Пахова грижа у чоловіків

Патологія у вигляді локалізованої поблизу паху округлої опуклості під шкірою, що утворилася через випинання за черевну стінку частини вмісту черевної порожнини, діагностується як inguinal hernia пахова грижа у чоловіків. Причому дана аномалія виникає досить часто і в більшій мірі властива саме чоловікам. Їй присвоєно код за МКХ 10 - K40, клас XI (захворювання органів травлення).

[1], [2], [3], [4]

Причини пахової грижи у чоловіка

Патогенез цієї хвороби має анатомічний і в деякому роді фізіологічний характер. І згідно анатомічної класифікації, пахова грижа у чоловіків є грижею зовнішньої.

Випинання грижового мішка з потрапили в нього петлями кишечника і частинами черевного сальника відбувається через паховий канал (canalis inguinalis), який є щілиною трикутної форми і середньою довжиною близько 50 мм, розташованої в товщі передньої черевної стінки між внутрішніми м'язовими шарами живота, косим і поперечним.

Анатомічні передумови або причини пахової грижі у чоловіків в дорослому стані пов'язані з особливостями ембріогенезу чоловічих статевих органів, які починають формуватися у плода в кінці першого триместру вагітності (як відомо, в перші сім тижнів плід не має відмінностей за статевою ознакою). Зовнішні статеві органи у плоду чоловічої статі до 20-му тижні вже сформовані, однак яєчка з черевної порожнини опускаються в скротум (мошонку) тільки до закінчення терміну вагітності. Опускання відбувається шляхом випинання частини серозної оболонки піхвовоговідростка і рухом вниз прямо через шари м'язів живота. Так і утворюється паховийканал, який майже повністю закривається у хлопчиків тільки в період новонародженості. Але для проходження по ньому сім'яного канатика, кровоносних судин і нервів залишаються верхнє (зовнішнє) отвір і нижня (або внутрішнє). Через них і відбувається грижовоговипинання у більшості дорослих чоловіків, так як в період їхнього внутрішньоутробного розвитку можуть виникати ослаблені зони і в паховій каналі, і в волокнах самих м'язів черевної порожнини.

Ми привели ці анатомічні подробиці не тільки для пояснення причини пахової грижі у чоловіків, але і з тим, щоб пацієнти розуміли суть захворювання і не сподівалися, що їм можуть допомогти ліки, народне лікування травами або гомеопатія.

А тепер про другу складову причини пахової грижі у чоловіків - підвищення внутрішнього абдомінального тиску. Чому воно підвищується? Медики пояснюють причини підвищення внутрішнього тиску на черевну стінку:

• підняттям тяжкості;
• стрибками з великої висоти;
• перитонеальними травмами (ударами в область живота);
• тривалим перебуванням в положенні стоячи;
• хронічні запори (тобто пов'язаних з цим напругою м'язів черевного преса під час дефекації);
• хронічним сильним кашлем;
• надмірною масою тіла при ожирінні;
• різкою втратою ваги при схудненні;
• асцитом (черевної водянкою).

Пахова грижа у літніх чоловіків з'являється через вікових змін м'язових тканин, в тому числі, черевного преса. З віком стають коротшими і тонше фасції косих і прямих м'язів живота, а м'язові тканини частково змінюються фіброзними. Це і підвищує ризик виникнення грижі після 60-ти.

[5]

Симптоми пахової грижи у чоловіка

Багато хто не звертається за медичною допомогою, коли в наявності перші ознаки даної патології: поява в паховій області мінливого в розмірах здуття, зникаючого в лежачому положенні і зростаючого при зміні положення тіла, при фізичних навантаженнях, після кашлю або відвідування туалету.

Слід враховувати, що симптоми пахової грижі у чоловіків проявляються або протягом тривалого періоду, або можуть стрімко прогресувати - через вплив надмірного внутрішньочеревного тиск (про що йшлося вище). При незначних розмірах грижі скарги зводяться до відчуття печіння в паху, тяжкості внизу живота.

Також періодично виникають болі при паховій грижі у чоловіків - після підняття важких предметів або напруги черевного преса, обумовленого іншими факторами. Якщо виступаючий кишечник опускається в мошонку, виникають біль і набряки навколо зовнішніх статевих органів, з'являються проблеми з сечовипусканням.

Зі значними розмірами грижі пов'язані не тільки дискомфорт при ходьбі, але і більш сильні болі, часто постійного характеру - в паховій області і внизу живота, з іррадіацією в крижову або поперекову області.

[6]

Форми

Хоча локалізація даного типу гриж одна, але в хірургії прийнято розрізняти види пахової грижі у чоловіків.

По-перше, пахові грижі можуть бути вродженими чи набутими. Вроджені - наслідок утворення грижового мішка (в який потрапляють петлі кишечника) з остаточно не зарослої частини серозної оболонки піхвовоговідростка після опущення яєчок в мошонку. Всі інші клінічні випадки представляють придбані пахові грижі.

По-друге, пахові грижі бувають вправляється і не вправляється. Вправляти пахова грижа у чоловіків відрізняється тим, що в лежачому положенні лікар або сам пацієнт може акуратно повернути грижової мішок в черевну порожнину.

Пряма пахова грижа у чоловіків діагностується, якщо її утворення відбувається через верхній отвір пахового каналу (грижові ворота) з розтягуванням пахового каналу в області його задньої стінки - з виходом біля основи скротума. Пряма пахова грижа також може виходити через слабке місце в фасції черевної стінки. Прямі грижі становлять приблизно 25-30% всіх пахових гриж і, як правило, виникають у чоловіків після 40 років.

Коса пахова грижа у чоловіків відзначається при входженні грижового мішка у верхній отвір пахового каналу і виході з нього через нижню. Так як частина грижового мішка залишається в каналі, то найчастіше відбувається механічне здавлювання сім'яного канатика Власне, це пояснює, чому пахова грижа у чоловіків і безпліддя можуть мати одну етіологію.

Крім того, при даному виді грижі її мішок нерідко опускається в мошонку, і тоді лікарі говорять, що це пахово-мошоночная грижа у чоловіків.

Також буває канальна або внутрішня пахова грижа у чоловіків, і вона визначається, коли, увійшовши зверху в паховий канал, вона з нього не виходить і тільки при кашлі або напруженні черевних м'язів під шкірою ненадовго з'являється опуклість. До внутрішніх пахову грижу іноді відносять і випадки локалізації грижового утворення всередині м'язів стінки черевної порожнини між косими і поперечними шарами.

Залежно від того, з якого боку лобкової області виходить грижовий мішок, визначаються правобічна пахова грижа у чоловіків або ж лівостороння пахова грижа у чоловіків; також буває грижа з обох сторін, тобто двостороння пахова грижа у чоловіків.

[7], [8]

Ускладнення і наслідки

Основні ускладнення грижі відбуваються, коли в зоні виходу грижі в паховий канал вміст грижового мішка піддається здавлення. І тоді діагностується Вражена пахова грижа або защемлення пахової грижі у чоловіків. Це потенційно небезпечний стан, так як обмеження перешкоджає потоку крові в кишечник або зупиняє потік кишкового вмісту.

Вправити ущемлення грижу не можна, і пацієнти, крім сильного болю в паху і нижній частині черевної порожнини, відзначають нудоту і сильну блювоту, запори і метеоризм; субфебрильна температура і виражену тахікардію. Безперечне свідчення обмеження грижі - зміна її кольору до червоно-фіолетового або синьо-багряного внаслідок порушення кровообігу. Дані ознаки - найпереконливіший аргумент необхідності невідкладного втручання хірурга. В іншому випадку защемлення пахової грижі у чоловіків загрожує непрохідністю кишечника, повним припиненням кровотоку в його ущемлених петлях і їх некрозом. Наслідки можуть бути летальними, так як при кишкової непрохідності розвивається тотальне самоотруєння організму, а некроз тканин може призвести до перитоніту.

Також хірурги відзначають і інші ускладнення даної патології:

• запалення пахової грижі у чоловіків (при інфікуванні грижового мішка);
• запалення яєчок;
• порушення кишкової перистальтики і скупчення калових мас (відбувається при попаданні в грижової мішок частини товстої кишки);
• травмування грижі з порушення цілісності потрапили в її порожнину кишок.

[9], [10], [11], [12]

Діагностика пахової грижи у чоловіка

У всіх випадках діагностика пахової грижі у чоловіків начитається з огляду пацієнта в лежачому положенні і стоячи при покашлюванні (для підвищення внутрішнього абдомінального тиску). Також проводиться пальпаторное обстеження випинання (так визначається можливість вправити грижу).

Інструментальна діагностика включає герніографії рентген грижі з введенням в черевну порожнину (через прокол черевної стінки) контрастної речовини.

Для уточнення виду грижі може знадобитися УЗД при паховій грижі у чоловіків з візуалізацією пахового каналу і скротума.

Диференціальна діагностика пахової грижі покликана виключити можливе запалення пахових лімфовузлів, стегнову грижу, судинну аневризму, водянку яєчка (гідроцеле), запалення придатка яєчка (епідидиміт), розширення вен сім'яного канатика і яєчок (варикоцеле), вроджене неопущення яєчок в скротум (крипторхізм), перекручування яєчка і сім'яного канатика, а також ліпому сім'яного канатика.

[13], [14], [15], [16], [17], [18]

Лікування пахової грижи у чоловіка

Народне лікування пахової грижі компресами з відвару подорожника, каллизии (золотого вуса) або розсолу квашеної капусти - результатів не дає. І, як уже зазначалося на початку статті, ліки для цього захворювання немає.

Звичайно, застосування симптоматичних лікарських препаратів необхідно: анальгетиків і нестероїдних протизапальних засобів - для зняття болю або запалення. Але причину патології при пахових грижах жодне фармакологічний засіб не усуває.

Тому на сьогоднішній день шлях один оперативне лікування. Воно може бути або запланованим (щоб уникнути обмеження), або - в разі защемлення грижі - невідкладним.

Оперативне лікування, припускало просте ушивання грижі - герніорафію, після якої виникають хронічні болі і високий ризик рецидиву, що не пішло в минуле, але було вдосконалено до грижосічення з пластикою черевної стінки (проводиться в стаціонарі, стандартний термін перебування 7-10 днів). Підготовка до операції, виконуваної в плановому порядку, включає стандартні загальні аналізи крові та сечі, дослідження згортання крові, ЕКГ, УЗД або рентген органів малого таза.

Після розрізу хірург добирається до грижового мішка зсередини і після його розтину і ревізії вмісту переміщує кишки на їх «законне» місце. Операція вимагає великої точності, оскільки порушується проходить по паховому каналу насіннєвий канатик. Також проводиться зміцнення черевної стінки на місці випинання грижі. Якщо відритий операція проводиться за методикою Шойдалса, то застосовується аутопластика.

Але найчастіше оперативне лікування грижі здійснюється за методикою каліфорнійського хірурга Ірвінга Ліхтенштейна «сітка без натягу» (Tension-Free Mesh). Щорічно тільки в США за цією технологією проводиться близько 750 тис. Операцій на паховій грижі. Даний вид герніпластікі при незначних розмірах грижі робиться під місцевою (епідуральної) анестезією, і пацієнт (після огляду лікаря) в той же або на наступний день може відправлятися додому.

Через 50-70-міліметровий розріз в паховій області хірург доходить до грижових воріт, невеликий грижової мішок повертає всередину черевної порожнини або перев'язує і повністю видаляють, а при більш значних розмірах грижі проводить часткову ексцизії передньої стінки грижового мішка з подальшими стандартними діями. Розсічені м'язи пошарово зшиваються без сильного стягування країв і між м'язовими шарами черевної стінки для їх більшої міцності накладають спеціальної форми «латочку» з полімерного сітчастого матеріалу. Хірургічні сітки використовують як армуючий матеріал для вростання нової тканини.

А ось лапароскопія пахової грижі у чоловіків втрачає свою популярність і серед пацієнтів, і серед лікарів. Незважаючи на мінімальну зовнішнє травмуючий вплив (робляться три проколи в черевній стінці, і шрамів практично не залишається), негативні наслідки після операції, проведеної ендоскопічним шляхом, змушують західних хірургів вдаватися до неї тільки в випадках, коли прооперована грижа рецидивує на тому ж місці. По-перше, слід мати на увазі, що лапароскопія проводиться під загальним (ендотрахіальної) наркозом. По-друге, в черевну порожнину для створення більш широкого операційного простору закачується діоксид вуглецю (до чого це призводить - см. Далі).

Слід враховувати той факт, що, за статистикою, після операції рецидив пахової грижі у чоловіків виникає приблизно в 10% випадків.

Наслідки після операції і реабілітація після пахової грижі у чоловіків

Спочатку розглянемо основні наслідки після операції - в залежності від її різновиди.

Після відкритого видаленням грижі з пластикою або герниопластики Tension-Free Mesh в паху виникають тривалі болі після операції (в 45-60% випадків). Фахівці називають цілий ряд причин постгерніорафіческого больового синдрому (PHPS), в тому числі: пошкодження нерва безпосередньо в ході операції; утиск нерва в рубцевої тканини, сітці або шві; звуження внутрішнього пахового кільця навколо сім'яного канатика; післяопераційні доброякісні пухлини нервів (невриноми) і ін.

Болі після операції переслідують до 96% пацієнтів, яким була проведена лапароскопія пахової грижі у чоловіків. Це відомий в професійному середовищі post-laparoscopic pain syndrome (больовий синдром після лапароскопії). Біль виникає в місцях проколів і введення троакара (в 40-45% випадків), а також внаслідок интраабдоминальной травми і швидкого розтягування очеревини з травматичним розтягуванням кровоносних судин і нервів. Медики пов'язують виникнення даного больового синдрому у верхній правій частині живота і проекцію болю в плечі з подразненнямдіафрагмального нерва через тиск на нього поддиафрагмального газового міхура, яка не розсмоктується відразу після операції більш ніж у 90% пацієнтів.

Крім болю, відзначаються такі наслідки після герніопластики і лапароскопії, як:

• відчуття присутності в паховій області стороннього тіла,
• досить жорстке ущільнення після операції,
• ушкодження, що зачіпають регіонарні нерви,
• запалення яєчка і його атрофія,
• утворення в області мошонки гематом і скупчень серозної рідини,
• анеякуляція або хвороблива еякуляції через пошкодження сім'яного канатика або нерва (близько 12% випадків),
• утворенню тромбів в глибоких венах гомілки (особливо у пацієнтів старшої вікової категорії) і ін.

Щоб реабілітація після пахової грижі у чоловіків проходила без ускладнень, необхідно:

• не залежується, а починати ходити не пізніше, ніж через 3-4 години після операції;
• стежити за станом шва і не допускати його інфікування;
• припинити підняття важких предметів (max вага 5 кг);
• при хронічному кашлі курця відмовитися від цієї шкідливої звички;
• домагатися нормалізації роботи кишечника і боротися з запорами.

До речі, профілактика даної патології полягає практичних з тих же пунктів. Для виконання останнього пункту харчування після операції пахової грижі у чоловіків повинно бути повноцінним, але зі зниженням частки жирів і вуглеводів. Якою має бути дієта після пахової грижі у чоловіків - см. Дієта після грижі; також конкретні рекомендації щодо правильного харчування після хірургічного втручання - див. Дієта після операції.

Як показує клінічна практика, через 40-45 днів після операції життя більшості пацієнтів входить у звичне русло. Приблизно в такі ж терміни можливий секс після операції з приводу пахової грижі, але тут все індивідуально. При наявності проблем в цій сфері потрібно звернутися до лікаря, так як після такого хірургічного втручання вони можуть бути досить серйозними: еректильна дисфункція виникає при пошкодженнях сім'яного канатика і розширенні його вен (варикоцеле), водянці яєчок і ін.

Лікування без операції

Беручи до уваги патогенез захворювання, вважається, що при пахових грижах лікування без операції неможливо.

Слід мати на увазі, що бандаж при паховій грижі у чоловіків теж не лікує, а лише сприяє тому, що вправляється пахова грижа у чоловіків утримується в черевній порожнині.

Але і це допоміжний засіб може принести не тільки більший комфорт пацієнтам: з'ясувалося, що довго носити бандаж при паховій грижі у чоловіків шкідливо. По-перше, може збільшитися розмір грижових воріт і сама грижа, по-друге, що проходить по паховому каналу funiculus spermaticus (насіннєвий канатик) всередині якого знаходяться сім'явивіднупротоку, судини і нерви, під постійним тиском бандажа може атрофія і перестати виконувати свої функції.

На думку деяких лікарів, лікування пахової грижі у чоловіків фізичними вправами терапевтичного ефекту не має. Однак багато фахівців радять за допомогою вправ підвищувати силу м'язів черевної стінки, але тільки лежачи на спині або сидячи. Наприклад, виконуються такі вправи, як:

• дихання животом з вантажем (1-2 кг) на черевній стінці;
• підняття прямих ніг на 30 ° по відношенню до горизонтального положення тіла;
• підняття плечового пояса і лопаток з горизонтального положення (з заведеними на голову руками);
• стискання розміщеного між колінами м'яча (в положенні лежачи на спині, із зігнутими в колінах ногами) і ін.

Найбільш підходящі при пахових грижах асани вправи йоги: уддіяна, паванмуктасана, сарвангасана і т.д. Асану уддіяна потрібно виконувати сидячи: з силою видихнути повітря, «вичавивши» його з легких, максимально втягнувши живіт, затримати на три секунди, а потім зробити глибокий вдих через ніс. Повторити 5-6 разів.

Щоб виконати паванмуктасану, потрібно лягти на спину, зігнути праву ногу в коліні (ліва нога рівно лежить на підлозі) і, обхопити гомілку обома руками, притягти зігнуту ногу до грудної клітки і живота. Потім підняти від підлоги голову і лопатки, а коліном зігнутої ноги доторкнутися до чола або носа. На видиху прийняти початкове положення. Аналогічну дію виконується іншою ногою. А сарвангасана - це «берізка» на лопатки частини спини з підтримкою попереку обома руками.

Звичайно, помірне фізичне навантаження - без підвищення внутрішньочеревного тиску - корисна, особливо для огрядних чоловіків. Так що силові вправи, наприклад, зі штангою, при пахових грижах протипоказані. З цієї ж причини пахова грижа у чоловіків і бодібілдинг вважаються несумісними, як і важка атлетика.

Прогноз

Незважаючи на те, що фахівці European Hernia Society (Європейського товариства грижі) визначають прогноз даної патології як умовно сприятливий, пахова грижа у чоловіків - після своєчасно проведеного хірургічного лікування - дозволяє вести нормальний спосіб життя більшості пацієнтів.

[19],