Норовіруси у людини: генотипи, аналізи, ускладнення

Норовірусна інфекція, також відома як «шлунковий грип» або «вірусний гастроентерит», – це вірусне захворювання, яке вражає шлунково-кишковий тракт. Норовіруси є найпоширенішою причиною вірусних шлунково-кишкових інфекцій у людей.

Згідно з таксономічною класифікацією, норовірус, вперше виявлений наприкінці 1960-х років серед школярів у невеликому містечку Норволк (штат Огайо, США), належить до родини Caliciviridae, роду Norovirus, типу вірусу Норволк. Вірусологи ввели його коротке позначення – NоV та визнали його висококонтагіозним, що спричиняє спалахи гострого вірусного гастроентериту.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Структура

Капсид норовірусу має ікосаедричну (23-37 нм у діаметрі) та аморфну структуру, без зовнішньої оболонки. Норовірус має лінійну несегментовану РНК+; основні структурні білки вірусу (VP1 та VP2) є мономерними та зв'язуються з поверхнею клітин хазяїна (інфікованої людини). Патогенез гострого вірусного гастроентериту пов'язаний з тим, що капсид норовірусу проникає в цитоплазму серозних клітин та ретроградно в ендоплазматичний ретикулум слизової оболонки проксимального відділу тонкої кишки, швидко вражаючи товсту кишку.

Потім вірус починає розмножуватися шляхом реплікації РНК, руйнуючи ворсинки зрілих епітеліальних клітин і спричиняючи зниження всмоктування натрію та води з просвіту кишечника.

Патогенез

Результати кількох досліджень показують, що існує зв'язок між інтенсивністю норовірусної інфекції та групою крові людини: люди з III та IV групою крові (B та AB за прийнятою за кордоном класифікацією) мають знижений ризик зараження, тоді як ті, хто має I (0) групу крові, мають підвищений ризик. Передбачається, що слинні залози людей з I групою крові мають рецептори, до яких вірус може легко прикріпитися, не потрапляючи в шлунок і кишечник.

Відзначаючи фактори ризику зараження норовірусом, фахівці називають: ослаблений імунітет, антисанітарні умови проживання або приготування їжі, відсутність джерел чистої води, тривале перебування в місцях скупчення людей (лікарні, будинки для людей похилого віку, виправні установи, школи, дитячі садки тощо).

Як передається норовірус?

Питання про те, як передається норовірус, є дуже важливим, оскільки встановлено, що NoV здатний тривалий час виживати поза організмом людини, залежно від навколишнього середовища та температурних умов: на забруднених тканинах він може залишатися життєздатним до дванадцяти днів, на твердих поверхнях – кілька тижнів, а у стоячій воді живе кілька місяців.

Основні шляхи передачі норовірусу: фекально-оральний, повітряно-крапельний, через воду (з водопровідних труб, колодязів, озер, басейнів тощо), та контактний, тобто від людини до людини.

У цьому випадку носійство норовірусу як таке не розглядається, але вірусологи відповідають на питання, наскільки заразна людина норовірусом, так: вірус Норволка може перебувати у калі людини протягом кількох тижнів після зникнення всіх симптомів інфекції. Інші дослідники стверджують, що людям, інфікованим норовірусом, не слід готувати їжу під час хвороби та протягом трьох днів після одужання. І досі ніхто точно не встановив, наскільки заразна людина після норовірусу, і немає жодних доказів того, що інфікована людина може стати довгостроковим носієм цього вірусу. Хоча версія про можливе носійство опосередковано підтверджується тим фактом, що працівники харчової промисловості, інфіковані норовірусом, часто є джерелом спалахів інфекції.

Дослідження, проведене Національним центром інфекційних захворювань, показало, що з 11 спалахів гострого вірусного гастроентериту в штаті Нью-Йорк, у семи випадках норовірус передався від людини до людини.

На початку квітня 2016 року було зареєстровано надзвичайно велику кількість ізольованих спалахів норовірусу генотипу GI, який, як було виявлено, потрапив в організми відвідувачів кафе та ресторанів, що замовили страву зі свіжим зеленим салатом сорту Lollo Bionda.

Навесні того ж року газета «The Guardian» повідомила про спалах норовірусної інфекції в Іспанії (у Барселоні та Таррагоні), де 4146 осіб захворіли через вживання води з офісних кулерів.

Молюски, інгредієнти овочевих салатів та бутерброди є найпоширенішими харчовими джерелами інфекції. Існує дуже високий ризик зараження вірусом під час вживання молюсків та ракоподібних, які не були належним чином приготовані. Наприклад, восени 2016 року Associated Press повідомило, що 75 людей, які їли сирі устриці, заразилися норовірусом після фестивалю устриць на Кейп-Коді в Массачусетсі.

Генотипи норовірусу

Може здатися, що генотипи норовірусу кожен рахує по-різному. Деякі експерти розрізняють NoV на п'ять геногруп або штамів – GI-GV, інші – шість (GI-GVI).

Експерти Міжнародного комітету з таксономії вірусів виділяють такі серотипи норовірусу: вірус Гаваїв, вірус Сніжної гори, вірус Мексики, вірус Пустельного Щита, вірус Саутгемптона, вірус Лордсдейла, вірус Вілкінсона.

Згідно з останніми даними, генотипи норовірусу поділяються щонайменше на 38 генетичних кластерів, хоча у 2002 році їх було вдвічі менше. Більше того, кожен генотип має додаткові підтипи. Наприклад, геногрупи I, II та IV інфікують людей, а норовірус GI поділяється на 7 генотипів, геногрупа II містить 19 генотипів (за іншими даними, 12). Геногрупа III інфікує корів, а NoV GV був виділений з мишей.

Найпоширенішим вірусом, який вражає людей, є норовірус генотипу 2: штам NoV геногрупи II генотипу 4 або GII.4.

Після широкого зараження жителів Сіднея цим генотипом норовірусу у 2012 році, австралійські епідеміологи неофіційно назвали його вірусом Хантера і, згідно з аналізом усіх спалахів інфекції цим вірусом, майже в 40% випадків він «полював» у поєднанні з іншими генотипами NoV.

За словами експертів, нові штами цього вірусу з'являються приблизно кожні два роки. А причина полягає в тому, що, як і багато РНК-вірусів, норовірус має дуже високий рівень мутацій – через низьку точність реплікації та часту рекомбінацію РНК для захисту від антигенів хазяїна. До речі, саме це ускладнює створення вакцин для запобігання захворюванню.

Статистика норовірусної інфекції

Норовіруси є ендемічними серед людської популяції. Згідно з даними «Вірусний гастроентерит: глобальний стан», майже кожен п'ятий випадок гострого гастроентериту у світі спричинений норовірусом, причому щороку реєструється 685 мільйонів випадків. І до 200 мільйонів із цих випадків припадає на дітей віком до п'яти років. Це призводить до приблизно 50 000 дитячих смертей щороку, майже всі з яких трапляються в країнах, що розвиваються.

За іншими даними, норовірусна інфекція спричиняє близько 18% усіх випадків гострого гастроентериту у світі.

В Австралії норовірус спричиняє 20% спалахів гастроентериту у дітей раннього віку, а в Італії – до 18,6%.

У Великій Британії було проведено три дослідження спорадичних випадків інфекційного гастроентериту, а статистика Національної служби охорони здоров'я показує, що щороку вірусом інфікується від 500 000 до мільйона британців різного віку.

Спорадичні спалахи норовірусу частіше трапляються в холодні місяці. Близько половини всіх випадків трапляється між груднем і лютим у країнах вище екватора, а також між червнем і серпнем у Південній півкулі.

Новий генотип норовірусу GII.P17-GII.17 став причиною епідемії гастроентериту в Китаї та Японії на початку весни 2015 року, а перші випадки норовірусної інфекції цього штаму в Європі були зареєстровані в жовтні того ж року – в лікарні румунського міста Арад. Експерти припускають, що цей генотип незабаром може стати домінуючим штамом NoV на європейському континенті.

Симптоми норовірусної інфекції

Норовірус викликає гостре запалення кишечника у формі інфекційного гастроентериту. Інкубаційний період становить від 12 годин до двох днів. Зазвичай перші ознаки проявляються у вигляді загального нездужання та постійної нудоти.

Інші симптоми захворювання приєднуються дуже швидко:

• виснажливе блювання, іноді раптове;
• біль у шлунку та животі:
• кишкові спазми;
• повторна водяниста діарея;
• лихоманка або озноб, температура при норовірусі незначно підвищується;
• головний біль;
• біль у м’язах і судоми ніг;
• втрата смаку (рідко).

Невеликий відсоток людей, інфікованих норовірусом, не мають жодних симптомів, і вважається, що в цих випадках діє поки що невідомий фактор природного захисту організму від вірусу.

У більшості випадків норовірус у дорослих активний протягом двох-трьох днів.

Наслідки та ускладнення

Наслідки та ускладнення найчастіше виникають у дітей та людей похилого віку, оскільки блювота та діарея виснажують організм і призводять до зневоднення - кишкового ексикозу, що супроводжується явними ознаками зневоднення та електролітного дисбалансу: млявість, сухість слизових оболонок, зниження діурезу, запаморочення, почастішання серцевих скорочень, зниження артеріального тиску, ціаноз; у дітей до одного року - запале тім'ячко. Саме зневоднення при норовірусі у дітей та людей похилого віку може призвести до розвитку шоку та спричинити летальні наслідки.

Заразитися норовірусом під час вагітності легко (враховуючи фізіологічно обумовлене зниження імунітету, яке супроводжує цей стан). Лікарі стверджують, що цей вірус не є небезпечним для дитини в утробі матері. Але існує ризик зневоднення та передчасних пологів – через кишкові спазми та напругу черевної стінки під час нападів блювоти, які підвищують тонус матки.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Діагностика норовірусу

У переважній більшості випадків діагноз норовірусу ставиться на основі симптомів, але інфекцію можна виявити, проаналізувавши кал на норовірус.

Що стосується інших лабораторних аналізів, аналізи крові для виявлення

Антитіла в сироватці крові за допомогою електронно-мікроскопічних або імунологічних методів, то ці складні діагностичні методики можуть бути використані лише у великих лабораторіях, які мають необхідні реагенти.

Швидкий тест на норовірус, полімеразно-ланцюгова реакція (ПЛР) або RT-PCR, може виявити вірус Норволка протягом кількох годин.

Тест ELISA доступний у комерційних лабораторіях, але він недостатньо чутливий та не є специфічним. А швидкі методи діагностики нуклеїнових кислот (NAD-технології) недоступні в наших клінічних лабораторіях.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика норовірусної інфекції є складною: її часто називають харчовим отруєнням (оскільки їжа може бути забруднена норовірусом) або кишковим грипом, хоча вірус грипу не задіяний, і респіраторні симптоми відсутні.

З точки зору прояву інфекційного ураження шлунково-кишкового тракту, легко сплутати ротавірус та норовірус, хоча вони належать до різних родин: ротавірус – до родини Reoviridae (підродина Sedoreovirina). Але ротавірусна інфекція починається з блювоти, а потім починається сильна діарея (майже тиждень).

Без спеціальних тестів, які є не в усіх медичних закладах, важко диференціювати норовірус та ентеровірус. Незважаючи на те, що це одноланцюгові РНК-віруси, вони також належать до різних родин: ентеровірус та всі його серотипи належать до родини пікорнавірусів (Picornaviridae).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Лікування норовірусу

На сьогоднішній день лікування норовірусу полягає в симптоматичній терапії, оскільки специфічних препаратів від норовірусного гастроентериту не існує.

Як і інші віруси, норовіруси не реагують на антибіотики, які призначені для знищення бактерій. І тут не допоможе жоден противірусний препарат. Лікарі кажуть, що у здорових людей хвороба має пройти сама по собі протягом кількох днів: необхідно пити більше води та несолодких соків (для поповнення втраченої рідини та електролітів), дотримуватися правил відпочинку та гігієни.

Лікування необхідне, щоб уникнути ускладнень, таких як зневоднення через втрату рідини, спричинену блювотою та діареєю. Для полегшення симптомів можна використовувати протиблювотні та протидіарейні препарати. Однак ці ліки не рекомендуються для маленьких дітей.

Після кожного блювання та діареї дітям слід давати випити розчин Регідрону (він містить хлориди калію та натрію, цитрат натрію та глюкозу): дитині вагою до 10 кг – 60-120 мл (у кілька прийомів, не весь одразу); дитині вагою понад 10 кг – 120-240 мл.

В умовах стаціонару внутрішньовенно (крапельно) вводять ізотонічний розчин Рінгера-Локка (приблизно з таким самим складом).

При діареї, пов’язаній з норовірусом, у дорослих можна приймати Смекту (діомектин): один пакетик (3 г), який слід розчинити у 100 мл води – тричі на день.

Препарати, що містять лопераміду гідрохлорид (Лоперамід, Імодіум, Стоперан), не використовуються у випадках поєднання діареї та лихоманки.

Але Десмол від вірусної діареї рекомендується приймати по дві таблетки до п'яти разів на день. А Десмол у вигляді суспензії – дві столові ложки кожні 4 години. Дозування для дітей до 6 років – чайна ложка не більше п'яти разів на день, старше 6 років – десертна ложка.

Мотиліум можна приймати як протиблювотний засіб при норовірусі, оскільки він містить домперидон (інші торгові назви: Мотілак, Мотинорм, Перидон, Домрід). Стандартна доза становить 10-20 мг тричі на день. Але слід враховувати, що цей препарат може викликати побічні ефекти у вигляді порушень сну, судом, сухості в роті, головного болю, печії, серцевої аритмії, кропив'янки; також можливе посилення болю в животі та діареї. Мотиліум протипоказаний вагітним жінкам та дітям до п'яти років.

Рекомендується приймати протиблювотний засіб Церукал (Метоклопрамід, Гастросил) – по одній таблетці два-три рази на день (за 30 хвилин до їди). Препарат протипоказаний при бронхіальній астмі, пролактиномі, епілепсії, під час вагітності та годування груддю, а також дітям до 14 років. Побічні ефекти цього препарату можуть виражатися головним болем, шумом у вухах, депресією, шкірними алергіями, тахікардією тощо.

Народні засоби

Народне лікування діареї при норовівірусному ентерогастриті допускається у вигляді зеленого чаю (без цукру) або чаю з коренем імбиру (дві склянки на день). Лікування травами включає вживання відвару ромашки або дубової кори (столова ложка сухої сировини на склянку води) – п’ять столових ложок кілька разів протягом дня (дітям дві столові ложки тричі на день).

Також для приготування відвару проти діареї можна використовувати подорожник (листя), аїр (корінь), зніт (листя та квіти) та календулу (квіти). Відвари готуються в тих самих пропорціях, що й ромашка; приймаються кілька ковтків протягом дня.

Для покращення імунітету рекомендується приймати вітаміни A, C, B6, B9, E, PP, а також вживати продукти, що містять калій і залізо.

Слід дотримуватися дієти при норовірусі, включаючи легкозасвоювані продукти – див. Дієта при діареї

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Профілактика

Профілактикою зараження норовірусом будь-якого штаму є особиста гігієна: миття рук з милом у проточній воді, особливо після відвідування туалету, зміна підгузків дитині, перед приготуванням їжі та її вживанням.

Норовірус швидко інактивується або кип'ятінням протягом 10 хвилин, або за допомогою дезінфікуючих засобів, що містять хлор, таких як розчин хлорного відбілювача (15 столових ложок на літр води), який слід періодично використовувати для обробки сантехніки, дверних ручок, контейнерів для сміття тощо. Етиловий спирт не дуже ефективний для дезінфекції норовірусу.

Важливо ретельно мити сирі фрукти та овочі, а також готувати молюсків, а не їсти їх сирими.

Прогноз щодо норовірусу

Прогноз при гострому вірусному гастроентериті, спричиненому норовірусом, у переважній більшості випадків позитивний. Однак, враховуючи статистику, ця вірусна патологія не терпить легковажного ставлення, хоча імунітет до норовірусу виробляється. Однак тривалість його захисної дії рідко перевищує шість місяців або рік.