Неврит зорового нерва

Запальний процес в зоровому нерві - неврит - може розвинутися як в його волокнах, так і в оболонках. За клінічним перебігом виділяють дві форми невриту зорового нерва - інтрабульбарную і ретробульбарную.

Неврит зорового нерва - запальний, інфекційний або демієлінізуючих процес, що вражає зоровий нерв. Може бути класифікований офтальмоскопически і етіологічно.

Офтальмоскопіческая класифікація

1. Ретробульбарний неврит, при якому диск зорового нерва має нормальний вигляд, по крайней мере, на початку захворювання. Найбільш часто ретробульбарний неврит у дорослих асоційований з розсіяним склерозом.
2. Папіліт - патологічний процес, при якому вражається диск зорового нерва первинно або повторно щодо змін в сітківці. Характеризується гіперемією і набряком диска різного ступеня, які можуть супроводжуватися парапапіллярная крововиливами у вигляді «язиків полум'я». Можуть бути видно клітини в задньому відділі скловидного тіла. Папіліт - найчастіший тип невриту у дітей, однак може зустрічатися і у дорослих.
3. Нейроретініт - папіліт в поєднанні із запаленням шару нервових волокон сітківки. «Фігура зірки» в макулярної області, що представляє твердий ексудат, спочатку може бути відсутнім, потім з'являється протягом кількох днів або тижнів і стає помітнішою після дозволу набряку диска. У деяких випадках є парапапіллярная набряк сітківки і серозний набряк макули. Нейроретініт - більш рідкісний тип оптичного невриту і найчастіше пов'язаний з вірусними інфекціями і хворобою «котячих подряпин». Серед інших причин - сифіліс та хвороба Lyme. У більшості випадків це самокупірующееся захворювання, що закінчується за 6-12 міс.

Нейроретініт не є проявом демієлінізації.

Етіологічна класифікація

1. Демієлінізуючий, найчастіша етіологія.
2. Параінфекціонние, може бути наслідком вірусної інфекції або вакцинації.
3. Інфекційний, може бути риногенних або пов'язаним з хворобою «котячих подряпин», сифілісом, хворобою Lyme, криптококовий менінгіт при СНІД і herpes zoster,
4. Аутоімунний, пов'язаний з системними аутоімунними захворюваннями.

[1], [2], [3], [4], [5]

Інтрабульбарний неврит зорового нерва

Інтрабульбарний неврит (папілом) - запалення внутрішньоочної частини зорового нерва, від рівня сітківки до гратчастої пластини склери. Цей відділ називають також головкою зорового нерва. При офтальмоскопії дана частина зорового нерва доступна для огляду, і лікар в деталях може простежити весь хід запального процесу.

Причини інтрабульбарного невриту. Причини розвитку захворювання різноманітні. Збудниками запалення можуть бути:

• Мустафа і стрептококи,
• збудники специфічних інфекцій - гонореї, сифілісу, дифтерії, бруцельозу, токсоплазмозу, малярії, віспи, висипного тифу і т. Д.,
• віруси грипу, парагрипу, оперізувального герпесу (herpes zoster) і ін.

Запальний процес в зоровому нерві завжди вторинний, т. Е. Є ускладненням загальної інфекції або фокального запалення будь-якого органу, тому при виникненні невриту зорового нерва завжди потрібна консультація терапевта. До розвитку захворювання можуть привести:

• запальні стану очі (кератит, іридоцикліт, хоріоїдит, увеопапілліт - запалення судинного тракту і головки зорового нерва);
• захворювання орбіти (флегмона, періостит) і її травма;
• запальні процеси в навколоносових пазухах (гайморит, фронтит, синусит та ін.);
• тонзиліт і фарінголарінгіт;
• карієс;
• запальні захворювання мозку і його оболонок (енцефаліт, менінгіт, арахноїдит);
• загальні гострі і хронічні інфекції.

З останніх причиною розвитку невриту зорового нерва найбільш часто є гостра респіраторно-вірусна інфекція (ГРВІ), грип і парагрип. Дуже характерний анамнез таких хворих: через 5-6 днів після ГРВІ або грипу, який супроводжувався підвищенням температури тіла, кашлем, нежиттю, нездужанням, з'являється "пляма" або "туман" перед оком і різко знижується зір, т. Е. Виникає симптоматика невриту зорового нерва.

Симптоми інтрабульбарного невриту. Початок захворювання гострий. Інфекція проникає через периваскулярні простору і склоподібне тіло. Розрізняють тотальне і часткове ураження зорового нерва. При тотальному ураженні зір знижується до сотих і навіть може наступити сліпота, при частковому зір може бути високим, аж до 1,0, але в поле зору відзначаються центральні та парацентральних скотоми округлої, овальної і аркоподібною форми. Знижуються тим нова адаптація і сприйняття кольорів. Показники критичної частоти злиття мигтіння і лабільності зорового нерва низькі. Функції очі визначаються ступенем залучення в запальний процес папілломакулярного пучка.

Офтальмоскопіческая картина: всі патологічні зміни зосереджені в області диска зорового нерва. Диск гиперемирован, за кольором може зливатися з фоном сітківки, тканину його набрякла, набряк має ексудативний характер. Межі диска знітився, але великий проміненціі, як при застійних дисках, не спостерігається. Ексудат може заповнювати судинну воронку диска і імбібована задні шари склоподібного тіла. Очне дно в цих випадках проглядається нечітко. На диску або біля нього відзначаються смугасті і штріхообразние крововиливи. Артерії і вени помірно розширені.

На флюоресцентной ангіографії відзначається гіперфлюоресценція: при тотальному ураженні всього диска, при частковому - відповідних зон.

Тривалість гострого періоду 3-5 тижнів. Потім набряк поступово спадає, межі диска стають чіткими, крововиливи розсмоктуються. Процес може закінчитися повним одужанням і відновленням зорових функцій, навіть якщо спочатку вони були дуже низькими. При важкій формі невриту залежно від виду інфекції та тяжкості її перебігу настає загибель нервових волокон, їх фрагментарний розпад і заміщення гліальних тканиною, т. Е. Процес закінчується атрофією зорового нерва. Ступінь вираженості атрофії різна - від незначної до повної, що і визначає функції ока. Таким чином, результат невриту - це діапазон від повного одужання до абсолютної сліпоти. При атрофії зорового нерва на очному дні видно монотонно блідий диск з чіткими кордонами і вузькими ниткоподібними судинами.

Ретробульбарний неврит зорового нерва

Ретробульбарний неврит - це запалення зорового нерва на ділянці від очного яблука до хіазми.

Причини розвитку ретробульбарного невриту ті ж, що і інтрабульбарного, до яких приєднується спадна інфекція при захворюваннях головного мозку і його оболонок. В останні роки однією з найбільш частих причин виникнення даної форми невриту зорового нерва стали демієлінізуючі захворювання нервової системи і розсіяний склероз. Хоча останній не належить до справжніх запальним процесам, у всій світовій офтальмологічній літературі ураження органу зору при даному захворюванні описують в розділі, присвяченому ретробульбарного невриту, так як клінічні прояви уражень зорового нерва при розсіяному склерозі характерні для ретробульбарних невритів.

Симптоми ретробульбарного невриту. Розрізняють три форми ретробульбарного невриту - периферичну, аксіальну і трансверсально.

При периферичної формі запальний процес починається з оболонок зорового нерва і по перегородках поширюється на його тканину. Запальний процес має інтерстиціальний характер і супроводжується скупченням ексудативного випоту в субдуральному і субарахноїдальномупросторі зорового нерва. Основні скарги хворих при периферичному невриті - болі в області орбіти, що посилюються при рухах очного яблука (оболонкові болі). Центральне зір не порушується, але в поле зору виявляють нерівномірне концентричне звуження периферичних меж на 20-40 °. Функціональні тести можуть бути в межах норми.

При аксіальної формі (що спостерігається найбільш часто) запальний процес розвивається переважно в аксіальному пучку, супроводжуючись різким зниженням центрального зору і появою центральних скотом в поле зору. Функціональні тести значно знижені.

Трансверсального форма - найбільш важка: запальний процес захоплює всю тканину зорового нерва. Зір знижується до сотих і навіть до сліпоти. Запалення може початися на периферії або в аксіальному пучку, а потім по Септ поширюється на решту тканину, обумовлюючи відповідну картину запалення зорового нерва. Функціональні тести вкрай низькі.

При всіх формах ретробульбарного невриту в гострому періоді захворювання відсутні будь-які зміни на очному дні, лише через 3-4 тижні з'являється деколорація скроневої половини або всього диска - спадна часткова або тотальна атрофія зорового нерва. Результат ретробульбарного невриту, так само як і інтрабульбарного, коливається від повного одужання до абсолютної сліпоти ураженого ока.

Лікування невриту зорового нерва

Основний напрямок терапії невриту (інтра- і ретробульбарного) має бути етіопатогенетичним в залежності від виявленої причини захворювання, однак на практиці встановити її вдається далеко не завжди. Перш за все призначають:

• антибіотики пеніцилінового ряду і широкого спектру дії, небажано застосовувати стрептоміцин і інші антибіотики цієї групи;
• сульфаніламідні препарати;
• антигістамінні засоби;
• місцеву гормональну (пара- і ретробульбарную) терапію, в важких випадках - загальну;
• комплексну антивірусну терапію при вірусної етіології захворювання: противірусні препарати (ацикловір, ганцикловір та ін.) і індуктори інтерфероногенезу (полудан, пірогенал, аміксин); застосування кортикостероїдів є спірним питанням;
• симптоматичну терапію: дезінтоксіціонние засоби (глюкоза, гемодез, реополіглюкін); препарати, що покращують окислювально-відновні і обмінні процеси; вітаміни С і групи В.

У пізніх стадіях при появі симптомів атрофії зорового нерва призначають спазмолітики, що діють на рівень мікроциркуляції (трентал, сермион, ніцерголін, нікотинова кислота, ксантинолу). Доцільно проведення магнітотерапії, електро- і лазер-стимуляції.