Норовіруси у людини: генотипи, аналізи, ускладнення

Згідно таксономической класифікації, норовірус, вперше виявлений в кінці 1960-х років серед школярів невеликого містечка Норуолк (штат Огайо, США), відноситься до сімейства Caliciviridae, роду Norovirus, типу Norwalk virus. Вірусологи ввели його коротке позначення - NоV і визнали дуже заразним, що викликають спалахи гострого вірусного гастроентериту.

[1], [2], [3],

Структура

Капсид Норовірус ікосаедріческой форми (діаметром 23-37 нм) і аморфної структури, зовнішня оболонка відсутня. Норовірус має лінійні несегментовані РНК +; основні структурні білки вірусу (VP1 і VP2) мономерні і зв'язуються з поверхнею клітин господаря (зараженої людини). Патогенез гострого вірусного гастроентериту пов'язаний з тим, що капсид Норовірус проникає в цитоплазму серозних клітин і ретроградно - в ендоплазматичнийретикулум слизової оболонки проксимальних відділів тонкого кишечника, досить швидко вражаючи і товстий кишечник.

Після цього вірус починає розмножуватися шляхом реплікації РНК, руйнуючи ворсинки зрілих епітеліальних клітин і викликаючи зниження поглинання натрію і води з просвіту кишечника.

Патогенез

Результати декількох досліджень показують, що є зв'язок між інтенсивністю розвитку норовірусна інфекції і групою крові людини: у людей з III і IV групою крові (В і АВ за прийнятою за кордоном класифікації) ризик зараження знижений, а при I групі (0) - підвищено. Припускають, що в слинних залозах людей з I групою крові є рецептори, до яких вірус може легко прикріплятися, не потрапляючи в шлунок і кишечник.

Відзначаючи фактори ризику зараження норовірусом, експерти називають: ослаблений імунітет, антисанітарні умови життя або приготування їжі, відсутність джерел чистої води, тривале перебування в місцях скупчення людей (лікарні, будинки престарілих, пенітенціарні установи, школи, дитячі садки тощо).

Як передається норовірус?

Питання, як передається норовірус, дуже важливий, оскільки встановлено, що NоV здатний вижити протягом тривалого часу за межами людського організму в залежності від середовища і температурних умов: на забруднених тканинах він може залишатися життєздатним до дванадцяти днів, на твердих поверхнях - протягом декількох тижнів, а в стоячій воді живе декількох місяців.

Основні шляхи передачі Норовірус: фекально-оральний, повітряно-крапельний, через воду (з водопроводу, колодязів, озер, басейнів та ін.), А також контактний, тобто, від людини до людини.

При цьому носійство Норовірус як таке не розглядається, проте вірусологи на питання, скільки заразний людина при Норовірус, дають таку відповідь: Norwalk virus може перебувати в калі людини протягом декількох тижнів після того, як всі симптоми інфекції зникли. Інші дослідники стверджують, що лиця, інфіковані норовірусом, не повинні займатися приготування їжі під час хвороби і протягом трьох днів після одужання. І до сих пір ніхто точно не встановив, скільки людина заразний після Норовірус, і немає ніяких доказів того, що заражена людина може стати довгостроковим носієм цього вірусу. Хоча версія можливого носійства побічно підтверджується тим, що працівники сфери харчування, заражені норовірусом, нерідко є джерелом спалахів інфекції.

Дослідження National Center for Infectious Diseases, показало, що з 11-ти спалахів гострого вірусного гастроентериту в штаті Нью-Йорк в семи випадках норовірус передавався від людини до людини.

На початку квітня 2016 року було зареєстровано незвично велике число точкових спалахів Норовірус генотипу GI, який, як з'ясувалося, проник в організм відвідувачів кафе і ресторанів, які замовили блюдо зі свіжим зеленим салатом сорти Lollo Bionda.

Навесні цього ж року The Guardian повідомляла про спалах норовірусна інфекції в Іспанії (в Барселоні і Таррагоне), де з-за вживання води з офісних кулерів захворіли 4146 осіб.

Частіше за інших продуктів стають винуватцями зараження молюски, інгредієнти овочевих салатів і бутерброди (сандвічі). Дуже високий ризик підхопити даний вірус при вживанні молюсків і ракоподібних, які не пройшли достатньої термічної обробки. Наприклад, восени 2016 року інформагентство Associated Press повідомляло про те, що після фестивалю устриць на мисі Кейп-Код в штаті Массачусетс заразилися норовірусом 75 осіб, скуштували сирі устриці.

Генотипи норовірус

Може здатися, що генотипи Норовірус всі вважають по-різному. Одні фахівці розрізняють NoV п'яти геногрупи або штамів - GI-GV, інші - шести (GI-GVI).

Експерти Міжнародного комітету з систематики вірусів розрізняють такі серотипи Норовірус, як Hawaii virus, Snow Mountain virus, Mexico virus, Desert Shield virus, Southampton virus, Lordsdale virus, Wilkinson virus.

За останніми даними, генотипи Норовірус підрозділяються, щонайменше, на 38 генетичних кластерів, хоча в 2002 році їх було вдвічі менше. При цьому кожен генотип має додаткові підтипи. Наприклад, геноргуппи I, II і IV інфікують людей, і норовірус GI підрозділяється на 7 генотипів, геногрупи II містить 19 генотипів (за іншими даними, 12). Геногрупи III заражає корів, а NоV GV був виділений у мишей.

Найбільш поширений вірус, що вражає людей - норовірус другого генотипу: штам NoV геногрупи II генотипу 4 або GII.4.

Після повального зараження даним генотипом Норовірус жителів Сіднея в 2012 році австралійські епідеміологи неофіційно назвали його virus Hunter (мисливець) і, відповідно до проведеного аналізу всіх спалахів зараження даним вірусом, майже в 40% випадків він «полював» в комбінації з інших генотипами NoV.

За словами експертів, нові штами цього вірусу з'являються приблизно кожні два роки. І причина полягає з тому, що, як і багато РНК-віруси, норовірус має дуже високий рівень мутацій - через низьку точності реплікації і частою рекомбінації РНК для захисту від антигенів господаря. До речі, саме це ускладнює створення вакцин для попередження захворювання.

Статистика ураження норовірусом

Норовіруси є ендемічними в людській популяції. Згідно з інформацією Viral Gastroenteritis: Global Status, в усьому світі майже кожен п'ятий випадок гострого гастроентериту викликаний норовірусом, і щорічно таких випадків налічується 685 млн. І до 200 млн. Хворих становлять діти до п'яти років. Це призводить, за деякими оцінками, до 50 тис. Випадків смерті дітей щороку, і майже всі вони відзначені в країнах, що розвиваються.

За іншими даними, норовірусна інфекція викликає близько 18% всіх випадків гострого гастроентериту у всьому світі.

В Австралії норовірус у дітей молодшого віку є причиною 20% спалахів гастроентериту, в Італії - до 18,6%.

У Великобританії було проведено три дослідження спорадичних випадків інфекційного гастроентериту, і статистика Національної служби охорони здоров'я (NHS) свідчить, що щорічно заражаються даними вірусів від 500 тис. До мільйона британців різного віку.

Спорадичні спалахи Норовірус частіше відбуваються в більш холодні місяці. Близько половини всіх випадків відбувається в період з грудня по лютий в країнах вище екватора, а з червня по серпень - в країнах Південної півкулі.

Новий генотип Норовірус GII.P17-GII.17 був причиною епідемії гастроентериту в Китаї і Японії на початку весни 2015 року, а перші випадки ураження норовірусом даного штаму в Європі було зареєстровано в жовтні того ж року - в лікарні румунського міста Арад. Фахівці припускають, що найближчим часом цей генотип може стати домінуючим штамом NоV на Європейському континенті.

Симптоми норовірусна інфекції

Норовірус викликає гостре кишкове запалення у вигляді інфекційного гастроентериту. Інкубаційний період коливається від 12-ти годин до двох діб. Зазвичай перші ознаки проявляються у вигляді загального нездужання і наполегливої нудоти.

Дуже швидко приєднуються інші симптоми захворювання:

• виснажлива блювота, іноді раптова;
• болю в області шлунка і в животі:
• спазми кишечника;
• багаторазова водяниста діарея;
• лихоманка або озноб, температура при Норовірус підвищується незначно;
• головний біль;
• болю в м'язах і судоми ніг;
• втрата смаку (зрідка).

Невеликий відсоток людей, які заражені норовірусом, не мають будь-яких симптомів, і є припущення, що в таких випадках спрацьовує поки що невідомий фактор природного захисту від вірусу.

У більшості випадків норовірус у дорослих активно проявляє себе протягом двох-трьох днів.

Наслідки і ускладнення

Наслідки і ускладнення найчастіше бувають у дітей і літніх людей, так як блювота і пронос виснажують організму і призводять до його зневоднення - кишковому ексікозу, супроводжуваному очевидними ознаками дегідратації і порушення електролітного дисбалансу: млявістю, сухістю слизових оболонок, зниженням діурезу, запамороченнями, прискореним серцебиттям , падінням артеріального тиску, ціанозом; у дітей до року - западением джерельця. Саме дегідратація при Норовірус у дітей і у літніх людей може привести до розвитку шоку і викликати летальні наслідки.

Легко можна підхопити норовірус при вагітності (з огляду на фізіологічно обумовлене зниження імунітету, що супроводжує даний стан). Лікарі стверджують, що дитині в утробі матері цей вірус не є небезпечним. Але існує загроза зневоднення організму і ризик передчасних пологів - через спазми кишечника і напруги черевної стінки під час нападів блювоти, які підвищують тонус матки.

[4], [5], [6], [7],

Діагностика норовірус

У переважній більшості випадків діагностика Норовірус грунтується на симптомах, але інфекцію можна ідентифікувати, якщо здати кал на норовірус.

Що стосується інших лабораторних досліджень, то аналізи крові для виявлення

Антитіл в сироватці за допомогою електронно-мікроскопічного або імунологічного методів, то ці складні діагностичні методики можуть бути застосовані тільки в великих лабораторіях, які мають необхідні реагенти.

Такий експрес-тест на норовірус, як полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР-аналіз або RT-PCR) може виявити Norwalk virus протягом декількох годин.

Тест ELISA доступний в комерційних лабораторіях, проте він недостатньо чутливий і не специфічний. А методи експрес-діагностики нуклеїнових кислот (NAD-технології) в наших клінічних лабораторіях недоступні.

[8], [9], [10], [11], [12]

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика норовірусна інфекції утруднена: її часто називають харчовим отруєнням (бо їжа може бути заражена норовірусом) або кишковим грипом, хоча вірус грипу тут ні при чому, і відсутні будь-які респіраторні симптоми.

За прояву інфекційного ураження шлунково-кишкового тракту легко сплутати ротавірус і норовірус, хоча вони відносяться до різних родин: ротавірус - до сімейства Reoviridae (підродини Sedoreovirina). Але ротавірусна інфекція починаються з блювоти, а потім починається сильна діарея (майже протягом тижня).

Без спеціальних аналізів, доступних не у всіх лікувальних установах, складно диференціювати норовірус і ентеровірус. Незважаючи на те, що вони є одноланцюжковий РНК-вірусами, але також відносяться до різних родин: ентеровірус і все його серопіти входить в сімейство вірусів (Picornaviridae).

[13], [14], [15], [16], [17]

Лікування норовірус

На сьогоднішній день лікування Норовірус полягає в симптоматичної терапії, оскільки специфічних засобів від норовірусна гастроентериту не існує.

Як і інші віруси, норовіруси не реагують на антибіотики, які призначені для знищення бактерій. І жоден противірусний препарат тут не допоможе. Лікарі кажуть, що у здорових людей хвороба повинна піти самостійно протягом декількох днів: необхідно більше пити води і наслідках соків (щоб заповнювати втрачену рідину і електроліти), дотримуватися спокій і правила гігієни.

Лікування необхідно, щоб уникнути таких ускладнень, як зневоднення від втрати рідини, викликаної блювотою і діареєю. Для пом'якшення симптомів можна використовувати від нудоти й антидиарейні ліки. Але маленьким дітям ці засоби застосовувати не рекомендується.

Дітям після кожної блювоти і проносу треба давати пити розчин Регідрону (в його складі є калію і натрію хлорид, натрію цитрат і глюкоза): при вазі дитини до 10 кг - по 60-120 мл (в кілька прийомів, а не залпом); при вазі понад 10 кг - по 120-240 мл.

В умовах лікарні внутрішньовенно (крапельно) вводиться ізотонічний розчин Рінгера-Локка (приблизно з таким же складом).

Від діареї при Норовірус у дорослих можна приймати Смекту (Діосмектін): по одному пакету (З г), який слід розчинити в 100 мл води - тричі протягом доби.

Препарати з лоперамида гідрохлоридом (Лоперамід, Имодиум, Стоперан) не застосовують за поєднанні діареї і лихоманки.

А ось десмол від діареї вірусного походження рекомендується приймати по дві таблетки до п'яти разів протягом доби. А десмол у вигляді суспензії - по дві столові ложка через кожні 4 години. Дозування для дітей до 6 років - по чайній ложці не більше п'яти разів на добу, старше 6 років - по десертній ложці.

Мотилиум при Норовірус може прийматися як протиблювотний засіб, так як він містить домперидон (ін. Торговельні назви Мотілак, Мотінорм, Перідон, Домрид). Стандартна доза - по 10-20 мг три рази на добу. Але слід мати на увазі, що даний лікарський засіб може викликати побічні ефекти у вигляді порушень сну, судом, сухості в роті, головного болю, печії, серцевої аритмії, кропив'янки; також можливе посилення болю в животі та діареї. Мотилиум протипоказаний вагітним і дітям до п'яти років.

Рекомендують приймати протиблювотний засіб Церукал (Метоклопрамід, Гастросіл) - по одній таблетці два-три разів в день (за 30 хвилин до їди). Препарат протипоказаний при бронхіальній астмі, пролактинома, епілепсії, при вагітності і годуванні груддю, а також дітям до 14 років. Побічні дії даного препарату можуть виражатися головним болем, шумом у вухах, депресивним станом, шкірною алергією, тахікардією та ін.

Народне лікування

Народне лікування діареї при норовівірусном ентерогастріте допускається у вигляді зеленого чаю (без цукру) або чаю з коренем імбиру (дві чашки в день). Лікування травами включає вживання відвару ромашки аптечної або дубової кори (столова ложка сухої сировини на склянку води) - по п'ять столових ложок кілька разів протягом дня (дітям по дві столові ложки тричі на день).

Також можна використовувати для приготування відвару проти проносу подорожник (листя), аїр (корінь), кипрей вузьколистий (листя і квітки), календулу (квітки). Відвари готуються в тій же пропорції, що з ромашки; вживаються по кілька ковтків протягом дня.

Для підвищення імунітету рекомендується приймати вітаміни А, С, В6, В9, Е, РР, а також вживати продукти, що містять калій і залізо.

Повинна дотримуватися дієта при Норовірус, що включає легко засвоювані продукти - див. Дієта при проносі

[18], [19], [20], [21], [22], [23]

Профілактика

Профілактика зараження норовірусом будь-якого штаму - дотримання особистої гігієни: миття рук з милом в проточній воді, особливо після відвідування туалету, зміни підгузників немовляті, перед приготування їжі і її вживанням.

Норовірусна швидко інактивується або при кип'ятінні протягом 10 хвилин, або за допомогою хлорвмісних дезінфікуючих засобів, наприклад, розчину хлорного відбілювача (15 столових ложок літр води), яким слід періодично обробляти сантехніку, дверні ручки, ємність для побутових відходів та ін. Етиловий спирт для дезінфекції при норовірус малоефективний.

Обов'язково потрібно ретельно мити сирі фрукти і овочі, а молюсків готувати, а не їсти сирими.

Прогноз норовірус

Прогноз гострого вірусного гастроентериту, що виникає внаслідок Норовірус, позитивний в переважній більшості випадків. Однак, з огляду на статистику, дана вірусна патологія не терпить легковажного ставлення, хоча і виробляється імунітет при Норовірус. Правда, тривалість його захисної дії рідко перевищує півроку або рік.