Перелом носа

Перелом носа - травма носа, при якій відбувається порушення цілісності кісткової піраміди носа зі зміщенням або без зміщення кісткових уламків. Переломи носових кісток або пошкодження хрящів можуть призводити до набряку, хворобливості, патологічної рухливості, крепітації, носового кровотечі, синців в окологлазничной області. Діагноз зазвичай ставлять по клінічній картині. Лікування включає репозицію, стабілізацію за допомогою внутрішньої тампонади або шинуванням.

[1], [2], [3], [4]

Епідеміологія

За даними різних авторів, від 43 до 53% ушкоджень ЛОР-органів складають травми носа і навколоносових пазух, частіше спостерігаються у чоловіків у віці 15-40 років.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]

Причини перелому носа

Перелом носа може виникнути в результаті різних видів травм:

• побутова (кримінальна, падіння з висоти власного зросту, падіння в результаті епілептичного нападу або в стані алкогольного сп'янінні);
• спортивна (в основному при заняттях боксом, різними видами єдиноборств і ін.):
• транспортна (в результаті дорожньо-транспортної пригоди);
• виробнича (в основному при недотриманні правил техніки безпеки);
• травми військового характеру.

[11], [12]

Патогенез

Серед кісток лицьового скелета кістки носа найбільш схильні до переломів через їх центральної локалізації і випинання над поверхнею лиця. Залежно від механізму травми можливі переломи верхньої щелепи, очниць, гратчастої пластинки і пошкодження носо-слізної протоки.

В результаті сильного удару в область зовнішнього носа відбувається перелом носових кісток, лобових відростків верхньої щелепи, латеральних хрящів носа та в більшості випадків перегородки носа, як в хрящовій, так і кістковому відділі. Найбільш часто спостерігають бічні зміщення зовнішнього носа, що супроводжуються роз'єднанням шва між носовими кістками і лобовими відростками верхньої щелепи або переломом носових кісток. Навіть якщо немає зміщення піраміди носа, то чи інший зсув кісткових уламків відносно один одного спостерігають практично завжди. У всіх випадках також спостерігається та чи інша ступінь вираженості набряку, синців і саден м'яких тканин носа. При переломі перегородки носа спостерігаються синці в слизову оболонку з можливим розривом останньої. По ходу лінії перелому перегородки носа утворюються мікрогематоми, які можуть викликати велику гематому перегородки носа з абсцедуванням.

[13], [14], [15], [16], [17]

Симптоми перелому носа

В результаті травми хворі завжди відзначають біль в області носа, що підсилюється при пальпації носа; в більшості випадків виявляють крепитацию кісткових уламків. При одночасному переломі кісток носа і гратчастоголабіринту в окологлазничной області утворюється підшкірна емфізема, що підтверджується наявністю крепитации повітря при пальпації. У зв'язку з розривом слизової оболонки носа під час травми завжди виникає носова кровотеча, яке, як правило, зупиняється самостійно. Однак при виражених пошкодженні їх можуть бути профузні, довго не зупиняються і рецидивні носові кровотечі.

Травматична деформація носа може бути представлена зміщенням спинки носа вправо або вліво (частіше вправо), западением ската носа праворуч або ліворуч (частіше зліва), западением кісткової і / або хрящової частини спинки носа з формуванням сідлоподібної форми носа (перелом за типом "розкрита книга" ). При надзвичайно сильному прямому ударі можливе повне прожарювання спинки носа, так званий ніс мопса.

При переломі гратчастої пластинки з розривом твердої мозкової оболонки з'являється назальная ликворея, що виявляється при нахилах голови вперед. Супутня носова геморагія може утруднити діагностику закінчення спинномозкової рідини. У першу добу характерний симптом "подвійного плями", що виражається в появі зовнішнього світлого кільця навколо плями крові. Після припинення носової кровотечі виділення з носа при назальной лікворі стають світлими.

Часто при травмах лиця з'являються крововилив в передню камеру ока (гифема), зміщення очного яблука (енофтальм), здавлення окорухових м'язів ( диплопія ), що супроводжуються зниженням зору аж до його повної втрати (сліпота).

Форми

Залежно від сили дії і особливостей травмуючого фактора, його спрямованості і глибини проникнення травми носа можуть бути відкритими (з пошкодженням шкірного покриву) або закритими (без пошкодження шкірного покриву).

Класифікація деформацій зовнішнього носа:

• ріносколіоз - бічний зсув носа;
• рінокіфоз - деформація носа з утворенням горба;
• рінолордое - западання спинки носа (сідлоподібний ніс);
• платірінін - широкий і відносно короткий ніс;
• брахірінія - надмірно широкий ніс.
• лепторінія - надмірно вузький (тонкий) ніс.

Ускладнення і наслідки

Ускладнення включають косметичні деформації і функціональну обструкцію порожнини носа. Гематома перегородки може привести до асептичного некрозу хряща з наступною деформацією. Переломи гратчастої пластинки можуть стати причиною менінгіту і абсцесу головного мозку.

[18], [19]

Діагностика перелому носа

При зборі анамнезу з'ясовують давність отримання травми, ким і яким предметом вона була нанесена (рукою, ногою, палицею і т.д.), характер травми (спортивна, побутова, транспортна і т.д.), ступінь вираженості і тривалості носової кровотечі, наявність втрати свідомості, нудоти і блювоти. Крім цього з'ясовують супутні захворювання і наявність травм носа в минулому.

[20],

Фізикальне дослідження

При пальпації кісток носа виявляють болючість, крепітація кісткових уламків, повітря і рухливість зовнішнього носа в кістковому відділі. Визначають ступінь набряку м'яких тканин носа і вид деформації піраміди носа. При передній риноскопії виявляють ступінь набряку слизової оболонки носа, місця розриву слизової оболонки в передніх відділах носа і джерело носової кровотечі, а також можливе викривлення перегородки носа.

[21]

Лабораторні дослідження

Проводять загальноклінічні дослідження, що включають загальний аналіз крові, сечі, біохімічний аналіз крові. ЕКГ і інші методи. Ці дослідження показують ступінь крововтрати, зміни з боку інших органів і систем, що може внести корективи в тактику ведення хворого.

Виявлення глюкози в виділеннях з носа при їх дослідженні вказує на наявність спинномозкової рідини, характерне для перелому гратчастої пластинки з розривом твердої мозкової оболонки. В даному випадку необхідно лікування хворого в нейрохірургічному відділенні.

[22], [23], [24]

Інструментальні дослідження

Променеві методи дослідження, такі, як рентгенографія і особливо КТ, при травмах носа високо інформативні. При рентгенографії кісток носа або черепа в бічній проекції завжди виявляють наявність перелому кісток носа: видно лінії перелому, зміщення кісткових уламків відносно один одного в сагітальній площині. КТ в коронарної і аксіальній проекціях більш точно показує лінії перелому, зміщення кісткових уламків в різних площинах, а також виявляє місце перелому перегородки носа з напрямком зміщення Додатково виявляють поєднане пошкодження стінок навколоносових пазух, очниць, кісток черепа, гематосінус і т.д.

Ультразвукова ехографія в ряді випадків допомагає уточнити обсяг травматичного пошкодження.

Ендоскопічний огляд порожнини носа дозволяє оглянути задні відділи порожнини носа і перегородки нога. При цьому спостерігають лінії мікрогематом, відповідні лініях перелому перегородки носа, а також розриви слизової оболонки з оголенням хряща або кістки.

Травма лицьового відділу черепа часто супроводжується крововиливом в область повік і навколо очниці ( «симптом окулярів»), однак цей симптом може бути і ознакою перелому основи черепа, травми синуса. Для уточнення діагнозу в цьому випадку необхідно вимовити спинномозкову пункцію. При переломі підстави черепа характерна наявність крові в спинномозковій рідині (субарахноїдальний крововилив). Підозра на перелом основи черепа виникає при несвідомому стані хворого, оглушення, судомах та ін. Це зобов'язує лікаря фіксувати голову хворого по відношенню до тулуба (існують спеціальні корсети), транспортувати хворого на жорстких носилках. Навіть рентгенологічне дослідження не можна робити відразу, оскільки при цьому необхідно повертати голову.

[25], [26], [27],

Показання до консультації інших фахівців

Будь-яка травма носа передбачає консультацію нейрохірурга з метою виключення або підтвердження травми головного мозку. Тим більше це необхідно при важкому стані хворого з втратою свідомості і при іншій неврологічної симптоматики.

При одночасному пошкодженні очниці і виличної кістки необхідна консультація окуліста і щелепно-лицьового хірурга.

При травмі носа, отриманої в результаті падіння під час епілептичного нападу або при втраті свідомості, показана консультація невролога.

При наявності супутньої патології серцево-судинної системи, льотки і інших систем необхідна консультація терапевта, кардіолога і ін.

[28], [29]

Скринінг

Виявлення лиць з травматичними ушкодженнями носа здійснюють з урахуванням скарг на біль, деформацій в області носа, даних анамнезу (травму носа) і даних огляду (набряк м'яких тканин носа, деформація зовнішнього носа, біль, крепітація кісткових уламків при пальпації).

[30], [31], [32]

Диференціальна діагностика

Слід розрізняти гострий і консолідований перелом кісток носа, при якому є деформація піраміди носа, але немає набряку м'яких тканин і слизової оболонки порожнини носа, хворобливості і крепітації кісткових уламків при пальпації.

[33], [34]

Лікування перелому носа

Невідкладна допомога полягає в симптоматичному лікуванні з прикладанням холоду і знеболення. Репозиція показана тільки при переломах з видимої деформацією носа або з обструкцією носових ходів. Підставою для припинення репозиційно заходів служить відновлення форми носа або поліпшення дихання. Саме тому, в ряді випадків репозицію відкладають на 3-5 діб, що дозволяє зменшитися набряку. Переломи носа у дорослих зазвичай репоніруют під місцевою анестезією, дітям показана загальна анестезія. Тупокінцевий елеватор вводять в ніздрю і розміщують під втиснула кісткою носа, піднімають її наперед і в бік, натискаючи при цьому на іншу сторону носа, надаючи спинці носа положення по середній лінії. Ніс можна стабілізувати, встановивши тампони в носових ходах (смужки марлі, змочені антибіотиками), розмістивши їх високо напередодні носа, або зовнішнім шинуванням. Внутрішня тампонада триває протягом 4-7 діб, зовнішнє шинирование - до 7-14 діб.

При пошкодженні хряща часто репозиція не потрібно. Якщо після спадання набряку зберігається деформація, проводять репозицію і шинування під місцевою анестезією. Гематому носової перегородки необхідно дренувати відразу ж для попередження інфекції та некрозу хряща. Зламану перегородку важко зафіксувати в правильному положенні і часто її доводиться оперувати пізніше.

Цілі лікування перелому носа: відновлення форми зовнішнього і функції внутрішнього носа.

[35]

Показання до госпіталізації

1. Перелом кісток носа з вираженою зовнішньої деформацією.
2. Перелом кісток носа, поєднаний з пошкодженням навколоносових пазух, очниці, головного мозку.
3. Перелом кісток носа, що супроводжується вираженим або рецидивуючим травматичним носовою кровотечею.

[36]

Немедикаментозне лікування перелому носа

У перші 5-6 годин після травми прикладають лід на область травми, в разі носової кровотечі можливо застосування передньої петлевий або задньої тампонади носа.

[37],

Медикаментозне лікування перелому носа

Обов'язково введення протиправцевої сироватки за схемою. Призначають анальгетики (метамізол натрію, трамадол, кеторолак та ін.), Седативні засобів(оксазепам, фенобарбітал та ін.). Для боротьби з ранової інфекцією і профілактики вторинних ускладнень застосовують загальну і місцеву антибактеріальну терапію, гемостатичну терапію і симптоматичні засоби.

[38]

Хірургічне лікування перелому носа

Тактика лікування залежить від характеру і глибини травми, тяжкості загальних і неврологічних симптомів. При наявності ударів і поранення м'яких тканин, садна без пошкодження кісткових структур лицьового скелета виконують первинну хірургічну обробку і зупиняють кровотечу. При цьому необхідно прагнути до максимального збереження тканин і видаляти лише нежиттєздатні. Завдяки рясному кровопостачанню лиця загоєння рани відбувається добре. Первинний шов на носі (зазвичай косметичний) накладають протягом доби після травми.

При наявності перелому кісток носа зі зміщенням кісткових уламків без пошкодження перегородки носа і зовнішніх косметичних дефектів основним методом лікування є репозиція (вправлення) кісток носа з наступною внутрішньої і рідше зовнішньої фіксацією відламків кісткових структур. Оптимальним методом вважають репозицію в першу добу, але її можна проводити і протягом трьох тижнів після травми. Якщо за даними анамнезу та об'єктивного дослідження діагностують струс головного мозку ступеня (головний біль, нудота, блювота, слабкість, неврологічні симптоми), вправлення кісток носа відкладають на більш пізній термін (через 5-6 діб).

Відламки кісток носа вправляють в положенні хворого сидячи або лежачи з використанням аплікаційної анестезії (змазування слизової оболонки 10% розчином лідокаїну, 2% розчином тетракаїну і ін.) Або інфільтраційної анестезії ін'єкцією 1% розчину прокаїну (2% розчину лідокаїну) в дозі 2-3 мл в область перелому.

Репозицію при бічному зміщенні зовнішнього носа виробляють способом, так званої палацовий репозиції, тобто тиском великого пальця правої руки при викривленні вліво і відповідно лівої руки - при викривленні вправо. Сила тиску пальцем може бути значною. У момент зміщення уламків в нормальне положення зазвичай чути характерний хрускіт.

При вдавлених переломах кісток носа для репозиції використовують носові елеватори по Ю.М. Волкову. Після адекватного знеболення в порожнину носа вводять відповідно правий або лівий носовий елеватор на заздалегідь виміряну глибину і тракцией наперед і догори відновлюють нормальне анатомічне положення спинки носа.

Коли діагностовано одночасне зміщення кісткових уламків кзади і в сторону, проводять пальцеінструментальное вправлення тракцией наперед відповідним елеватором і одночасно великим пальцем руки вправляють бічний зсув. При відсутності елеваторів вправлення кісток носа виробляють прямим пінцетом або зажимом, кінці яких обертають марлею або надягають на них гумову трубку.

Після репозиції кісток носа іноді необхідна фіксація кісткових уламків за допомогою тампонади носа, показанням до якої служить рухливість кісткових уламків, що визначається пальпаторно. При множині переломі кісток носа потрібна більш міцна і тривала фіксація, яка може бути забезпечена тампонадою турундой, просоченої безпосередньо перед введенням в ніс розплавленим парафіном (температура плавлення 50-54 ° С). Після аплікаційної анестезії тампонують верхні і середні відділи порожнини носа, парафін швидко застигає і добре фіксує кістки носа, при цьому можна зберегти носове дихання через нижні відділи носа. Парафіновий тампон видаляють через 7 днів, проте він може перебувати в носі до 12 діб, що важливо для правильного зрощення уламків.

У більшості випадків перелом кісток носа поєднується з переломом перегородки носа. Існуючі методики лікування гострих переломів кісток носа без урахування перелому перегородки носа призводять до високого числа випадків посттравматичної деформації носа (14-50%) і порушення носового дихання, що змушує хворих повторно звертатися за медичною допомогою в відстроченому періоді.

Ця обставина пояснює недостатню ефективність застосовуваної у хворих з поєднаною переломом кісток носа і перегородки носа тільки закритої репозиції кісток носа і показує необхідність вироблення адекватного алгоритму лікування хворих з гострим переломом кісток носа.

При травмі носа, що супроводжується деформацією зовнішнього носа і переломом з викривленням перегородки носа, що порушують носове дихання, рекомендують застосовувати тактику одномоментної корекції внутріносових структур і усунення косметичного дефекту зовнішнього носа - гостру ріносептопластика. Операції виконують, як правило, під інтубаційної наркозом. На першому етапі проводять ендоназальні операції для відновлення носового дихання (різні варіанти септопластики). На другому етапі усувають косметичні дефекти зовнішнього носа. Доступ для операції на зовнішньому носі може бути як відкритим, так і закритим: для усунення дефектів широко використовують імплантацію різних матеріалів (аутохряшей, консервованих хрящів, полімерних матеріалів, силікону і ін.). Травми носа, що супроводжуються стійкими дефектами і деформаціями, вимагають хірургічної (косметичної, пластичної, естетичної) корекції, яку в наш час виконують у багатьох оториноларингологічних клініках.

[39], [40]

Подальше ведення

Хворим, яким було вироблено хірургічне лікування, повинні перебувати в стаціонарі 7-10 днів. Якщо після видалення тампонів зносу і / або зняття фіксують (гіпсових) пов'язок протягом доби не виникає носова кровотеча і результат хірургічного лікування задовільний, хворого можна виписати.

[41], [42]

Інформація для пацієнта

Хворий повинен протягом місяця після травми дотримуватися щадний режим. Виключають фізичні навантаження, відвідування лазні, сауни. Небажано носіння окулярів протягом трьох тижнів після травми. У ряді випадків після травми доцільно застосування судинозвужувальних крапель в ніс протягом 7-10 днів. Протягом одного місяця після травми рекомендують приймати Синупрет за схемою з метою купірування травматичних змін слизової оболонки носа.

[43]

Прогноз

Перелом носа має сприятливий прогноз. При важкій поєднаній травмі прогноз залежить від ступеня пошкодження головного мозку. Зразкові терміни непрацездатності при переломі носа складають 14-28 днів з моменту травми.

[44], [45]