Нейтропенії у дітей

Нейтропенія виникає як синдром або діагностується як первинне захворювання нейтрофільних лейкоцитів та/або їх попередників. Критерієм нейтропенії у дітей старше одного року та дорослих є зниження абсолютної кількості нейтрофілів (паличкоядерних та сегментоядерних) у периферичній крові до 1,5 тис. в 1 мкл крові і нижче, у дітей першого року життя – до 1 тис. в 1 мкл і нижче.

[ 1 ]

Причини нейтропенії у дітей

Причини нейтропенії поділяються на 3 основні групи.

• Порушення вироблення нейтрофілів у кістковому мозку через дефекти клітин-попередників та/або мікрооточення або порушення міграції нейтрофілів до периферичного кровообігу – переважно спадкова нейтропенія та синдром нейтропенії при апластичній анемії.
• Порушення співвідношення циркулюючих клітин та парієтального пулу, накопичення нейтрофілів у вогнищах запалення – механізм перерозподілу.
• Руйнування в периферичному кровотоці та в різних органах фагоцитами - імунна нейтропенія та гемофагоцитарні синдроми, секвестрація під час інфекцій, вплив інших факторів.

Можливі комбінації вищезазначених етіологічних факторів. Синдроми нейтропенії характерні для багатьох захворювань крові [гострий лейкоз, апластична анемія, мієлодиспластичний синдром], захворювань сполучної тканини, первинних імунодефіцитних станів, вірусних та деяких бактеріальних інфекцій.

Циклічна нейтропенія. Рідкісне (1-2 випадки на 1 000 000 населення) аутосомно-рецесивне спадкове захворювання. Сімейні варіанти циклічної нейтропенії мають домінантний тип успадкування та дебютують, як правило, на першому році життя. Спорадичні випадки трапляються в будь-якому віці.

Циклічна нейтропенія має основу в порушенні регуляції гранулопоезу з нормальним, навіть підвищеним вмістом колонієстимулюючого фактора в період відновлення після кризи. У пацієнтів з циклічною нейтропенією описана мутація гена нейтрофільної еластази, але загалом механізм розвитку циклічної нейтропенії неоднорідний.

Хронічна генетично зумовлена нейтропенія з порушенням вивільнення нейтрофілів з кісткового мозку (мієлокахексія). Передбачається аутосомно-рецесивне успадкування. Нейтропенія зумовлена 2 дефектами: скороченим терміном життя нейтрофілів, їх прискореним апоптозом у кістковому мозку та зниженням хемотаксису. Крім того, знижена фагоцитарна активність гранулоцитів. Типові зміни в мієлограмі: кістковий мозок нормо- або гіперклітинний, гранулоцитарний ряд збільшений з нормальним співвідношенням клітинних елементів та переважанням зрілих клітин. Спостерігаються гіперсегментація ядер сегментоядерних нейтрофілів у кістковому мозку та вакуолізація цитоплазми, кількість гранул у ній знижена. У периферичній крові - лейко- та нейтропенія в поєднанні з моноцитозом та еозинофілією. Пірогенальний тест негативний.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Симптоми нейтропенії у дітей

Клінічна картина нейтропенії визначається, перш за все, тяжкістю нейтропенії, а перебіг захворювання залежить від її причини та форми. Легка нейтропенія може протікати безсимптомно або у пацієнтів можуть розвиватися часті гострі вірусні та локалізовані бактеріальні інфекції, які добре реагують на стандартні методи лікування. Помірні форми характеризуються частими рецидивами локалізованої гнійної інфекції та гострих респіраторних вірусних інфекцій, рецидивуючими інфекціями ротової порожнини (стоматит, гінгівіт, пародонтоз). Може бути безсимптомний перебіг, але з агранулоцитозом. Тяжка нейтропенія характеризується загальним важким станом з інтоксикацією, лихоманкою, частими тяжкими бактеріальними та грибковими інфекціями, некротичними ураженнями слизових оболонок, рідше шкіри, деструктивною пневмонією, високим ризиком сепсису та високою смертністю при неадекватному лікуванні.

Клінічні симптоми хронічної генетично детермінованої нейтропенії – рецидивуючих локалізованих бактеріальних інфекцій, включаючи пневмонію, рецидивуючий стоматит, гінгівіт – з’являються на першому році життя. На тлі бактеріальних ускладнень виникає нейтрофільний лейкоцитоз, який через 2-3 дні змінюється лейкопенією.

Діагностика нейтропенії

Діагностика нейтропенії ґрунтується на анамнезі захворювання, оцінці сімейного анамнезу, клінічній картині, показниках гемограми в динаміці. Додаткові дослідження, що дозволяють діагностувати етіологію та форми нейтропенії, включають:

• клінічний аналіз крові з визначенням кількості тромбоцитів 2-3 рази на тиждень протягом 6 місяців;
• дослідження пункції кісткового мозку при тяжкій та помірній нейтропенії; спеціальні тести (культуральні, цитогенетичні, молекулярні тощо) проводяться за показаннями.
• визначення вмісту імуноглобулінів у сироватці крові;
• дослідження титру антигранулоцитарних антитіл у сироватці крові пацієнта з визначенням антигранулоцитарних антитіл до мембрани та цитоплазми нейтрофілів за допомогою моноклональних антитіл – за показаннями (характерно для вірус-асоційованих форм).

Загальними діагностичними критеріями генетично детермінованих нейтропеній є обтяжена спадковість, маніфестна клінічна картина з перших місяців життя, постійна або циклічна нейтропенія (0,2-1,0x10 ⁹ /л нейтрофілів) у поєднанні з моноцитозом та в половині випадків – з еозинофілією в периферичній крові. Антигранулоцитарні антитіла відсутні. Зміни в мієлограмі визначаються формою захворювання. Молекулярно-біологічні методи можуть виявити генетичний дефект.

Діагноз циклічної нейтропенії документується за допомогою аналізів крові 2-3 рази на тиждень протягом 6 тижнів; мієлографія не потрібна.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Лікування нейтропенії у дітей

Пацієнту з абсолютним числом нейтрофілів <500/мкл та лихоманкою, незалежно від підозрюваної причини нейтропенії, слід негайно розпочати емпіричне антибактеріальне лікування, ефективне проти збудників, які найчастіше викликають інфекції у цих пацієнтів (включаючи ті, що пов'язані з хіміотерапією - Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella spp.). Подальша тактика визначається характером та перебігом нейтропенії.

Основним методом лікування циклічної нейтропенії є гранулоцитарний колонієстимулюючий фактор (філграстим або ленограстим) у добовій дозі 3-5 мкг/кг підшкірно. Препарат вводять за 2-3 дні до кризи та продовжують до нормалізації показників крові. Інша тактика – безперервне лікування гранулоцитарним колонієстимулюючим фактором щодня або через день по 2-3 мкг/кг підшкірно. Цього достатньо для підтримки кількості нейтрофілів вище 0,5/мкл, що забезпечує задовільну якість життя пацієнтів. У разі виникнення інфекцій застосовується антибактеріальна та місцева терапія. Ризик лейкемії не підвищується.

Активне лікування хронічної генетично детермінованої нейтропенії проводиться в період загострення бактеріальної інфекції за допомогою антибіотиків широкого спектру дії. У важких випадках призначається гранулоцитарний колонієстимулюючий фактор, а також переливаються донорські гранулоцити.