Огляд методів лікування подагри

Подагрою - хронічним захворюванням суглобів з періодичними загостреннями запалення і сильними болями, викликаними відкладенням солі сечової кислоти або її кристалів в суглобовому хрящі - страждає не менше 1% населення різних країн: в Німеччині -1,4%, в США і Японії - майже 4% .

Чому лікування подагри залишається актуальною проблемою сучасної клінічної медицини? Тому що патогенез цієї хвороби метаболічний, і медики відзначають її поширення і «омолодження». Так, Британська спілка ревматології (BSR) повідомляє, що за останні 10 років діагностування подагри серед англійців середнього віку подвоїлася, підвищуючи рівень опорно-рухової інвалідності. І є побоювання, що подагра буде вражати все більше число людей.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Методи лікування подагри

Існує протокол лікування даної патології, затверджений Лігою Європи проти ревматизму (EULAR), Американською колегією ревматологів (ARC) та іншими міжнародними і національними медичними організаціями даного профілю.

Стандартизовані клінічні методи лікування включають як фармакологічні препарати для зняття запалення, болю і зниження рівня сечової кислоти в крові, так і нелікарські засоби.

Нагадаємо, що етіологія даної хвороби пов'язується з порушенням обміну азотистих речовин (пуринів) і аномально високою концентрацією сечової кислоти в крові (гіперурикемією). Це провокує вихід мононатрієвої уратной солі не тільки в суглоби, але і в м'які тканини (у вигляді тофусів). Захворювання розвивається або за рахунок збільшення синтезу сечової кислоти, або через її недостатньою екскреції нирками.

Внесені до протоколу рекомендації щодо лікування подагри включають нефармакологические заходи:

• з урахуванням ендогенних факторів у розвитку патології пацієнтам рекомендується Дієта при подагрі або Дієта при подагричний артрит;
• даються рекомендації щодо зміни способу життя, в тому числі по зниженню ваги, необхідність фізичних вправ, відмови від куріння, вживання достатньої кількості рідини;
• пропонується обстеження з метою виявлення усугубляющего гиперурикемию метаболічного синдрому (адіпозітоза, гіпертригліцеридемії, гіперхолестеринемії, цукрового діабету 2 типу) і ниркової недостатності.

Також протоколом передбачено медикаментозне лікування подагри. Оскільки дане захворювання проявляється артритом з епізодами гострого запалення в синовіальній оболонці суглобів, що супроводжується їх набряканням і болями, засоби лікування подагри (гострого подагричного артриту) спрямовані на зняття цих симптомів і боротьбу з гіперурикемією.

Хірургічне лікування подагри, що практикується на сьогоднішній день, полягає у видаленні тофусів, а також відновленні зруйнованого суглобового хряща. Застосовується фізіотерапія та санаторно-курортне лікування подагри.

Засоби лікування подагри: рекомендовані ліки

Провідні фахівці рекомендують наступні лікарські засоби лікування подагри:

• НПЗП (нестероїдні протизапальні препарати): Ібупрофен (Ібупром, ібупрофен, Ібусан і ін.), Диклофенак (Наклофен, Олфен), Індометацин (Індоцін), Напроксен, Целекоксиб і ін .;
• кортикостероїди (преднізолон, метилпреднізолон, дексаметазон, триамцинолон тощо);
• Колхицин (Kolkris);
• Алопуринол (Зілопрім, Алопрім, Аллозия, Аллогексал, пурінола, Санфіпурол, мілуріт і ін. Торговельні назви);
• Пробенекід (Benemide, Benecid, Probalan).

Застосування цих препаратів і являє собою сучасне лікування подагри.

Примикає до групи нестероїдних протизапальних засобів ацетилсаліцилова кислота (Аспірин) може вгамовувати біль і знижувати температуру, діє проти запалення та розріджує кров. Однак за протизапальною ефективності Аспірин набагато поступається НПЗП. Крім того, лікування подагри Аспірином не входить в сучасні медичні стандарти противоподагрической терапії, так як прийом цих ліків в низькому дозуванні знижує виведення сечової кислоти нирками і підвищує її рівень в сироватці крові.

Запалення, біль і лікування набряків при подагрі проводиться сучасними нестероїдними протизапальними засобами (перерахованими вище). При гострому подагричний нападі їх приймають перорально протягом 2-7 днів (добова доза до 0,2 г); найбільш ефективними вважаються Індометацин, Ібупрофен і Диклофенак. Слід пам'ятати, що регулярне використання нестероїдних протизапальних засобів може викликати спазм бронхів, виразки в шлунку і шлунково-кишкові кровотечі. Тому пацієнти повинні точно дотримуватися призначену лікарем дозування і тривалість прийому препаратів цієї групи.

Прийом кортикостероїдів всередину - альтернатива при протипоказання чи непереносимості НПЗП. Стероїди вважаються більш доцільним засобом у разі множинного ураження суглобів. Ін'єкції Метилпреднізолону в уражений суглоб полегшують болі і знімають запалення. Однак їх тривале використання дає серйозні побічні ефекти, включаючи остеопороз, підвищення артеріального тиску і розвиток катаракти.

Лікування подагри Фулфлекс клінічними стандартами не передбачено, до того ж, Фулфлекс не ліки, а БАД.

Лікування подагри колхіцин

Колхицин - препарат на основі отруйного алкалоїду пізньоцвіту осіннього (Colchicum autumnale); з 2009 року єдиним брендом колхіцину, який був схвалений FDA для лікування подагри, є Colcrys.

Колхицин (Колхикум-дісперт) не є специфічним препаратом і може застосовуватися при сімейної середземноморської лихоманці, перикардиті, хвороби Бехчета та фібриляції передсердь. Застосування його при подагрі пов'язано з вплив цього алкалоїду на формування уратних кристалів у організмі. Зняття больового синдрому і лікування набряків при подагрі також входять в список показань даного ліки.

Лікування подагри колхіцин передбачає його прийом всередину (1,2 мг) не пізніше доби з початку прояву симптомів подагричної атаки, а через годину після першої дози слід прийняти ще 0,6 мг. Режим тривалого лікування колхіцином (протягом 1-2 місяців) - по 0,6 мг 1-2 рази на день - може запобігти наступну атаку подагри.

Слід мати на увазі, що лікування подагри колхіцин строго протипоказано при захворюваннях печінки або нирок, патологіях серця, при виразці шлунка, виразковий коліт, хвороба Крона. В якості побічних дій колхіцину відзначають сильну блювоту і діарею, біль в м'язах і слабкість, оніміння пальців, симптоми грипу, поява крові в сечі і зниження діурезу. Крім того, необхідно пам'ятати, що одночасний прийом цих ліків з нестероїдними протизапальними препаратами підвищує ризик зниження кількості тромбоцитів і лейкоцитів в крові.

Колхицин викликає безліч нарікань з-за високого ризику накопичувальної токсичності, яка може привести не тільки до незворотної нейроміопатії, але і до гиперкапнической дихальної недостатності і смерті.

У вітчизняній клінічній практиці альтернативою колхіцину вважаються такі лікарські засоби, як Бутадион, Фенілбутазон і Реопірин, які допомагають зняти запалення і стимулюють екскрецію уратних солей.

Лікування подагри алопуринолом

Якщо в організмі утворюється занадто багато сечової кислоти (і це підтверджено відповідними аналізами), потрібно проводити терапію для зниження інтенсивності цього процес лікування подагри алопуринолом.

Увага: препарати для зниження рівня сечової кислоти не приймають під час подагричної атаки! Також слід уникати одночасного прийому їх з НПЗП.

Лікування подагри алопуринолом призводить до зниження синтезу сечової кислоти за рахунок блокування ферменту ксантиноксидази, який забезпечує процес утилізації пуринів і утворення сечової кислоти в організмі. Аллопупінол найчастіше використовується в тривалому лікуванні подагри у літніх пацієнтів: його стандартна добова доза - 0,2-0,3 г, а у важких випадках вона може бути підвищена до 0,8 г (рекомендація FDA). Але після нормалізації вмісту сечової кислоти в плазмі крові (<360 мкмоль / л) добова доза препарату не повинна перевищувати 0,1 м

Препарат застосовується з регулярним контролем рівня сечової кислоти в крові і обов'язковим вживанням достатньої кількості рідини для забезпечення оптимального рівня виділеної сечі (в межах двох літрів на добу).

Якщо нирки не справляються зі звільненням організму від надлишків сечової кислоти (при гіперурикемії), призначається прийом альтернативних засобів урикозурических: пробенецид, Сульфапіразона, бензбромарон і т.д. Перевага віддається пробенецид, що призначається в добовій дозі 0,5-2 м

Лікування тофусів при подагрі також проводиться Аллопупінолом або пробенецидом, тривалий прийом яких (півроку і довше) сприяє тому, що тофуси можуть поступово розм'якшуватися і зникати.

Нове в лікуванні подагри

На сьогоднішній день нове в лікуванні подагри - це препарати, що розширюють терапевтичні можливості в боротьбі з надлишком сечової кислоти. Засіб Улорік (Uloric, Febuxostat), яке випускається Takeda Pharmaceuticals (США), так само як і Аллопуринол пригнічує ксантиноксидазу і призначається при підвищеному рівні уратів в крові (40-80 мг на добу, в один прийом, курс лікування - до 14 днів). Відповідно до клінічних рандомізованих випробувань (в яких брало участь 2757 пацієнтів з гіперурикемією і подагрою), у даного препарату ефективність вище (зниження концентрації урата в сироватці у 53% пацієнтів), ніж у Алопуринолу (зниження сечової кислоти у 21% хворих).

Ще одна новинка для лікування подагри у жителів Європи - препарат Крістекса (Krystexxa, Pegloticase) для внутрішньовенних інфузій (раз в два тижні); схвалений в США в 2010 році, а на початку 2013 року дозвіл на його застосування видало Європейське агентство з лікарських засобів (ЕМА). Це варіант для пацієнтів, які не реагують на інші ліки або не переносять їх. Pegloticase є рекомбінантною свинячий уриказа (специфічним ферментом сечової кислоти), яка сприяє окисленню сечової кислоти в добре розчинний алантоїн і тим самим знижує її сироватковий рівень. Це, безумовно, корисно для подагричних вузлів, але побічних ефектів у новинки занадто багато, в тому числі, загроза анафілактичного шоку і інфузійні реакції при введенні препарату.

А з'ясування ролі підвищеного рівня запального медіатора інтерлейкіну IL-1β в запаленні суглобів при подагрі і ревматоїдному артриті призвело до створення препарату Anakinra (анакінри, Кінерет), який впливає на запальний процес шляхом блокування клітинних рецепторів даного імунного цитокина.

Лікування подагри по Болотову

Серед різних народних засобів лікування подагри - за допомогою гасу, господарського мила, бджолиної отрути, гарячих ножних ванночок з відварами трав - багатьох цікавить лікування подагри по Болотову.

З усього різноманіття способів оздоровлення і продовження життя, генерованих 85-річним інженером-іелектротехніком Борисом Болотовим, варто привести, наприклад, його оригінальний рецепт виведення солей з організму. Для цього потрібно не менше двох місяців щодня з'їдати близько 100 г листя лікарської рослини мати-й-мачуха - подрібнивши їх і змішавши з кухонною сіллю. Цією ж сумішшю необхідно змащувати запалені суглоби і прогрівати їх грілкою. При цьому потрібно вживати більше квашених і солоних овочів.

Як відомо, відвар мати-й-мачуха є відхаркувальний засіб, а також використовується при запальних процесах в шлунково-кишковому тракті. Може, вся справа в міститься в листі цієї рослини інулін, який активізує мікрофлору кишечника і тим самим покращує загальний стан організму?

Цим рекомендації щодо лікування подагри «по Болотову» не обмежуються: слід пити відвари мати-й-мачухи, шабельника, пташиного горця, польового хвоща (останні два сечогінні). А організм окисляти, вживаючи якомога більше напоїв, що перебродили з листя мучниці (відомого сечогінного), ягід калини, кавунового і березового соку, коренів хрону і петрушки. Крім того, виведенню солей сприяє вихід поту під час щотижневої парної лазні, після якої тіло повинно обтиратися оцтом, настояним на листках шавлії.

Місцеві засоби лікування подагри

Засоби лікування подагри для зовнішнього застосування - мазі та гелі - призначені для знеболення та зняття гіперемії і набряку суглобів. Найчастіше ефект дають засоби на основі Диклофенак, Ібупрофену, Піроксикаму, а також мазі з димексидом (Капсикам і Ремісід). Детальніше див. - Мазь від болю в суглобах.

Лікування Димексиду дає знеболюючий і протизапальний ефект при подагричних атаках. Застосовують це дерматотропнимі засіб у вигляді компресів, з розведенням водою в співвідношенні 1: 1. Компрес (покритий зверху п / е) тримають на суглобі протягом 15-20 хвилин; курс процедур - щодня протягом однієї-двох тижнів. Димексид має протипоказання, і такі компреси можна робити, якщо є проблеми з серцем, нирками чи печінкою.

Можна робити компреси з теплим бішофітом або медичної жовчю; аплікації з суміші глини, кухонної солі і води з додаванням йоду (10 крапель). Запалені суглоби рекомендується змащувати спиртовою настоянкою квіток бузку або коренів аконіту. Також цими настоянками проводиться домашнє лікування набряків при подагрі - шляхом нанесення їх на шкіру над набряклими суглобами з подальшим легким втиранням.

Хірургічне лікування подагри

При подагрі хірургічне лікування проводиться у випадках:

• розвитку деструктивного артриту, пов'язаного з хронічною подагрою;
• при тофусах значних розмірів (вузлики сечової кислоти видаляють, так як вони можуть розкриватися і викликати виразка і запалення навколишніх тканин);
• при руйнуванні суглобів і «злиття» їх синовіальних оболонок;
• при повному і незворотнім руйнуванні всіх структур суглоба і пошкодження гиалинового хряща; проводиться заміна штучними матеріалами - ендопротезування, артродез артропластика.

За даними фахівців Американської академії ортопедичної хірургії (AAOS), у 10% пацієнтів з подагрою є тофуси, які краще видалити, поки вони не пошкодили шкіру, сухожилля, зв'язки і скелетні структури. І ортопеди вважають виправданим хірургічне лікування подагри, коли: тофуси спотворюють кінцівки, вони болючі, уратні відкладення обмежують функції сухожилля, наявність тофусів загрожує некрозом шкіри, тофуси стискають нервові закінчення і порушують іннервацію.

Інші можливі оперативні втручання при подагрі: резекція суглобів, кюретаж або часткова резекція сухожиль (може допомогти зберегти функцію суглоба), ампутація пальців.

Фізіотерапія у спа

Апаратні фізіотерапевтичні процедури, які можуть застосовуватися при подагрі в період загострення, включають інфрачервоне і ультрафіолетове опромінення суглобів, УВЧ і електрофорез з кортикостероїдами.

Після купірування гострого болю - з метою поліпшення мікроциркуляції і метаболізму в суглобових тканинах - практикується лікування ультразвуком і лазерна терапія (лазером з потужністю не вище 20 мВт). Також існує система холодної лазерної терапії BioFlex.

Лікування подагри лазером використовують при прояві захворювання у вигляді мікрокристалічної артропатий, поширених серед літніх пацієнтів, які більш уразливі для побічних ефектів лікарських препаратів. Ефективність лазерної терапії для полегшення болю поєднується з повною відсутністю побічних ефектів.

У багатьох країнах, у тому числі і у нас, пропонуються різні «домашні» фізіопрібори для лікування подагри. Як правило, це компактні пристрої, принцип дії яких заснований на впливі змінного магнітного поля на тканини або на мікровібрації. В останніх належить пристрій Витафон і його аналог Fonovit (російського виробництва).

За версією розробників і виробників даного приладу, при наявності патології клітини тканин відчувають дефіцит природних «біологічних вібрацій», що генеруються скороченням м'язових клітин. Метод альтернативної фізіотерапії суглобових захворювань - мікровібраціонная терапія або Фонотерапія, як зазначено в інструкції, допомагає зменшити болі в хребті і суглобах після травм, хірургічного лікування і т.д. Однак лікування подагри вітафон в переліку захворювань, при яких слід використовувати даний прилад, не значиться.

Лікування подагри в санаторіях

Фахівці відзначають, що лікування подагри в санаторіях - бальнеологія, пелоїдотерапія (грязелікування), таласотерапія - рекомендується тільки через кілька місяців після загострення захворювання.

Важливий фактор ефективності лікувальних процедур в період санаторно-курортного лікування - загальне розслаблення і позитивний настрій пацієнтів. І хоча повністю вилікуватися від подагри поки не можна, але такі бальнеологічні процедури, як вуглекислі мінеральні, сульфід-сірководневі, радонові, хлоридно-натрієві ванни, допомагають поліпшити кровоі лімфоток в уражених тканинах і активізувати обмінні процеси, що позитивно позначається на рухливості суглобів.

Сприяють цьому і застосування лікувальних грязей і морської води. Методик спа-терапії безліч, і лікарі, комбінуючи їх, вибирають найбільш підходящі для кожного пацієнта: гідро термотерапію, магнітотерапію, діадинамотерапія, лікувальний масаж, кінезітерапію і т.д.

Можливо лікування подагри в санаторіях і курортних лікарнях в Бердянську, де лікувальні грязі знаходяться в лимані на Бердянській косі; під Одесою - на Кульницького лимані, в Херсонській області - на Сиваші. У Закарпатті лікують подагру санаторії «Синяк», «Берегово», «Божава» і не менше двох десятків інших курортних установ.

Лікування подагри в Криму - це санаторії на Каламітській затоці в Євпаторії, а також в Саках на солоному озері, де пелоїдотерапія проводиться за допомогою сульфідних мулових грязей і ропи.

Лікування подагри сульфідними грязями можна отримати в Поморіє біля Бургаса (Болгарія), а курорт Поляниця-Здруй в Польщі славиться своїми торф'яними грязями.

Лікування подагри за кордоном

Судячи по свіжих публікацій «Українського ревматологічгого журналу», вітчизняні фахівці дотримуються протоколу і проводять сучасне лікування подагри, призначаючи всі необхідні обстеження і препарати.

Однак лікування подагри за кордоном багато хто вважає більш ефективним ...

Лікування подагри в Ізраїлі може бути привабливим, тому що лікарі в цій країні володіють практично всіма сучасними методами, а ізраїльські клініки обладнані за останнім словом медичної техніки.

В рамках протоколу лікування подагри, використовується медикаментозне лікування, дієтотерапія, ЛФК, ультразвовая і ударно-хвильова терапія. Проводиться очищення крові від сечової кислоти шляхом плазмофорезогемосорбціі. Також здійснюється різної складності хірургічне лікування подагри в Ізраїлі.

І, звичайно, використовується вода і лікувальні грязі Мертвого моря - див. Докладніше: Лікування суглобів в Ізраїлі.

Лікування подагри в Німеччині століттями проводилося розмариновою маслом, і місцеві жителі широко користуються ним до цього дня. А ще там п'ють кропив'яний чай, який, як показали недавні дослідження, дійсно допомагає очистити організм від зайвої сечової кислоти.

Сучасне лікування подагри в Німеччині з 2008 року також проводиться за рекомендаціями EULAR і BSR, використовуючи відповідні фармакологічні препарати. Хоча, як стверджують ревматологи Klinik der Gegenwart (Мюнхен), що знижує урати терапію з алопуринолом вони призначають своїм пацієнтам з 1964 року. Але останнім часом все більше лікарів вважають за краще не призначатимуть Аллопуринол (прийом якого знижує рівень сечової кислоти тільки у 24% пацієнтів), а бензбромарон (відповідно 92%) або Пробенецид (65%).

Ставлення до пацієнтів, які лікують подагру в Німеччині, професійно в усьому: там ніколи не призначать жодне медикаментозне лікування без обов'язкової перевірки клубочковоїфільтрації нирок.

Німеччина відома і своєю гомеопатичної школою, і для лікування подагри в арсеналі лікарів-гомеопатів понад 200 засобів.

Вибираючи лікування подагри за кордоном, можна змінити напрямок і звернутися до oriental medicine - традиційній китайській медицині.

Лікування подагри в Китаї включає голковколювання, засоби на основі лікарських рослин і ... Кровопускання. Якщо у китайця подагра, значить щось не так з його Чжин або Цзінь (рідиною тіла), тому що ця рідина «ввібрала дуже багато відходів від їжі і пиття».

З рослин в особливій пошані при подагрі входять в відоме і на Заході засіб Сі Мяо Сан: кореневище Atractylodes lancea (атрактілодеса ланцетного), кора Phellodendron amurense (дерева бархат амурський), Colchicum autumnale (шафран луговий або пізньоцвіт - см раніше Аллопуринол!).

Звичний нам кульбаба теж використовують в лікуванні подагри в Китаї. Відвар з листя кульбаби п'ють для виведення сечової кислоти, а свіже листя прикладають до суглобів для зменшення набряклості і болю. А що до кровопускань, то, як повідомляв Journal of Traditional Chinese Medicine, цей метод вийшов з моди на Заході більше ста років тому, але в Китаї його знову використовують для купірування сильного болю при подагричних атаках - в поєднанні з китайськими травами. Результати показали, що майже в 62% випадків стан пацієнтів швидко покращився.

Фахівці давно не мають ілюзій щодо оборотності порушень азотистого обміну в організмі. Ще сім років тому дослідники MRC Human Genetics Unit з Единбурзького університету виявили: люди з мутацією гена SLC2A мають тенденцію затримки сечової кислоти і її накопичення в організмі. І дуже висока ймовірність того, що їм - рано чи пізно - потрібно лікування подагри.