Операція з видалення гланд у дорослих і дітей: плюси і мінуси

Якщо ви часто хворієте на ангіну, то після обстеження піднебінних мигдалин лор-лікар, зваживши всі «за» і «проти», може порекомендувати хірургічним шляхом вирішити цю проблему і провести видалення гланд.

І хоча дана операція, яка називається медиками Тонзилектомії, зараз виконується рідше, ніж півстоліття тому, вона як і раніше залишається однією з найбільш частих хірургічних процедур, особливо - видалення гланд у дітей. Наприклад, близько 400 тис. Таких оперативних втручань щороку проводиться в країнах ЄС.

[1],

Показання

Гланди (tonsilla palatina) можуть віддалятися з різних причин. Найпоширеніша в клінічній отоларингології - рецидивні болі в горлі, пов'язані з частим  запаленням мигдалин. І основні показання до проведення операції з видалення гланд включають як рецидивні гострі тонзиліти (гнійні ангіни), так і їх хронічні форми.

Оскільки розмір мигдалин досягає свого максимуму у віці трьох-чотирьох років, а потім поступово регресує, видалення гланд у дітей зазвичай на кілька років відкладається - якщо частота ангін у дитини протягом року і їх тяжкість не є критичними. І один-два випадки, навіть важких, як правило, не є достатньою підставою для операції.

В даний час критеріями направлення пацієнтів на видалення гланд при тонзиліті (гострому рецидивуючому) визнані такі показники: чи не менше семи ангін в минулому році або не менше п'яти гострих тонзилітів в рік протягом двох років. Або - три і більше випадку запалення гланд в рік протягом трьох років (обов'язково зафіксованих в медичному документі пацієнта). Також на користь призначення операції лор-лікарів схиляють: ангіни з високою температурою (> 38,3 ° C), збільшення нижньощелепних лімфовузлів, наявність гнійного ексудату і виявлення в мазку бета-гемолітичного стрептокока групи А.

Набагато частіше проводять видалення гланд при хронічному тонзиліті, особливо при його так званої декомпенсованій формі: коли ні антибіотики, ні промивання лакун мигдалин (щоб прибрати гнійні пробки) не дають стійкого ефекту, і в горлі зберігається вогнище стрепто або стафілококової інфекції. Всім відомо,  чим небезпечна ангіна, особливо часта гнійна, тому - щоб не дати шансів бактеріальним токсинів поширитися по всьому організму і пошкодити клітини міокарда, тканини суглобів, судинних стінок і нирок - стратегічним рішенням стає видалення гланд у дорослих і дітей.

Обструктивне нічне апное, у випадках його патофізіологічною зв'язку з гіпертрофією або гіперплазію мигдалин, також є одним з найбільш поширених показань до видалення піднебінних мигдалин.

Крім того, гланди видаляють при: значне збільшення їх розміру внаслідок відкладення солей кальцію в лакунах (каменів мигдалин або тонзілолліта), що може викликати дисфагію (утруднення ковтання); якщо на гландах або піднебінних дужках утворилися великі папіломи, фіброма або кіста.

[2], [3], [4], [5]

Підготовка

Підготовка до даної операції полягає в лабораторних дослідженнях крові, а також в загальному терапевтичному (для дітей - педіатричному) огляді і в ув'язненні кардіолога після проведеної ЕКГ.

Необхідні аналізи для видалення гланд - аналіз крові загальний і клінічний (гемограма), на рівень тромбоцитів, на фактори згортання крові (фібриноген).

Щоб уникнути кровотечі, за результатами аналізу, за тиждень до видалення мигдалин пацієнтам можуть бути призначені препарати кальцію або кошти, інгібуючі фібриноліз.

[6], [7]

Техніка видалення гланд

Традиційна техніка проведення даної операції, а також використовуваний хірургічний інструмент для видалення гланд детально описані в матеріалі -  Операція видалення мигдалин (тонзилектомія)

Тривалість операції складає в середньому півгодини, але те, скільки триває видалення гланд в кожному конкретному випадку, залежить від використовуваної методики, так як крім класичного способу, в лор-хірургії застосовуються більш технологічно сучасні методи видалення гланд.

Як і в багатьох інших сферах хірургії може бути використаний ультразвуковий хірургічний інструмент (його називають ультразвуковим скальпелем) для одночасного розтину і коагуляції тканини за допомогою вібрацій її молекул на частоті ультразвуку (55 кГц), що генерують тепло (t≤ + 100ºC). Проводять таке видалення гланд під загальним наркозом.

Позитивний момент видалення гланд шляхом високочастотної біполярної електрокоагуляції - мінімальне кровотеча за рахунок одночасного припікання судин. Цим способом проводиться видалення гланд під місцевим наркозом (ін'єкціями анестезуючого засобу в паратонзилярні області). Однак висока температура, створювана в зоні маніпуляцій, може привести до термічного пошкодження оточуючих мигдалини тканин, що викликає великий дискомфорт у пацієнтів в післяопераційний період.

Видалення гланд методом термічного зварювання TWT (Thermal Welding Tonsillectomy) - з використанням температури + 300 ° C (при якій захоплююча за допомогою щипців тканину мигдаликів сублімується) і тиску (для одночасної коагуляції кровоносних судин). При цьому навколишні гланди тканини нагріваються всього на 2-3 градуси вище нормальної температури тіла. Як свідчать відгуки пацієнтів, післяопераційні болі толерантні, і досить швидко можна перейти на звичайне харчування.

Кріоабляція або кріотонзіллектомія - видалення гланд азотом (які мають в рідкому стані t <-190 ° C), який подається на видаляються тканини кріозонд і заморожує їх до стану некрозу.

Видалення гланд лазером - абляція з використанням медичних лазерів різних модифікацій (зазвичай вуглекислотним) - вважається ефективною і безпечною процедурою, тривалість якої становить в середньому 25 хвилин; виконується під місцевою анестезією. Однак досить часто виникає необхідність в її повторенні, і біль після лазерної абляції може бути більш інтенсивною в порівнянні з іншими методами. Оскільки в ході процедури потрібно повна нерухомість пацієнта, даний метод видалення гланд не підходить дітям молодшого віку.

Холодноплазменний метод - видалення гланд коблатором - проводиться тільки під загальною анестезією. Дана технологія полягає в пропущенні радіочастотної енергії через ізотонічний розчин хлориду натрію (фізіологічний розчин), що створює полум'яне поле, здатне руйнувати молекулярні зв'язки тканин, не підвищуючи їх температури вище + 60-70 ° C. Даний фактор дає можливість мінімізувати або взагалі уникнути пошкодження навколишньої здорової тканини. Технологія COBLATION, за твердженням хірургів, знижує біль і набряклість після операції і відрізняється більш низькою частотою інтраопераційних або відстрочених кровотеч, а також вторинних інфекцій.

Нарешті, що проводиться під місцевим знеболенням монополярная радіочастотна термічна абляція або радіохвильове видалення гланд, в дійсності, рекомендується і застосовується для зменшення розміру гіпертрофованих піднебінних мигдалин - за рахунок процесів утворення рубцевої тканини в гландах на місці видаленої лімфоїдної.

Протипоказання до проведення

Операції з видалення гланд протипоказано проводити при:

• гемофілії, лейкемії, тромбоцитопенії і / або агранулоцитозе, пернициозной анемії;
• гострих формах серцево-судинної, легеневої або печінкової недостатності;
• тіоретоксикоз;
• цукровому діабеті третього ступеня;
• активній формі туберкульозу;
• гострих інфекціях різної етіології і локалізації, а також загострення хронічних захворювань;
• серйозних психічних розладах;
• онкологічних захворюваннях.

Не проводиться видалення гланд при вагітності. Відносним протипоказанням є вік дітей до п'яти років.

[8], [9], [10], [11]

Наслідки після процедури

Існують певні ризики цієї операції і наслідки після процедури.

Розглядаючи плюси і мінуси видалення гланд, отоларингологи, в першу чергу, вказують на реальну користь операції - порятунок від джерела інфекції в горлі і пов'язаного з нею тонзиліту, а, значить, усунення болю.

Дійсно, тонзиліт після видалення гланд більше не турбує, але життя після видалення гланд може піднести неприємний «сюрприз»: на зміну ангін може прийти запалення слизового епітелію глотки -  фарингіт. За даними досліджень фінських отоларингологів, які вивчали цю проблему, протягом року після видалення гланд 17% пацієнтів випробували шість або більше епізодів гострого фарингіту.

Як стверджують експерти Американської академії отоларингології, переваги після проведення даного оперативного втручання пацієнти відчувають тільки протягом 12-15 місяців: середня кількість епізодів болю в горлі знижується і, відповідно, зменшується число візитів до лікаря і обсяг прийнятих анальгетиків і антибіотиків. Але недостатньо клінічно обгрунтованих даних, що підтверджують довгострокові переваги видалення мигдалин.

Однак, як зазначалося вище, гланди можуть видаляти не тільки через постійні ангін, а й для лікування апное під час сну. І в даному випадку плюс такої операції очевидний, особливо у молодих чоловіків з надмірною вагою.

На думку багатьох експертів, найбільшим мінусом слід вважати можливе послаблює вплив видалення гланд на імунітет. Будучи активним імунологічних органом, піднебінні мигдалини (разом з іншими миндалинами носоглотки) входять в лімфоепітеліального кільце Вальдейера, що захищає організм від попадання бактеріальної і вірусної інфекції через слизові оболонки дихальних шляхів і шлунково-кишкового тракту. А клітинами лімфоепітеліального тканини гланд продукуються Т і В-лімфоцити, імуномодулюючі цитокіни, імуноглобуліни (IgА).

Але контраргументи противників даної точки зору теж не позбавлені логіки, адже видаляються мигдалини, які через рецидивів інфікування і запалення вже не здатні виконувати захисну функцію. Так що дискусії з цього питання тривають.

Ускладнення після процедури

Кровопостачання піднебінних мигдалин забезпечується тонзіллярная гілками декількох артерій, тому кровотеча після видалення гланд може бути досить інтенсивним. І це одне з ключових ускладнень даної процедури. Причому, підвищена кровоточивість може відзначатися як відразу після операції, так і через 7-12 днів (відзначається приблизно у 2-3% пацієнтів) - якщо струп на поверхні рани відпадає передчасно. У деяких випадках відкривається даний кровотеча, для зупинки якого може знадобитися хірургічне втручання.

Ускладнення після процедури - набряк слизової в глотці і сильні болі після видалення гланд - виникають при будь-якому методі тонзилектомії: найсучасніші хірургічні технології просто знижують їх інтенсивність і скорочують тривалість. Зазвичай болить горло після видалення гланд протягом всього часу утворення струпа (до двох тижнів або трохи довше); болю проходять, коли сходить струп. Видалення гланд у дітей може викликати післяопераційний біль у вухах, і це іррадіація болю з глотки, пов'язана з анатомічними особливостями носоглотки в дитячому віці.

Обов'язково призначаються знеболюючі після видалення гланд (найчастіше - Парацетамол); застосування НПЗЗ слід уникати, так як тривале використання або перевищення дози нестероїдних протизапальних засобів знижує рівень тромбоцитів у крові.

Субфебрильна температура не викликає побоювань, так як медики вважають це ознакою активізації імунітету і початку післяопераційного відновлення. А ось якщо температура після видалення гланд піднімається вище + 38,5 ° C, це поганий знак: найімовірніше, активізувалася вторинна бактеріальна інфекція, яка може викликати запалення регіонарних лімфовузлів, глотковий абсцес після видалення гланд і навіть септицемию. Ось тоді потрібні системні (ін'єкційні) антибіотики після видалення гланд (найчастіше призначаються цефалоспорини 3-го покоління і комбіновані пеніциліни).

При сильній слабкості, сухості в роті, головного болю і одночасному зниженні кількості сечовипускань лікарі констатують зневоднення організму пацієнта, яке просто пояснюється обмеженням споживання рідини через біль при ковтанні.

Галітоз після тонзилектомії - неприємний запах з рота після видалення гланд - пов'язаний з некрозом залишків пошкоджених тканин в області ран, покритих білувато фіброзної плівкою, під якою з згустку крові утворюється струп (приблизно протягом 12-ти днів). Крім того, поки йде загоєння, проблематична повноцінна гігієна ротової порожнини, тому лікарі рекомендують полоскати рот (НЕ горло!) Солоною водою.

При огляді горла у деяких прооперованих пацієнтів (особливо у дітей з ослабленим імунітетом) лікарі можуть виявити на поверхні ранок і на що вистилає ротову порожнину слизової сирнистий наліт після видалення гланд - симптом кандидозу. Безумовно, наявність грибкової інфекції ускладнює стан хворих в післяопераційний період і змушує застосовувати фунгіцидні препарати.

У списку найбільш пізніх і рідкісних ускладнень відзначаються орофарингеальним спайки після видалення гланд, які можуть виникати між коренем мови і областю піднебінної дуги через адгезії рубцевої тканини на місці післяопераційної рани. Освіта спайок створює проблеми з ковтанням і артикуляцією.

Відгуки деяких дорослих пацієнтів містять скарги на те, що голос змінюється після видалення гланд. Дійсно, тонзилектомії може впливати на голос, і це доведено декількома дослідженнями, які підтвердили факт збільшення розмірів ротоглотки після даної операції і деяких змін резонансних характеристик вокального тракту. Встановлено, що у деяких відбувається підвищення частоти звуку (форманти) в діапазоні до 2 кГц і посилення обертонів голоси в діапазоні частот близько 4 кГц. Тому тембр голосу може змінитися.

[12], [13]

Догляд після процедури

Ранній післяопераційний період вимагає медичного спостереження за стан пацієнтів, щоб не пропустити розвитку кровотечі, ризик якого, за даними клінічної статистики, становить близько 1,5-2%.

Після операції пацієнтам належить лежати на боці, виділення з рани ковтати не можна (їх потрібно спльовувати). Коли можна пити після видалення гланд, вирішує лікар після огляду ран в горлі і визначення кількості крові в їх виділеннях. Як правило, в перші п'ять-шість годин пацієнтам забороняється не тільки розмовляти, але й що-небудь ковтати: при напрузі голосових зв'язок і ковтальних рухах напружуються м'язи гортані, і їх скорочення поширюється на кровоносні судини, що створює передумови для кровотечі.

Реабілітація та відновлення після процедури видалення піднебінних мигдалин може зайняти місяць, а то й більше: тут грають роль і метод видалення гланд, і індивідуальні особливості пацієнтів. Але лікарняний після видалення гланд видається лікувальним установа на 14 днів.

Больові відчуття в горлі турбують приблизно два тижні після операції. Щоб додатково не травмувати післяопераційні рани, протягом 7-10 днів дотримується дієта після видалення гланд, яка передбачає вживання негарячій гомогенизированной їжі.

Що їсти після видалення гланд? Можна їсти рідкі перетерті каші, овочеві і фруктові пюре, бульйони, супи-пюре і т.п. Можна їсти муси і морозиво після видалення гланд; можна пити киселі, соки, компоти, молоко, ряжанку і кефір після видалення гланд. Також слід пити достатню кількість води, щоб підтримувати нормальний гомеостаз організму.

Що не можна після видалення гланд? Не можна їсти тверду гарячу їжу, пити гарячий чай або інші гарячі напої. Під абсолютною забороною гостре, перчене, кисле і, звичайно, алкоголь після видалення гланд. До повного загоєння післяопераційних ран заборонені посилені фізичні навантаження (будь-які спортивні тренування, заняття в тренажерному залі); не можна приймати гарячий душ або ванну, паритися в лазні, засмагати на пляжі. І, напевно, ви самі здогадуєтеся, що дадуть відповідь лікарі на питання - чи можна курити після видалення гланд?

Загалом, якщо ви часто хворієте на ангіну, пам'ятайте: вирішити цю проблему можна. І в більшості випадків життя після видалення гланд може стати більш здоровою - без Докучаєв болю в горлі і маси інших негативних наслідків хронічного тонзиліту.

[14], [15],

Лікарські помилки при видаленні гланд

Серйозними ускладненнями загрожують лікарські помилки при видаленні гланд, від яких, на жаль, ніхто не застрахований.

Перш за все, це інтраопераційні опіки при виконанні високочастотної електрокоагуляції, лазерної абляція і інших електрохірургічних процедур, а також дентоальвеолярние травми.

Гіперсалівація (підвищене виділення слини) спостерігається, коли зачіпається розташована поблизу гланд ніжнеподчелюстная слинна заліза.

Піднебінні мигдалини иннервируются гілками верхнечелюстного відділу трійчастого нерва і Глоссофарінгеальний нервом. Через пошкодження верхньощелепної гілки - внаслідок надмірної резекції тканин в ході видалення гланд - проходження нервових імпульсів в область скронево-нижньощелепного суглоба може бути порушено, що викликає труднощі з жуванням і відкриванням-закриванням рота.

Глоссофарінгеальний нервом інервується задня третина язика, що забезпечує, зокрема, смакові відчуття, і при пошкодженні цього нерва знижується або втрачається відчуття смаку.

Іннервація м'якого піднебіння здійснюється за рахунок гілок глоточного нервового сплетення, при пошкодженні якого обмежується підняття м'якого піднебіння з розвитком його часткового парезу. В результаті у пацієнтів спостерігається назофарингеального регургітація - зворотний хід вмісту стравоходу в носоглотку.

Може траплятися і відновлення зростання тканин гланд, якщо під час операції хірург помилково або недогляд видалив мигдалики не повністю.