Нормальний менструальний цикл

Менструальний цикл - регулярно повторювані індивідуальні циклічні зміни в статевій системі і організмі в цілому.

Менструальний цикл - це надзвичайно складний процес, регуляція його здійснюється нейроендокринної системою. Найбільш виражені зміни відбуваються на п'яти рівнях репродуктивної системи: в матці, яєчниках, передній долі гіпофіза, гіпоталамусі (головним чином, в аркуатних ядрах медіобазального гіпоталамуса) і в екстрагіпоталаміческіх структурах ЦНС. Функція кожного рівня по механізму позитивного або негативного зворотного зв'язку регулюється вищим.

Тканини матки є тканини-мішені для статевих стероїдних гормонів. Клітини тканин матки містять ядерні і цитоплазматичні гормон-рецептори, останні мають сувору специфічністю до естрадіолу, прогестерону або тестостерону.

В першу половину менструального циклу, яка в залежності від загальної тривалості його існує (14 ± 3) дня, ендометрій перебуває під переважним впливом естрогенів, що забезпечують нормальні проліферативні зміни в залозах, строме і судинах функціонального шару. Друга половина маточного циклу проходить під гестагенним впливом і триває (14 ± 2) дня. Фаза десквамації, або відторгнення, функціонального шару ендометрія настає внаслідок падіння титру обох статевих гормонів н триває від 3 до 6 днів.

Біосинтез статевих стероїдів відбувається в яєчниках. В даний час встановлено, що естрадіол продукується головним чином в клітинах гранульози; прогестерон - в клітинах жовтого тіла; андрогени - в тека-клітинах і стромі яєчників. Статеві органи впливають не тільки на орган-мішень - матку, а й на центральні відділи репродуктивної системи: гіпофіз, гіпоталамус, інші відділи ЦНС.

У свою чергу, функція яєчників знаходиться під регулюючим впливом передньої долі гіпофіза, що продукує гонадотропні гормони: фолитропин (фолікулостимулюючий гормон, ФСГ), лютропін (лютеінізнрующнй гормон, ЛГ) і пролактин (лютеотропного гормон, ЛТГ). ФСГ і Л Г є глюкопротендамі, пролактин - полипептидом. Функції цих гормонів надзвичайно широкі і складні. Зокрема, ФСГ стимулює ріст і дозрівання фолікула, збільшує число рецепторів ЛГ в гранулезе, спільно з ЛГ стимулює синтез естрогенів і індукує овуляцію. Формування жовтого тіла здійснюється під впливом ЛГ. Пролактин бере участь в синтезі прогестерону жовтим тілом. Дослідження останніх років показали, що секреція ЛГ і ФСГ відбувається в пульсуючому режимі, ритм якого залежить від функціональної активності гіпофізотропной зони гіпоталамуса. Нервові клітини аркуатних ядер медіобазального гіпоталамуса в цирхорального режимі секретують гонадотропи-рилізинг-гормон (Гн-РГ), який забезпечує відповідний ритм викиду ЛГ: більш частий - в I фазу менструального циклу і більш рідкісний - в II фазу. Амплітуда викидів гонадотропних гормонів головним чином визначається рівнем естрадіолу.

Функція аркуатних ядер не є автономною, багато в чому вона визначається дією нейротрансмітерів (біогенних амінів і ендогенних опіатів), за допомогою яких здійснюють свій вплив вищих структур ЦНС.

Таким чином, менструальний цикл - це складний многозвеньевой процес, зовнішнім проявом якого є регулярно наступають кровотечі, пов'язані з відторгненням функціонального шару ендометрія, а суттю - овуляція фолікула і викид зрілої яйцеклітини, готової до запліднення. Порушення функції будь-якого рівня репродуктивної системи може супроводжуватися маточним кровотечею на тлі ановуляції (частіше) або з збереженій овуляцією (рідше).

Віковими межами менструальних функцій є менархе і менопауза. Останні, поряд з початком статевого життя і будь-який вагітністю, нормально разрешівшейся або перерваної, відносяться до так званих критичних періодів розвитку жіночого організму. У зв'язку з підвищеним навантаженням на організм жінки в ці моменти часті зриви, поломки механізмів регуляції найважливіших органів і систем, що призводять до виникнення або загострення раніше прихованих порушень їх роботи, розвитку важких соматичних, ендокринних, гінекологічних, психічних, інфекційних захворювань.

Циклічні зміни в ендометрії під час менструального циклу

Перший день менструальної кровотечі вважається першим днем менструального циклу. Після менструації базальний шар ендометрія містить премордіальние залози і дуже тонкий шар стромальних клітин - 1-2 мм. Під впливом естрогенів починається швидке зростання залоз і строми за рахунок мітотичного поділу клітин. До кінця проліферативної стадії, перед овуляцією, товщина ендометрію становить 12-14 мм. При УЗД добре видно лінійність ендометрія і нерідко визначається кровотік методом допплерометрії.

Через 48-72 години після овуляції збільшений рівень прогестерону перетворює пролиферативную фазу розвитку ендометрія в секреторну.

У секреторну фазу циклу ендометріальні залози утворюють характерні глікоген-містять вакуолі. На 6-7 день після овуляції секреторна активність залоз ендометрія максимальна. Ця активність триває до 10-12 дня після овуляції і потім різко знижується. Знаючи точно час овуляції, шляхом біопсії ендометрія можна визначити нормально чи ні розвиток секреторною фази ендометрію, що має велике значення при діагностиці деяких форм безпліддя і невиношування вагітності.

Традиційно це дослідження робили на 10-12 день після овуляції (25-26 день менструального циклу). Для того, щоб поставити діагноз - недостатність лютеїнової фази - біопсію ендометрія можна проводити в ці дні циклу. Дослідження останніх років показали, що більш інформативно проводити біопсію на 6-8 день після овуляції - час імплантації. До моменту імплантації в ендометрії відбуваються дуже великі зміни в порівнянні з іншими днями циклу. Це пов'язано з виникненням так званого «вікна імплантації». Зміни включають: експресію специфічних глікопротеїнів, молекул адгезії, різних цитокінів та ензимів.

Надзвичайно цікаві дані були отримані G. Nikas (2000) при дослідженні поверхневої морфології ендометрію методом скануючої електронної мікроскопії. Автором були зроблені послідовні біопсії ендометрія з 48 годинним інтервалом у одних і тих же пацієнтів в природному циклі, після суперовуляції і в циклі використання циклічної гормональної терапії. У проліферативної фазі циклу поверхню клітин ендометрія варіює, вона або витягнута або багатокутна з мінімальними витягування, міжклітинні щілини ледь помітні і мікроворсинки реснитчатих клітин рідкісні. До кінця проліферативної фази кількість ворсин зростає. У секреторну фазу зміни поверхні клітин відбувається буквально по годинах. На 15-16 день циклу поверхню клітин випинається в центральній частині, на 17 день ці випинання захоплюють всю верхівку клітини і мікроворсинки збільшуються, стає довгими, товстими. На 18-19 день циклу мікроворсини зменшуються шляхом злиття або зникнення, клітини як би покриті тонкою мембраною, що піднімається над верхівками клітини. На 20 день циклу ворсинки практично зникають, верхівки клітин досягають свого максимального випинання, між клітинами збільшуються проміжки (явище, зване в англомовній літературі «pinopod») - кульмінаційна точка розвитку секреторного ендометрія. Саме цей період називається «вікном імплантації». На 21 день випинання зменшуються, і на поверхні клітини з'являються дрібні ворсинки. Мембрани зморщуються, клітини починають зменшуватися. На 22 день число ворсинок зростає. До 24 дня клітини виглядають куполообразно, з безліччю коротких ворсинок. На 26 день починаються дегенеративні зміни, які завершуються менструальним кровотечею на 28 день циклу.

Вважають, що поява і розвиток «вікна імплантації» за часом синхронно з розвитком ембріона в циклі зачаття при нормальному менструальному циклі. При безплідді і невиношуванні вагітності ранніх строків розвиток «вікна імплантації» може «випереджати» або «відставати» від розвитку ембріона, в зв'язку з цим можуть бути порушення в імплантації та припинення вагітності.

Роль простагландинів у репродуктивній системі

За даними багатьох дослідників простагландини відіграють фундаментальну роль в репродуктивній функції людини. Простагландини утворюються з вільної арахідонової кислоти шляхом гідролізу, причому є два шляхи їх утворення - ліпоксігеназний (утворення лейкотрієнів) і циклооксигеназний шлях - утворення власне простагландинів.

Перші справжні простагландини PgG2 і PgH "їх період напіввиведення близько 5 хвилин є як би материнськими, з яких в подальшому утворюється вся сім'я простагландинів. Найбільше значення з усіх простагландинів в репродуктивній системі надається простагландинам Е і F20tn можливо PgD2.

За даними Moncada S. Тромбоксан не є істинним простагландином, на відміну від простацикліну, але вони є антагоністами: дії одного направлено проти дії іншого, але в нормі між ними повинен бути баланс.

Тромбоксан А2 потужний вазоконстриктор, Рд12-вазодилятатор. У тромбоцитах, в легенях, селезінці синтезується тромбоксан, в той час як в серці, шлунку, в судинах синтезується простациклін. У легких також сінтезіруетсяв нормі простациклин, а під впливом стимуляції і тромбоксану.

Тромбоксан А2 стимулятор адгезії і агрегації тромбоцитів. В ендотелії синтезується простациклін інгібує адгезію та агрегацію тромбоцитів, перешкоджаючи утворенню тромбів. При пошкодженні судин баланс порушується і відбувається тромбування пошкодженої ділянки, але при цьому певний рівень простацикліну реєструється. Метаболізм простагландинів відбувається в легенях, нирках і печінці. Метаболізм простагландинів Е та FM в основному відбувається в легенях. Внаслідок короткого часу напіввиведення простагландинів вони діють аутокрінним / паракрінним шляхом в місці утворення.

За даними Olson DM інгібітором синтезу простагландину є глюкокортикоїди. Вони викликають синтез білків ліпокортинів (або аннексінов), які блокують дію фосфоліпаз.

Інгібітором синтезу простагландинів є аспірин, індометацин. Інгібування здійснюється через циклооксигеназного ензими. Особливістю дії аспірину є його тривалий ефект на тромбоцити, на їх термін життя (8-10 днів). У малих дозах аспірин блокує синтез тромбоксану тільки в тромбоцитах, а в великих дозах продукцію простацикліну в стінці судин.

Простагландин F2альфа бере участь в регресії жовтого тіла в тому випадку якщо не наступила вагітність. Механізм лютеолизе відбувається двома шляхами: перший шлях - швидкий - дія проти ЛГ в зв'язку з втратою рецепторів ЛГ в жовтому тілі яєчника, це відбувається тільки в інтактних клітинах і є результатом дії медіаторів, які блокують рецептори ЛГ і активацію аденілатциклази. Повільний відповідь - за рахунок непрямої дії пролактину на ЛГ рецептори.

Є дані про роль естрогенів - підвищення естрогенів веде до зниження прогестерону і збільшення простагландину F.

Поза вагітністю в ендометрії є певний рівень простагландинів, які беруть участь у відторгненні ендометрію під час менструації. При вагітності завдяки підвищеному вмісту прогестерону клітини ендометрія продукують секреторний компонент, який знижує синтез простагландину після імплантації, і таким чином, сприяє збереженню вагітності.

Простагландини відіграють важливу роль у підтримці кровообігу плода, підтримуючи вазодилятацию ductus arteriosus. Після народження існують механізми, мабуть, в легких, які після пологів ведуть до закриття ductus arteriosus. Якщо не відбувається закриття протоки, то застосування інгібітора синтезу простагландинів - індометацину сприяє закриттю протоки більше ніж У 40% недоношених новонароджених. Простагландини відіграють ключову роль в размягчении шийки матки і викликанні пологів.

Якими параметрами характеризується нормальний менструальний цикл?

Насамперед:

• термінами менархе (своєчасне, передчасне, запізніле);
• регулярністю (відлік циклу йде з 1-го дня чергових місячних до початку наступних);
• тривалістю циклу, яка у більшості здорових жінок становить 21-35 днів;
• тривалістю кровотечі, в нормі що коливається від 3 до 7 днів;
• об'ємом менструальної крововтрати - 60-150 мл;
• хворобливістю місячних;
• датою останніх місячних.

Будь-яке відхилення в ту або іншу сторону кожного з параметрів може свідчити про формується порушення. Разом з тим, ці параметри є тільки зовнішньої, кількісної стороною менструального циклу і не завжди характеризують якісну - здатність до наступу і збереженню вагітності. Подібні параметри менструального циклу можуть мати як жінки здатні до вагітності, так і безплідні. Внутрішніми, прихованими параметрами менструального циклу, що відображають якісну сторону його, і виявляються, перш за все за допомогою спеціальних методів обстеження, є: наявність овуляції і, отже, 2-й фази циклу і повноцінність останньої.

Таким чином, нормальний менструальний цикл - регулярний, овуляторний і, отже, двофазний з повноцінною 2-й фазою.

[1], [2]

Дослідження менструальної функції

При проведенні обстеження гінекологічних хворих, особливо мають різні форми порушення менструального циклу, необхідно приділяти увагу тим факторам, які можуть впливати на становлення і прояв порушення менструальної функції.

1. Вік.
2. Загальний анамнез: умови праці, професійні шкідливості. Спадковість, соматичне і психічний розвиток, перенесені захворювання та операції.
3. Гінекологічний анамнез. Менструальної функції: менархе, тривалість встановлення, регулярність, тривалість циклу і менструації, обсяг крововтрати, больовий синдром, дата останньої менструації. Репродуктивна функція: кількість вагітностей (пологи, аборти, викидні, позаматкова вагітність), ускладнення під час і після них. Гінекологічні захворювання і операції.
4. Анамнез захворювання: коли почалися порушення циклу, в чому вони виражаються, чи проводилося обстеження і лікування.
5. Про б'ектівное обстеження: зростання, маса тіла, статура, генетичні стигми (вроджені каліцтва, крилоподібні складки на шеe, родимі плями і ін.), Стан серцево-судинної і дихальної систем, пальпація живота. Характер оволосіння. Пальпація щитовидної залози, молочних залоз (розміри, форма, консистенція, наявність і характер виділень з сосків).
6. Гінекологічний огляд: будова статевих органів, клітора; у дів вимірювання довжини піхви маточним зондом і ректальне дослідження; вагінальне дослідження (стан слизової оболонки і характер виділень, форма шийки матки, симптом «зіниці», величина і стан матки, придатків і яєчників).

Тести функціональної діагностики діяльності яєчників

Базальна (ректальна) термометрія (РТ). При двофазному циклі температура підвищується вище 37,0 ° С у 2-й половині циклу, при однофазному - монотонно низька.

Критерії нормального менструального циклу:

• Двофазний характер протягом менструального циклу.
• У 1-у фазу рівень ректальної температури нижче 37,0 ° С.
• У терміни овуляції рівень її може знижуватися на 0,2-0,3 ° С.
• Терміни овуляції строго в середині циклу або на 1-2 дні пізніше.
• Швидкий підйом ректальної температури після овуляції вище 37,0 ° С (за 1-3 дні).
• Різниця в температурі за фазами циклу до 0,4-0,6 ° С.
• Тривалість 2-ї фази не більше 14 днів (в 28-30-денному циклі).
• Тривалість підйому ректальної температури вище 37,0 ° С у 2-ю фазу не менше 9 днів (в 28-30-денному циклі).
• Швидке падіння ректальної температури нижче 37,0 ° С напередодні менструації.

Якщо первинний аналіз ректальної температури дозволяє оцінити ступінь порушення менструального циклу (повноцінний цикл - недостатність 2-ї фази - недостатність 1-й і 2-й фаз - Ановуляторний цикл), то картина зміни графіка ректальної температури в ході проведеної гормональної терапії може служити цілям динамічного контролю ефективності лікування і підбору оптимальної дози і термінів застосування препарату.

Дослідження цервікальногослизу. В динаміці менструального циклу досліджуються такі параметри, як характер симптому «папороті», феномен натягу цервікальногослизу, симптом «зіниці», які оцінюються кількісно у вигляді шийного індексу (цервікального числа). Ці симптоми максимально виражені в середині циклу, напередодні термінів овуляції.

Кольпоцітодіагностіка - цитологічне дослідження вагінальних мазків. Динаміка зміни кольпоцітолотіческіх показників відображає сумарне коливання рівня яєчникових гормонів в організмі протягом циклу. Метод дозволяє оцінювати рівень естрогенної, гестагенной, а в ряді випадків, і андрогенної насиченості організму.

Гістологічне дослідження ендометрію (отриманого шляхом біопсії ендометрія, роздільного діагностичного вишкрібання цервікального каналу і порожнини матки) проводиться при збереженому циклі в 1-й день менструації; при аменореї - в будь-який день, дисфункціональному кровотечі - краще на початку кровотечі (збережений ендометрій).

Визначення рівнів гормонів в сироватці крові. Кров береться з вени вранці, натщесерце. Визначення рівнів лютеїнізуючого (ЛГ) і фолікулостимулюючого (ФСГ) гормонів необхідно при аменореї або тривалої затримки місячних для диференціальної діагностики центральної і яєчники форми порушення циклу. При збереженому циклі дане дослідження виконують па 3-6-й день менструального циклу.

Визначення рівня пролактину (ПРЛ) обов'язково для виключення часто зустрічається гіперпролактинемічні недостатності яєчників. При збереженому циклі забір крові доцільний в терміни його найбільшого піднесення, після фази розквіту жовтого тіла, - на 25-27-й день циклу (в кінці підйому ректальної температури у 2-у фазу); при оліго- і аменореї - на тлі тривалої затримки. При виявленні гіперпролактинемії для виключення гіпотиреоїдного генезу її наступним етапом є визначення гормональних параметрів щитовидної залози - ТТГ (тиреотропного гормону), ТЗ (трийодтироніну), Т4 (тироксину), антитіл до тиреоглобуліну (AT до ТГ) і тиреоїдної пероксидази (AT до ТПО). Кров на ці гормони береться в будь-який день циклу.

Рівні естрадіолу (E1) визначаються як в 1-ю, так і в 2-у фази циклу, для оцінки ступеня естрогенної насиченості перед лікуванням стимуляторами овуляції або виключення гіперестрогенії. Дня оцінки повноцінності 2-ї фази циклу необхідно повторне вимірювання рівня прогестерону на 19-21-й і 24-26-й день циклу.

Рівні тестостерону (Т), кортизолу (К), адренокортикотропного гормону (АКТГ), ДЕА (дегідроепіандростерон), Ал (андростендіон) в рамках диференціальної діагностики різних форм гіперандрогенії досліджують чаші на 5-7-й день циклу.

Додатковими гормональними тестами для оцінки рівня ураження в системі регуляції статевої функції служать функціональні проби з гормонами (гестагенами, естрогенами і гестагенами, стимуляторами овуляції, ЛГ-РГ, ТРГ, дексаметазоном і ін.).

Як сучасних методів додаткового лабораторного дослідження хворих з різними порушеннями менструального циклу застосовують:

Рентгенологічне дослідження черепа - при порушеному менструальному циклі з метою виключення пухлини гіпофіза.

Комп'ютерну та магнітно-резонансну томографію - для діагностики мікроаденом гіпофіза, виявлення пухлин яєчників і надниркових залоз.

Дослідження полів зору (в двох кольорах) - для виключення супраселлярних зростання пухлини гіпофіза.

Визначення каріотипу - при первинній аменореї для виключення генетичних аномалій.

Інструментальні методи дослідження

УЗД органів малого тазу на 5-7-й день циклу дозволяє встановити розміри і структуру матки, розміри яєчників, виявити початкові стадії розвитку міоми матки, диференціювати істинні пухлини яєчників і їх кістозне збільшення. Метод дозволяє проводити моніторинг зростання фолікула, наявність і терміни овуляції. Дослідження в кінці циклу дає можливість діагностувати гиперпластические зміни ендометрія (товщина більше 10-12 мм).

УЗД щитовидної залози дозволяє оцінити розміри останньої, наявність вузлових і кістозних утворень, виявити ознаки, характерні для хронічного тиреоїдиту. Наявність вузлів і кіст служить показанням для біопсії пункції. Питання про подальшу тактику ведення вирішується спільно з ендокринологом.

Дослідження молочних залоз є обов'язковим методом обстеження хворих з порушенням менструального циклу. Клінічне обстеження включає огляд і пальпацію залоз, регіонарних лімфатичних вузлів, контроль лакторєї, а також УЗД. Мамографія виконується жінкам старше 35 років, молодшим - лише за показаннями, при виявленні вузлових або кістозних змін залоз при УЗД. Обстеження проводиться на 5-7-й день при збереженому циклі, при аменореї - в будь-які дні. Активність лакторєї більш виражена до кінця циклу.

Гистеросальпингография (ГСГ) показана для виключення вад розвитку матки, маткових синехий, пухлинних вузлів, гіпоплазії матки. Проводять її в 1-у половину збереженого циклу при відсутності ознак інфекції, змін в аналізах крові, сечі, вагінальних мазках.

Ендоскопічні методи обстеження

Лапароскопія показана при порушеннях менструального циклу, особливо в поєднанні з безпліддям, коли є підозра на наявність органічних змін органів малого таза або в разі неефективності тривалої гормональної терапії, а також при необхідності виробництва біопсії яєчників.

Гістероскопія показана при порушеннях менструального циклу, безплідді, мено-і метрорагія, підозрі на наявність внутрішньоматкової патології за даними УЗД і гістеросальпінгографії (ГСГ).

[3], [4], [5], [6], [7]