Операція односторонньої і двосторонньої орхіектомії

Орхіектомія - оперативне втручання, в ході якого у чоловіків видаляють тестікули (яєчка). Видалення обох яєчок - двостороння орхіектомія - це хірургічна кастрація.

[1], [2], [3], [4]

Показання

В першу чергу, показання до проведення даної операції включають ускладнене, яка захопила фіброзну оболонку яєчок, гнійне запалення скротума (мошонки); гостре запалення самого яєчка (орхіт) з абсцесом і некрозом (в тому числі в результаті його перекручування); туберкульозну пухлина яєчка; розтрощені або рвані травми пахової області і геніталій з деструкцією тестикул.

Виконується орхіектомія при крипторхізмі - коли навіть двоетапної орхіопексіей неможливо перемістити в мошонку неправильно розташоване яєчко (в більшості випадків, якщо форма  крипторхізму  абдомінальний), або воно повністю атрофовані. Див. -  Атрофія яєчок

Таким же способом вирішується проблема односторонньої тестикулярной гіпоплазії, а також аномальної локалізації тестикул при вкрай рідкісному природженому синдромі Морріса (або хибному чоловічому гермафродитизме), який, по суті, є результатом мутації генів андрогенового рецепторів і проявляється повною нечутливістю тканин до тестостерону.

Проводиться орхіектомія при раку яєчка - тестикулярной карциноме, хоріонкарцінома, семіноме, злоякісної ембріонально-клітинної пухлини і ін.

Щоб знизити рівень тестостерону, який провокує зростання злоякісних новоутворень простати, і тим самим зупинити або хоча б сповільнити збільшення пухлини, може проводитися орхіектомія при раку передміхурової залози (ацінарних, протоковий, муцинозних аденокарцинома дисемінований форми).

Притому що основним хірургічним методом при раку простати є її видалення (простатектомія), двостороння орхіектомія / билатеральная орхіектомія розглядається в якості методу андрогенної депривації - припинення синтезу чоловічого статевого гормону шляхом видалення продукують його тестикул (хоча медикаментозна терапія гормонами-антагоністами дає ті ж результати, але не так швидко). Крім того, після такої операції синтез незначної кількості андрогенних гормонів триває ендокріноцітамі сітчастої зони кори надниркових залоз.

Слід зазначити, що в останні роки численні наукові дослідження похитнули усталені уявлення про виняткову роль тестостерону в зростанні пухлини передміхурової залози. Насправді, вся справа може бути в підвищенні впливу естрогену, якщо взяти до уваги процес природного зниження синтезу андрогенних стероїдів у чоловіків після 50-55 років - саме в віці почала андропаузи або  чоловічого клімаксу, коли виникають проблеми з простатою (у вигляді простатиту, аденоми і, звичайно, онкології).

Також встановлено факт частого розвитку особливої форми метастатичного раку простати - кастрационной-резистентної (сastrate-resistant prostate cancer, CRPC) - після прийому пригнічують тестостерон гормонів і зменшення його рівня як після орхіектомії. Пов'язано це з тим, що у відповідь на низький рівень тестостерону число андрогенового рецепторів, які мають клітини пухлини, зростає з одночасним підвищенням їх стійкості до дії гормонотерапії. За даними клінічної статистики, менш ніж через два роки після медикаментозної андрогенної депривації пухлинний процес прогресує майже у половини хворих.

Ніколи не проводиться орхіектомія без медичних показань: всебічне обстеження (включаючи психіатричну експертизу) проходять трансгендерні чоловіки, які наполягають на  зміні статі  на жіночий.

До речі, хірургічна кастрація - орхіектомія як покарання за сексуальне насильство неповнолітніх - звичайний вирок педофілам, що виноситься судами Чеської Республіки (за 1998-2008 рр. Таких вердиктів було близько сотні) і Німеччини. В американських штатах Флорида, Каліфорнія, Іллінойс, Арканзас і Огайо хірургічна кастрація є альтернативою тривалого тюремного ув'язнення. А в Техасі та Луїзіані злочинцеві дозволяють вибирати між субкапсулярной і радикальної орхіектомією.

[5], [6], [7], [8], [9]

Підготовка

Якщо операція термінова - при супроводжуваних кровотечею і больовим шоком травмах - то пацієнт відразу ж потрапляє на операційний стіл. А підготовка до планової орхіектомії передбачає здачу загального і біохімічного аналізу крові; коагулограми; аналізу на урогенітальні інфекції, гепатит та ВІЛ.

Пацієнту роблять ЕКГ; допплеровскую ультрасонографию мошонки; УЗД області паху, мошонки, простати і черевної порожнини.

Звичайно, перед рішенням проведення даного оперативного втручання у випадках онкології пацієнти проходять всебічне обстеження. І перелік діагностичних процедур більш великий, включаючи біопсію, моніторинг рівня тестостерону в сироватці крові і визначення рівня ПСА. Правда, як відзначають експерти American Cancer Society, абсолютної онкоспеціфічності у вироблюваного передміхурової залозою простатичного специфічного антигену (ПСА) немає, і його рівень може бути підвищений через запалення або доброякісної гіперплазії передміхурової залози. Проте, в більшості випадків ракової пухлини простати зміст ПСА в крові вище вікових норм.

За шість-вісім годин до початку операції пацієнтам не слід приймати їжу і будь-які ліки, а мінімум за тиждень до призначеної орхіектомії категорично заборонено вживання алкогольних напоїв.

Видалення яєчок при трансгендерних переході передує досить тривала терапія гормонам-антагоністами тестостерону, що дозволяє уникнути розвитку так званого посткастрационного синдрому.

[10], [11]

Техніка залиште це

Обирають хірургом техніка проведення орхіектомії залежить від конкретного діагнозу і враховує обсяг необхідного втручання: одностороння або двостороння орхіектомія.

Якщо новоутворення при раку яєчка локалізовано в межах його оболонки, може бути видалена лише залозиста тканина паренхіми тестікули, тобто проводиться субкапсулярна орхіектомія - з доступом через розсічення скротума. У багатьох випадках таку операцію виконують лапароскопічним способом: спеціальними інструментами через невеликі розрізи, шляхом перекручування, під регіонарної (епідуральної) анестезією.

При виявленні атипових клітин в оболонці яєчок і за їх межами, а також при новоутвореннях в передміхуровій залозі (і недостатньому зниженні тестостерону медикаментозним методом) показана білатеральна пахова або радикальна орхіектомія: з доступом через розрізи в області паху, під загальним наркозом, з повним видаленням яєчка , сім'яного канатика, придатка і пахових лімфатичних вузлів. Дана операція при тестикулярних пухлинах дозволяє прибрати всі пошкоджені тканини і не допустити розширення патологічного процесу. А у пацієнтів з аденокарциномою простати, як уже зазначалося вище, досягається основна мета - припинити вироблення тестостерону.

Після видалення яєчок проводиться відповідна обробка операційного поля, тканини пахового каналу зміцнюється спеціальним біосумісним сітчастим матеріалом, а розсічені тканини пошарово зшиваються. Операція завершується дренуванням рани (зазвичай дренаж коштує не більше доби) і, наклавши тугу пов'язку.

При будь-якій методиці орхіектомії, виробленої з приводу онкології, віддалені тканини підлягають Гистоморфологические дослідженню.

Протипоказання до проведення

До орхіектомії вдаються, якщо пацієнт звертається до уролога або онколога на неоперабельний IV стадії раку передміхурової залози з поширеним метастазуванням.

Також операцію не проводять при наявності реального шансу подолати онкологічну патологію яєчка на ранній стадії - хіміотерапією та опроміненням.

Протипоказання до проведення орхіектомії найчастіше пов'язані з наявністю активно протікають інфекційних хвороб і важких соматичних захворювань (хронічної серцевої або ниркової недостатності, декомпенсованого цукрового діабету, тромбоцитопенії).

У більшості випадків виникають протипоказання при зверненні з приводу трансгендерного переходу, коли претенденти на зміну статі не відповідають чітко визначеним критеріям розлади статевої ідентифікації, і експерти-психіатри діагностують у них або коморбідних стан або констатують наявність психічного розладу.

[12], [13]

Наслідки після процедури

Головні наслідки билатеральной орхіектомії обумовлені зниженням рівня тестостерону і посиленням впливу естрогенів кори надниркових залоз і гипофизарного пролактину, які продовжують вироблятися в чоловічому організмі.

Проявляється це порушенням ліпідного обміну і збільшенням маси тіла за рахунок жирової тканини (з поступовим скороченням м'язової); зниженням щільності кісткової тканини з підвищенням крихкості кісток; збільшенням розміру грудних залоз і їх чутливості.

Припливами крові до голови, нападами гіпергідрозу, почастішанням пульсу дають про себе знати вегето-судинні наслідки після процедури видалення тестикул.

Якщо спиратися на відгуки пацієнтів після даної операції, то в перелік ознак скорочення впливу на чоловічий організм андрогенних чинників слід додати зовні безпричинне відчуття втоми, нестійкий настрій з нападами дратівливості, погіршення якості сну і т.п.

Секс після орхіектомії можливий, якщо проводилася одностороння операція: гормонопродукующа функція залишився яєчка не страждає. І якщо у пацієнтів виникають проблеми, то - після аналізу крові на рівень тестостерону - може бути призначена замісна гормональна терапія андрогенами стероїдами.

У разі билатеральной (двосторонньої) орхіектомії абсолютно недостатній рівень тестостерону призводить не тільки до зниження лібідо, а й до повної втрати еректильної функції.

[14], [15], [16], [17], [18]

Ускладнення після процедури

Найбільш часті ускладнення після процедури орхіектомії: біль і набряклість в області паху і внизу живота; запалення в області шва з почервонінням і виділення каламутній сукровиця; підвищення температури тіла. При двох останніх симптомах призначається курс системних антибіотиків.

Не вважається ускладненням, коли якийсь час мошонка після орхіектомії набрякла і болить. При набряках можна робити холодні компреси на область паху, а якщо болі сильні, приймають знеболюючі таблетки.

[19], [20], [21], [22]

Догляд після процедури

Протягом перших днів догляд після процедури орхіектомії здійснюється в умовах стаціонару. Через добу після операції пацієнтам можна підніматися з ліжка і ходити: рух сприяє зменшенню набряків і кращої трофіці тканин. Але будь-яких фізичних навантажень слід уникати, щоб не ослабли і не розійшлися шви (які зазвичай знімають через тиждень.)

Проводиться регулярний огляд зони операції, а також її антисептична обробка зі зміною пов'язки. Банні процедури протипоказані (тільки не дуже гарячий душ), але дотримання особистої гігієни в області геніталій обов'язково. Лікарі радять носити просторий одяг, спеціальний паховий бандаж або медичне трикотажне білизну.

Лікування після орхіектомії

Необхідно визначення ПСА після орхіектомії з приводу раку простати - щоб вибрати правильну тактику подальшої терапії.

Більшості пацієнтів, що мають злоякісні пухлини передміхурової залози, проводять подальше лікування після орхіектомії - променеву або хіміотерапію.

А якщо видалення яєчка виконувалася при крипторхізмі, орхіті, атрофії або травмах, то покладається заповнювати недолік тестостерону замісної гормональної терапією - ЗГТ після орхіектомії.

Так само і транссексуали після орхіектомії в більшості випадків продовжують приймати препарати, що містять естроген, але, можливо, в менших дозах.

[23], [24], [25], [26], [27]