Порушення ліпідного обміну: причини, симптоми, діагностика, лікування

Гіперліпідемії виявляються у 10-20% дітей і у 40-60% дорослих. Вони можуть бути первинними, генетично детермінованими, або розвиваються вдруге на грунті порушення дієти, різних захворювань, що ведуть до метаболічних розладів (інсулінозалежний діабет, хронічний панкреатит, алкоголізм, цироз печінки, нефроз, дісглобулінеміі і ін.).

Основні форми порушення обміну ліпопротеїдів:

1. Сімейні ліпопротеїнемії (генетично детерміновані)
   1. абеталіпопротеїнемії;
   2. гіпобеталіпопротеїнемія;
   3. анальфаліпопротеінеміі (танжерським хвороба)
2. Первинні гиперлипопротеинемии (IV типи)
3. вторинні гиперлипопротеинемии
4. ліпідози
   1. Сфінгоміеліноз (хвороба Німана-Піка);
   2. глюкоцереброзідоз (хвороба Гоше);
   3. метахроматичні липодистрофии (сульфатідліпідози);
   4. церемідтрігексідоз (хвороба Фабрі).

Найбільше значення в дерматологічній практиці мають первинні гиперлипопротеинемии, а з ліпідозах - хвороба Фабрі.

Первинні гиперлипопротеинемии, або сімейні гиперлипопротеинемии, розвиваються внаслідок генетичних порушень обміну ліпопротеїдів, що призводить до підвищення концентрації холестерину і тригліцеридів в плазмі крові. Цей вид ліпопротеїнемії DS Frederickson і RJ Lewy (1972) поділяють на п'ять типів.

Гіперліпопротеїнемія I типу - первинна тригліцеридемія, або гіперхіломікронемія, являє собою аутосомно-рецесивне захворювання, обумовлене функціональною недостатністю або відсутністю ліпопротеідліпази. Зустрічається рідко, розвивається в ранньому дитячому віці.

Гіперліпопротеїнемія II типу генетично гетерогенна, характеризується збільшенням вмісту в плазмі крові холестерину II на тлі нормального рівня тригліцеридів (тип IIа) або його підвищення (тип IIб). Первинний дефект - мутація генів, що кодують рецептори до ліпопротеїнів низької щільності. Клінічна картина найбільш виражена у гомозигот, розвивається зазвичай в ранньому дитячому віці, у вигляді туберозний, сухожильних, плоских ксантом, интертригинозного ксантелазми мають більш важкий прогноз.

Гіперліпопротеїнемія III типу успадковується, мабуть, як по аутосомно-рецесивним, так і аутосомно-домінантним типом. Первинний дефект полягає в модифікації або відсутності апопротеина Е2. Відзначається різке підвищення рівня холестерину і тригліцеридів в крові, ураження шкірних покривів у вигляді плоских ксантом долонь, рідше - туберозний, сухожильних ксантом і ксантелазм.

Гіперліпопротеїнемія IV типу може бути індукованої вуглеводами або сімейної, успадковане аутосомно-домінантно. Для неї характерно значне збільшення рівня тригліцеридів, наявність вулканічних ксантом.

Гіперліпопротеїнемія V типу характеризується накопиченням в плазмі хіломікронів і тригліцеридів. Клінічна картина схожа з такою при гіперліпідемії I типу. Характер успадкування неясний, не виключена мультифакториальная природа.

При первинних гіперліпопротеїнемією виявляють відкладення в шкірі ліпідів з утворенням різного роду ксантом. Ліпідні відкладення викликають невелику запальну реакцію і новоутворення колагенових волокон.

Розрізняють такі форми ксантом: плоску (в тому числі Ксантелазми), множинну узелковую (еруптивні), дисеміновану, ювенильную ксантогранулему, туберозного, сухожильну.

Плоска ксантома може бути обмеженою і поширеною. Обмежена ксантома найбільш часто розташовується на шкірі повік (ксантелазма) у вигляді плоского вогнища жовтого кольору, овоідную або смуговидних обрисів. У випадках генералізованих плоских ксантом. Якщо не виявляється гіперліпідемія, необхідно виключити лімфопроліферативні зіболеванія, миелому і інші системні захворювання.

Патоморфологія. У верхніх відділах дерми виявляють скупчення пінистих клітин, розташованих як дифузно, так і у вигляді широких тяжів. Цитоплазма заповнена двоякопреломляющіе ліпідами, в результаті чого після фарбування гематоксиліном і еозином вони виглядають світлими, а при фарбуванні Суданом - помаранчевими. Ксатомние клітини зазвичай мають одне ядро, але зустрічаються і багатоядерні клітини, типу клітин сторонніх тіл {клітини Тутон). Серед них можуть знаходитися гістіоцити і лімфоїдні клітини. Фіброзу зазвичай не спостерігається.

Множинна вузликова (вулканічна) ксантома характеризується висипанням численних безболісних вузликів, частіше напівкулястих, завбільшки з сочевицю, жовтуватого або жовтувато-оранжевого кольору з венчнком еритеми навколо. Описано періфоллікуляріий і фолікулярний ксантоматоз з кістозними змінами волосяних фолікулів.

Патоморфологія. У ранніх стадіях розвитку знаходять скупчення ксантомних клітин, гістіоцитів і нейтрофілів. Пінисті клітини зустрічаються рідко. Гістіоцити містять багато жирних кислот і тригліцеридів, в меншій мірі - ефірів холестерину.

З вулканічної кеантомой подібна диссеминированная ксантома. Висипання локалізуються переважно згрупувати в шкірних складках, поєднуються з ксантоми порожнини рота, верхніх дихальних шляхів, склери і рогівки, мозкових оболонок. Питання про нозологічної приналежності не вирішене. Передбачається, що процес є реактивної проліферацією макрофагально-гистиоцитарной системи невідомої природи з вторинною ксантемізаціей. Деякі автори пов'язують це захворювання з гістіоцитоз, зокрема з хворобою хенд-Шюллер-Крісчен.

Ювенільний ксантогранулема існує з народження або з'являється в перші місяці життя у вигляді множинних, звичайно розсіяних висипань величиною до 2 см (рідко великих розмірів), плотноватой консистенції, жовтуватого або жовто-коричневого кольору. У більшості випадків процес обмежується шкірою, але можуть бути і системні зміни з ураженням селезінки, печінки, очей, легенів і крові. Може поєднуватися з нейрофіброматозом. Питання про нозологічної сутності захворювання не вирішене.

Патогенез неясний. Одні автори вважають його реактивної проліферацією гістіоцитів, інші висловлюють думку про невоїдного природі, а також про близькість його до гистиоцитозу X, але проти цього свідчать дані електронної мікроскопії, що не виявили гранул Лалгертанса в клітинах ювенільної ксантогранулеми.

Патоморфологія. У ранній стадії виявляють великі скупчення гістіоцитів і макрофагів, інфільтрованою ліпідами, лімфоїдні клітини і еозинофільні гранулоцити. Ліпіди знаходяться серед гистиоцитов і макрофагів, а також в вакуолизированной цитоплазмі пінистих клітин. У зрілих елементах є осередки гранулематозного будови, які зливаються з інфільтратом з гістіоцитів, лімфоцитів, еозинофілів, пінистих клітин і гігантських клітин типу Тутон. Серед них розташовуються. Гігантські клітини, ядра яких розміщені у вигляді віночка, що є типовим для ювенільної ксантогранулеми. У старих вогнищах відзначаються проліферація фібробластів і фіброз.

Ювенильную ксантогранулему диференціюють від ранніх стадій хвороби хенд-Шюллер-Крісчен, при якій виявляються масивні скупчення мономорфних гистиоцитов, а також від її гранулематозной стадії, дерматофіброма з ліпідізаціей. При останньої немає еозинофілів і типових для ксантогранулеми гігантських клітин з ядрами, розташованими у вигляді віночка.

Туберозного ксантоми - досить великі утворення величиною від 1 до 5 см, що виступають над поверхнею шкіри, жовтого або оранжевого кольору.

Патоморфологія. У довгоіснуючих осередках знаходять дифузні або вогнищеві скупчення ксантомних клітин, що знімають майже всю товщу дерми. З плином часу переважають фібробласти і новостворені колагенові волокна, що оточують групи пінистих клітин, згодом повністю їх заміщаючи. Іноді в осередках поряд з фіброзними змінами відзначається відкладення солей кальцію.

Сухожильні ксантоми - щільні, медленнорастущие пухлиноподібні утворення, розташовані в області сухожиль, що прикріплюються до відростках ліктьової кістки, надколінка і п'яткової кістки. У рідкісних випадках сухожильні ксантоми є синдромом церебросухожільного ксантоматозу, рідкісного аутосомно-рецесивного захворювання, що характеризується накопиченням холестерину в основному мозку, серці, легенях, сітківці очей і ін. І розвитком неврологічних та ендокринних порушень, зміни психіки, коронаросклероза, катаракти та ін.

Дуже рідкісним варіантом ксантом є так звана періневральная ксантома, клінічно що виявляється невеликими хворобливими червоними, щільними, злегка підносяться бляшками на стопах, що розвивається у хворих холециститом, гепатитом, цукровий діабет і гіперліпопротеїнемією.

Гістологічно виявляють концентрично розташовані скупчення пінистих клітин навколо шкірних нервів.

Гістогенез. При всіх видах ксантом є скупчення клітин з пінистої цитоплазмою, що містить ліпіди (суданофільние включення). Ці клітини є макрофагами в різних стадіях розвитку, що доведено етимологічним методами. Вони багаті гидролитическими ферментами (лейцінамінопептідаза, неспецифічна естераз і кисла фосфатам), пероксидазна активність в них відсутній. Завдяки відкладенню ліпопротеїдів активні макрофаги перетворюються в пінисті клітини різних типів в залежності від стадії їх трансформації. Так, в першій стадії процесу макрофаги ще не змінені, але вже навантажені холестерином і ліпідами (1 тип клітин), у другій стадії з'являються класичні пінисті клітини з дрібними гранулами і щільним ядром (II тип клітин), потім слідує третя стадія - утворення гігантських пінистих клітин, в яких при електронній мікроскопії виявлені лізосоми і фаголізосоми, що вказує на їх функціональну активність. Вони синтезують ліпопротеіли і фосфоліпіди.

Беруть участь в патологічному процесі і перицитів судин, з яких, можливо, утворюються типові пінисті клітини. Поряд з пінистими клітинами в осередках виявляється велика кількість тканинних базофілів. Гістохімічно в ксантомних клітинах можна ідентифікувати тригліцериди, жирні кислоти, фосфоліпіди, холестерин.

[1], [2], [3], [4]