Операція односторонньої та двосторонньої орхіектомії

Орхіектомія – це хірургічна процедура, під час якої у чоловіків видаляються яєчка. Видалення обох яєчок – двостороння орхіектомія – є хірургічною кастрацією.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Показання

Перш за все, показаннями до цієї операції є ускладнене гнійне запалення мошонки (скротума), що вразило фіброзну оболонку яєчок; гостре запалення самого яєчка (орхіт) з абсцесом та некрозом (у тому числі в результаті його перекруту); туберкульозна пухлина яєчка; розтрощені або рвані травми пахової області та статевих органів з руйнуванням яєчок.

Орхіектомію виконують при крипторхізмі – коли навіть двоетапна орхіопексія не може змістити неправильно розташоване яєчко в мошонку (у більшості випадків, якщо форма крипторхізму абдомінальна), або воно повністю атрофується. Див. – Атрофія яєчка

Цей же метод використовується для вирішення проблеми односторонньої гіпоплазії яєчок, а також аномальної локалізації яєчок при надзвичайно рідкісному вродженому синдромі Морріса (або хибному чоловічому гермафродитизмі), який по суті є результатом мутації генів андрогенних рецепторів і проявляється повною нечутливістю тканин до тестостерону.

Орхіектомія проводиться при раку яєчка – карциномі яєчка, хоріокарциномі, семіномі, злоякісній ембріоноклітинній пухлині тощо.

Щоб знизити рівень тестостерону, який провокує ріст злоякісних новоутворень передміхурової залози, і тим самим зупинити або хоча б уповільнити ріст пухлини, при раку передміхурової залози (ацинарні, протокові, муцинозні аденокарциноми дисемінованої форми) може бути проведена орхіектомія.

Хоча основним хірургічним методом лікування раку простати є її видалення (простатектомія), двостороння орхіектомія/двостороння орхіектомія розглядається як метод андрогенної депривації – зупинки синтезу чоловічого статевого гормону шляхом видалення яєчок, які його виробляють (хоча медикаментозна терапія гормонами-антагоністами дає ті ж результати, але не так швидко). Крім того, після такої операції синтез незначної кількості андрогенних гормонів продовжується ендокриноцитами ретикулярної зони кори надниркових залоз.

Слід зазначити, що в останні роки численні наукові дослідження похитнули усталені уявлення про виключну роль тестостерону в зростанні пухлин простати. Насправді, вся справа може полягати в посиленому впливі естрогену, якщо врахувати процес природного зниження синтезу андрогенних стероїдів у чоловіків після 50-55 років – саме у віці настання андропаузи або чоловічого менопаузи, коли виникають проблеми з простатою (у вигляді простатиту, аденоми та, звичайно ж, онкології).

Також встановлено, що особлива форма метастатичного раку передміхурової залози, кастраційно-резистентний рак передміхурової залози (КРРПЗ), часто розвивається після прийому гормонів, що пригнічують тестостерон, та зниження його рівня, як-от після орхіектомії. Це пов'язано з тим, що у відповідь на низький рівень тестостерону збільшується кількість андрогенних рецепторів, які мають пухлинні клітини, одночасно зростає їхня стійкість до гормональної терапії. Згідно з клінічною статистикою, менш ніж через два роки після медикаментозної андрогенної депривації пухлинний процес прогресує майже у половини пацієнтів.

Орхіектомія ніколи не проводиться без медичних показань: трансгендерні чоловіки, які наполягають на зміні статі на жіночу, проходять комплексне обстеження (включаючи психіатричне обстеження).

До речі, хірургічна кастрація – орхіектомія як покарання за сексуальне насильство над неповнолітніми – це поширене покарання для педофілів, яке виносять суди Чеської Республіки (між 1998 і 2008 роками було близько ста таких вироків) та Німеччини. У штатах США Флорида, Каліфорнія, Іллінойс, Арканзас та Огайо хірургічна кастрація є альтернативою тривалому ув’язненню. А в Техасі та Луїзіані правопорушнику дозволено вибирати між субкапсулярною та радикальною орхіектомією.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Підготовка

Якщо операція термінова – при травмах, що супроводжуються кровотечею та больовим шоком – пацієнта негайно кладуть на операційний стіл. А підготовка до планової орхіектомії передбачає здачу загального та біохімічного аналізу крові; коагулограми; аналізу на урогенітальні інфекції, гепатит та ВІЛ.

Пацієнту проводять ЕКГ; доплерографію мошонки; УЗД пахової області, мошонки, передміхурової залози та черевної порожнини.

Звичайно, перш ніж зважитися на проведення цього хірургічного втручання у випадках онкології, пацієнти проходять комплексне обстеження. Причому перелік діагностичних процедур є більшим, включаючи біопсію, моніторинг рівня тестостерону в сироватці крові та визначення рівня ПСА. Однак, як зазначають експерти Американського онкологічного товариства, простатспецифічний антиген (ПСА), що виробляється передміхуровою залозою, не має абсолютної онкоспецифічності, і його рівень може бути підвищений через запалення або доброякісну гіперплазію передміхурової залози. Тим не менш, у більшості випадків раку передміхурової залози вміст ПСА в крові вищий за вікові норми.

Пацієнтам не слід їсти або приймати будь-які ліки протягом шести-восьми годин до операції, а вживання алкоголю суворо заборонено щонайменше за тиждень до запланованої орхіектомії.

Видаленню яєчок під час трансгендерного переходу передує досить тривала терапія гормонами-антагоністами тестостерону, що допомагає уникнути розвитку так званого посткастраційного синдрому.

[ 10 ], [ 11 ]

Техніка орхіектомії

Методика, яку обирає хірург для проведення орхіектомії, залежить від конкретного діагнозу та враховує обсяг необхідного втручання: одностороння чи двостороння орхіектомія.

Якщо пухлина при раку яєчка локалізується в межах його оболонки, можна видалити лише залозисту тканину паренхіми яєчка, тобто проводиться субкапсулярна орхіектомія – з доступом через диссекцію мошонки. У багатьох випадках така операція виконується лапароскопічно: спеціальними інструментами через невеликі розрізи, шляхом скручування, під регіональною (епідуральною) анестезією.

Якщо виявляються атипові клітини в оболонці яєчка та за її межами, а також у разі новоутворень у передміхуровій залозі (та недостатнього зниження рівня тестостерону медикаментозним методом), показана двостороння пахова або радикальна орхіектомія: з доступом через розрізи в області паху, під загальним наркозом, з повним видаленням яєчка, сім'яного канатика, придатка яєчка та пахових лімфатичних вузлів. Ця операція при пухлинах яєчка дозволяє видалити всі пошкоджені тканини та запобігти розширенню патологічного процесу. А у пацієнтів з аденокарциномою простати, як зазначалося вище, досягається головна мета – зупинити вироблення тестостерону.

Після видалення яєчок операційне поле обробляють відповідно, тканини пахового каналу зміцнюють спеціальним біосумісним сітчастим матеріалом, а розсічені тканини пошарово ушивають. Операцію завершують дренуванням рани (зазвичай дренування триває не більше доби) та накладанням тиснучої пов'язки.

При будь-якій техніці орхіектомії, що виконується з приводу онкології, видалені тканини підлягають гістоморфологічному дослідженню.

Протипоказання до проведення

Орхіектомія не застосовується, якщо пацієнт звертається до уролога або онколога з неоперабельним раком передміхурової залози IV стадії з поширеними метастазами.

Також операцію не проводять, якщо є реальний шанс подолати рак яєчка на ранній стадії – за допомогою хіміотерапії та променевої терапії.

Протипоказання до орхіектомії найчастіше пов'язані з наявністю активних інфекційних захворювань та тяжких соматичних захворювань (хронічна серцева або ниркова недостатність, декомпенсований цукровий діабет, тромбоцитопенія).

У більшості випадків протипоказання виникають під час подання заявки на трансгендерний перехід, коли заявники на зміну статі не відповідають чітко встановленим критеріям розладу гендерної ідентичності, а психіатричні експерти діагностують у них або супутнє захворювання, або психічний розлад.

[ 12 ], [ 13 ]

Наслідки після процедури

Основні наслідки двосторонньої орхіектомії зумовлені зниженням рівня тестостерону та посиленням впливу естрогенів кори надниркових залоз та пролактину гіпофіза, які продовжують вироблятися в чоловічому організмі.

Це проявляється порушенням ліпідного обміну та збільшенням маси тіла за рахунок жирової тканини (з поступовим зменшенням м'язової); зниженням щільності кісткової тканини зі збільшенням крихкості кісток; збільшенням розмірів молочних залоз та їх чутливості.

Вегетативно-судинні наслідки процедури видалення яєчка проявляються припливами крові до голови, нападами гіпергідрозу та почастішанням серцевих скорочень.

Якщо спиратися на відгуки пацієнтів після цієї операції, то до списку ознак зниження впливу андрогенних факторів на чоловічий організм слід віднести, здавалося б, безпідставне відчуття втоми, нестабільний настрій з нападами дратівливості, погіршення якості сну тощо.

Статеві стосунки після орхіектомії можливі, якщо операція була односторонньою: гормонопродукуюча функція решти яєчка не порушується. А якщо у пацієнтів є проблеми, то – після аналізу крові на рівень тестостерону – може бути призначена замісна гормональна терапія андрогенними стероїдами.

У разі двосторонньої орхіектомії абсолютно недостатній рівень тестостерону призводить не тільки до зниження лібідо, але й до повної втрати еректильної функції.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Ускладнення після процедури

Найпоширенішими ускладненнями після процедури орхіектомії є: біль і набряк у паху та нижній частині живота; запалення в області шва з почервонінням та виділенням каламутної сукровиці; підвищення температури тіла. При двох останніх симптомах призначається курс системних антибіотиків.

Не вважається ускладненням, коли мошонка набрякла та болить протягом деякого часу після орхіектомії. У разі набряку можна прикласти холодні компреси до пахової області, а якщо біль сильний, можна прийняти знеболювальні препарати.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Догляд після процедури

Протягом перших днів догляд після процедури орхіектомії здійснюється в умовах стаціонару. Через день після операції пацієнти можуть вставати з ліжка та ходити: рух допомагає зменшити набряк та покращити трофіку тканин. Але слід уникати будь-яких фізичних навантажень, щоб шви (які зазвичай знімають через тиждень) не ослабли та не розійшлися.

Операційну зону регулярно оглядають, обробляють антисептиком зі зміною пов'язки. Банні процедури протипоказані (тільки не дуже гарячий душ), але особиста гігієна в області геніталій обов'язкова. Лікарі радять носити вільний одяг, спеціальний паховий бандаж або лікувальну трикотажну білизну.

Лікування після орхіектомії

Визначення ПСА після орхіектомії при раку простати необхідно для вибору правильної тактики подальшої терапії.

Більшість пацієнтів з раком простати після орхіектомії проходять подальше лікування, таке як променева або хіміотерапія.

А якщо яєчко було видалено через крипторхізм, орхіт, атрофію або травму, то необхідно компенсувати брак тестостерону за допомогою замісної гормональної терапії – ЗГТ після орхіектомії.

Так само транссексуали після орхіектомії в більшості випадків продовжують приймати препарати, що містять естроген, але, можливо, в менших дозах.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]