Післяпологовий мастит

Лактаційний мастит визначається як запалення тканини молочної залози та зазвичай виникає у жінок, що годують грудьми ( Amir et al., 2007 ). Це болісний стан з високою температурою; грипоподібними симптомами, такими як біль та озноб; та червоними, чутливими, гарячими та набряклими ділянками молочної залози (Lawrence, 1989; World Health Organization, 2000). Він діагностується симптоматично, і загальноприйнятого клінічного визначення не існує ( Zarshenas et al., 2017 ). Мастит може проявлятися по-різному, від легкого запалення до більш тяжкого захворювання ( Michie et al., 2003 ).

Епідеміологія

Мастит виникає переважно у першородящих жінок старше 30 років. У 90% пацієнток уражається одна молочна залоза.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Причини післяпологового маститу

Немає єдиної думки щодо етіології, яка може бути запальною, інфекційною, спричиненою бактеріальним дисбалансом або багатофакторною (Baeza, 2016). Жіноче молоко колонізоване широким спектром бактерій, деякі з яких можуть ендогенно походити з материнського кишечника ( Marín, 2017 ). Ці коменсальні організми, здається, важливі для розвитку кишкового мікробіома немовлят. Потенційно патогенні бактерії були виділені з грудного молока здорових жінок, що годують грудьми, хоча є докази того, що деякі бактерії, зокрема Staphylococcus aureus, частіше зустрічаються у жінок з маститом, ніж у жінок без нього ( Hager et al. 1996; Kvist et al., 2008 ). Етіологічні теорії включають бактеріальну інфекцію, таку як через тріщини сосків ( Foxman et al., 2002 ), або дисбіотичний процес, при якому деякі види переростають, а інші зникають ( Delgado, 2008 ). Крім того, вважається, що певну роль відіграють фактори вірулентності, формування біоплівки, стійкість до антимікробних препаратів та взаємодія з імунною системою хазяїна (Contreras, 2011 ).

Симптоми післяпологового маститу

Пацієнтки скаржаться на озноб або тремтіння, слабкість, головний біль, порушення сну, апетиту, біль у молочній залозі та її збільшення. Клінічна картина захворювання залежить від стадії післяпологового абсцесу.

• Патологічний лактостаз розвивається на 2-6-й день після пологів. Загальний стан здоров'я змінюється мало. Температура тіла підвищується до 38-38,5 °C. Спостерігаються рівномірне нагрубання та біль у молочних залозах під час пальпації. Мастит рідко розвивається без стадії лактостазу, але між лактостазом та першими проявами серозного маститу може пройти від 8 до 30 днів, тобто лактостаз є латентною стадією маститу.
• Серозний мастит починається гостро. Загальний стан пацієнта погіршується. З'являються головний біль, слабкість, озноб або тремтіння; температура тіла підвищується до 38 °C. Поступово наростаючий біль у молочній залозі з'являється, особливо під час годування. Шкіра в ураженій ділянці злегка або помірно гіперемована. Молочна залоза збільшується в об'ємі; при пальпації визначаються ущільнені ділянки овальної форми, щільно-еластичної консистенції, помірно болючі. Тривалість цієї стадії становить 1-3 дні. При неадекватному лікуванні серозний мастит переходить в інфільтративний.
• При інфільтративному маститі у пацієнта спостерігається постійна лихоманка, порушується сон та апетит. У молочній залозі відбуваються більш виражені зміни: під зміненою ділянкою шкіри ураженої молочної залози пальпується щільний, малорухомий інфільтрат, збільшуються регіонарні пахвові лімфатичні вузли. Тривалість цієї стадії становить 4–5 днів, і якщо інфільтрат не розсмоктується, він набуває гнійного характеру.
• Гнійний мастит. Загальний стан пацієнтки важкий. Відзначаються озноб, підвищення температури тіла до 39°C і вище, скарги на поганий сон, втрату апетиту. Обриси ураженої молочної залози змінюються залежно від локалізації та поширеності процесу, шкіра залози різко гіперемована, її пальпація болісна. Пахвові лімфатичні вузли збільшуються та стають болючими при пальпації.
  • Переважною формою гнійного маститу є інфільтративно-гнійний (у 60% випадків). Дифузна форма характеризується гнійним просочуванням тканин без явного абсцесування. При вузлуватій формі утворюється ізольований округлий інфільтрат без утворення абсцесу.
  • Абсцедуючий мастит розвивається рідше.
  • Флегмонозний мастит – це обширне дифузне гнійне ураження молочної залози. Він розвивається у кожної 6-7-ї пацієнтки з гнійним маститом і характеризується дуже важким перебігом. Відзначаються різке погіршення загального стану, повторні озноби, підвищення температури тіла вище 40°C. Можлива генералізація інфекції з переходом у сепсис.
• Гангренозний мастит – надзвичайно рідкісна та дуже важка форма захворювання. Поряд з місцевими проявами визначаються ознаки тяжкої інтоксикації (зневоднення, гіпертермія, тахікардія, тахіпное).

Наразі мастит характеризується пізнім початком, після виписки жінки з пологового будинку. Часто виявляються субклінічні, латентні форми захворювання, що характеризуються відсутністю вираженості або відсутністю окремих симптомів.

Стадії

Післяпологовий мастит класифікується на стадії.

• Патологічний лактостаз (латентна стадія маститу).
• Серозний мастит.
• Інфільтративний мастит.
• Гнійний мастит.
  • Інфільтративно-гнійний (дифузний, вузлуватий).
  • Абсцедування (фурункульоз ареоли, абсцес ареоли, абсцес у товщі залози, ретромаммарний абсцес).
  • Флегмонозний (гнійно-некротичний).
• Гангренозний.

[ 9 ], [ 10 ]

Ускладнення і наслідки

Більшість абсцесів молочної залози розвиваються як ускладнення лактаційного маститу. Частота абсцесів молочної залози коливається від 0,4 до 11% серед усіх матерів, що годують грудьми. [ 11 ] Абсцеси молочної залози частіше зустрічаються у пацієнтів з ожирінням та курців, ніж у загальній популяції. [ 12 ], [ 13 ]

Фактори ризику розвитку лактаційного абсцесу молочної залози включають першу вагітність у віці матері понад 30 років, вагітність понад 41 тиждень та мастит. [ 14 ] У жінок, що годують грудьми, відносно часто розвивається абсцес молочної залози як ускладнення маститу. [ 15 ]

Мастит може виникати більше одного разу, і жінки можуть страждати на лактаційний мастит кілька разів під час годування груддю однієї дитини. Жінки, у яких розвивається мастит, можуть передчасно припинити годування груддю через біль, який викликає цей стан, страх, що антибіотики можуть потрапити в молоко, або неналежну пораду медичних працівників щодо припинення годування груддю ( Foxman et al., 2002 ). Це може наражати немовлят на ризик інфекції, а також збільшити ймовірність ожиріння та метаболічних захворювань у подальшому житті, особливо в країнах з низьким рівнем доходу, де спостерігається високий тягар захворювань та обмежений доступ до чистої води та санітарії ( Dieterich et al., 2013). Таким чином, мастит не тільки наражає матір на ризик серйозніших ускладнень зі здоров'ям, але й може призвести до потенційної втрати користі для здоров'я дитини ( Wambach, 2003 ).

Діагностика післяпологового маститу

• Загальний аналіз крові: лейкоцитоз, зсув кількості лейкоцитів вліво, підвищення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ).
• Бактеріологічне дослідження молока для визначення чутливості збудника до антибіотиків. Доцільно провести обстеження перед початком антибактеріальної терапії. Молоко для дослідження береться з уражених та здорових молочних залоз. Необхідно кількісно визначити бактеріальне забруднення молока, оскільки діагностичним критерієм маститу є наявність 5x102 ^КУО /мл у молоці.
• УЗД молочних залоз: серозний мастит характеризується нечітким малюнком тканин, лактостазом; інфільтративний мастит – ділянки однорідної структури, оточені зоною запалення, лактостаз; гнійний мастит – розширені протоки та альвеоли, із зоною інфільтрації навколо («стільники»); абсцедуючий мастит – порожнина з нерівними краями та перемичками, оточена зоною інфільтрації.

Показання для консультації з іншими спеціалістами

Консультація хірурга та анестезіолога показана через необхідність хірургічного лікування гнійного та флегмонозного маститу.

[ 16 ], [ 17 ]

Диференціальна діагностика

Рідко післяпологовий мастит потрібно диференціювати від мастопатії та раку молочної залози, які, як правило, мають тривалий анамнез, на відміну від лактаційного маститу, який виникає одразу після пологів.

[ 18 ], [ 19 ]

Лікування післяпологового маститу

Лактаційний мастит клінічно можна охарактеризувати як «самообмежувальний», оскільки він зазвичай проходить без медичного втручання шляхом самостійного лікування, такого як масаж ураженої молочної залози, годування або зціджування достатньо часто для спорожнення ураженої молочної залози, а також використання холодних компресів для заспокоєння запалення ( Spencer, 2008; Wambach, 2003 ). Однак деяким жінкам потрібні антибіотики для лікування інфекції, і якщо її не лікувати або не лікувати, інфекційний мастит може призвести до абсцесу молочної залози або сепсису, що може вимагати госпіталізації та, можливо, хірургічного втручання ( Thomsen et al., 1984 ).

Мета лікування:

• Ерадикація збудника, полегшення симптомів захворювання, нормалізація лабораторних показників та функціональних порушень.
• Профілактика ускладнень захворювання.

Показання до госпіталізації

Поява клінічних та лабораторних ознак маститу.

Немедикаментозне лікування післяпологового маститу

Під час хвороби, незалежно від клінічної форми, годування дитини як хворою, так і здоровою грудьми неприпустиме.

Необхідно використовувати пов'язку, яка підвішує молочну залозу, і сухе тепло на уражену ділянку. Фізіотерапія.

• При серозному маститі використовують мікрохвилі дециметрового або сантиметрового діапазону, ультразвук та УФ-промені; при інфільтративному маститі показані ті ж фізичні фактори, але зі збільшенням термічного навантаження.
• При гнійному маститі після хірургічного лікування спочатку використовують електричне поле УВЧ у низькій тепловій дозі, потім УФ-промені в суберитемальних та низькоритемальних дозах.

Медикаментозна терапія

• Лактацію слід уповільнити або придушити за допомогою медикаментів.
  • При серозному та інфільтративному маститі лактація пригнічується, і якщо протягом 2-3 днів немає ефекту від терапії, її пригнічують. На пригнічення лактації необхідно отримати згоду матері.
  • При гнійному маститі лактацію завжди необхідно пригнічувати.
  • Залежно від тяжкості клінічної картини захворювання та ступеня вираженості лактації, каберголін застосовується в дозі 0,25 мг кожні 12 годин протягом 2 днів або бромокриптин по 2,5 мг 2-3 рази на день курсом 2-14 днів.
• Антибактеріальна терапія.
  • Препаратами вибору є пеніциліни (наприклад, оксацилін у дозі 4 г/добу внутрішньовенно, внутрішньом’язово або перорально).
  • Ефективними є цефалоспорини першого-третього поколінь.
    • Цефалотин у дозі 4–6 г/добу внутрішньовенно або внутрішньом’язово.
    • Цефазолін у дозі 4–6 г/добу внутрішньовенно або внутрішньом’язово.
    • Цефуроксим у дозі 4–6 г/добу внутрішньовенно або внутрішньом’язово.
    • Цефотаксим у дозі 4–6 г/добу внутрішньовенно або внутрішньом’язово.
    • Цефалексин у дозі 2 г/добу внутрішньовенно або внутрішньом'язово.
  • При алергії на пеніциліни та цефалоспорини лінкоміцин застосовують у дозі 1,8 г/добу внутрішньовенно, внутрішньом’язово.
  • Ефективними є аміноглікозиди: гентаміцин у дозі 0,12–0,24 г/добу внутрішньом’язово, амікацин у дозі 0,9 г/добу внутрішньовенно або внутрішньом’язово, сизоміцин у дозі 3 мг/кг маси тіла на добу внутрішньовенно або внутрішньом’язово, тобраміцин у дозі 3 мг/кг маси тіла на добу внутрішньовенно або внутрішньом’язово.
• Лікарські засоби, що підвищують специфічну імунну реактивність та неспецифічний захист організму.
  • Антистафілококовий людський імуноглобулін, 100 МО через день внутрішньом’язово, курсом 3–5 ін’єкцій.
  • Стафілококовий анатоксин, 1 мл з інтервалом 3–4 дні, 3 ін'єкції на курс.
  • Нормальний людський імуноглобулін у дозі 0,4–1 г/кг маси тіла внутрішньовенно крапельно щодня протягом 1–4 днів.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Хірургічне лікування післяпологового маститу

При гнійному маститі показане хірургічне лікування: необхідно виконати широкий розтин гнійного вогнища з мінімальною травмою молочних проток. Проводять радіальний розріз від краю ареоли до периферії. Тупо руйнують перемички між ураженими часточками, евакуюють гній та видаляють некротичну тканину. У рану встановлюють дренаж. При флегмонозному та гангренозному маститі некротичну тканину січуть та видаляють.

Навчання пацієнтів

Необхідно навчити маму правильно доглядати за молочними залозами, зціджувати молоко та годувати дитину.

Подальше ведення пацієнта

Питання про відновлення грудного вигодовування після маститу слід вирішувати індивідуально, залежно від тяжкості процесу та результатів бактеріологічного дослідження грудного молока.

Профілактика

Необхідно правильно доглядати за молочними залозами та контролювати техніку годування дитини. Необхідно своєчасне розпізнавання та лікування тріщин сосків та лактостазу.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Прогноз

Перебіг захворювання характеризується великою кількістю гнійних форм, резистентністю до лікування та великим ураженням молочних залоз. При флегмонозному маститі можлива генералізація інфекції з переходом у сепсис.

[ 28 ], [ 29 ]