Правець

Правець - ранова інфекція, що викликається токсином анаеробної спороносной палички Clostridium tetani, що характеризується ураженням нервової системи з нападами тонічних і тетанічних судом. Симптоми правця включають інтермітуючий тонічні спазми довільної мускулатури. Діагностика заснована на клініці захворювання. Лікування правця полягає в призначенні імуноглобуліну та інтенсивної підтримки.

Коди за МКХ-10

• АЗЗ. Правець новонародженого.
• А34. Акушерський правець.
• А35. Інші форми правця.

Єдиної класифікації правця немає. Загальноприйнята робоча класифікація, яка включає в себе кілька позицій.

1. За вхідних воріт розрізняють рани, ендометральний (після абортів), інфекційний (при поєднанні з гнійними процесами), ін'єкційний (з переходом на одноразові шприци в останні роки не зустрічається), пупковий (правець новонароджених), опіковий, травматичний і інші рідкісні форми, наприклад , уретральний, ректальний, вагінальний (при пошкодженні слизової чужорідними тілами).
2. По дорозі поширення ділять на: місцевий, висхідний, спадний (генералізований) правець.
3. По тяжкості перебігу відзначаються легка, середньотяжкий, тяжкий і дуже важка форми.

Що викликає правець?

Правець викликається бацилами правця, які утворюють довгоживучі суперечки і можуть бути знайдені в грязі і фекаліях тварин, де зберігаються життєздатними протягом багатьох років. По всьому світу щорічно від правця гине близько 500 000 чоловік, найбільш високий рівень смертності відзначений серед новонароджених і маленьких дітей, проте далеко не всі випадки правця вдається виявити, тому дані підрахунки можна вважати грубими. У США в 2001 р було зареєстровано лише 37 випадків даного захворювання. Частота виникнення захворювання безпосередньо пов'язана з рівнем імунізації населення, яка свідчить про ефективність профілактичних заходів. У США більше половини літніх пацієнтів мають неадекватний рівень антитіл. 33-50% випадків захворювання реєструється в осіб даної вікової групи. Решта ж випадки захворювання в основному реєструються у осіб вікової групи 20-59 років, у яких проведена імунізація виявилася неадекватною. Захворюваність у осіб молодше 20 років становить менше 10%. Пацієнти з опіками, хірургічними ранами, а також лиця, які мають в анамнезі вказівки на інфіковані місця ін'єкцій (наркомани), мають найбільшу ймовірність розвитку правця. Правець може стати наслідком тривіальних або навіть непомітних ран. Інфекція також може розвиватися після пологів. Це може відбуватися в матці (материнський правець) або в пупку новонародженого (неонатальний правець).

При створенні умов анаеробного спори проростають, формуючи вегетативні форми, які виділяють специфічний тетаноспазмін, діючий на нейрони. Залежно від кількості токсину, він може поширюватися по місцевим тканин, по нервових стовбурах, по лімфатичних судинах або з кров'ю. Від шляху поширення і залежить характер клінічних проявів захворювання.

При дуже малій кількості токсину, поширення його йде по м'язах з ураженням в них нервових закінчень і регіональних нервових стовбурів. Процес розвивається локально, найчастіше викликаючи НЕ судорожне скорочення, фібриляцію. При малій кількості токсину поширення його йде по м'язах і периневрально, включаючи нервові закінчення, нерви до синапсів і корінців спинного мозку. Процес носить характер легкої висхідній форми з розвитком тонічних і тетанических (клонічних) судом в сегменті кінцівки.

Рідше розвиваються среднетяжелая і важка висхідна форми правця при помірному і значній кількості токсину. Поширення його відбувається пери і ендоневрального, а також інтраксонально, вражаючи передні і задні роги спинного мозку, синапси і нейрони, а також рухові ядра спинного мозку і черепно-мозкових нервів. Це супроводжується розвитком загальних тонічнихсудом, на тлі яких з'являються тетанические.

При надходженні токсину в кров і лімфу поширення його відбувається по всьому організму, вражаючи всі групи м'язів і нервових стовбурів і інтраоксально від нейрона до нейрона досягає різних рухових центрів. Швидкість поширення залежить від довжини кожного неврального шляху. Найкоротший невральної шлях у лицьових нервів, тому судомний процес в них розвивається в першу чергу, вражаючи мускулатуру лиця і жувальних м'язів. Потім уражаються центри м'язів шиї і спини, пізніше кінцівок. В останню чергу в процес втягується дихальна мускулатура грудної клітки і діафрагми.

У комплексі це визначає розвиток низхідної (генералізованої) форми правця.

Головний мозок правцевим токсином не дивується, тому хворі навіть у найважчих випадках залишаються в свідомості. Є поняття про так званому головному правці, коли головний мозок безпосередньо уражається клостридією тетанією при проникаючих пораненнях голови з розвитком загальних конвульсій, але вони не мають нічого спільного з судомами, характерними для правця.

Які симптоми має правець?

Інкубаційний період при правці становить в середньому 6-14 днів, з коливаннями від 1 години до місяця, рідко і більше. Чим коротший інкубаційний період, тим важче розвивається процес. Тяжкість захворювання визначається виразністю судомного синдрому, частотою і швидкістю появи судом з початку захворювання, їх тривалістю, температурної реакцією організму, станом серцево-судинної системи, дихання, наявністю і тяжкістю ускладнень.

Правець зазвичай починається гостро, рідше невеликий (до доби) продром, який супроводжується загальним нездужанням, болями, що тягнуть в рані або вже сформованому рубці, фібрилярних посмикуваннях оточуючих м'язів, підвищеною реакцією пацієнта на зовнішні подразники, особливо звукові і світлові, навіть легкі дотики до рани або навколишнім м'язам призводять до різкого підвищення їх тонусу і посилення болю. В подальшому цей процес поширюється на всі м'язи, іннервіруемие ураженим нервом. М'язові болі дуже сильні через їх постійного тонічного напруги і стають буквально нестерпними при тетанических скорочення - і це найбільш характерна ознака правцевого ураження.

Клінічні прояви досить характерні, але правець зустрічається рідко і лікарі, хоча і пам'ятають про нього, часто не передбачають, що зустрілися саме з ним, а в більшості випадків вважають, що має місце атипова форма якийсь поширеною хвороби.

Найбільш часто в практиці зустрічається спадний (генералізований) правець середньотяжкоготечії (68%). Продромальний період короткий (6-8 днів). Супроводжується підвищенням температури тіла до 38-39 градусів, рясними, часто проливними потами. Болі, в області горла, шиї, обличчя. Перша думка лікарів - не ангіна чи це? Для диференціальної діагностики досить оглянути зів. А ось якщо уважно придивитися до обличчя хворого, то чітко виявляються при патогномонічних симптому. Тризм, обумовлений тонічним скороченням жувальних м'язів, в результаті чого хворий не може відкрити рот.

Сардонічна (знущальна, єхидна) посмішка, обумовлена судомами мімічних м'язів (лоб у зморшках, очні щілини звужені, губи розтягнуті і куточки рота опущені вниз). Дисфагія, обумовлена спазмом м'язів, що беруть участь в акті ковтання. Вже до другого дня приєднуються судоми потиличних і довгих м'язів спини, в результаті чого голова закидається, спина згинається в поперековому відділі так, що під поперек можна підвести руку. До кінця другого дня до процесу залучаються м'язи кінцівок. В цей же час до тонічним судом приєднуються і тетанические судоми. Вони можуть розвиватися самі по собі від кількох протягом доби до щогодинних і супроводжуються різкими спазмами мускулатури. При цьому розвивається типова картина опистотонуса. Пацієнт за рахунок різкого скорочення мускулатури згинається дугою, спираючись потилицею, п'ятами і ліктями. На відміну від істерії і каталепсії спазм мускулатури посилюється при звуковому (досить ляснути в долоні) або світловому (вмикати світло) подразненні. Крім того, при правці в процес втягуються тільки великі м'язи, кисті і стопи зберігають рухливість, чого ніколи не буває при істерії і каталепсії, навпаки, кисті стиснуті в кулак, стопи витягнуті. При тетанічних скорочення обличчя і шиї, язик подається вперед і хворий його, як правило, прикушує, чого не буває при епілепсії, менінгітах і черепно-мозковій травмі, для яких характерно западання язика. З 3-4-го дня приєднується судомний синдром в м'язах живота, грудної клітини, які набувають «кам'янисту» консистенцію. В останню чергу в процес втягуються м'язи діафрагми. Хворий постійно в свідомості, кричить від болю. За рахунок спазму м'язів тазового дна порушується сечовипускання і дефекація.

Характерні зміни з боку внутрішніх органів. У перший тиждень характерні тахікардія, гіпертензія, гучні тони серця. Дихання поверхневе, прискорене, наростають застійні зміни в легенях за рахунок стримуваного кашлю. З 7-8-го дня формуються ознаки декомпенсації: глухість серцевих тонів, гіпотензія, аритмії; в легких формуються запальні і важкі застійні зміни. Наростає дихальна і серцева недостатність, ацидоз і гіпоксія, що може привести до паралічу серця або дихання. Ускладнення, звичайно, розвиваються, але при среднетяжелой формі не носять фатального характеру.

При важкій формі продромальний період становить 24-48 годин, після чого швидко розвивається весь вищеописаний симптомокомплекс. Тетаніческіе судоми різко виражені, тривалість їх зростає до 1-5 хвилин, виникають щогодини, а то і 3-5 разів на годину. Ускладнення з боку легенів і серця розвиваються швидко і важчі, ніж при среднетяжелой формі. Летальність зростає за рахунок асфіксії, розвитку ателектазів, паралічу серця і дихання.

При дуже важкій формі продромальний період від кількох годин до доби, іноді правець розвивається блискавично, без продрома. Серцева і легенева недостатність розвиваються протягом доби. Тетаніческіе судоми майже постійні, дуже потужні, що нерідко призводить до розвитку переломів кісток і розривів м'язів. Летальність практично становить 100%.

Клініка висхідній форми правця відрізняється початковим ураженням периферичних м'язів кінцівок з поступовим розширенням зони збудливості і судом, поки не досягає корінців спинного мозку і рухових центрів. Після чого формується клініка типовою низхідною форми. Необхідно відзначити, що продромальний період більш тривалий, до 2-4 тижнів, протікає більш сприятливо, судомний синдром виражений не так різко, вони рідкісні, нетривалі, майже не буває опистотонуса і ураження дихальної мускулатури.

Легкий (місцевий) правець зустрічається рідко, продромальний період тривалий, рана встигає зажити. Але раптово з'являються судомні посмикування (фібриляція) в області колишньої рани, а потім і тонічні судоми з розпираючий болями, тетанічних судом не відзначається. Процес захоплює: зазвичай один сегмент кінцівки. Симптоми нагадують міозит, але на відміну від нього при правці посилюються болі та муки при впливі зовнішніх подразників (світло, звук) без дотику до місця ураження, чого не буває при міозиті. У неврологічній практиці може зустрітися лицьовій паралітичний правець Розе. Поряд з тризмом на ураженій стороні розвивається параліч м'язів обличчя, іноді і очного яблука, а на протилежному боці напруга м'язів обличчя і звуження очної щілини. По суті справи формується одностороняя сардонічна посмішка. Кілька нагадує прояви невриту лицьового нерва, але для нього не характерний тризм і напруга м'язів на протилежній стороні.

Одужання і зворотний розвиток процесу відбувається повільно, частіше протягом 2-4 тижнів. З 10-14-го дня тетанические судоми слабшають по частоті виникнення і інтенсивності, а до 17-18-го дня припиняються повністю. З цього моменту починається період реконвалесценції і на перше місце виходять прояви ускладнень правця. Тонічні судоми тримаються до 22-27-го дня, в основному зберігаючись в м'язах живота, литкових м'язах і спини. Тризм тримається зазвичай до 30-го дня, а може бути і більш тривалим. Відновлення серцевої діяльності відбувається тільки до кінця другого місяця від початку захворювання, весь період реконвалесценції зберігаються тахікардія і гіпотонія. Ускладнення правця

Специфічних ускладнень, характерних тільки для правця, немає. Всі вони визначаються інтенсивністю і тривалістю судомного синдрому і ураженням дихальної мускулатури. Порушення функції дихання і кашльового рефлексу призводить, перш за все, до розвитку хворого кількості легеневих ускладнень: бронхопневмоній, застійних пневмонітів, набряку легенів і ателектазів при закупорці дихальних шляхів. На цьому фоні можуть розвинутися і гнійні ускладнення, аж до генералізації інфекції у вигляді сепсису, що служить однією з причин летальних випадків. Порушення вентиляції і газообміну формують розвиток гіпоксії, спочатку дихального, а потім і метаболічного ацидозу з порушенням обмінних процесів у всіх органах і тканинах, перш за все мозку, серця, печінки і нирок. Формується гипоксическая енцефалопатія з порушенням центральної регуляції функції внутрішніх органів. Розвиток гепаторенального синдрому обумовлено не тільки обмінними порушеннями, але і утрудненим сечовипусканням через спазм тазового дна. Все це призводить до порушення серцевої діяльності. Сама провідникова система серця не страждає, а формується гипоксический кардит і застійна серцева недостатність.

Наслідком сильних тетанічних судом можуть бути розриви м'язів, частіше клубово-поперекової і м'язів черевної стінки, вивихи, рідко переломи кісток. Опістотонус може вести до компресійної деформації грудного відділу хребта (тетанокіфоз), особливо у дітей. Відновлення структури хребців відбувається протягом 1-2 років, або формуються різні форми остеохондропатій (у дітей частіше хвороба Шейерманна-Мау, Келера). Після одужання часто формуються гіпотрофії м'язів, контрактури м'язів і суглобів, паралічі III, VI, VII пар черепно-мозкових нервів, які значно ускладнюють реабілітацію хворого.

Правець новонароджених

Зараження новонароджених на правець відбувається в основному при пологах поза лікувальним закладом, коли вони приймаються людьми, які не мають медичної утворення, в антисанітарних умовах, а перев'язка пуповини проводиться нестерильними предметами (перерізають брудними ножицями, ножем, а перев'язують звичайними необробленими нитками).

Інкубаційний період короткий, 3-8 днів, у всіх випадках розвивається генералізована важка або дуже важка форма. Продромальний Період дуже короткий, до 24 годин. Дитина відмовляється смоктати груди через тризму і дисфагії, плаче. Незабаром приєднуються потужні тонічні і тетанические судоми, які супроводжуються пронизливим криком, мимовільним відходженням сечі і калу, тремором нижньої губи, підборіддя, язика. Тризм може бути не виражений через слабкість мускулатури, але обов'язковим симптомом є блефароспазм (очі міцно заплющив). У період судом часто відзначається ларингоспазм з асфіксією, що найчастіше і є причиною летального результату.

Зовнішній вигляд дитини характерний, він ціанотичний, всі м'язи тіла напружені, головка закинута, лице застигле, зі зморщеним чолом і стиснутими очима, рот зімкнуть, губи розтягнуті, куточки їх опущені, різко окреслені носо-губні складки. Ручки зігнуті в ліктях і притиснуті до тулуба, кисті стиснуті в кулаки, ноги зігнуті в колінних суглобах, перехрещені. Температура тіла частіше підвищена, але може бути і гіпотермія.

Летальність дуже висока - від 80 до 100%, тільки своєчасне і якісне лікування дозволяє знизити смертність у дітей до 50%. Ригідність тримається 2-4 тижні і подальша реконвалесценция триває 1-2 місяці. Швидке зниження ригідності м'язів є дуже несприятливим прогностичним ознакою і свідчить про наростаючу гіпоксії.

Правець головного мозку, правцева інфекція головного мозку і черепних нервів є формою локалізованого правця. Найбільш часто останній виникає у дітей і може проявлятися як хронічний середній отит. Найбільш часто дане захворювання зустрічається в Африці та Індії. У патологічний процес можуть залучатися всі черепні нерви, особливо 7-я пара. Правець головного мозку може переходити в генералізований.

Гостра дихальна недостатність є найбільш частою причиною смерті. Спазм голосової щілини, а також ригідність і спазм м'язів передньої черевної стінки, грудної клітки і діафрагми призводять до асфіксії. Гипоксемия також може зумовити зупинку серцевої діяльності, а глотковий спазм призводить до аспірації орального вмісту, що викликає в подальшому пневмонію, яка сприяє розвитку гипоксемической смерті.

Як діагностується правець?

Діагноз правець ставлять клінічно на основі характерної клінічної картини. З початком лікування не баряться, так як дані лабораторних досліджень надійдуть мінімум через 2 тижні. Але підтвердити діагноз необхідно юридично. Забір матеріалу виробляють з ран, вогнищ запалення і крові з дотриманням всіх правил анаеробних. Матеріал поміщають в поживні середовища (мартенівський бульйон або бульйон ЛеГро-Рамона) під шаром рослинного масла. Проводять культивування і на 2-й, 4-й, 6-й, 10-й дні виробляють мікроскопію посівів. Виявлення грампозитивних паличок з круглими термінальними спорами ще не підтверджує їх належність до правця, необхідно виявити токсин. Для цього в стерильних умовах з посіву беруть 1 частина культури і розводять 3, частинами фізрозчину, залишають на 1 годину для осадження крупних частинок. Надосадову рідину в обсязі 1-2 мл вносять в 50 мл середовища, що містить сульфат міцеріна і поліміксин, для придушення грамнегативноюмікрофлори. Потім внутрішньом'язово вводять або мишам (0,5 мл), або морським свинкам (3 мл). Поява у тварин ознак правця через 5 днів після ін'єкції свідчить про наявність Тетаноспазмін.

Як лікується правець?

Смертність від правця в світі складає 50%. 15-60% у дорослих і 80-90% у дітей, навіть при наявності лікування. Найбільш висока смертність виникає в крайніх вікових групах, а також серед внутрішньовенних наркоманів. Прогноз погіршується при короткому інкубаційному періоді і швидкому прогресуванню симптомів, а також при відстроченому початку лікування. Перебіг захворювання має схильність бути помірним в тих випадках, коли немає очевидного фокуса інфекції. Лікування правця вимагає підтримки адекватної вентиляції. Додаткові лікувальні впливу включають призначення людського імуноглобуліну для нейтралізації незв'язаного токсину, профілактику подальшого утворення токсину, седацию, контроль за м'язовими спазмами та гіпертонічності, балансом рідини і інтеркуррентноі інфекцією, а також тривалу підтримку.

Лікування правця: основні принципи

Пацієнт повинен перебувати в тихій палаті. Всі терапевтичні впливу повинні відповідати 3 основним принципам:

• профілактика подальшого вивільнення токсину. Останнє досягається хірургічним вичищені рани і призначенням метронідазолу в дозі 500 мг внутрішньовенно через кожні 6-8 годин;
• нейтралізувати токсин, що знаходиться за межами ЦНС. Для цього призначають людський стовбняковий імуноглобулін і правцевий токсоид. Ін'єкції повинні проводитися в різні ділянки тіла, що дозволяє уникнути нейтралізації антитоксина;
• звести до мінімуму ефекти токсину, який вже проник в ЦНС.

Обробка рани

Оскільки забруднена і мертва тканина сприяє зростанню С. Tetani, необхідно проводити ретельне хірургічне вичищення рани, особливо це стосується глибоких колотих ран. Антибіотики не можуть служити заміною ретельної хірургічної обробки і пасивної імунізації.

Антитоксин

Ефективність використання людського антитоксина залежить від того, яка кількість токсину вже зв'язалося з синаптическими мембранами, так як нейтралізувати можна тільки вільну фракцію токсину. Людський імуноглобулін для дорослих призначається в дозі 3000 ОД в / м 1 раз. Великий обсяг може бути розділений і призначений в різні ділянки тіла. Доза імуноглобуліну може варіювати від 1 500 до 10 000 одиниць в залежності від гостроти рани. Антитоксин тваринного походження є значно менш привабливим. Останнє пояснюється тим, що важко досягти адекватної концентрації антитоксина в сироватці пацієнта, а також ризиком розвитку сироваткової хвороби. При використанні кінської сироватки доза антитоксина повинна становити 50 000 ОД внутрішньом'язово або внутрішньовенно. При необхідності можна провести ін'єкцію імуноглобуліну в ділянку рани, проте дана ін'єкція не так ефективна, як правильне хірургічне вичищення.

[1], [2], [3], [4], [5],

Лікування м'язового спазму

Для контролю ригідності і спазмів бензодіазепіни є стандартним призначенням. Дані препарати блокують зворотне захоплення ендогенного гальмівного нейротрасміттеров альфа-аміномасляної кислоти (ААБК) на ААБК-рецепторі. Діазепам може допомогти в контролі за спазмами, знизити ригідність і привести до бажаної седації. Доза діазепаму варіює і вимагає ретельного титрування і спостереження за реакцією пацієнта. Найбільш гострі випадки можуть вимагати дози 10-20 мг внутрішньовенно через кожні 3 години (не перевищує 5 мг / кг). Для профілактики судом в менш гострих випадках захворювання доза діазепаму дорівнює 5-10 мг всередину через кожні 2-4 години. Доза для немовлят старше 30 днів становить 1-2 мг внутрішньовенно повільно, з повторними введеннями, при необхідності, через 3-4 години. Маленькі діти отримують діазепіну в дозі від 0,1-0,8 мг / кг / день до 0,1-0,3 мг / кг через кожні 4-8 годин. Дітям старше 5 років, препарат призначають в дозі 5-10 мг / кг внутрішньовенно через кожні 3-4 години. Дорослі отримують від 5-10 мг всередину через кожні 4-6 годин до 40 мг на годину внутрішньовенно крапельно. Незважаючи на те що найбільш широке поширення отримав діазепам, водорозчинний мідазолам (доза для дорослих 0,1-0,3 мг / кг / год в инфузиях; доза для дітей - 0,06-0,15 мг / кг / год в инфузиях) більш кращий для тривалої терапії. Використання мідазоламу усуває ризик розвитку лактоацидозу від пропиленгликоля (розчинник, необхідний для приготування діазепаму і лоразепама). Також при його використанні не відбувається кумуляції довготривалих метаболітів і відповідно коми.

При використанні бензодіазепінів рефлекторні спазми можуть не усуватися. У такому випадку для ефективного дихання може знадобитися нейром'язова блокада. Для досягнення останньої використовують векуронію бромід в дозі 0,1 мг / кг внутрішньовенно і інші паралітичні препарати і механічну вентиляцію легенів. Панкуронію бромід також може бути використаний, але цей препарат може погіршити автономну нестабільність. Векуронію бромід не чинить побічної дії на серцево-судинну систему, проте є препаратом короткої дії. Більш довготривалі препарати (наприклад, піпекуроній і рокуроній) також знаходять застосування, однак за даними препаратів не проводилося порівняльних рандомізованих клінічних досліджень.

Внутріоболочечний баклофен (агоніст ААБК рецепторів) ефективний, проте вираженого переваги перед бензодиазепинами даний препарат не має. Його призначають шляхом тривалої інфузії. Ефективна доза варіює 20-2000 мг / день. Спочатку дається пробна доза в 50 мг, якщо відповідь при цьому неадекватний, через 24 години призначають 75 мг, якщо і після цього бажаної реакції немає, ще через 24 години призначають 100 мг препарату. Лиця, які не відповідають на дозу в 100 мг, не можуть бути кандидатами на постійну інфузію препарату. Потенційними побічними ефектами від введення препарату є кома і пригнічення дихання, що вимагає механічної вентиляції легенів.

Дантролен (завантажувальна доза 1-1,5 мг / кг внутрішньовенно, після якої йдуть внутрішньовенно інфузії 0,5-1 мг / кг через кожні 4-6 годин протягом менш ніж 25 днів) знімає м'язову спастичність. Дантролен, який призначається перорально, може бути використаний як заміна інфузії цього препарату протягом 60 днів. Гепатотоксичность і дорожнеча обмежують можливість використання даного препарату.

Морфін може бути призначений через кожні 4-6 годин для контролю автономної дисфункції, особливо кардіоваскулярної. Загальна добова доза становить 20-180 мг. Блокада бета-блокатори довго діючими препаратами, такими як пропранолол, не рекомендована. Раптова серцева смерть є однією з рис правця, а тому призначення бета-блокаторів може збільшити ризик її виникнення. Як би там не було, есмолол, який є блокатором короткого дії, успішно використовується. Також використовують атропін у великих дозах; блокада парасимпатичної нервової системи значно знижує потооделеніе і утворення секретів. Є повідомлення про більш низькому рівні смертності при використанні клонідину в порівнянні з використанням традиційних схем.

Призначення сульфату магнію в дозах, при яких досягається концентрація в сироватці 4-8 мекв / л (наприклад, 4 г болюсно, після яких слідують 2-3 г / ч) має стабілізуючий ефект і елімінує вплив катехоламиновой стимуляції. Для оцінки передозування дивляться колінний рефлекс. Може страждати дихальний обсяг, а тому лікування повинно здійснюватися в палатах, де існує можливість проведення вентиляційної підтримки.

Призначення піридоксину (100 мг 1 раз на день) знижує смертність серед немовлят. Більш нові препарати, які можуть виявитися корисними, включають натрію вальпроат, який блокує ААБК-трансферазу, що пригнічує катаболізм ААБК, інгібітори АПФ, які пригнічують ангіотензин 2 і вивільнення норадреналіну з нервових закінчень, дексмедетомідін - сильний агоніст-альфа-2-адренорецепторів, і аденозин, який усуває пресинаптичні вивільнення норадреналіну і антагонізірует інотропну дію катехоламінів. Користь від використання глюкокортикоїдів не доведена, і їх застосування не рекомендовано.

Лікування правця: антибіотики

Роль антибіотиків мала, у порівнянні з хірургічним вичищені рани і загальної підтримкою. Типові антибіотики включають бензилпенициллин 6 млн. ОД внутрішньовенно через кожні 6 годин, доксициклін 100 мг внугрь 2 рази в день і метронідазол 500 мг всередину через кожні 8 годин.

Підтримка

У випадках помірного або гострого захворювання пацієнт повинен бути заінтубірован. Механічна вентиляція легенів абсолютно необхідна в тих випадках, коли потрібне проведення нейром'язової блокади для контролю над м'язовими спазмами, які заважають самостійного дихання. Внутрішньовенне харчування усуває ризик розвитку аспіраційних ускладнень, які можуть виникнути в результаті харчування через зонд. Оскільки при правці часто розвиваються запори, стілець пацієнта повинен підтримуватися м'яким. Ректальний зонд може бути корисним для контролю за здуттям кишечника. При розвитку гострої затримки сечі потрібно постановка сечового катетера. Фізіотерапія на область грудей, часте повертання пацієнта і форсований кашель необхідні для профілактики пневмонії. Часто потрібне проведення наркотичної аналгезії.

Як запобігти правець?

Правець запобігає 4-ма серіями первинних імунізацій проти цього захворювання, після яких слідують бустерні дози через кожні 10 років з використанням адсорбованого (для первинної імунізації) і рідкого (для бустерних ін'єкцій) токсоид, є кращим методом профілактики, ніж призначення антитоксина при травмі. Протиправцеву анатоксин може призначатися самостійно, в комбінації з дифтерійним токсином (як у дітей, так і у дорослих), а також в комбінації з протидифтерійна і протівококлюшние компонентами (АКДС). Для підтримки імунітету дорослі потребують бустерних дозах через кожні 10 років. Щеплення від правця у неімунізірованних або неадекватно імунізованих вагітних жінок формує як активний, так і пасивний імунітет у плода, а тому повинна бути призначена. Вона проводиться при терміні гестації 5-6 місяців, а бустерна доза вводиться в термін гестації 8 місяців. Пасивний імунітет розвивається при призначенні матері токсоид в термін гестації менше 6 місяців.

Після перенесеної травми протиправцева вакцинація залежить від характеру пошкодження і анамнезу імунізації. Також може бути призначений протиправцевий імуноглобулін. Пацієнти, які раніше не вакциновані, отримують 2 і 3 дози токсоид з інтервалом в 1 місяць.