Операція з видалення гланд у дорослих і дітей: плюси та мінуси

Якщо ви часто страждаєте на тонзиліт, то після огляду мигдаликів ЛОР-лікар, зваживши всі «за» і «проти», може порекомендувати хірургічне вирішення цієї проблеми та видалення мигдаликів.

І хоча ця операція, яку лікарі називають тонзилектомією, зараз проводиться рідше, ніж півстоліття тому, вона залишається однією з найпоширеніших хірургічних процедур, особливо видалення мигдаликів у дітей. Наприклад, у країнах ЄС щорічно проводиться близько 400 тисяч таких хірургічних втручань.

[ 1 ]

Показання

Мигдалики (tonsilla palatina) можуть бути видалені з різних причин. Найпоширенішим у клінічній отоларингології є рецидивуюча ангіна, пов'язана з частим запаленням мигдаликів. А основними показаннями до операції з видалення мигдаликів є як рецидивуючий гострий тонзиліт (гнійна ангіна), так і його хронічні форми.

Оскільки розмір мигдаликів досягає свого максимуму у віці трьох-чотирьох років, а потім поступово регресує, видалення мигдаликів у дітей зазвичай відкладається на кілька років – хіба що частота тонзилітів у дитини протягом року та їх тяжкість є критичними. А один-два випадки, навіть важкі, зазвичай не є достатньою підставою для хірургічного втручання.

Наразі критеріями направлення пацієнтів на видалення тонзиліту (гострого рецидивуючого) визнані такі показники: не менше семи епізодів тонзиліту протягом останнього року або не менше п'яти епізодів гострого тонзиліту на рік протягом двох років. Або три і більше випадків тонзиліту на рік протягом трьох років (обов'язково фіксується в медичній документації пацієнта). ЛОР-лікарі також схвалюють призначення хірургічного втручання при: тонзиліті з високою температурою (> 38,3°C), збільшених нижньощелепних лімфатичних вузлах, наявності гнійного ексудату та виявленні бета-гемолітичного стрептокока групи А в мазку.

Набагато частіше тонзиліт видаляють при хронічному тонзиліті, особливо в його так званій декомпенсованій формі: коли ні антибіотики, ні промивання лакун мигдалин (для видалення гнійних пробок) не дають тривалого ефекту, а в горлі залишається вогнище стрепто- або стафілококової інфекції. Всім відомо, наскільки небезпечний тонзиліт, особливо частий гнійний тонзиліт, тому – щоб запобігти поширенню бактеріальних токсинів по організму та пошкодженню клітин міокарда, тканин суглобів, стінок судин і нирок – стратегічним рішенням є видалення мигдалин у дорослих і дітей.

Обструктивне апное сну, у випадках його патофізіологічного зв'язку з гіпертрофією або гіперплазією мигдалин, також є одним з найпоширеніших показань до видалення мигдалин.

Крім того, мигдалики видаляють у таких випадках: значне збільшення їх розмірів через відкладення солей кальцію в лакунах (камені в мигдаликах або тонзилоліти), що може спричинити дисфагію (утруднене ковтання); якщо на мигдаликах або піднебінних дужках утворилися великі папіломи, фіброми або кісти.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Підготовка

Підготовка до цієї операції складається з лабораторних аналізів крові, а також загального терапевтичного (для дітей – педіатричного) огляду та висновку кардіолога після ЕКГ.

Необхідні аналізи для видалення мигдалин - це загальний та клінічний аналіз крові (гемограма), рівень тромбоцитів та факторів згортання крові (фібриноген).

Щоб уникнути кровотечі, згідно з результатами аналізів, пацієнтам можуть бути призначені препарати кальцію або інгібітори фібринолізу за тиждень до тонзилектомії.

[ 6 ], [ 7 ]

Техніка видалення гланд

Традиційна техніка проведення цієї операції, а також хірургічний інструмент, що використовується для видалення мигдалин, детально описані в матеріалі - Тонзилектомія (тонзилектомія) хірургічна операція

Тривалість операції в середньому становить півгодини, але скільки триває видалення мигдалин у кожному конкретному випадку, залежить від використаного методу, оскільки крім класичного методу, в ЛОР-хірургії використовуються більш технологічно сучасні методи видалення мигдалин.

Як і в багатьох інших галузях хірургії, ультразвуковий хірургічний інструмент (так званий ультразвуковий скальпель) може бути використаний для одночасного розрізання та коагуляції тканини шляхом вібрації її молекул на частоті ультразвуку (55 кГц), що генерує тепло (t ≤ +100ºC). Така тонзилектомія виконується під загальним наркозом.

Позитивним аспектом видалення мигдаликів методом високочастотної біполярної електрокоагуляції є мінімальна кровотеча завдяки одночасному припіканню судин. Цей метод використовується для видалення мигдаликів під місцевою анестезією (шляхом введення анестетика в паратонзилярні ділянки). Однак висока температура, що створюється в зоні маніпуляції, може призвести до термічного пошкодження тканин, що оточують мигдалики, що завдає великого дискомфорту пацієнтам у післяопераційному періоді.

Видалення мигдаликів методом термічного зварювання TWT (Термотонзилектомія) – з використанням температури +300°C (при якій тканина мигдаликів, захоплена щипцями, возгоняється) та тиску (для одночасної коагуляції кровоносних судин). При цьому тканини, що оточують мигдалики, нагріваються лише на 2-3 градуси вище нормальної температури тіла. За відгуками пацієнтів, післяопераційний біль терпимий, і можна швидко перейти на звичайне харчування.

Кріоабляція або кріотонзилектомія – це видалення мигдаликів за допомогою азоту (рідинної температури < -190°C), який подається до тканин, що підлягають видаленню, за допомогою кріозонда та заморожує їх до точки некрозу.

Лазерна тонзилектомія – абляція за допомогою медичних лазерів різних модифікацій (зазвичай вуглекислотних) – вважається ефективною та безпечною процедурою, тривалість якої в середньому становить 25 хвилин; вона проводиться під місцевою анестезією. Однак часто доводиться її повторювати, а біль після лазерної абляції може бути інтенсивнішим порівняно з іншими методами. Оскільки процедура вимагає повної нерухомості пацієнта, цей метод тонзилектомії не підходить для маленьких дітей.

Метод холодної плазми – видалення мигдалин за допомогою коблатора – проводиться лише під загальним наркозом. Ця технологія передбачає пропускання радіочастотної енергії через ізотонічний розчин хлориду натрію (фізіологічний розчин), який створює плазмове поле, здатне руйнувати молекулярні зв’язки тканин без підвищення їх температури вище +60-70°C. Цей фактор дає змогу мінімізувати або навіть уникнути пошкодження навколишніх здорових тканин. Технологія КОБЛЯЦІЇ, за словами хірургів, зменшує біль і набряк після операції та характеризується меншою частотою інтраопераційних або відстрочених кровотеч, а також вторинних інфекцій.

Нарешті, монополярна радіочастотна термічна абляція або радіохвильова тонзилектомія, що проводиться під місцевою анестезією, насправді рекомендується та використовується для зменшення розміру гіпертрофованих мигдаликів – через процеси утворення рубцевої тканини в мигдаликах на місці видаленої лімфоїдної тканини.

Протипоказання до проведення

Операції тонзилектомії протипоказані в наступних випадках:

• гемофілія, лейкемія, тромбоцитопенія та/або агранулоцитоз, перніциозна анемія;
• гострі форми серцево-судинної, легеневої або печінкової недостатності;
• тиреотоксикоз;
• цукровий діабет третього ступеня;
• активна форма туберкульозу;
• гострі інфекції різної етіології та локалізації, а також загострення хронічних захворювань;
• серйозні психічні розлади;
• онкологічні захворювання.

Видалення мигдалин не проводиться під час вагітності. Відносним протипоказанням є вік дітей до п'яти років.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Наслідки після процедури

Існують певні ризики цієї операції та наслідки після процедури.

Розглядаючи переваги та недоліки тонзилектомії, отоларингологи, перш за все, вказують на реальну користь операції – позбавлення від джерела інфекції в горлі та пов’язаного з ним тонзиліту, а отже, усунення болю.

Дійсно, тонзиліт після тонзилектомії вже не турбує, але життя після тонзилектомії може піднести неприємний «сюрприз»: тонзиліт може змінитися запаленням слизового епітелію глотки – фарингітом. Згідно з дослідженнями фінських отоларингологів, які вивчали цю проблему, 17% пацієнтів пережили шість або більше епізодів гострого фарингіту протягом року після тонзилектомії.

За даними експертів Американської академії отоларингології, пацієнти відчувають переваги цієї хірургічної процедури лише протягом 12-15 місяців: середня кількість епізодів болю в горлі зменшується, а відповідно, зменшується кількість візитів до лікаря та кількість прийнятих анальгетиків та антибіотиків. Але клінічних доказів, які б підтверджували довгострокові переваги тонзилектомії, недостатньо.

Однак, як зазначалося вище, мигдалики можна видаляти не лише через постійний біль у горлі, а й для лікування апное сну. І в цьому випадку перевага такої операції очевидна, особливо у молодих чоловіків із зайвою вагою.

На думку багатьох експертів, найбільшим недоліком є можливий послаблюючий вплив видалення мигдаликів на імунітет. Як активний імунологічний орган, піднебінні мигдалики (разом з іншими мигдаликами носоглотки) входять до складу лімфоепітеліального кільця Вальдейєра, яке захищає організм від бактеріальних та вірусних інфекцій через слизові оболонки дихальних шляхів та шлунково-кишкового тракту. А клітини лімфоепітеліальної тканини мигдаликів виробляють Т- та В-лімфоцити, імуномодулюючі цитокіни та імуноглобуліни (IgA).

Але контраргументи противників цієї точки зору також не позбавлені логіки, адже видаляються мигдалики, які через рецидивні інфекції та запалення вже не здатні виконувати захисну функцію. Тож дискусії з цього питання тривають.

Ускладнення після процедури

Кровопостачання піднебінних мигдаликів забезпечується мигдаликовими гілками кількох артерій, тому кровотеча після видалення мигдаликів може бути досить інтенсивною. І це одне з ключових ускладнень цієї процедури. Причому посилена кровотеча може відзначатися як одразу після операції, так і через 7-12 днів (відзначається приблизно у 2-3% пацієнтів) – якщо струп на поверхні рани відпадає передчасно. У деяких випадках починається справжня кровотеча, для зупинки якої може знадобитися хірургічне втручання.

Ускладнення після процедури – набряк слизової оболонки в горлі та сильний біль після тонзилектомії – виникають при будь-якому методі тонзилектомії: найсучасніші хірургічні технології просто зменшують їх інтенсивність та скорочують тривалість. Зазвичай горло болить після тонзилектомії весь час утворення струпа (до двох тижнів або трохи довше); біль минає, коли струп відходить. Видалення мигдаликів у дітей може викликати післяопераційний біль у вусі, і це іррадіація болю з горла, пов’язана з анатомічними особливостями носоглотки в дитячому віці.

Після тонзилектомії завжди призначають знеболювальні препарати (найчастіше парацетамол); слід уникати застосування НПЗЗ, оскільки тривале застосування або надмірні дози нестероїдних протизапальних препаратів знижують рівень тромбоцитів у крові.

Субфебрильна температура не викликає занепокоєння, оскільки лікарі вважають її ознакою активації імунної системи та початку післяопераційного відновлення. Але якщо температура після тонзилектомії піднімається вище +38,5°C, це погана ознака: найімовірніше, активізувалася вторинна бактеріальна інфекція, яка може спричинити запалення регіонарних лімфатичних вузлів, абсцес глотки після тонзилектомії та навіть сепсис. Саме тоді після тонзилектомії потрібні системні (ін'єкційні) антибіотики (найчастіше призначають цефалоспорини 3-го покоління та комбіновані пеніциліни).

У випадках сильної слабкості, сухості в роті, головного болю та одночасного зменшення кількості сечовипускань лікарі констатують зневоднення пацієнта, що пояснюється просто обмеженням споживання рідини через біль при ковтанні.

Галітоз після тонзилектомії – неприємний запах з рота після тонзилектомії – пов’язаний з некрозом залишків пошкодженої тканини в області рани, покритої білуватою фіброзною плівкою, під якою утворюється струп із кров’яного згустку (приблизно через 12 днів). Крім того, поки триває загоєння, дотримання належної гігієни порожнини рота є проблематичним, тому лікарі рекомендують полоскати рот (не горло!) солоною водою.

При огляді горла деяких прооперованих пацієнтів (особливо дітей з ослабленим імунітетом) лікарі можуть виявити сирнистий наліт на поверхні ран та на слизовій оболонці, що вистилає ротову порожнину після видалення мигдаликів – симптом кандидозу. Звичайно, наявність грибкової інфекції ускладнює стан пацієнтів у післяопераційному періоді та змушує використовувати фунгіцидні препарати.

До списку пізніших і рідкісних ускладнень входять орофарингеальні спайки після тонзилектомії, які можуть виникати між коренем язика та ділянкою піднебінної дуги через адгезію рубцевої тканини на місці післяопераційної рани. Утворення спайок створює проблеми з ковтанням та артикуляцією.

Відгуки деяких дорослих пацієнтів містять скарги на те, що голос змінюється після тонзилектомії. Дійсно, тонзилектомія може впливати на голос, і це було доведено кількома дослідженнями, які підтвердили факт збільшення розмірів ротоглотки після цієї операції та деякі зміни резонансних характеристик голосового тракту. Встановлено, що у деяких спостерігається збільшення частоти звуку (формантів) у діапазоні до 2 кГц та збільшення обертонів голосу в діапазоні частот близько 4 кГц. Тому тембр голосу може змінюватися.

[ 12 ], [ 13 ]

Догляд після процедури

Ранній післяопераційний період вимагає медичного контролю за станом пацієнта, щоб не пропустити розвиток кровотечі, ризик якої, згідно з клінічною статистикою, становить близько 1,5-2%.

Після операції пацієнти повинні лежати на боці, а виділення з рани не можна ковтати (їх потрібно спльовувати). Коли можна пити після видалення мигдаликів, вирішує лікар після огляду ранок у горлі та визначення кількості крові у виділеннях. Як правило, у перші п'ять-шість годин пацієнтам заборонено не тільки розмовляти, але й ковтати що-небудь: при напрузі голосових зв'язок і виникненні ковтальних рухів напружуються м'язи гортані, а їх скорочення поширюється на кровоносні судини, що створює передумови для кровотечі.

Реабілітація та відновлення після процедури видалення мигдалин може тривати місяць і більше: тут відіграє роль як метод видалення мигдалин, так і індивідуальні особливості пацієнтів. Але лікарняний лист після видалення мигдалин видається медичним закладом на 14 днів.

Біль у горлі триває приблизно два тижні після операції. Щоб уникнути додаткової травматизації післяопераційних ран, протягом 7-10 днів дотримуються дієти після тонзилектомії, яка передбачає вживання негорячої гомогенізованої їжі.

Що їсти після тонзилектомії? Можна їсти рідкі протерті каші, овочеві та фруктові пюре, бульйони, крем-супи тощо. Після тонзилектомії можна їсти муси та морозиво; після тонзилектомії можна пити киселі, соки, компоти, молоко, ряжанку та кефір. Також слід пити достатню кількість води для підтримки нормального гомеостазу організму.

Що заборонено після тонзилектомії? Не можна їсти тверду гарячу їжу, пити гарячий чай чи інші гарячі напої. Після тонзилектомії категорично заборонено гостре, перчене, кисле та, звичайно ж, алкоголь. До повного загоєння післяопераційних ран заборонені інтенсивні фізичні навантаження (будь-які спортивні тренування, заняття в тренажерному залі); не можна приймати гарячий душ або ванну, ходити в сауну, засмагати на пляжі. І, мабуть, ви самі здогадуєтеся, що дадуть лікарі на питання – чи можна курити після тонзилектомії?

Загалом, якщо ви часто страждаєте від тонзиліту, пам’ятайте: цю проблему можна вирішити. І в більшості випадків життя після тонзилектомії може стати здоровішим – без надокучливого болю в горлі та маси інших негативних наслідків хронічного тонзиліту.

[ 14 ], [ 15 ]

Медичні помилки під час видалення мигдалин

Серйозні ускладнення можуть виникнути внаслідок лікарських помилок під час видалення мигдалин, і, на жаль, від них ніхто не застрахований.

Перш за все, це інтраопераційні опіки під час високочастотної електрокоагуляції, лазерної абляції та інших електрохірургічних процедур, а також зубощелепні травми.

Гіперсалівація (підвищене вироблення слини) виникає, коли уражається підщелепна слинна залоза, розташована поблизу мигдаликів.

Піднебінні мигдалики іннервуються гілками верхньощелепної гілки трійчастого нерва та язикоглоткового нерва. Через пошкодження верхньощелепної гілки – внаслідок надмірної резекції тканин під час тонзилектомії – може порушитися проходження нервових імпульсів до скронево-нижньощелепного суглоба, що викликає труднощі з жуванням та відкриванням і закриванням рота.

Язикоглотковий нерв іннервує задню третину язика, забезпечуючи, зокрема, смакові відчуття, а при пошкодженні цього нерва смакові відчуття знижуються або втрачаються.

М'яке піднебіння іннервується гілками глоткового нервового сплетення, пошкодження яких обмежує підняття м'якого піднебіння з розвитком його часткового парезу. В результаті у пацієнтів виникає назофарингеальна регургітація - зворотний потік вмісту стравоходу в носоглотку.

Відновлення росту тканин у мигдаликах може також статися, якщо під час операції хірург через помилку чи недогляд не видалив мигдалики повністю.