Перелом щиколотки без вивиху

Значна частка ушкоджень нижніх кінцівок припадає на кісткові структури дистального відділу великогомілкової кістки, розташовані по обидва боки від гомілковостопного суглоба, тобто перелом гомілковостопного суглоба без зміщення кісток (коли їх фізіологічне положення не порушене).[1]

Епідеміологія

Згідно з клінічними спостереженнями, після переломів нижнього кінця променевої кістки в лучезапястном суглобі найбільш поширеними вважаються переломи щиколотки. Так, у третині випадків серйозних травм гомілковостопного суглоба виявляються переломи зовнішньої або внутрішньої щиколотки, а приблизно в 20% випадків — обидві щиколотки.

Але переломи без зміщення становлять не більше 8-10% випадків.

Причини перелому кісточки без зміщення

Будучи частиною гомілковостопного суглоба , який з’єднує малогомілкову та гомілкову кістки, щиколотки охоплюють суглобову поверхню таранної кістки стопи (яка також є частиною щиколотки) з обох сторін. Латеральна або зовнішня щиколотка (malleolus lateralis) є виступаючою частиною епіфіза малогомілкової кістки , а медіальна або внутрішня щиколотка (malleolus medialis) є виступаючою частиною епіфіза великогомілкової кістки .

Дивіться також - Анатомія гомілковостопного суглоба

До причин перелому гомілковостопного суглоба відносяться: травми при падінні або стрибку з висоти; спотикання або ковзання з підкочуванням стопи; вплив при ДТП; спортивні травми, включаючи надмірне навантаження та постійне навантаження на гомілковостопний суглоб, а також більшість випадків перевищення допустимого діапазону рухів у суглобі: згинання-розгинання, розгинання-пронація, зовнішнє обертання (пронація)-внутрішнє обертання (супінація).[2]

Фактори ризику

До ендогенних факторів ризику перелому гомілковостопного суглоба ортопеди відносять:

• надмірна вага;
• порушення обміну речовин з дефіцитом кальцію (зниження міцності кісток);
• остеопороз і артроз;
• слабкість зв'язок, фасцій і сухожиль гомілковостопного суглоба (в тому числі внаслідок дистрофічних розладів або дисплазії сполучної тканини), що призводить до нестабільності суглоба;
• анамнез патологій опорно-рухового апарату та опорно-рухового апарату.

До групи ризику входять спортсмени (які займаються бігом, стрибками або футболом) і фізично активні люди, а також люди похилого віку та жінки в постменопаузі.

Патогенез

Переломи гомілковостопного суглоба, пов’язані з низькоенергетичними травмами, як правило, пов’язані з ротаційним зміщенням гомілковостопного суглоба.

Основні механізми розвитку переломів при дії надмірної сили на кісткові структури - їх патофізіологія - детально розглянуті в матеріалі: Переломи: загальні відомості [3]

Симптоми перелому кісточки без зміщення

При переломі такої локалізації перші ознаки відразу проявляються інтенсивним болем в гомілковостопному суглобі , а також в стопі - з неможливістю спертися на пошкоджену кінцівку і ходити. Наскільки болить перелом щиколотки без вивиху, залежить від травмуючого фактора і виду перелому.

Інші симптоми включають біль у гомілковостопному суглобі, поступово зростаючий великий набряк м’яких тканин, утворення гематоми, зміна кольору шкіри над переломом, деформація та неправильне положення стопи (при одночасному розтягненні гомілковостопного суглоба). Також можливе переохолодження і часткове оніміння стопи.[4]

Форми

Хоча в ортопедії та травматології існує кілька різних класифікацій переломів гомілковостопного суглоба, експерти найчастіше відзначають такі типи переломів гомілковостопного суглоба без зміщення:

• Пронаційний або пронаційно-абдукційний перелом, який виникає, коли стопа надмірно відхилена або відведена назовні;
• супінаційно-аддукційний перелом, пов'язаний з приведенням стопи і ротацією всередину;
• Ротаційний перелом, який виникає при різкому повороті гомілковостопного суглоба і стопи відносно своєї осі;
• ізольований субсиндесмотичний перелом латеральної (зовнішньої) щиколотки - нижче дистального з'єднання малогомілкової та гомілкової кісток;
• Бімалеолярний перелом - перелом зовнішньої та внутрішньої щиколоток (часто нестабільний - з розтягненням щиколотки).

Перелом зовнішньої (латеральної) щиколотки - перелом правої або лівої щиколотки без вивиху є найпоширенішим видом перелому щиколотки, який може виникнути при перекоченні або перекручуванні стопи; це також відбувається, коли малогомілкова кістка переламана трохи вище гомілковостопного суглоба.

Такий перелом може бути горизонтальним або косим. Горизонтальний перелом гомілковостопного суглоба без зміщення відноситься до пронаційних переломів, оскільки механізмом травматичного ушкодження є надмірна ротація стопи. А при зламі кістки під кутом визначається косий перелом щиколотки без зміщення, що є наслідком поздовжньо спрямованого динамічного здавлення - при приземленні на ноги під кутом після падіння або стрибка, а також при косому ударі..

Верхівковий перелом зовнішньої щиколотки без зміщення також визначається як перелом верхівки зовнішньої щиколотки без зміщення, при якому у випадках сильного перекидання стопи невеликий уламок кістки відривається (відшаровується) від верхівки щиколотки. зовнішня щиколотка - в місці прикріплення тало-малогомілкової зв'язок гомілковостопного суглоба.

Падіння, удар гомілковостопного суглоба або скручування стопи або гомілковостопного суглоба можуть спричинити крайовий перелом латеральної гомілковостопної кістки без зміщення (тобто ушкодження нижньої частини епіфіза малогомілкової кістки).

Медіальний (внутрішній) перелом щиколотки зазвичай є результатом падіння з висоти високої енергії. Може поєднуватися з пошкодженням дельтовидної зв'язки гомілковостопного суглоба і переломом задньої кістки гомілки.[5]

Ускладнення і наслідки

Найбільш вірогідні ускладнення і наслідки перелому гомілковостопного суглоба без зміщення кісток наступні:

• незрощення або неправильне зрощення;
• контрактура (тугоподвижность) гомілковостопного суглоба після іммобілізації;
• поява синдрому Зудека , - набряк і сильний біль в гомілковостопному суглобі і стопі;
• Розвиток посттравматичного артриту гомілковостопного суглоба або нейропатії стопи;
• патологічні зміни окістя - періостоз;
• посттравматичне плоскостопість.

Діагностика перелому кісточки без зміщення

Діагностика перелому гомілковостопного суглоба починається зі збору скарг та анамнезу хворого, з'ясування обставин травми (для уточнення патомеханізму травми) і фізикального огляду пошкодженої кінцівки.

Поставити точний діагноз дозволяє тільки інструментальна діагностика - рентген гомілковостопного суглоба (в трьох проекціях), а при необхідності - при складних переломах - вдатися до комп'ютерної томографії.[6]

Диференціальна діагностика

Для виключення вивиху і підвивиху гомілковостопного суглоба, синовіту, розтягнення або розриву його зв'язок, вивиху або перелому стопи, перелому таранної кістки проводять диференціальну діагностику.

Лікування перелому кісточки без зміщення

Іммобілізація та знеболювання є обов’язковими складовими лікування переломів, яке проводиться амбулаторно.

При стійких переломах без зміщення (переважно латеральної щиколотки) проводиться консервативне лікування шляхом накладення короткої гіпсової пов’язки на ногу, альтернативою якій є ортез .

Скільки носити гіпс, вирішує лікар після контрольного рентгенологічного дослідження (спостереження за динамікою загоєння перелому), але стандартна тривалість іммобілізації становить шість-вісім тижнів.

Щоб зняти біль, до ушкодженої ділянки можна прикласти лід, але частіше призначають знеболюючі: НПЗЗ, такі як Ібупрофен і Ортофен (Диклофенак).

Також рекомендується приймати препарати кальцію і вітамін D3 (який сприяє засвоєнню кальцію і його відкладенню в кістковій тканині).

Переломи щиколотки без вивиху не вимагають хірургічного втручання. Але при нестабільному переломі латеральної щиколотки (який супроводжується розтягненням дельтовидної зв’язки гомілковостопного суглоба) може знадобитися оперативне лікування у вигляді черезшкірного остеосинтезу – фіксації кісткових структур спеціальними стрижнями, гвинтами або металевими пластинами. Для більшості бімалеолярних переломів використовується той самий метод лікування.[7]

Реабілітація та відновлення

Травми нижніх кінцівок вважаються однією з найпоширеніших причин тимчасової непрацездатності, а листок непрацездатності при переломі щиколотки без зміщення надається на термін, необхідний для його лікування. Те, як буде зрощуватися перелом щиколотки без зміщення, залежить від виду і складності перелому, а також від індивідуальних особливостей пацієнта; при такому переломі середній час зрощення кістки (відновлення цілісності кістки) становить від 2,5 до 4 місяців.

Реабілітація пацієнтів починається ще до зняття гіпсу; це різні фізіотерапевтичні процедури (електрофорез та ін.), а також перший етап лікувальної фізкультури після перелому гомілковостопного суглоба без вивиху, під час якого необхідно частіше ворушити пальцями (для зменшення набряклості та активізації кровообігу) і тонізації м'язи пошкодженої ноги при статичному (ізометричному) навантаженні - напруга м'язів у спокої. Крім того, при відсутності набряку і зменшенні больових відчуттів пацієнту дозволяють поступово рухатися, спираючись на тростину, з максимальним навантаженням на здорову ногу. Тривалість таких «прогулянок» поступово збільшують: від кількох хвилин до півгодини.[8]

Після зняття гіпсу починається другий етап лікувальної фізкультури, який включає як механотерапію , так і вправи при переломі гомілковостопного суглоба без вивиху без навантаження на ногу. Наприклад, лежачи (з піднятою ногою) слід здійснювати обертальні рухи стопою в різні боки; в положенні сидячи обертати гомілкою з опорою пальців на пальці, перекочувати стопу з пальців на п’яту (або катати стопою невеликий твердий м’ячик).[9]

На третьому етапі ЛФК продовжується гімнастика після перелому гомілковостопного суглоба без вивиху більш активними рухами, але з дозованим навантаженням (поступово її збільшуючи).[10]

Профілактика

Велику роль у запобіганні переломів гомілковостопного суглоба відіграє профілактика травм і зміцнення опорно-рухового апарату.

Прогноз

Правильне лікування забезпечує сприятливий прогноз для цієї травми, і більшість людей повертаються до нормальної діяльності протягом чотирьох-п’яти місяців після травми. Але якщо перелом щиколотки не лікувати належним чином, це може призвести до значних віддалених ускладнень і інвалідності.