Перелом щиколотки без зміщення

Значна частка травм нижніх кінцівок припадає на кісткові структури дистального відділу великогомілкової кістки, розташовані по обидва боки гомілковостопного суглоба, тобто переломи гомілковостопного суглоба без зміщення кісток (коли їх фізіологічне положення не порушено). [ 1 ]

Епідеміологія

Згідно з клінічними спостереженнями, після переломів нижнього кінця променевої кістки в променевозап'ястному суглобі, переломи гомілковостопного суглоба вважаються найпоширенішими. Так, у третині випадків серйозних травм гомілковостопного суглоба виявляються переломи зовнішньої або внутрішньої щиколотки, а приблизно у 20% випадків переломлюються обидві щиколотки.

Але переломи без зміщення становлять не більше 8-10% випадків.

Причини перелому щиколотки без зміщення

Як частина гомілковостопного суглоба, який зчленовує малогомілкову та великогомілкову кістки, гомілковостопні суглоби охоплюють суглобову поверхню таранної кістки стопи (яка також є частиною гомілковостопної кістки) з обох боків. Латеральна або зовнішня кісточка (malleolus lateralis) є виступаючою частиною епіфіза малогомілкової кістки, а медіальна або внутрішня кісточка (malleolus medialis) — виступаючою частиною епіфіза великогомілкової кістки.

Див. також - анатомія гомілковостопного суглоба

Причини переломів гомілковостопного суглоба включають: травми внаслідок падіння або стрибка з висоти; спіткнення або ковзання зі згинанням стопи вгору; удари внаслідок дорожньо-транспортних пригод; спортивні травми, включаючи перенавантаження та постійне навантаження на гомілковостопний суглоб, та більшість випадків перевищення допустимого діапазону рухів у суглобі: згинання-розгинання, розгинання-пронація, зовнішнє обертання (пронація)-внутрішнє обертання (супінація). [ 2 ]

Фактори ризику

До ендогенних факторів ризику перелому гомілковостопного суглоба ортопеди відносять:

• Надмірна вага;
• Порушення обміну речовин з дефіцитом кальцію (зниження міцності кісток);
• Остеопороз та остеоартрит;
• Слабкість зв'язок, фасцій та сухожиль гомілковостопного суглоба (в тому числі через дистрофічні порушення або дисплазію сполучної тканини), що призводить до нестабільності суглоба;
• Історія патологій опорно-рухового апарату та опорно-рухового апарату.

А до груп високого ризику належать спортсмени (які бігають, стрибають або грають у футбол) та фізично активні люди, а також люди похилого віку та жінки в постменопаузі.

Патогенез

Переломи гомілковостопного суглоба, пов'язані з низькоенергетичними травмами, зазвичай виникають внаслідок обертального зміщення в гомілковостопному суглобі.

Основні механізми розвитку переломів при застосуванні надмірної сили до кісткових структур – їх патофізіологія – детально розглянуті в матеріалі: переломи: загальна інформація [ 3 ]

Симптоми перелому щиколотки без зміщення

При переломі такої локалізації перші ознаки одразу проявляються інтенсивним болем у гомілковостопному суглобі, а також у стопі – з неможливістю спиратися на пошкоджену кінцівку та ходити. Наскільки сильно болить перелом гомілковостопного суглоба без вивиху, залежить від травматичного фактора та типу перелому.

Інші симптоми включають біль у гомілковостопному суглобі, поступово наростаючий обширний набряк м’яких тканин, утворення гематоми, зміну кольору шкіри над переломом, деформацію та неправильне положення стопи (у разі одночасного розтягнення зв’язок гомілковостопного суглоба). Також можливі гіпотермія та часткове оніміння стопи. [ 4 ]

Форми

Хоча в ортопедії та травматології існує кілька різних класифікацій переломів гомілковостопного суглоба, найчастіше фахівці відзначають такі типи переломів гомілковостопного суглоба без зміщення:

• Пронаційний або пронаційно-абдукційний перелом, що виникає при надмірному відхиленні або відведенні стопи назовні;
• Супінаційно-аддукційний перелом, пов'язаний з аддукцією стопи та ротацією всередину;
• Ротаційний перелом, що виникає при різкому повороті гомілковостопного суглоба та стопи відносно своєї осі;
• Ізольований субсиндесмотичний перелом латеральної (зовнішньої) щиколотки – нижче дистального з’єднання малогомілкової та великогомілкової кісток;
• Бімалеолярний перелом – перелом зовнішньої та внутрішньої кісточок (який часто буває нестабільним – з розтягненнями зв’язок гомілковостопного суглоба).

Перелом зовнішньої (латеральної) гомілковостопної кістки — невивихований перелом правої або лівої гомілковостопної кістки є найпоширенішим типом перелому гомілковостопної кістки, який може виникнути при підгинанні або скручуванні стопи; він також трапляється при переломі малогомілкової кістки трохи вище гомілковостопного суглоба.

Такий перелом може бути горизонтальним або косим. Горизонтальний перелом гомілковостопного суглоба без зміщення належить до пронаційних переломів, оскільки механізмом травматичного ушкодження є надмірне обертання стопи. А коли кістка зламана під кутом, визначається косий перелом гомілковостопного суглоба без зміщення, який є наслідком поздовжньо спрямованого динамічного стиснення – при приземленні на стопи під кутом після падіння або стрибка, а також при косому ударі.

Верхівковий перелом зовнішньої кісточки без зміщення також визначається як перелом верхівки зовнішньої кісточки без зміщення, при якому у випадках сильного перекидання стопи відбувається відрив (відшаровування) невеликого кісткового фрагмента від верхівки зовнішньої кісточки – у місці прикріплення таранно-малогомілкових зв'язок гомілковостопного суглоба.

Падіння, удар об гомілковостопний суглоб або скручування стопи чи гомілковостопного суглоба може спричинити крайовий перелом латеральної частини гомілковостопного суглоба без зміщення (тобто травмується найнижча частина епіфіза малогомілкової кістки).

Медіальний (внутрішній) перелом щиколотки зазвичай є результатом падіння з висоти з високою енергією. Він може поєднуватися з пошкодженням дельтоподібної зв'язки щиколотки та заднім переломом великогомілкової кістки. [ 5 ]

Ускладнення і наслідки

Найбільш ймовірні ускладнення та наслідки переломів гомілковостопного суглоба без зміщення кістки такі:

• Незрощення або неправильне зрощення;
• Контрактура (скованість) гомілковостопного суглоба після іммобілізації;
• Поява синдрому Зудека, - набряк та сильний біль у гомілковостопному суглобі та стопі;
• Розвиток посттравматичного артриту гомілковостопного суглоба або нейропатії стопи;
• Патологічні зміни в окісті - періостоз;
• Посттравматичне плоскостопість.

Діагностика перелому щиколотки без зміщення

Діагностика перелому гомілковостопного суглоба починається зі збору скарг та анамнезу пацієнта, з'ясування обставин травми (для уточнення патомеханізму травми) та фізикального огляду пошкодженої кінцівки.

Тільки інструментальна діагностика – рентген гомілковостопного суглоба (у трьох проекціях), а за необхідності – у випадках складних переломів – вдавання до комп’ютерної томографії дозволяє поставити точний діагноз. [ 6 ]

Диференціальна діагностика

Для виключення вивиху та підвивиху гомілковостопного суглоба, синовіту, розтягнення зв'язок або розриву його зв'язок, вивиху або перелому стопи, перелому таранної кістки проводиться диференціальна діагностика.

Лікування перелому щиколотки без зміщення

Іммобілізація та знеболення є обов'язковими компонентами лікування переломів, яке проводиться амбулаторно.

У разі стійких переломів без зміщення (переважно латеральної частини щиколотки) проводиться консервативне лікування шляхом накладання короткої гіпсової пов'язки на ногу, альтернативою якої є ортез.

Як довго носити гіпсову пов'язку, вирішує лікар після контрольного рентгенологічного обстеження (спостереження за динамікою загоєння перелому), але стандартна тривалість іммобілізації становить шість-вісім тижнів.

Для полегшення болю до пошкодженої ділянки можна прикласти лід, але частіше призначають знеболювальні: НПЗЗ, такі як Ібупрофен та Ортофен (Диклофенак).

Також рекомендується приймати препарати кальцію та вітамін D3 (який сприяє засвоєнню кальцію та його відкладенню в кістковій тканині).

Переломи гомілковостопного суглоба без вивиху не потребують хірургічного втручання. Але у випадках нестабільного перелому латеральної частини гомілковостопного суглоба (який супроводжується розтягненням дельтоподібної зв'язки гомілковостопного суглоба) може знадобитися хірургічне лікування у вигляді перкутанного остеосинтезу – фіксації кісткових структур спеціальними стрижнями, гвинтами або металевими пластинами. Такий самий метод лікування використовується для більшості бімалеолярних переломів. [ 7 ]

Реабілітація та відновлення

Травми нижніх кінцівок вважаються однією з найпоширеніших причин тимчасової непрацездатності, а лікарняний лист при переломі гомілковостопного суглоба без зміщення надається на термін, необхідний для його лікування. Як загоюється перелом гомілковостопного суглоба без зміщення, залежить від типу та складності перелому, а також від індивідуальних особливостей пацієнта; при такому переломі середній час зрощення кісток (відновлення цілісності кістки) становить від 2,5 до 4 місяців.

Реабілітація пацієнтів починається ще до зняття гіпсової пов'язки; це різні фізіотерапевтичні процедури (електрофорез тощо), а також перший етап фізичної терапії після перелому гомілковостопного суглоба без вивиху, під час якого необхідно частіше рухати пальцями (для зменшення набряку та активації кровообігу) та тонізувати м'язи пошкодженої ноги статичним (ізометричним) навантаженням – напруженням м'язів у стані спокою. Крім того, за відсутності набряку та зменшення болю пацієнту дозволяється поступово рухатися, спираючись на тростину, з максимальним навантаженням на здорову ногу. Тривалість таких «прогулянок» поступово збільшується: від кількох хвилин до півгодини. [ 8 ]

Після зняття гіпсової пов'язки починається другий етап фізичної терапії, який включає як механотерапію, так і вправи при переломі гомілковостопного суглоба без вивиху без навантаження на ногу. Наприклад, лежачи (з піднятою ногою) слід здійснювати обертальні рухи стопою в різних напрямках; в положенні сидячи обертати гомілку з опорою пальців на пальці ніг, перекочувати стопу від пальців до п'яти (або перекочувати стопою невеликий твердий м'яч). [ 9 ]

На третьому етапі ЛФК продовжується гімнастика після перелому гомілковостопного суглоба без вивиху з більш активними рухами, але з дозованим навантаженням (поступово його збільшуючи). [ 10 ]

Профілактика

Профілактика травм та зміцнення опорно-рухового апарату відіграють важливу роль у запобіганні переломам гомілковостопного суглоба.

Прогноз

Правильне лікування забезпечує сприятливий прогноз для цієї травми, і більшість людей повертаються до звичайної діяльності протягом чотирьох-п'яти місяців після травми. Але якщо перелом гомілковостопного суглоба не лікувати належним чином, це може призвести до значних довгострокових ускладнень та інвалідності.