Неврит зорового нерва

Запальний процес у зоровому нерві – неврит – може розвиватися як у його волокнах, так і в оболонках. За клінічним перебігом розрізняють дві форми зорового невриту – інтрабульбарну та ретробульбарну.

Оптичний неврит – це запальний, інфекційний або демієлінізуючий процес, що вражає зоровий нерв. Його можна класифікувати офтальмоскопічно та етіологічно.

Офтальмоскопічна класифікація

1. Ретробульбарний неврит, при якому диск зорового нерва виглядає нормальним, принаймні на початку захворювання. Ретробульбарний неврит у дорослих найчастіше пов'язаний з розсіяним склерозом.
2. Папіліт – це патологічний процес, при якому диск зорового нерва уражається переважно або вторинно у зв'язку зі змінами сітківки. Він характеризується гіперемією та набряком диска різного ступеня, що може супроводжуватися парапапілярними крововиливами у вигляді «полум'яних язиків». Клітини можуть бути видно в задньому склоподібному тілі. Папіліт є найпоширенішим типом невриту у дітей, але може зустрічатися і у дорослих.
3. Нейроретинит – це папіліт, пов’язаний із запаленням шару нервових волокон сітківки. Макулярна «зірка» з твердого ексудату може спочатку бути відсутньою, потім розвиватися протягом кількох днів або тижнів і ставати більш помітною після зникнення набряку диска. У деяких випадках спостерігається парапапілярний набряк сітківки та серозний макулярний набряк. Нейроретинит – це рідкісніший тип невриту зорового нерва, який найчастіше пов’язаний з вірусними інфекціями та хворобою котячої подряпини. Інші причини включають сифіліс та хворобу Лайма. У більшості випадків це самообмежувальне захворювання, яке закінчується через 6-12 місяців.

Нейроретинит не є проявом демієлінізації.

Етіологічна класифікація

1. Демієлінізуюча, найпоширеніша етіологія.
2. Параінфекційний, може бути наслідком вірусної інфекції або вакцинації.
3. Інфекційний, може бути риногенним або пов'язаним з хворобою котячих подряпин, сифілісом, хворобою Лайма, криптококовим менінгітом при СНІДі та оперізувальним герпесом.
4. Аутоімунні, пов'язані із системними аутоімунними захворюваннями.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Інтрабульбарний оптичний неврит

Інтрабульбарний неврит (папіліт) – це запалення внутрішньоочної частини зорового нерва, від рівня сітківки до решітчастої пластинки склери. Цей відділ також називають головкою зорового нерва. Під час офтальмоскопії ця частина зорового нерва доступна для обстеження, і лікар може детально простежити весь перебіг запального процесу.

Причини внутрішньобульбарного невриту. Причини захворювання різноманітні. Збудниками запалення можуть бути:

• стафілококи та стрептококи,
• збудники специфічних інфекцій – гонореї, сифілісу, дифтерії, бруцельозу, токсоплазмозу, малярії, віспи, тифу тощо,
• віруси грипу, парагрипу, оперізувального герпесу тощо.

Запальний процес у зоровому нерві завжди є вторинним, тобто є ускладненням загальної інфекції або вогнищевого запалення будь-якого органу, тому при виникненні невриту зорового нерва завжди необхідна консультація терапевта. Розвиток захворювання може бути викликаний:

• запальні стани ока (кератит, іридоцикліт, хороїдит, увеопапіліт – запалення судинного тракту та головки зорового нерва);
• захворювання орбіти (флегмона, періостит) та її травми;
• запальні процеси в навколоносових пазухах (синусит, фронтит, гайморит тощо);
• тонзиліт та фаринголарингіт;
• карієс;
• запальні захворювання головного мозку та його оболонок (енцефаліт, менінгіт, арахноїдит);
• загальні гострі та хронічні інфекції.

З останніх найчастішими причинами невриту зорового нерва є гостра респіраторна вірусна інфекція (ГРВІ), грип та парагрип. Анамнез таких пацієнтів дуже типовий: через 5-6 днів після ГРВІ або грипу, що супроводжується підвищенням температури тіла, кашлем, нежиттю, нездужанням, перед оком з'являється «пляма» або «туман» і різко знижується зір, тобто виникають симптоми невриту зорового нерва.

Симптоми інтрабульбарного невриту. Початок захворювання гострий. Інфекція проникає через периваскулярні простори та склоподібне тіло. Розрізняють повне та часткове ураження зорового нерва. При повному ураженні зір знижується до сотих часток і навіть може виникнути сліпота, при частковому ураженні зір може бути високим, до 1,0, але в полі зору спостерігаються центральні та парацентральні скотоми круглої, овальної та дугоподібної форми. Знижена адаптація та кольоросприттє. Показники критичної частоти мерехтіння та лабільності зорового нерва низькі. Функції ока визначаються ступенем залучення папіломакулярного пучка в запальний процес.

Офтальмоскопічна картина: усі патологічні зміни зосереджені в ділянці диска зорового нерва. Диск гіперемований, його колір може зливатися з фоном сітківки, його тканина набрякла, набряк ексудативний. Межі диска розмиті, але немає великого випинання, як при застійних дисках. Ексудат може заповнювати судинну воронку диска та просочувати задні шари склоподібного тіла. У цих випадках очне дно чітко не видно. На диску або поблизу нього відзначаються смугасті та посмуговані крововиливи. Артерії та вени помірно розширені.

Флуоресцеїнова ангіографія показує гіперфлуоресценцію: при повному пошкодженні всього диска, та при частковому пошкодженні відповідних зон.

Гострий період триває 3-5 тижнів. Потім набряк поступово спадає, межі диска стають чіткими, а крововиливи розсмоктуються. Процес може завершитися повним відновленням та відновленням зорових функцій, навіть якщо вони спочатку були дуже низькими. При тяжкому невриті, залежно від типу інфекції та тяжкості її перебігу, нервові волокна відмирають, фрагментарно розпадаються та заміщуються гліальною тканиною, тобто процес завершується атрофією зорового нерва. Ступінь атрофії варіюється – від незначної до повної, що визначає функції ока. Таким чином, результат невриту – це діапазон від повного одужання до абсолютної сліпоти. При атрофії зорового нерва на очному дні видно монотонно блідий диск з чіткими межами та вузькими ниткоподібними судинами.

Ретробульбарний оптичний неврит

Ретробульбарний неврит – це запалення зорового нерва в ділянці від очного яблука до хіазми.

Причини ретробульбарного невриту такі ж, як і при інтрабульбарному невриті, до якого додається низхідна інфекція при захворюваннях мозку та його оболонок. В останні роки однією з найпоширеніших причин цієї форми зорового невриту стали демієлінізуючі захворювання нервової системи та розсіяний склероз. Хоча останній не належить до справжніх запальних процесів, у всій світовій офтальмологічній літературі ураження органу зору при цьому захворюванні описується в розділі, присвяченому ретробульбарному невриту, оскільки клінічні прояви ураження зорового нерва при розсіяному склерозі характерні саме для ретробульбарного невриту.

Симптоми ретробульбарного невриту. Існує три форми ретробульбарного невриту - периферична, аксіальна та поперечна.

При периферичній формі запальний процес починається з оболонок зорового нерва та поширюється на його тканину вздовж перегородок. Запальний процес має інтерстиціальний характер та супроводжується накопиченням ексудативного випоту в субдуральному та субарахноїдальному просторі зорового нерва. Основними скаргами пацієнтів з периферичним невритом є біль в орбітальній ділянці, який посилюється при рухах очного яблука (мембранозний біль). Центральний зір не порушений, але в полі зору виявляється нерівномірне концентричне звуження периферичних меж на 20-40°. Функціональні проби можуть бути в межах норми.

При аксіальній формі (найпоширенішій) запальний процес розвивається переважно в аксіальному пучку, супроводжується різким зниженням центрального зору та появою центральних скотом у полі зору. Функціональні проби значно знижені.

Поперечна форма є найважчою: запальний процес вражає всю тканину зорового нерва. Зір знижується до сотих часток і навіть до сліпоти. Запалення може починатися на периферії або в осьовому пучку, а потім поширюватися по перегородках на решту тканини, викликаючи відповідну картину запалення зорового нерва. Функціональні проби вкрай низькі.

При всіх формах ретробульбарного невриту зміни на очному дні в гострому періоді захворювання відсутні, лише через 3-4 тижні з'являється знебарвлення скроневої половини або всього диска - низхідна часткова або тотальна атрофія зорового нерва. Результат ретробульбарного невриту, як і інтрабульбарного, коливається від повного одужання до абсолютної сліпоти ураженого ока.

Лікування невриту зорового нерва

Основний напрямок терапії невритів (інтра- та ретробульбарних) має бути етіопатогенетичним, залежно від виявленої причини захворювання, але на практиці її встановити не завжди вдається. Перш за все, призначають:

• антибіотики пеніцилінового ряду та широкого спектру дії; небажано використовувати стрептоміцин та інші антибіотики цієї групи;
• сульфаніламідні препарати;
• антигістамінні препарати;
• місцева гормональна (пара- та ретробульбарна) терапія, у важких випадках – загальна;
• комплексна противірусна терапія при вірусній етіології захворювання: противірусні препарати (ацикловір, ганцикловір тощо) та індуктори інтерфероногенезу (полудан, пірогенал, аміксин); застосування кортикостероїдів є спірним питанням;
• симптоматична терапія: детоксикуючі засоби (глюкоза, гемодез, реополіглюкін); препарати, що покращують окисно-відновні та метаболічні процеси; вітаміни С та групи В.

На пізніх стадіях, коли з'являються симптоми атрофії зорового нерва, призначають спазмолітики, що впливають на рівень мікроциркуляції (трентал, серміон, ніцерголін, нікотинова кислота, ксантинол). Доцільно проводити магнітотерапію, електро- та лазерну стимуляцію.