Нормальний менструальний цикл

Менструальний цикл – це регулярно повторювана індивідуальна циклічна зміна в репродуктивній системі та організмі в цілому.

Менструальний цикл – надзвичайно складний процес, його регуляція здійснюється нейроендокринною системою. Найбільш виражені зміни відбуваються на п'яти рівнях репродуктивної системи: у матці, яєчниках, передній долі гіпофіза, гіпоталамусі (переважно в дугоподібних ядрах медіобазального гіпоталамуса) та в екстрагіпоталамічних структурах центральної нервової системи. Функція кожного рівня регулюється вищим рівнем за допомогою механізму позитивного або негативного зворотного зв'язку.

Тканини матки є тканинами-мішенями для статевих стероїдних гормонів. Клітини тканини матки містять ядерні та цитоплазматичні рецептори гормонів, останні мають сувору специфічність до естрадіолу, прогестерону або тестостерону.

У першій половині менструального циклу, яка, залежно від його загальної тривалості, триває (14±3) дні, ендометрій перебуває під переважним впливом естрогенів, які забезпечують нормальні проліферативні зміни в залозах, стромі та судинах функціонального шару. Друга половина маткового циклу перебуває під гестагенним впливом і триває (14±2) дні. Фаза десквамації, або відторгнення, функціонального шару ендометрію настає внаслідок падіння титру обох статевих гормонів і триває від 3 до 6 днів.

Біосинтез статевих стероїдів відбувається в яєчниках. Наразі встановлено, що естрадіол виробляється переважно в гранульозних клітинах; прогестерон - в клітинах жовтого тіла; андрогени - в тека-клітинах і стромі яєчників. Статеві органи впливають не тільки на орган-мішень - матку, але й на центральні відділи репродуктивної системи: гіпофіз, гіпоталамус та інші відділи центральної нервової системи.

У свою чергу, функція яєчників знаходиться під регулюючим впливом передньої долі гіпофіза, яка виробляє гонадотропні гормони: фолікулостимулюючий гормон (ФСГ), лютопін (лютеїнізуючий гормон, ЛГ) та пролактин (лютеотропний гормон, ЛТГ). ФСГ та ЛГ – глюкопротеїни, пролактин – поліпептид. Функції цих гормонів надзвичайно широкі та складні. Зокрема, ФСГ стимулює ріст і дозрівання фолікула, збільшує кількість рецепторів ЛГ у гранульозі, а разом з ЛГ стимулює синтез естрогенів та індукує овуляцію. Утворення жовтого тіла здійснюється під впливом ЛГ. Пролактин бере участь у синтезі прогестерону жовтим тілом. Дослідження останніх років показали, що секреція ЛГ та ФСГ відбувається в пульсуючому режимі, ритм якого залежить від функціональної активності гіпофізарної зони гіпоталамуса. Нервові клітини дугоподібних ядер медіобазального гіпоталамуса секретують гонадотропін-рилізинг-гормон (ГнРГ) у циркуляторному режимі, що забезпечує відповідний ритм виділення ЛГ: частіше – у першій фазі менструального циклу та рідше – у другій фазі. Амплітуда виділення гонадотропного гормону в основному визначається рівнем естрадіолу.

Функція дугоподібних ядер не є автономною; вона значною мірою визначається дією нейромедіаторів (біогенних амінів та ендогенних опіатів), через які вищі структури центральної нервової системи здійснюють свій вплив.

Таким чином, менструальний цикл – це складний багатоланковий процес, зовнішнім проявом якого є регулярно виникають кровотечі, пов'язані з відторгненням функціонального шару ендометрію, а суттю – овуляція фолікула та вихід зрілої яйцеклітини, готової до запліднення. Дисфункція будь-якого рівня репродуктивної системи може супроводжуватися матковими кровотечами на тлі ановуляції (частіше) або зі збереженою овуляцією (рідше).

Віковими межами менструальних функцій є менархе та менопауза. Остання, поряд з початком статевого життя та будь-якою вагітністю, що зазвичай вирішується або переривається, відносяться до так званих критичних періодів розвитку жіночого організму. Через підвищене навантаження на жіночий організм у ці моменти часті збої та поломки механізмів регуляції найважливіших органів і систем, що призводить до виникнення або загострення раніше прихованих порушень у їхній роботі, розвитку важких соматичних, ендокринних, гінекологічних, психічних, інфекційних захворювань.

Циклічні зміни ендометрію протягом менструального циклу

Першим днем менструального циклу вважається перший день менструальної кровотечі. Після менструації базальний шар ендометрію містить примордіальні залози та дуже тонкий шар стромальних клітин – 1-2 мм. Під впливом естрогенів починається швидкий ріст залоз і строми завдяки мітотичному поділу клітин. До кінця проліферативної стадії, перед овуляцією, товщина ендометрію становить 12-14 мм. УЗД чітко показує лінійність ендометрію та часто визначає кровотік за допомогою доплера.

Через 48-72 години після овуляції підвищений рівень прогестерону перетворює проліферативну фазу розвитку ендометрія на секреторну фазу.

У секреторній фазі циклу залози ендометрію утворюють характерні глікогенвмісні вакуолі. На 6-7-й день після овуляції секреторна активність залоз ендометрію максимальна. Ця активність триває до 10-12-го дня після овуляції, а потім різко знижується. Знаючи точний час овуляції, за допомогою біопсії ендометрію можна визначити, чи є розвиток секреторної фази ендометрію нормальним чи ні, що має велике значення в діагностиці деяких форм безпліддя та невиношування вагітності.

Традиційно це дослідження проводилося на 10-12-й день після овуляції (25-26-й день менструального циклу). Для постановки діагнозу – недостатність лютеїнової фази – біопсію ендометрію можна проводити в ці дні циклу. Дослідження останніх років показали, що більш інформативно робити біопсію на 6-8-й день після овуляції – час імплантації. До моменту імплантації в ендометрії відбуваються дуже великі зміни порівняно з іншими днями циклу. Це пов'язано з виникненням так званого «імплантаційного вікна». Зміни включають: експресію специфічних глікопротеїнів, молекул адгезії, різних цитокінів та ферментів.

Надзвичайно цікаві дані були отримані Г. Нікасом (2000) при дослідженні морфології поверхні ендометрію за допомогою скануючої електронної мікроскопії. Автор проводив послідовні біопсії ендометрію з інтервалом у 48 годин у тих самих пацієнток у природному циклі, після суперовуляції та в циклі циклічної гормональної терапії. У проліферативній фазі циклу поверхня клітин ендометрію варіюється, вона або видовжена, або полігональна з мінімальним розтягуванням, міжклітинні проміжки ледь помітні, а мікроворсинки війчастих клітин зустрічаються рідко. До кінця проліферативної фази кількість ворсинок збільшується. У секреторній фазі зміни поверхні клітин відбуваються буквально по годинах. На 15-16-й день циклу поверхня клітин випинається в центральній частині, на 17-й день ці випинання захоплюють всю верхівку клітини і мікроворсинки збільшуються, стають довгими та товстими. На 18-19-й день циклу мікроворсинки зменшуються шляхом злиття або зникнення, клітини ніби покриті тонкою мембраною, що піднімається над верхівками клітин. На 20-й день циклу ворсинки практично зникають, верхівки клітин досягають максимального випинання, проміжки між клітинами збільшуються (явище, яке в англомовній літературі називається «пінопод») – кульмінаційна точка розвитку секреторного ендометрію. Цей період називається «вікном імплантації». На 21-й день випинання зменшуються, а на поверхні клітин з'являються дрібні ворсинки. Оболонки зморщуються, клітини починають зменшуватися. На 22-й день кількість ворсинок збільшується. До 24-го дня клітини виглядають куполоподібними, з безліччю коротких ворсинок. На 26-й день починаються дегенеративні зміни, які закінчуються менструальною кровотечею на 28-й день циклу.

Вважається, що виникнення та розвиток «імплантаційного вікна» відбувається синхронно за часом з розвитком ембріона в циклі зачаття під час нормального менструального циклу. У разі безпліддя та ранньої втрати вагітності розвиток «імплантаційного вікна» може «випереджати» або «відставати» від розвитку ембріона, що може призвести до порушень імплантації та переривання вагітності.

Роль простагландинів у репродуктивній системі

На думку багатьох дослідників, простагландини відіграють фундаментальну роль у репродуктивній функції людини. Простагландини утворюються з вільної арахідонової кислоти шляхом гідролізу, і існує два шляхи їх утворення – ліпоксигеназний (утворення лейкотрієнів) та циклооксигеназний шлях – утворення власне простагландинів.

Перші справжні простагландини PgG2 та PgH„, період напіврозпаду яких становить близько 5 хвилин, подібні до матерей, з яких згодом формується вся родина простагландинів. Найбільше значення з усіх простагландинів у репродуктивній системі надається простагландинам E та F20, можливо, PgD2.

За словами Монкади С., тромбоксан не є справжнім простагландином, на відміну від простацикліну, але вони є антагоністами: дія одного спрямована проти дії іншого, але в нормі між ними має бути баланс.

Тромбоксан А2 є потужним вазоконстриктором, Rd12 – вазодилататором. Тромбоксан синтезується в тромбоцитах, легенях, селезінці, тоді як простациклін синтезується в серці, шлунку та судинах. Простациклін також синтезується в легенях у нормі, а під впливом стимуляції – тромбоксан.

Тромбоксан А2 є стимулятором адгезії та агрегації тромбоцитів. Простациклін, що синтезується в ендотелії, пригнічує адгезію та агрегацію тромбоцитів, запобігаючи утворенню тромбів. При пошкодженні кровоносних судин порушується баланс і відбувається тромбоз пошкодженої ділянки, але реєструється певний рівень простацикліну. Простагландини метаболізуються в легенях, нирках та печінці. Простагландини E та FM метаболізуються переважно в легенях. Через короткий період напіввиведення простагландинів вони діють аутокринно/паракринно в місці утворення.

За даними Олсона Д.М., глюкокортикоїди є інгібіторами синтезу простагландинів. Вони викликають синтез ліпокортинових білків (або анексинів), які блокують дію фосфоліпаз.

Аспірин та індометацин є інгібіторами синтезу простагландинів. Інгібування здійснюється через ферменти циклооксигенази. Особливістю аспірину є його тривалий вплив на тромбоцити, на тривалість їхнього життя (8-10 днів). У малих дозах аспірин блокує синтез тромбоксану лише в тромбоцитах, а у великих дозах – вироблення простацикліну в судинній стінці.

Простагландин F2альфа бере участь у регресії жовтого тіла, якщо вагітність не настала. Механізм лютеолізу відбувається двома способами: перший шлях швидкий – дія проти ЛГ через втрату рецепторів ЛГ у жовтому тілі яєчника, це відбувається лише в інтактних клітинах і є результатом дії медіаторів, що блокують рецептори ЛГ, та активації аденілатциклази. Повільна реакція – через непряму дію пролактину на рецептори ЛГ.

Є докази ролі естрогенів – збільшення естрогенів призводить до зниження рівня прогестерону та збільшення рівня простагландину F.

Поза вагітністю ендометрій містить певний рівень простагландинів, які беруть участь у відторгненні ендометрію під час менструації. Під час вагітності, завдяки підвищеному вмісту прогестерону, клітини ендометрію виробляють секреторний компонент, який зменшує синтез простагландинів після імплантації, і таким чином сприяє збереженню вагітності.

Простагландини відіграють важливу роль у підтримці кровообігу плода, підтримуючи вазодилатацію артеріальної протоки. Після народження існують механізми, ймовірно, в легенях, які призводять до закриття артеріальної протоки. Якщо закриття не відбувається, використання інгібітора синтезу простагландинів індометацину сприяє закриттю протоки у понад 40% недоношених дітей. Простагландини відіграють ключову роль у розм'якшенні шийки матки та стимуляції пологів.

Які параметри характеризують нормальний менструальний цикл?

Перш за все:

• час настання менархе (своєчасне, передчасне, пізнє);
• регулярність (цикл відраховується від 1-го дня наступної менструації до початку наступної);
• тривалість циклу, яка у більшості здорових жінок становить 21-35 днів;
• тривалість кровотечі, яка зазвичай становить від 3 до 7 днів;
• об'єм менструальної крововтрати – 60-150 мл;
• болісні менструації;
• дата останньої менструації.

Будь-яке відхилення в ту чи іншу сторону кожного з параметрів може свідчити про розвиток порушення. Водночас ці параметри є лише зовнішньою, кількісною стороною менструального циклу та не завжди характеризують якісну сторону – здатність досягти та зберегти вагітність. Подібні параметри менструального циклу можна виявити як у жінок, здатних до вагітності, так і у безплідних. Внутрішніми, прихованими параметрами менструального циклу, що відображають його якісну сторону та виявляються переважно за допомогою спеціальних методів обстеження, є: наявність овуляції та, як наслідок, 2-ї фази циклу та повнота останнього.

Таким чином, нормальний менструальний цикл є регулярним, овуляторним і тому двофазним з повноцінною другою фазою.

[ 1 ], [ 2 ]

Дослідження менструальної функції

Під час обстеження гінекологічних пацієнток, особливо тих, що мають різні форми порушень менструального циклу, необхідно звертати увагу на ті фактори, які можуть впливати на розвиток та прояв менструальної дисфункції.

1. Вік.
2. Загальний анамнез: умови праці, професійні ризики, спадковість, соматичний та психічний розвиток, перенесені захворювання та операції.
3. Гінекологічний анамнез. Менструальна функція: менархе, тривалість встановлення, регулярність, тривалість циклу та менструації, об'єм крововтрати, больовий синдром, дата останньої менструації. Репродуктивна функція: кількість вагітностей (пологи, аборти, викидні, позаматкова вагітність), ускладнення під час та після них. Гінекологічні захворювання та операції.
4. Історія хвороби: коли почалися порушення менструального циклу, які вони, чи проводилося обстеження та лікування.
5. Об'єктивне обстеження: зріст, маса тіла, статура, генетичні стигми (вроджені вади розвитку, крилоподібні складки на шиї, родимі плями тощо), стан серцево-судинної та дихальної систем, пальпація живота. Характер оволосіння. Пальпація щитовидної залози, молочних залоз (розмір, форма, консистенція, наявність та характер виділень із сосків).
6. Гінекологічне обстеження: будова статевих органів, клітор; у незайманих жінок вимірювання довжини піхви матковим зондом та ректальне обстеження; вагінальне обстеження (стан слизової оболонки та характер виділень, форма шийки матки, симптом «зіниці», розміри та стан матки, придатків та яєчників).

Функціональні діагностичні тести активності яєчників

Базальна (ректальна) термометрія (РТ). У двофазному циклі температура піднімається вище 37,0°C у другій половині циклу, тоді як в однофазному циклі вона монотонно низька.

Критерії нормального менструального циклу:

• Двофазний характер протягом усього менструального циклу.
• У першій фазі ректальна температура нижче 37,0°C.
• Під час овуляції його рівень може знизитися на 0,2-0,3°C.
• Овуляція настає строго посередині циклу або через 1-2 дні.
• Швидке підвищення ректальної температури після овуляції вище 37,0°C (протягом 1-3 днів).
• Різниця температур між фазами циклу становить до 0,4-0,6°C.
• Тривалість 2-ї фази не більше 14 днів (при 28-30-денному циклі).
• Тривалість підвищення ректальної температури вище 37,0°C у 2-й фазі становить не менше 9 днів (при 28-30-денному циклі).
• Різке падіння ректальної температури нижче 37,0°C напередодні менструації.

Якщо первинний аналіз ректальної температури дозволяє оцінити ступінь порушення менструального циклу (повний цикл - недостатність 2-ї фази - недостатність 1-ї та 2-ї фаз - ановуляторний цикл), то картина змін графіка ректальної температури під час гормональної терапії може служити цілям динамічного моніторингу ефективності лікування та вибору оптимальної дози та термінів застосування препарату.

Дослідження цервікального слизу. У динаміці менструального циклу досліджуються такі параметри, як характер симптому «папороті», феномен натягу цервікального слизу, симптом «зіниці», що оцінюються кількісно у вигляді цервікального індексу (цервікального числа). Ці симптоми найбільш виражені в середині циклу, напередодні овуляції.

Кольпоцитодіагностика – це цитологічне дослідження вагінальних мазків. Динаміка змін кольпоцитологічних показників відображає загальне коливання рівня гормонів яєчників в організмі протягом циклу. Метод дозволяє оцінити рівень естрогенів, гестагенів, а в деяких випадках і андрогенної насиченості організму.

Гістологічне дослідження ендометрію (отриманого шляхом біопсії ендометрію, окремого діагностичного вишкрібання цервікального каналу та порожнини матки) проводиться при збереженому циклі в 1-й день менструації; при аменореї - в будь-який день, дисфункціональних кровотечах - краще на початку кровотечі (ендометрій збережений).

Визначення рівня гормонів у сироватці крові. Кров береться з вени вранці, натщесерце. Визначення рівнів лютеїнізуючого (ЛГ) та фолікулостимулюючого (ФСГ) гормонів необхідне при аменореї або тривалій затримці менструації для диференціальної діагностики центральної та оваріальної форм порушень циклу. Якщо цикл збережений, це дослідження проводиться на 3-6-й день менструального циклу.

Визначення рівня пролактину (ПРЛ) необхідне для виключення часто зустрічаючоїся гіперпролактинемічної недостатності яєчників. Якщо цикл збережений, забір крові доцільно проводити в момент його найбільшого підйому, після фази цвітіння жовтого тіла, - на 25-27-й день циклу (після закінчення підйому ректальної температури у 2-й фазі); при оліго- та аменореї - на тлі тривалої затримки. Якщо виявлено гіперпролактинемію, для виключення гіпотиреоїдного генезу наступним її кроком є визначення гормональних показників щитоподібної залози - ТТГ (тиреотропного гормону), Т3 (трийодтироніну), Т4 (тироксину), антитіл до тиреоглобуліну (АТ до ТГ) та тиреопероксидази (АТ до ТПО). Кров на ці гормони береться в будь-який день циклу.

Рівень естрадіолу (Е1) визначається як у 1-й, так і в 2-й фазах циклу для оцінки ступеня насичення естрогенами перед лікуванням стимуляторами овуляції або для виключення гіперестрогенізму. Для оцінки адекватності 2-ї фази циклу необхідно повторно виміряти рівень прогестерону на 19-21 та 24-26 дні циклу.

Рівні тестостерону (Т), кортизолу (К), адренокортикотропного гормону (АКТГ), ДГЕА (дегідроепіандростерону) та Al (андростендіону) зазвичай досліджуються на 5-7-й день циклу в рамках диференціальної діагностики різних форм гіперандрогенії.

Додаткові гормональні тести для оцінки рівня пошкодження в системі регуляції статевої функції включають функціональні проби з гормонами (гестагени, естрогени та гестагени, стимулятори овуляції, ЛГ-РГ, ТРГ, дексаметазон тощо).

Сучасні методи додаткового лабораторного обстеження пацієнток з різними порушеннями менструального циклу включають:

Рентгенологічне дослідження черепа – при порушеннях менструального циклу з метою виключення пухлини гіпофіза.

Комп'ютерна та магнітно-резонансна томографія – для діагностики мікроаденом гіпофіза, виявлення пухлин яєчників та надниркових залоз.

Дослідження полів зору (у двох кольорах) – для виключення супраселлярного росту пухлини гіпофіза.

Визначення каріотипу – у разі первинної аменореї для виключення генетичних аномалій.

Інструментальні методи дослідження

УЗД органів малого тазу на 5-7-й день циклу дозволяє встановити розміри та структуру матки, розміри яєчників, виявити початкові стадії розвитку міоми матки, диференціювати справжні пухлини яєчників та їх кістозне збільшення. Метод дозволяє контролювати ріст фолікула, наявність та терміни овуляції. Дослідження в кінці циклу дає можливість діагностувати гіперпластичні зміни ендометрію (товщина більше 10-12 мм).

УЗД щитовидної залози дозволяє оцінити розміри щитовидної залози, наявність вузлових та кістозних утворень, виявити ознаки, характерні для хронічного тиреоїдиту. Наявність вузликів та кіст є показанням до пункційної біопсії. Питання про подальшу тактику ведення вирішується спільно з ендокринологом.

Огляд молочних залоз є обов'язковим методом обстеження пацієнток з порушеннями менструального циклу. Клінічне обстеження включає огляд та пальпацію залоз, регіонарних лімфатичних вузлів, контроль лактореї та ультразвукове дослідження. Мамографія проводиться жінкам старше 35 років, молодшим жінкам - лише за показаннями, коли під час УЗД виявлено вузлові або кістозні зміни в залозах. Огляд проводиться на 5-7-й день при збереженому циклі, при аменореї - у будь-який день. Активність лактореї більш виражена ближче до кінця циклу.

Гістеросальпінгографія (ГСГ) показана для виключення вад розвитку матки, спайок матки, пухлинних вузлів, гіпоплазії матки. Її проводять у першій половині збереженого циклу за відсутності ознак інфекції, змін в аналізах крові, сечі, вагінальних мазках.

Ендоскопічні методи обстеження

Лапароскопія показана при порушеннях менструального циклу, особливо в поєднанні з безпліддям, при підозрі на органічні зміни в органах малого тазу або у разі неефективності тривалої гормональної терапії, а також при необхідності проведення біопсії яєчників.

Гістероскопія показана при порушеннях менструального циклу, безплідді, менорагії та метрорагії, а також при підозрі на внутрішньоматкову патологію на основі ультразвукового дослідження та гістеросальпінгографії (ГСГ).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]