Плазмоцитома

Таке захворювання, як плазмоцитома, представляє великий інтерес у сфері імунологічних досліджень, оскільки характеризується виробленням величезної кількості імуноглобулінів з однорідною структурою.

Плазмоцитома – це злоякісні пухлини, що складаються з плазматичних клітин, що ростуть у м’яких тканинах або всередині осьового скелета.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Епідеміологія

В останні роки це захворювання стало набагато поширенішим. Більше того, захворюваність на плазмоцитому вища у чоловіків. Захворювання зазвичай діагностується у пацієнтів старше 25 років, але пік захворюваності припадає на 55-60 років.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Причини плазмоцитоми

Лікарі досі не до кінця зрозуміли, що саме спричиняє мутацію B-лімфоцитів у клітини мієломи.

[ 11 ]

Фактори ризику

Були визначені основні фактори ризику розвитку цього захворювання:

1. Чоловіки старшого та середнього віку – плазмоцитома починає розвиватися, коли кількість чоловічого гормону тестостерону в організмі зменшується.
2. Люди віком до 40 років становлять лише 1% пацієнтів з цим захворюванням, тому можна стверджувати, що найчастіше хвороба вражає людей після 50 років.
3. Спадковість – близько 15% пацієнтів з плазмоцитомою виросли в сім'ях, де у родичів були випадки мутацій В-лімфоцитів.
4. Люди з надмірною вагою – ожиріння викликає зниження метаболізму, що може призвести до розвитку цього захворювання.
5. Вплив радіоактивних речовин.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Патогенез

Плазмоцитома може виникати в будь-якій частині тіла. Солітарна плазмоцитома кістки виникає з плазматичних клітин, розташованих у кістковому мозку, тоді як екстрамедулярна плазмоцитома, як вважається, виникає з плазматичних клітин, розташованих на слизових оболонках. Обидва варіанти захворювання є різними групами новоутворень з точки зору локалізації, прогресування пухлини та загальної виживаності. Деякі автори вважають солітарну плазмоцитому кістки маргінально-клітинною лімфомою з екстенсивною плазмоцитарною диференціацією.

Цитогенетичні дослідження виявляють рецидивні втрати в хромосомі 13, плечі хромосоми 1p та плечі хромосоми 14Q, а також в ділянках у плечах хромосом 19p, 9q та 1Q. Інтерлейкін 6 (IL-6) залишається основним фактором ризику прогресування плазматичних клітинних захворювань.

Деякі гематологи вважають солітарну плазмоцитому кістки проміжною стадією еволюції від моноклональної гаммопатії невідомої етіології до множинної мієломи.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Симптоми плазмоцитоми

При плазмоцитомі або мієломній хворобі найбільше страждають нирки, суглоби та імунітет пацієнта. Основні симптоми залежать від стадії захворювання. Примітно, що у 10% випадків пацієнт не помічає жодних незвичайних симптомів, оскільки парапротеїн не виробляється клітинами.

При невеликій кількості злоякісних клітин плазмоцитома ніяк себе не проявляє. Але коли досягається критичний рівень цих клітин, відбувається синтез парапротеїнів з розвитком наступних клінічних симптомів:

1. Болять суглоби – з’являються больові відчуття в кістках.
2. Болять сухожилля – в них відкладається патологічний білок, який порушує основні функції органів і подразнює їх рецептори.
3. Біль у ділянці серця
4. Часті переломи кісток.
5. Знижений імунітет – захисні сили організму пригнічені, оскільки кістковий мозок виробляє занадто мало лейкоцитів.
6. Велика кількість кальцію з зруйнованої кісткової тканини потрапляє в кров.
7. Порушення функції нирок.
8. Анемія.
9. ДВЗ-синдром з розвитком гіпокоагуляції.

Форми

Міжнародна робоча група з мієломи визначила три окремі групи захворювання: солітарна плазмоцитома кістки (СПК), позакісткова або екстрамедулярна плазмоцитома (ЕП) та багатофокальна форма множинної мієломи, яка є первинною або рецидивуючою.

Для спрощення, поодинокі плазмоцитоми можна розділити на 2 групи залежно від локалізації:

• Плазмоцитома скелетної системи.
• Екстрамедулярна плазмоцитома.

Найпоширенішою з них є солітарна плазмоцитома кістки. Вона становить близько 3-5% усіх злоякісних пухлин, спричинених плазматичними клітинами. Вона виникає у вигляді літичних уражень в межах осьового скелета. Екстрамедулярні плазмоцитоми найчастіше зустрічаються у верхніх дихальних шляхах (85%), але можуть локалізуватися в будь-яких м’яких тканинах. Парапротеїнемія спостерігається приблизно в половині випадків.

Солітарна плазмоцитома

Солітарна плазмоцитома – це пухлина, що складається з плазматичних клітин. Це захворювання кісток є локальним, що є його головною відмінністю від множинної плазмоцитоми. У деяких пацієнтів спочатку розвивається солітарна мієлома, яка потім може трансформуватися в множинну.

При солітарній плазмоцитомі кістка уражається в одній ділянці. Під час лабораторних досліджень у пацієнта діагностують порушення функції нирок та гіперкальціємію.

У деяких випадках захворювання прогресує абсолютно непомітно, навіть без змін основних клінічних показників. У цьому випадку прогноз для пацієнта сприятливіший, ніж при множинній мієломі.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Екстрамедулярна плазмоцитома

Екстрамедулярна плазмоцитома – це серйозне захворювання, при якому плазматичні клітини трансформуються в злоякісні пухлини зі швидким поширенням по всьому організму. Як правило, така пухлина розвивається в кістках, хоча в деяких випадках може локалізуватися і в інших тканинах організму. Якщо пухлина вражає лише плазматичні клітини, то діагностується ізольована плазмоцитома. У разі численних плазмоцитом можна говорити про множинну мієломну хворобу.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Плазмоцитома хребта

Плазмоцитома хребта характеризується такими симптомами:

1. Сильний біль у хребті. Біль може посилюватися поступово, одночасно зі зростанням пухлини. В деяких випадках біль локалізується в одному місці, в інших – іррадіює в руки або ноги. Такий біль не минає після прийому безрецептурних анальгетиків.
2. У пацієнта змінюється чутливість шкіри ніг або рук. Часто спостерігається повне оніміння, відчуття поколювання, гіпер- або гіпестезія, підвищення температури тіла, жар або, навпаки, відчуття холоду.
3. Пацієнту важко рухатися. Змінюється хода, можуть з'явитися проблеми з ходьбою.
4. Утруднення сечовипускання та випорожнення кишечника.
5. Анемія, часта втома, слабкість у всьому тілі.

Плазмоцитома кістки

Коли у пацієнтів з плазмоцитомою кістки дозрівають B-лімфоцити, під впливом певних факторів відбувається збій – замість плазматичних клітин утворюється клітина мієломи. Вона має злоякісні властивості. Мутована клітина починає клонуватися, що збільшує кількість клітин мієломи. Коли ці клітини починають накопичуватися, розвивається плазмоцитома кістки.

Клітина мієломи утворюється в кістковому мозку та починає з нього рости. У кістковій тканині вона активно ділиться. Як тільки ці клітини потрапляють у кісткову тканину, вони починають активувати остеокласти, які руйнують її та створюють порожнечі всередині кісток.

Хвороба прогресує повільно. У деяких випадках від моменту мутації B-лімфоцитів до встановлення діагнозу може пройти до двадцяти років.

Плазмоцитома легень

Плазмоцитома легень – відносно рідкісне захворювання. Найчастіше воно вражає чоловіків віком від 50 до 70 років. Як правило, атипові плазматичні клітини ростуть у великих бронхах. При діагностиці можна побачити чітко окреслені, округлі, сірувато-жовті, однорідні вузлики.

При плазмоцитомі легені кістковий мозок не уражається. Метастази поширюються гематогенним шляхом. Іноді в процес залучаються сусідні лімфатичні вузли. Найчастіше захворювання протікає безсимптомно, але в рідкісних випадках можливі такі ознаки:

1. Частий кашель з виділенням мокротиння.
2. Больові відчуття в області грудної клітки.
3. Підвищення температури тіла до субфебрильних показників.

Аналізи крові не виявляють жодних змін. Лікування передбачає хірургічне втручання для видалення патологічних вогнищ.

Діагностика плазмоцитоми

Діагностика плазмоцитоми проводиться за допомогою таких методів:

1. Збирається анамнез – спеціаліст розпитує пацієнта про характер болю, коли він з’явився, які ще симптоми він може виділити.
2. Лікар оглядає пацієнта – на цьому етапі можна виявити основні ознаки плазмоцитоми (пульс частішає, шкіра бліда, є множинні гематоми, пухлинні ущільнення на м’язах і кістках).
3. Проведення загального аналізу крові – при мієломній хворобі показники будуть такими:

• ШОЕ – не менше 60 мм на годину.
• Зниження кількості еритроцитів, ретикулоцитів, лейкоцитів, тромбоцитів, моноцитів та нейтрофілів у сироватці крові.
• Знижений рівень гемоглобіну (менше 100 г/л).
• Може бути виявлено кілька плазматичних клітин.

4. Проведення біохімічного аналізу крові – при плазмоцитомі буде виявлено:

• Підвищений рівень загального білка (гіперпротеїнемія).
• Знижений рівень альбуміну (гіпоальбумінемія).
• Підвищена сечова кислота.
• Підвищений рівень кальцію в крові (гіперкальціємія).
• Підвищений рівень креатиніну та сечовини.

5. Проведення мієлограми – процес дослідження структури клітин, що знаходяться в кістковому мозку. За допомогою спеціального інструменту робиться прокол у грудині, з якого витягується невелика кількість кісткового мозку. У разі мієломи показники будуть такими:

• Висока кількість плазматичних клітин.
• У клітинах виявлено велику кількість цитоплазми.
• Нормальний кровотворення пригнічений.
• Є незрілі атипові клітини.

6. Лабораторні маркери плазмоцитоми – кров з вени береться рано вранці. Іноді може використовуватися сеча. У разі плазмоцитоми в крові будуть виявлені парапротеїни.
7. Проведення загального аналізу сечі – визначення фізичних та хімічних характеристик сечі пацієнта.
8. Проведення рентгенологічного дослідження кісток – за допомогою цього методу можна виявити місця їх пошкодження, а також поставити остаточний діагноз.
9. Проведення спіральної комп'ютерної томографії – робиться ціла серія рентгенівських знімків, завдяки яким можна побачити: де саме зруйновані кістки або хребет і де сталася деформація, в яких м'яких тканинах присутні пухлини.

[ 28 ], [ 29 ]

Діагностичні критерії солітарної плазмоцитоми кістки

Критерії визначення солітарної плазмоцитоми кістки різняться. Деякі гематологи включають пацієнтів з більш ніж одним ураженням та підвищеним рівнем білка мієломи та виключають пацієнтів, у яких захворювання прогресувало протягом 2 років або у яких спостерігається аномальний білок після променевої терапії. На основі даних магнітно-резонансної томографії (МРТ), проточної цитометрії та полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) наразі використовуються такі діагностичні критерії:

• Руйнування кісткової тканини в одному місці під впливом клонів плазматичних клітин.
• Інфільтрація кісткового мозку плазматичними клітинами становить не більше 5% від загальної кількості ядерних клітин.
• Відсутність остеолітичних уражень кісток або інших тканин.
• Немає анемії, гіперкальціємії чи порушення функції нирок.
• Низькі концентрації моноклонального білка в сироватці крові або сечі

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Діагностичні критерії екстрамедулярної плазмоцитоми

• Виявлення моноклональних плазматичних клітин за допомогою біопсії тканин.
• Інфільтрація кісткового мозку плазматичними клітинами становить не більше 5% від загальної кількості ядерних клітин.
• Відсутність остеолітичних уражень кісток або інших тканин.
• Гіперкальціємії та ниркової недостатності немає.
• Низька концентрація білка М у сироватці крові, якщо така є.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Диференціальна діагностика

Скелетні форми захворювання часто прогресують до множинної мієломи протягом 2-4 років. Через їх клітинну схожість, плазмоцитоми необхідно диференціювати від множинної мієломи. СПБ та екстрамедулярні плазмоцитоми характеризуються наявністю лише однієї ділянки ураження (кістка або м’які тканини), нормальною структурою кісткового мозку (<5% плазматичних клітин) та відсутнім або низьким рівнем парапротеїнів.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Лікування плазмоцитоми

Плазмоцитома або мієлома лікується кількома методами:

1. Операція з трансплантації стовбурових клітин або кісткового мозку.
2. Проведення хіміотерапії.
3. Проведення променевої терапії.
4. Операція з видалення пошкодженої кістки.

Хіміотерапія застосовується при множинній плазмоцитомі. Як правило, лікування проводиться з використанням лише одного препарату (монохіміотерапія). Але в деяких випадках може знадобитися комплекс з кількох препаратів.

Хіміотерапія є досить ефективним методом лікування множинної мієломи. 40% пацієнтів досягають повної ремісії, 50% – часткової. На жаль, у багатьох пацієнтів з часом спостерігається рецидив захворювання.

Для усунення основних симптомів плазмоцитоми призначаються різні знеболювальні препарати, а також процедури:

1. Магнітотурботрон – лікування проводиться за допомогою низькочастотного магнітного поля.
2. Електросон – лікування проводиться за допомогою низькочастотних імпульсних струмів.

При мієломі також необхідно лікувати супутні захворювання: ниркову недостатність та порушення кальцієвого обміну.

Лікування солітарної плазмоцитоми кістки

Більшість онкологів використовують приблизно 40 Гр для уражень хребта та 45 Гр для інших уражень кісток. Для уражень розміром понад 5 см слід розглянути дозу 50 Гр.

Як повідомлялося в дослідженні Лібросса та ін., немає зв'язку між дозою опромінення та зникненням моноклонального білка.

Хірургічне втручання протипоказане за відсутності структурної нестабільності або неврологічного дефіциту. Хіміотерапія може розглядатися як метод лікування, що переважно застосовується для пацієнтів, які не реагують на променеву терапію.

Лікування екстрамедулярної плазмоцитоми

Лікування екстрамедулярної плазмоцитоми базується на радіочутливості пухлини.

Комбінована терапія (хірургічне втручання та променева терапія) є прийнятним методом лікування залежно від резектабельності ураження. Комбінована терапія може забезпечити найкращі результати.

Оптимальна доза опромінення для локальних уражень становить 40-50 Гр (залежно від розміру пухлини) і вводиться протягом 4-6 тижнів.

Через високий рівень пошкодження лімфатичних вузлів, ці ділянки також необхідно включити до поля опромінення.

Хіміотерапію можна розглядати для пацієнтів з рефрактерним захворюванням або рецидивуючою плазмоцитомою.

Прогноз

Повне одужання від плазмоцитоми практично неможливе. Тільки при ізольованих пухлинах та своєчасному лікуванні можна говорити про повне одужання. Використовуються такі методи: видалення кістки, яка була пошкоджена; трансплантація кісткової тканини; трансплантація стовбурових клітин.

Якщо пацієнт дотримується певних умов, може настати досить тривала ремісія:

1. Важких супутніх захворювань при мієломі діагностовано не було.
2. У пацієнта спостерігається підвищена чутливість до цитостатичних препаратів.
3. Під час лікування не спостерігалося жодних серйозних побічних ефектів.

За умови правильного лікування хіміотерапією та стероїдами ремісія може тривати від двох до чотирьох років. У рідкісних випадках пацієнти можуть прожити десять років після встановлення діагнозу та лікування.

У середньому, при хіміотерапії 90% пацієнтів живуть більше двох років. Якщо лікування не проводити, тривалість життя не перевищуватиме двох років.

[ 40 ]