Огляд методів лікування подагри

Подагра, хронічне захворювання суглобів з періодичними загостреннями запалення та сильним болем, спричиненим відкладенням солей сечової кислоти або її кристалів у суглобовому хрящі, вражає щонайменше 1% населення в різних країнах: у Німеччині – 1,4%, у США та Японії – майже 4%.

Чому лікування подагри залишається актуальною проблемою в сучасній клінічній медицині? Тому що патогенез цього захворювання є метаболічним, а лікарі відзначають його поширення та «омолодження». Так, Британське товариство ревматології (BSR) повідомляє, що за останні 10 років діагнози подагри серед англійців середнього віку подвоїлися, що збільшило рівень порушення опорно-рухового апарату. Існують побоювання, що подагра вражатиме все більшу кількість людей.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Методи лікування подагри

Існує протокол лікування цієї патології, схвалений Європейською лігою боротьби з ревматизмом (EULAR), Американським коледжем ревматології (ARC) та іншими міжнародними та національними медичними організаціями в цій галузі.

Стандартизовані клінічні методи лікування включають як фармакологічні засоби для полегшення запалення, болю та зниження рівня сечової кислоти в крові, так і немедикаментозні методи лікування.

Нагадаємо, що етіологія цього захворювання пов'язана з порушенням метаболізму азотистих речовин (пуринів) та аномально високою концентрацією сечової кислоти в крові (гіперурикемія). Це провокує викид солі мононатрію урату не тільки в суглоби, але й у м'які тканини (у вигляді тофусів). Захворювання розвивається або через збільшення синтезу сечової кислоти, або через недостатнє її виведення нирками.

Рекомендації протоколу щодо лікування подагри включають нефармакологічні заходи:

• враховуючи ендогенні фактори розвитку патології, пацієнтам рекомендується Дієта при подагрі або Дієта при подагричному артриті;
• надаються рекомендації щодо зміни способу життя, включаючи схуднення, фізичні вправи, відмову від куріння та вживання достатньої кількості рідини;
• Запропоновано обстеження для виявлення метаболічного синдрому (адипозитозу, гіпертригліцеридемії, гіперхолестеринемії, цукрового діабету 2 типу) та ниркової недостатності, що посилюють гіперурикемію.

Протокол також передбачає медикаментозне лікування подагри. Оскільки це захворювання проявляється як артрит з епізодами гострого запалення в синовіальній оболонці суглобів, що супроводжується їх набряком і болем, лікування подагри (гострого подагричного артриту) спрямоване на полегшення цих симптомів та боротьбу з гіперурикемією.

Хірургічне лікування подагри, що практикується сьогодні, полягає у видаленні тофусів, а також відновленні зруйнованого суглобового хряща. Застосовується фізіотерапія та санаторно-курортне лікування подагри.

Лікування подагри: рекомендовані ліки

Провідні фахівці рекомендують такі препарати для лікування подагри:

• НПЗЗ (нестероїдні протизапальні препарати): Ібупрофен (Ібупром, Ібупроф, Ібусан тощо), Диклофенак (Наклофен, Олфен), Індометацин (Індоцин), Напроксен, Целекоксиб тощо;
• кортикостероїди (Преднізолон, Метилпреднізолон, Дексаметазон, Тріамцинолон та ін.);
• Колхіцин (Колкрис);
• Алопуринол (Зілоприм, Алоприм, Алозим, Аллогексал, Пуринол, Санфіпурол, Мілурит та інші торгові назви);
• Пробенецид (Бенемід, Бенецид, Пробалан).

Використання цих препаратів є сучасним методом лікування подагри.

Ацетилсаліцилова кислота (аспірин), що належить до групи НПЗЗ, може полегшити біль і знизити температуру, діяти проти запалення та розріджувати кров. Однак аспірин значно поступається НПЗЗ за протизапальною ефективністю. Крім того, лікування подагри аспірином не входить до сучасних медичних стандартів протиподагричної терапії, оскільки прийом цього препарату в низькій дозі зменшує виведення сечової кислоти нирками та підвищує її рівень у сироватці крові.

Лікування запалення, болю та набряку при подагрі проводиться сучасними нестероїдними протизапальними препаратами (переліченими вище). При гострих нападах подагри їх приймають перорально протягом 2-7 днів (добова доза до 0,2 г); найефективнішими вважаються індометацин, ібупрофен та диклофенак. Слід пам'ятати, що регулярне вживання НПЗЗ може спричинити бронхіальні спазми, виразку шлунка та шлунково-кишкові кровотечі. Тому пацієнти повинні суворо дотримуватися дозування та тривалості прийому препаратів цієї групи, призначених лікарем.

Пероральні кортикостероїди є альтернативою, коли НПЗЗ протипоказані або непереносимі. Стероїди вважаються більш доцільним методом лікування, коли уражено кілька суглобів. Ін'єкції метилпреднізолону в уражений суглоб полегшують біль і зменшують запалення. Однак їх тривале застосування має серйозні побічні ефекти, включаючи остеопороз, високий кров'яний тиск і розвиток катаракти.

Лікування подагри за допомогою Фулфлексу не передбачено клінічними стандартами, більше того, Фулфлекс не є ліками, а харчовою добавкою.

Лікування подагри колхіцином

Колхіцин – це препарат, виготовлений з отруйного алкалоїду рослини осіннього крокуса (Colchicum autumnale); станом на 2009 рік єдиною маркою колхіцину, схваленою FDA для лікування подагри, є Colcrys.

Колхіцин (Colchicum-dispert) не є специфічним препаратом і може застосовуватися при сімейній середземноморській лихоманці, перикардиті, хворобі Бехчета та фібриляції передсердь. Його застосування при подагрі пов'язане з впливом цього алкалоїду на утворення кристалів уратів в організмі. Полегшення больового синдрому та лікування набряків при подагрі також входять до переліку показань до застосування цього препарату.

Лікування подагри колхіцином передбачає його пероральний прийом (1,2 мг) не пізніше 24 годин після появи симптомів нападу подагри, а через годину після першого прийому слід прийняти ще 0,6 мг. Тривалий режим лікування колхіцином (протягом 1-2 місяців) – 0,6 мг 1-2 рази на день – може запобігти наступному нападу подагри.

Слід враховувати, що лікування подагри Колхіцином суворо протипоказано при захворюваннях печінки або нирок, патологіях серця, виразці шлунка, виразковому коліті, хворобі Крона. Побічні ефекти Колхіцину включають сильну блювоту та діарею, біль та слабкість у м’язах, оніміння пальців рук, симптоми грипу, появу крові в сечі та зниження діурезу. Крім того, слід пам’ятати, що одночасне застосування цього препарату з нестероїдними протизапальними засобами підвищує ризик зниження кількості тромбоцитів та лейкоцитів у крові.

Колхіцин був предметом численних суперечок через високий ризик кумулятивної токсичності, яка може призвести не лише до незворотної нейроміопатії, але й до гіперкапнічної дихальної недостатності та смерті.

У вітчизняній клінічній практиці альтернативою Колхіцину вважаються такі препарати, як Бутадіон, Фенілбутазон і Реопірин; вони допомагають зняти запалення та стимулюють виведення солей уратів.

Лікування подагри алопуринолом

Якщо в організмі виробляється занадто багато сечової кислоти (і це підтверджено відповідними аналізами), необхідно провести терапію для зниження інтенсивності цього процесу (лікування подагри алопуринолом).

Увага: Не приймайте препарати, що знижують рівень сечової кислоти, під час нападу подагри! Також уникайте їх одночасного прийому з НПЗЗ.

Лікування подагри алопуринолом знижує синтез сечової кислоти шляхом блокування ферменту ксантиноксидази, що забезпечує процес утилізації пуринів та утворення сечової кислоти в організмі. Алопуринол найчастіше використовується при тривалому лікуванні подагри у пацієнтів літнього віку: його стандартна добова доза становить 0,2-0,3 г, а у важких випадках її можна збільшити до 0,8 г (рекомендація FDA). Але після нормалізації вмісту сечової кислоти в плазмі крові (<360 мкмоль/л) добова доза препарату не повинна перевищувати 0,1 г.

Препарат застосовується при регулярному контролі рівня сечової кислоти в крові та обов'язковому вживанні достатньої кількості рідини для забезпечення оптимального рівня виділеної сечі (в межах двох літрів на добу).

Якщо нирки не здатні виводити надлишок сечової кислоти з організму (при гіперурикемії), призначають альтернативні урикозуричні засоби: пробенецид, сульфапіразон, бензбромарон тощо. Перевага надається пробенециду, що призначається в добовій дозі 0,5-2 г.

Лікування тофусів при подагрі також проводиться за допомогою Алопупінолу або Пробенециду, тривале застосування яких (шість місяців і більше) допомагає тофусам поступово розм'якшуватися та зникати.

Нове в лікуванні подагри

Сьогодні нові методи лікування подагри включають препарати, що розширюють терапевтичні можливості в боротьбі з надлишком сечової кислоти. Улорик (Фебуксостат), виробництва Takeda Pharmaceuticals (США), як і Алопуринол, пригнічує ксантиноксидазу та призначається при підвищеному рівні уратів у крові (40-80 мг на добу, одноразово, курс лікування – до 14 днів). Згідно з клінічними рандомізованими дослідженнями (за участю 2757 пацієнтів з гіперурикемією та подагрою), цей препарат є ефективнішим (зниження концентрації уратів у сироватці крові у 53% пацієнтів), ніж Алопуринол (зниження рівня сечової кислоти у 21% пацієнтів).

Ще одним новим препаратом для лікування подагри у європейців є препарат Krystexxa (Pegloticase) для внутрішньовенних інфузій (кожні два тижні); схвалений у США у 2010 році, а на початку 2013 року Європейське агентство з лікарських засобів (EMA) видало дозвіл на його використання. Це варіант для пацієнтів, які не реагують на інші препарати або не переносять їх. Pegloticase – це рекомбінантна свиняча уриказа (специфічний фермент сечової кислоти), яка сприяє окисленню сечової кислоти до високорозчинного алантоїну і тим самим знижує її рівень у сироватці крові. Це, безумовно, корисно для подагричних вузлів, але новий препарат має занадто багато побічних ефектів, включаючи загрозу анафілактичного шоку та інфузійних реакцій при введенні препарату.

А з'ясування ролі підвищеного рівня медіатора запалення інтерлейкіну IL-1β у запаленні суглобів при подагрі та ревматоїдному артриті призвело до створення препарату Анакінра (Anakinra, Kineret), який впливає на запальний процес, блокуючи клітинні рецептори цього імунного цитокіну.

Лікування подагри за Болотовим

Серед різноманітних народних засобів лікування подагри – використання гасу, господарського мила, бджолиної отрути, гарячих ванн для ніг з трав'яними відварами – багатьох цікавить лікування подагри за Болотовим.

З усього розмаїття способів покращення здоров'я та продовження життя, згенерованих 85-річним інженером-електриком Борисом Болотовим, варто навести, наприклад, його оригінальний рецепт виведення солей з організму. Для цього потрібно щодня протягом щонайменше двох місяців з'їдати близько 100 г листя лікарської рослини мати-й-мачухи – подрібнити їх та змішати з кухонною сіллю. Цією сумішшю потрібно змащувати запалені суглоби та прогрівати їх грілкою. Одночасно потрібно їсти більше маринованих та солоних овочів.

Як відомо, відвар мати-й-мачухи є відхаркувальним засобом, а також використовується при запальних процесах у шлунково-кишковому тракті. Можливо, вся справа в інуліні, що міститься в листі цієї рослини, який активує кишкову мікрофлору і тим самим покращує загальний стан організму?

Рекомендації щодо лікування подагри «за Болотовим» цим не обмежуються: слід пити відвари мати-й-мачухи, таволги, споришу та хвоща польового (останні два – сечогінні). А ще окислювати організм, вживаючи якомога більше ферментованих напоїв з листя мучниці (відомий сечогінний засіб), ягід калини, кавунового та березового соку, коренів хрону, петрушки. Крім того, виведенню солей сприяє потовиділення під час щотижневої парової ванни, після якої тіло слід розтирати оцтом, настояним на листі шавлії.

Місцеві засоби від подагри

Зовнішні засоби для лікування подагри – мазі та гелі – призначені для зняття болю та зменшення гіперемії й набряку суглобів. Найчастіше ефект дають Диклофенак, Ібупрофен, Піроксикам, а також мазі з Димексидом (Капсикум та Ремісід). Детальніше див. – Мазь від болю в суглобах.

Лікування Димексидом забезпечує знеболювальний та протизапальний ефект під час нападів подагри. Цей дерматотропний засіб використовується у вигляді компресів, розведених водою у співвідношенні 1:1. Компрес (покритий поліетиленом) тримають на суглобі 15-20 хвилин; курс процедур – щодня протягом одного-двох тижнів. Димексид має протипоказання, і такі компреси не можна робити, якщо є проблеми із серцем, нирками або печінкою.

Можна робити компреси з теплим бішофітом або медичною жовчю; аплікації із суміші глини, кухонної солі та води з додаванням йоду (10 крапель). Рекомендується змащувати запалені суглоби спиртовою настоянкою квіток бузку або коренів аконіту. Ці настоянки також використовуються для домашнього лікування набряків при подагрі – шляхом нанесення їх на шкіру над набряклими суглобами, а потім легким втиранням.

Хірургічне лікування подагри

При подагрі хірургічне лікування проводиться в таких випадках:

• розвиток деструктивного артриту, пов'язаного з хронічною подагрою;
• у разі тофусів значних розмірів (видаляються вузлики сечової кислоти, оскільки вони можуть розкритися та спричинити виразку та запалення навколишніх тканин);
• з руйнуванням суглобів та «зрощенням» їх синовіальних оболонок;
• у разі повного та незворотного руйнування всіх структур суглоба та пошкодження гіалінового хряща; проводиться заміна штучними матеріалами – ендопротезування, артродез, артропластика.

За даними Американської академії хірургів-ортопедів (AAOS), у 10% пацієнтів з подагрою є тофуси, які краще видалити, перш ніж вони пошкодять шкіру, сухожилля, зв'язки та скелетні структури. А ортопеди вважають хірургічне лікування подагри виправданим, коли: тофуси спотворюють кінцівки, вони болючі, відкладення уратів обмежують функцію сухожиль, наявність тофусів загрожує некрозом шкіри, тофуси здавлюють нервові закінчення та порушують іннервацію.

Інші можливі хірургічні втручання при подагрі включають: резекцію суглоба, кюретаж або часткову резекцію сухожиль (може допомогти зберегти функцію суглоба) та ампутацію пальця.

Фізіотерапія при подагрі

Апаратні фізіотерапевтичні процедури, які можна використовувати при подагрі під час загострення, включають інфрачервоне та ультрафіолетове опромінення суглобів, УВЧ та іонофорез з кортикостероїдами.

Після зняття гострого болю – з метою покращення мікроциркуляції та обміну речовин у тканинах суглобів – практикується ультразвукове лікування та лазеротерапія (лазером потужністю не більше 20 мВт). Також існує система холодної лазеротерапії BioFlex.

Лазерне лікування подагри застосовується, коли захворювання проявляється у вигляді мікрокристалічних артропатій, поширених серед літніх пацієнтів, які більш схильні до побічної дії ліків. Ефективність лазеротерапії для знеболення поєднується з повною відсутністю побічних ефектів.

У багатьох країнах, в тому числі й у нашій, для лікування подагри пропонуються різні «домашні» фізіотерапевтичні апарати. Як правило, це компактні прилади, принцип дії яких базується на впливі змінного магнітного поля на тканини або на мікровібраціях. Серед останніх можна назвати апарат «Вітафон» та його аналог «Фоновіт» (російського виробництва).

За словами розробників та виробників цього пристрою, за наявності патології клітини тканин відчувають дефіцит природних «біологічних вібрацій», що генеруються скороченням м’язових клітин. Метод альтернативної фізіотерапії при захворюваннях суглобів – мікровібраційна терапія або фонотерапія, як зазначено в інструкції, допомагає зменшити біль у хребті та суглобах після травм, хірургічного лікування тощо. Однак лікування подагри за допомогою Вітафону не входить до переліку захворювань, при яких слід використовувати цей пристрій.

Лікування подагри в санаторіях

Фахівці зазначають, що лікування подагри в санаторіях – бальнеологія, пелоїдотерапія (грязелікування), таласотерапія – рекомендується лише через кілька місяців після загострення захворювання.

Важливим фактором ефективності лікувальних процедур під час санаторного лікування є загальна розслабленість та позитивний настрій пацієнтів. Хоча повністю вилікувати подагру поки що неможливо, такі бальнеологічні процедури, як вуглекислотні мінеральні, сульфідно-сірководневі, радонові, хлоридно-натрієві ванни, сприяють покращенню крово- та лімфотоку в уражених тканинах та активують обмінні процеси, що позитивно впливає на рухливість суглобів.

Цьому також сприяє використання лікувальних грязей та морської води. Існує багато методів спа-терапії, і лікарі, поєднуючи їх, підбирають найбільш підходящу для кожного пацієнта: гідро- та термотерапія, магнітотерапія, діадинамотерапія, лікувальний масаж, кінезотерапія тощо.

Лікування подагри можливе в санаторіях та курортах Бердянська, де лікувальні грязі розташовані в лимані на Бердянській косі; поблизу Одеси – на Кульницькому лимані, в Херсонській області – на Сиваші. На Закарпатті подагру лікують у санаторіях «Синяк», «Берегово», «Божава» та щонайменше двох десятках інших курортних закладів.

Лікування подагри в Криму проводиться в санаторіях на Каламітській затоці в Євпаторії, а також у Саках на солоному озері, де проводиться пелоїдотерапія з використанням сульфідних мулових грязей та ропи.

Лікування подагри сульфідними грязями можна отримати в Поморіє поблизу Бургаса (Болгарія), а курорт Поляніца-Здруй у Польщі славиться своїми торф'яними грязями.

Лікування подагри за кордоном

Судячи з останніх публікацій «Українського ревматологічного журналу», вітчизняні фахівці дотримуються протоколу та проводять сучасне лікування подагри, призначаючи всі необхідні обстеження та ліки.

Однак багато хто вважає лікування подагри за кордоном ефективнішим…

Лікування подагри в Ізраїлі може бути привабливим, оскільки лікарі цієї країни володіють майже всіма сучасними методами, а ізраїльські клініки оснащені найновішими медичними технологіями.

Протокол лікування подагри включає медикаментозне лікування, дієтотерапію, ЛФК, ультразвукову та ударно-хвильову терапію. Кров очищають від сечової кислоти за допомогою плазмаферезу та гемосорбції. В Ізраїлі також проводиться хірургічне лікування подагри різної складності.

І, звичайно ж, використовується вода та цілющі грязі Мертвого моря – див. докладніше: Лікування суглобів в Ізраїлі.

Олія розмарину використовується для лікування подагри в Німеччині століттями, і місцеві жителі досі широко використовують її. Вони також п'ють чай з кропиви, який, як показали нещодавні дослідження, насправді допомагає очистити організм від надлишку сечової кислоти.

Сучасне лікування подагри в Німеччині з 2008 року також проводиться за рекомендаціями EULAR та BSR, використовуючи відповідні фармакологічні препарати. Хоча, як стверджують ревматологи Klinik der Gegenwart (Мюнхен), вони призначають своїм пацієнтам зниження рівня уратів алопуринолом ще з 1964 року. Але останнім часом все більше лікарів віддають перевагу призначенню не алопуринолу (прийом якого знижує рівень сечової кислоти лише у 24% пацієнтів), а бензбромарону (відповідно 92%) або пробенециду (65%).

Ставлення до пацієнтів, які лікуються від подагри в Німеччині, професійне у всьому: вони ніколи не призначать жодних ліків без обов'язкової перевірки клубочкової фільтрації нирок.

Німеччина також славиться своєю гомеопатичною школою, а лікарі-гомеопати мають у своєму арсеналі понад 200 засобів для лікування подагри.

Обираючи лікування подагри за кордоном, ви можете змінити напрямок і звернутися до східної медицини – традиційної китайської медицини.

Лікування подагри в Китаї включає акупунктуру, фітотерапію та… кровопускання. Якщо у китайця подагра, це означає, що щось не так з його чжинье або цзін'є (біологічною рідиною), оскільки ця рідина «увібрала забагато відходів з їжі та напоїв».

Серед рослин, які особливо шановані при подагрі, є ті, що входять до складу засобу Сі Мяо Сань, який також добре відомий на Заході: кореневище Атрактилодес ланцетний (Atractylodes lancea), кора Фелодендрон амурський (Phellodendron amurense) (амурське коркове дерево), Колхікум осінній (луговий шафран або крокус – див. Алопуринол вище!).

Знайома всім кульбаба також використовується для лікування подагри в Китаї. Відвар листя кульбаби п'ють для виведення сечової кислоти, а свіже листя прикладають до суглобів, щоб зменшити набряк і біль. Що стосується кровопускання, то, як повідомляє «Журнал традиційної китайської медицини», цей метод вийшов з моди на Заході понад сто років тому, але в Китаї його знову використовують для полегшення сильного болю під час нападів подагри – у поєднанні з китайськими травами. Результати показали, що майже в 62% випадків стан пацієнтів швидко покращився.

Експерти давно не мали ілюзій щодо оборотності порушень азотистого обміну в організмі. Сім років тому дослідники з Відділу генетики людини MRC при Единбурзькому університеті виявили, що люди з мутацією гена SLC2A схильні затримувати сечову кислоту та накопичувати її в організмі. І існує дуже висока ймовірність того, що їм рано чи пізно знадобиться лікування подагри.