Рентген симптоми уражень легенів

Пошкодження легких і діафрагми

При гострій закритій або відкритій травмі грудної юхеткі і легких всі постраждалі потребують променевому дослідженні. Питання про терміновість його виконання і обсязі вирішують на підставі клінічних даних. Головне завдання - виключити пошкодження внутрішніх органів, оцінити стан ребер, грудини і хребта, а також виявити можливі сторонні предмети і встановити їх локалізацію. Значення променевих методів підвищується в зв'язку з труднощами клінічного огляду хворих через шок, гострої дихальної недостатності, підшкірної емфіземи, крововиливи, різкої хворобливості і т.д.

У разі необхідності виконання невідкладних реанімаційних заходів або оперативного втручання променеве дослідження, що полягає в оглядовій рентгенографії легких при підвищеній напрузі на трубці, проводять прямо в реанімаційному відділенні або операційної. За відсутності такого екстрених показань і при менш важкому стані потерпілого його доставляють в рентгенівський кабінет, де виконують рентгенограми легенів і по можливості КТ Крім того, доцільно провести сонографію органів черевної порожнини, зокрема нирок. Патологічні зміни в органах грудної порожнини можуть поступово наростати, а з З-5-гo дня іноді до них приєднується таке ускладнення, як пневмонія, тому рентгенограми легенів при пошкодженні внутрішніх органів необхідно проводити повторно протягом декількох діб.

Переломи ребер, що супроводжуються зміщенням уламків, легко виявляють на знімках. За відсутності зсуву розпізнаванню переломів допомагає виявлення параплевральной гематоми, а також тонкої лінії перелому на прицільних рентгенограмах, зроблених відповідно больової точки. Досить чітко визначаються переломи грудини, ключиць і хребців. Зазвичай спостерігаються компресійні переломи тіл хребців з різним ступенем їх клиноподібної деформації.

Як при відкритій, так і при закритій травмі грудної клітки може бути порушена цілість легкого (його розрив).

Патогномонічним ознакою розриву легені є скупчення газу в плевральній порожнині - пневмоторакс або безпосередньо в легеневій паренхімі в вигляді порожнини - "травматична кіста".

При одночасному пошкодженні плеври газ з плевральної порожнини надходить в м'які тканини грудної стінки. На тлі цих тканин і легеневих полів на знімках з'являється своєрідний «перистий» малюнок - результат розшарування м'язових волокон газом. Крім того, газ по интерстициальному простору легкого може проникнути в медіастінальну клітковину, що на рентгенограмах виявляється у вигляді емфіземи середостіння.

Безпосередньо в легеневої тканини можуть виділятися різні за інтенсивністю, формі і протяжності ділянки ущільнення. Вони являють собою зону просочування паренхіми кров'ю, осередки набряку, субсегментарних і часточкових ателектазов. Іноді крововиливи в легеневу тканину проявляються у вигляді множинних дрібних осередків або, навпаки, одиночної округлої гематоми.

Порушення цілості шгеври супроводжується крововиливом. У більшості випадків кров скупчується в плевральній порожнині, зумовлюючи картину гемоторакса. При горизонтальному положенні потерпілого гемоторакс викликає загальне зниження прозорості легеневого поля, а при вертикальному - затемнення в його зовнішньому і нижньому відділах з косою верхньою межею. Одночасне попадання в плевральну порожнину повітря (при відкритій травмі) або газу з легкого (при розриві легкого) обумовлює типову картину гемопневмоторакса, при якому верхній рівень рідини в будь-яких положеннях тіла залишається горизонтальним.

Поранення діафрагми супроводжується високим становищем її пошкодженої половини і обмеженням рухової функції. У разі пролапсу органів черевної порожнини через дефект в діафрагмі рентгенолог виявляє в грудній порожнині незвичайна зона, відмежоване від легеневої тканини і примикає до грудо-черевної перешкоді (травматична діафрагмальна грижа). Якщо в грудну порожнину проникли петлі кишечника, то це утворення складається ніби з скупчень газу, розділених вузькими перегородками. Для такої грижі характерна мінливість рентгенологічної тіні, і при зміні положення тіла хворого і повторних дослідженнях дає можливість встановити, які відділи травного каналу пролабированной в грудну порожнину і де розташовуються грижові ворота: на рівні останніх відзначається звуження просвіту кишки.

На жаль, травма органів грудної порожнини нерідко ускладнюється розвитком пневмонії, абсцесу, емпієми плеври. Променеві методи - рентгенографія, томографія, комп'ютерна томографія - забезпечують їх розпізнавання. При підозрі на бронхоплевральний свищ застосовують бронхографію. Для оцінки стану капілярного кровотоку в легкому та функціональної здатності легеневої тканини корисна сцинтиграфія.

гострі пневмонії

Гостра пневмонія проявляється запальною інфільтрацією легеневої тканини. У зоні інфільтрату альвеоли заповнюються ексудатом, в зв'язку з чим легкість легеневої тканини знижується і вона сильніша, ніж в нормі, поглинає рентгенівське випромінювання. У зв'язку з цим рентгенологічне дослідження є провідним методом розпізнавання пневмоній. Воно дозволяє встановити поширеність процесу, реактивні зміни в коренях легень, плеври, діафрагми, своєчасно виявити ускладнення і контролювати ефективність лікувальних заходів.

Особливо важлива рентгенографія легенів при атипово клінічно протікають пневмоніях, викликаних мікоплазмою, хламідіями, легіонелли, пневмоніях у хворих з імунодефіцитом і внутрішньолікарняних пневмоніях, що виникли після хірургічних операцій і штучної вентиляції легенів.

За допомогою правильно проведеного рентгенологічного дослідження можуть бути розпізнані всі гострі пневмонії. Запальний інфільтрат визначається як ділянка затемнення на тлі наповнених повітрям легенів. У цій ділянці нерідко помітні містять повітря бронхи у вигляді вузьких світлих смужок. Межі инфильтрированной зони різко, за винятком тієї її сторони, яка примикає до междолевой плеврі.

Рентгенологічна картина пайових пневмоній визначається тим, яка частка легкого вражена. Хмарно інфільтрація цілої частки зустрічається нечасто. Зазвичай процес обмежується частиною частки або одним-двома сегментами. Знаючи розташування сегментів, можна безпомилково визначити зону ураження. При часточкових пневмоніях на рентгенограмах вимальовуються затемнення округлої або неправильної форми розміром 1 - 2,5 см з нечіткими обрисами, розташовані на тлі посиленого легеневого малюнка групами в одній легені або обох легенів. Вони можуть з'єднуватися в великі фокуси зливної пневмонії. Спостерігаються також випадки мелкоочаговой пневмонії, коли вражені головним чином ацинуси. Розміри осередків при цьому коливаються від 0,1 до 0,3 см. При гострих пневмоніях часто реєструються інфільтрація клітковини кореня на стороні ураження і невелика кількість рідини в реберно-діафрагмальному синусі. Рухливість відповідної половини діафрагми зменшується. В процесі одужання хворого тінь інфільтрованою ділянки на всьому протязі поступово слабшає або ж розпадається на окремі дрібні ділянки, між якими розташовуються відновили свою легкість легеневі часточки. Рентгенологічні зміни зазвичай спостерігаються довше, ніж клінічні ознаки одужання, тому висновок про повне вилікування можна зробити на підставі результатів спільної оцінки клінічних та рентгенологічних даних. Одним з несприятливих ускладнень пневмонії є гнійне розплавлення легеневої тканини з утворенням абсцесу. У цих випадках в інфільтраті визначається порожнина, яка містить газ і рідина.

Тромбоемболія гілок легеневої артерії

Тромбоемболія гілок легеневої артерії виникає внаслідок заносу ембола з вен нижніх кінцівок і тазу (особливо часто при тромбофлебіті або флеботромбозі клубово-стегнового сегмента венозної системи), тромбированной нижньої чи верхньої порожнистої вени, серця (при тромбоендокардіт). Клінічна діагностика далеко не завжди надійна. Kласіческая тріада симптомів - задишка, кровохаркання, болі в боці - зазначається лише у 1/4 хворих, тому виняткову цінність має променеве дослідження.

Тактика променевого дослідження залежить від локалізації тромбу і стану хворого. При загрозливою клінічній картині з різкою перевантаженням правого шлуночка серця показана термінова рентгенографія або комп'ютерна томографія органів грудної порожнини. Ознаками закупорки великої артерії є збільшення правих відділів серця, посилення скорочень правого шлуночка, розширення верхньої порожнистої вени, ослаблення легеневого малюнка в зоні розгалуження тромбірованного судини. Можливо розширення цього судини проксимальніше ураженого відділу, а іноді і «ампутація» судини на цьому рівні. Якщо є можливість виконати ангіографію на спіральному комп'ютерному томографі або магнітно-резонансну ангіографію легень, то точно визначають розміри і розташування тромбу. Ті ж дані можуть бути отримані при термінової ангіопульмонографіі. При цьому катетеризацию легеневої артерії виробляють не тільки для контрастування судин, але і для виконання наступних антикоагуляційний та інших ендоваскулярних втручань.

При менш тяжкому стані пацієнта в першу чергу також проводять рентгенографію органів грудної порожнини. Враховують рентгенологічні симптоми тромбоемболії легеневої артерії: розширення стовбура легеневої артерії, збільшення амплітуди скорочень правого шлуночка серця, ослаблення судинного малюнка в зоні ураження, підйом діафрагми на тій же стороні, пластинчасті ателектази в області зниженою перфузії, невелика кількість рідини в реберно-діафрагмальному синусі.

Пізніше в зоні ураження може розвинутися геморагічний інфаркт. Його обсяг залежить від калібру тромбированной артерії і коливається від невеликого вогнища розміром 2-3 см до цілого сегмента. Підстава ущільненого ділянки зазвичай розташоване субплеврально, а сам він відкидає на плівку трикутну або овальну тінь. При несприятливому перебігу можливі ускладнення: розпад тканин в зоні інфаркту, розвиток абсцесу і пневмонії, плеврит.

Важливу роль в розпізнаванні тромбоемболії великих гілок легеневої артерії грає перфузійні сцинтиграфія. Відповідно ділянці зниженого або відсутнього кровотоку виявляється дефект накопичення РФП. Чим більше цей дефект, тим більша гілка артерії вражена. При емболізації дрібних гілок відзначаються неоднорідність зображення легенів, наявність невеликих ділянок ураження.

Звичайно, результати сцинтиграфії потрібно оцінювати з урахуванням клінічних і рентгенографічних даних, оскільки подібні дефекти накопичення можуть спостерігатися при інших легеневих захворюваннях, що супроводжуються зниженням легеневого кровотоку: пневмонії, пухлини, емфіземи. Для того щоб підвищити точність інтерпретації перфузійних сцінтіграмм, виробляють вентиляційну сцинтиграфию. Вона дозволяє виявити локальні порушення вентиляції при обструктивних захворюваннях легень: обструктивному бронхіті, емфіземі, бронхіальній астмі, раку легені. Однак саме при тромбоемболії на вентиляційних сцінтіграммах не виникає дефектів, так як бронхи в зоні ураження прохідні.

Таким чином, характерною ознакою тромбоемболії легеневої артерії є дефект накопичення РФП на перфузійних сіінті-грамах при нормальній картині на вентиляційних сцінтіграммах. Подібне поєднання при інших захворюваннях легенів практично не реєструється.

Хронічні бронхіти і емфізема легенів

Хронічні бронхіти - група поширених захворювань, при яких є дифузне запальне ураження бронхіального дерева. Розрізняють простий (неосложненниі) і ускладнений бронхіт. Останній проявляється в трьох формах: обструктивний, слизисто-гнійний і змішаний бронхіт.

В діагностиці простого бронхіту променеві методи не мають великого значення, а головну роль грає фибробронхоскопия. Завдання рентгенолога в першу чергу виключити інші ураження легень, які можуть зумовити схожі клінічні ознаки (туберкульоз легенів, рак і т.д.). На рентгенограмах відзначається лише посилення легеневого малюнка, переважно в нижніх відділах, внаслідок потовщення стінок бронхів і перибронхиального склерозу. Зовсім інша справа - розпізнавання обструктивних форм бронхіту, при яких результати рентгенологічних і радіонуклідних досліджень служать важливим доповненням до клінічних даних. На рентгенограмах, томограмах і комп'ютерних томограмах при обструктивному бронхіті відзначаються три групи симптомів:

1. збільшення обсягу сполучної тканини в легенях;
2. емфізема і легенева гіпертензія;
3. відносно малі розміри серця.

Збільшення обсягу сполучної тканини виражається насамперед у утолщении стінок бронхів і перибронхиальном склерозі. Внаслідок цього на знімках вимальовуються, особливо в прикореневих зонах, просвіти бронхів, облямовані вузькою тіньової смужкою (симптом «трамвайних рейок»). Якщо ці бронхи відображаються в осьовому перерізі, то вони виділяються у вигляді невеликих кільцеподібних тіней із зовнішнім нерівним контуром. У зв'язку з розвитком фіброзної тканини легеневий малюнок приймає сітчастий вигляд. Як правило, виявляється і фіброзна деформація коренів легень. Звуження просвіту дрібних бронхів веде до розвитку дифузної емфіземи легенів і легеневої гіпертензії. Рентгенологічна картина цих станів була описана вище. Зміщуваність ребер і діафрагми при диханні зменшується, як і відмінності в прозорості легеневих полів на вдиху і видиху; площа легеневих полів збільшена.

Рентгенологічна картина обструктивного бронхіту настільки характерна, що зазвичай не виникає необхідності в спеціальному контрастировании бронхів - бронхографії. Бронхографічні симптоми бронхіту різноманітні. Найбільш важливими з них вважають проникнення контрастної речовини в розширені гирла бронхіальних залоз (аденоектази), деформацію бронхів з нерівномірністю контурів, спазми бронхів в області їх гирла або на протязі, незаповнення дрібних гілок, наявність маленьких порожнин (кавернікули), скупчення мокротиння в просвіті бронхів, зумовлюють різні дефекти накопичення РФП в тіні бронхів.

При сцинтиграфії легенів, крім збільшення легеневих полів і загального зменшення накопичення РФП, нерідко відзначаються дефекти в його розподілі. Їм відповідають ділянки порушеного кровотоку і вентиляції - емфізематозние бульбашки і булли. Дуже чітко вимальовуються емфізематозние порожнини на комп'ютерних томограмах.

Хронічні пневмонії і обмежені неспецифічні пневмосклерози

Рентгенологічне дослідження дозволяє розпізнати всі форми і стадії перебігу хронічних пневмоній. На знімках визначається інфільтрація легеневої тканини. Вона обумовлює неоднорідне затемнення за рахунок поєднання ділянок інфільтрації і склерозу, грубих фіброзних тяжів, присвятив бронхів, обрамлених смугою перибронхиального склерозу. Процес може захоплювати частину сегмента, частина частки, цілу частку або навіть все легке. У тіні інфільтрату можуть бути видні окремі порожнини, які містять рідину і газ. Картину доповнюють фіброзна деформація кореня легені і плевральні нашарування навколо ураженого відділу легкого.

Однак лікаря завжди підстерігає небезпека прийняти за хронічну пневмонію обмежений неспецифічний пневмосклероз, який виникає внаслідок перенесеної пневмонії, яка завершилася неповним розсмоктуванням інфільтрації, а розвитком фіброзного (рубцевого) поля. На рентгенограмах теж визначається неоднорідне затемнення, викликане поєднанням ділянок склерозу і дольковой емфіземи. Змінений відділ легкого зменшений, в ньому помітні переплітаються тяжі фіброзної тканини, між якими знаходяться розеткоподобние світлі ділянки - роздуті часточки, але на відміну від пневмонії немає вогнищ інфільтрації і тим більше дрібних гнійних порожнин, обриси всіх тіньових елементів різкі, а не розпливчасті. На повторних знімках картина не змінюється. Немає і клініко-лабораторних ознак хронічного запального процесу, якщо не брати до уваги ознак регіонарного бронхіту, який іноді загострюється в зонах пневмосклерозу.

Для того щоб отримати уявлення про стан бронхіального дерева при хронічній пневмонії та бронхоектатичної хвороби, проводять комп'ютерну томографію, і лише в тому випадку, якщо виконати її неможливо, вдаються до бронхографії. За бронхограмма вдається розрізнити зміни бронхів при зазначених захворюваннях. Для хронічної пневмонії характерна незвичайна картина. Зміни бронхів в зоні інфільтрації неоднотипних, контури їх нерівні, ділянки звуження та розширення мають різні розміри. При вроджених бронхоектазів, навпаки, рентгенограми різних хворих немов копіюють одна одну. Кістозні бронхоектази обумовлюють множинні тонкостінні порожнини, що не містять рідини. Легенева тканина до периферії від порожнин недорозвинена, без вогнищ інфільтрації, легеневий малюнок збіднений ( «кістозна гіпоплазія легені»). При дизонтогенетических бронхоектазах недорозвинена і зменшена частина легкого (наприклад, вся нижня частка). Бронхи в ній зібрані в пучок, однаково розширені і закінчуються булавовидними здуттями.

Пневмоконіози

При сучасному розвитку промислового і сільськогосподарського виробництва проблема профілактики і раннього розпізнавання пилових уражень легенів - пневмоконіози - набула виняткового значення.

Головну роль тут, безсумнівно, грає рентгенологічне дослідження. Зрозуміло, діагностика ґрунтується перш за все на даних про багаторічну роботу пацієнта в умовах підвищеного вмісту неорганічних і органічних пилу в повітрі, але анамнестичні відомості не завжди допомагають.

Професійний стаж може виявитися невеликим, а надійність протипилових заходів на виробництві - недостатньою. Ще підступніше випадки, коли у працівника пилової професії розвивається не пневмоконіоз або не тільки пневмоконіоз, а й інше диссеминированное ураження легень. Клінічні прояви пневмокониоза в ранніх стадіях мізерні.

Рання, як і вся подальша, діагностика пневмокониозов грунтується на результатах аналізу рентгенівських знімків високої якості. Залежно від характеру пилу і реактивності організму хворого перші помітні симптоми виражаються переважно в інтерстиціальних або вогнищевих змінах, тому виділяють три типи захворювання: інтерстиціальний, вузликовий і вузловий.

Інтерстиціальний тип спочатку проявляється ніжною сітчастої легеневого малюнка в прикореневих зонах. Поступово ущільнення проміжній тканині і відповідно перебудова легеневого малюнка поширюються по легеневих полях з деякою тенденцією щадити верхівки і підстави легких. Втім, при асбестозе і талькоз сітчастість малюнка спостерігається головним чином в нижніх відділах. Осередкові утворення при асбестозе відсутні, але виникають плевральні нашарування, іноді потужні, в яких можуть бути відкладення вапна. Інтерстиціальні зміни переважають при пневмокониозе шліфують, алюміноз, вдиханні пилу вольфраму і кобальту, антракозі.

Розгорнута картина силікозу і пневмокониоза шахтарів характеризується наявністю множинних вогнищ на тлі дифузного сітчастого фіброзу, тобто спостерігається вузликовий тип хвороби. Пневмоконіотіческого вузлики обумовлені розростанням сполучної тканини навколо пилових частинок. Розміри осередків різні - від 1 до 10 мм, форма неправильна, контури нерівні, але різкі. Більш густо вони розташовані в середніх і нижніх відділах. Коріння легких збільшено, фіброзно ущільнені, в них можуть бути збільшені лімфатичні вузли (дуже показово крайове, скорлупообразное звапніння таких вузлів). Периферичні відділи легенів роздуті. Ознакою підвищення тиску в малому колі є розширення великих гілок легеневої артерії, невеликі розміри серцевої тіні, гіпертрофія м'яза правого шлуночка, поглиблення його скорочень. Подальше прогресування хвороби веде до формування великих фіброзних полів і ділянок ущільнення (великі затемнення). Це - вузловий тип ураження. Розпізнавання його не складає труднощів. Необхідно лише виключити нерідко спостерігається поєднання конгломеративной пневмокониоза з туберкульозом легень.

Туберкульоз легень

В основу всіх заходів по боротьбі з туберкульозом покладено принцип попередження зараження і раннього розпізнавання хвороби. Цілям раннього виявлення служать перевірочні флюорографічні обстеження різних контингентів здорового населення, а також правильна і своєчасна діагностика туберкульозу в амбулаторіях, поліклініках та стаціонарах загальномедичній мережі. Відповідно до цієї класифікації розрізняють наступні форми туберкульозу органів дихання.

Первинний туберкульозний комплекс. Туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів. Дисемінований туберкульоз легень. Міліарний туберкульоз легень. Вогнищевий туберкульоз легень. Інфільтративний туберкульоз легень. Казеозна пневмонія. Туберкулема легких. Кавернозний туберкульоз легень. Фіброзно-кавернозний туберкульоз легень. Туберкульозний плеврит (в тому числі емпієма). Туберкульоз верхніх дихальних шляхів, трахеї, бронхів і ін. Туберкульоз органів дихання, комбінований з пиловими захворюваннями легенів.

Розрізняють дві фази перебігу туберкульозу:

• інфільтрація, розпад, обсіменіння;
• розсмоктування, ущільнення, рубцювання, звапнення.

Як видно, клінічна класифікація туберкульозу легенів грунтується на морфологічних даних, що виявляються при рентгенологічному дослідженні.

Первинний комплекс.

Завдання рентгенологічного дослідження при обстеженні хворих з туберкульозом легень:

• 1) встановити наявність туберкульозного процесу в легенях;
• 2) охарактеризувати морфологічні зміни в легенях і внутрішньогрудних лімфатичних вузлах;
• 3) визначити форму і фазу хвороби;
• 4) контролювати динаміку процесу і ефективність терапії.

Первинний туберкульозний комплекс - очагацінозной або дольковой пневмонії, зазвичай розташований субплеврально. Від нього до кореня легені тягнуться вузькі смужки лимфангита. У корені же визначаються збільшені лімфатичні вузли - характерна ознака первинного туберкульозу. Видима на знімках тінь в легеневому полі складається з центрального творожистого ділянки і перифокальною зони, яка обумовлена серозно-лімфоцитарним просочуванням тканин. Під впливом специфічної терапії перифокальная зона зменшується до кінця 3-4 - го тижня і розсмоктується з а 3-4 міс. Лімфатичні вузли поступово зменшуються, ущільнюються. Протягом 2-3 років в легеневому вогнищі і лімфатичних вузлах відкладаються солі вапна. Звапнінням первинний осередок отримав назву вогнища Гона. Його виявляють при перевірочних рентгенологічних дослідженнях у 10-15% здорових людей.

Туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів - основна форма внутрішньогрудинного туберкульозу, що спостерігається в дитячому віці. На рентгенограмах визначаються збільшення одного або обох коренів легень і втрата диференційований ності їх тіні. В одних випадках в корені вимальовуються збільшені лімфатичні вузли, в інших - їх обриси губляться в тіні перифокальною інфільтрації. Виявлення гіперплазії лімфатичних вузлів допомагає томографія, особливо комп'ютерна. У міру одужання вузли зменшуються, в корені залишаються фіброзні зміни.

Дисемінований туберкульоз легень зустрічається в різних формах (міліарний, гострий і хронічний дисемінований), причому розсіювання вогнищ може відбуватися гематогенним або бронхогенним шляхом.

При гострому гематогенно-дисемінованому туберкульозі в легеневих полях визначаються множинні рівномірно розподілені однотипні вогнищеві тіні. Легкі при цьому помірно роздуті, але прозорість їх знижена, а легеневий малюнок частково схований за осередкової розсипом.

Хронічний гематогенно-дисемінований туберкульоз характеризується хвилеподібним перебігом з повторним висипанням і частковим розсмоктуванням вогнищ. Для нього характерно двостороннє ураження верхівок і дорсальних відділів верхніх часткою. Вогнища різноманітні за величиною, множинні, зазвичай продуктивні. Вони розташовані на тлі посиленого легеневого малюнка (за рахунок фіброзу). Злиття осередків і їх розпад призводять до виникнення тонкостінних каверн. Вони служать джерелом бронхогенною обсіменіння - появи ацінозних або часточкових вогнищ ущільнення легеневої тканини в середніх і нижніх відділах легень.

Вогнищевий туберкульоз - це фактично збірна група різних по генезу туберкульозних поразок легких послепервічного періоду. Їх відмінна риса - наявність нерівномірно і асиметрично розташованих вогнищ різних форми і розміру, переважно в верхівках і підключичних відділах легеневих полів. На передній рентгенограмі загальна протяжність ураження не повинна перевищувати ширини двох міжреберних проміжків (не рахуючи верхівок), інакше говорять вже не про очаговом, а про диссеминированном процесі.

Інфільтративний туберкульоз легень відображається на рентгенограмах як типове обмежене затемнення легеневого поля. Субстратом затемнення є перифокальнезапалення навколо новоутвореної або загострення старого туберкульозного вогнища. Протяжність і форма затемнення варіюють в широких межах: то це округлий фокус в підключичної зоні, то велика облаковідние тінь, яка відповідає будь-яких субсегмента або сегменту, то інфільтрація легеневої тканини поблизу междолевой щілини (так званий перісціссуріт: від «сціссура» - междолевая щілину) . Динаміка інфільтрату різна. У сприятливих випадках перифокальнезапалення повністю розсмоктується, а казеозний центр ущільнюється. На знімках лишається невеличке фиброзное поле або ущільнений вогнище, але спостерігається розплавлення інфільтрату з утворенням каверни. Іноді весь інфільтрат піддається сирнистий переродження, инкапсулируется і перетворюється в туберкулому.

Казеозна пневмонія належить до важких форм туберкульозного ураження. Вона характеризується інфільтрацією цілої частки легені з швидко виникають казеозним розпадом і утворенням порожнин або появою множинних часточкових вогнищ, також схильних до злиття і розпаду.

Туберкулема легких - один з варіантів прогресування легеневого вогнища або інфільтрату. На рентгенограмахвиявляється округлої, овальної або не зовсім правильної форми тінь з різкими і злегка нерівними контурами. Тінь інтенсивна, іноді в ній виділяються світліші ділянки розпаду півмісяцевої форми або більш щільні включення - відкладення вапна. У легеневої тканини навколо туберкулеми або на відстані від неї можуть бути видні тіні туберкульозних вогнищ і посттуберкульозних рубців, що допомагає в диференціальної Діагностиці з первинним раком легені.

Кавернозний туберкульоз легень виникає як наслідок розпаду легеневої тканини при будь-яких формах туберкульозу. Його характерний рентгенологічний ознака - наявність кільцеподібної тіні в легеневому полі. Іноді каверна ясно вимальовується на оглядових або прицільних рентгенограмах. В інших випадках вона погано помітна серед тіні туберкульозних вогнищ і склерозу легеневої тканини. У цих випадках допомагає томографія. При свіжому кавернозному туберкульозі склеротичні явища зазвичай незначні, але в подальшому настає зморщування уражених відділів, які пронизані грубими тяжами і містять численні туберкульозні вогнища: процес переходить у фазу цирозу.

Цирротический туберкульоз легенів - кінцевий етап прогресування туберкульозу, що супроводжується розпадом легеневої тканини. Уражена частина легкого, найчастіше верхня частка, різко зменшена, склерозірована. Її тінь на знімках неоднорідна через поєднання ділянок склерозу, деформованих туберкульозних каверн, щільних вогнищ, окремих здуття легеневої тканини. Органи середостіння зміщені в бік ураження, міжреберні проміжки звужені, є плевральні нашарування, сусідні відділи легень роздуті.

Первинний рак легені

Первинний рак легені в ранніх фазах розвитку не дає виразних суб'єктивних симптомів і ясною клінічної картини. Невідповідність клінічних проявів хвороби і анатомічних змін служить причиною того, що хворий не звертається до лікаря. На шляху хвороби повинна бути перепона - масове обстеження населення з застосуванням флюорографії або рентгенографії. Щорічного обстеженню підлягають контингенти, у яких найбільш часто розвивається рак легені: палять чоловіки старше 45 років і лиця, які страждають хронічними захворюваннями легенів. У всіх хворих, у яких на флюорограма або рентгенограмах виявлені зміни в легенях, необхідно в першу чергу виключити рак.

Основні методи рентгенодіагностики первинного раку легкого - рентгенографія легенів в двох проекціях при високій напрузі на трубці і томографія або КТ легенів. З їх допомогою можна виявити обидві основні форми раку - центральну і периферичну.

Центральний рак виходить з епітелію сегментарного, пайової або головного бронха. У ранній фазі зображення пухлини важко помітити через її малої величини і великого числа тіней в корені легені, тому при невеликих кровохарканнях неясною природи або непоясненному кашлі, зберігається більше 3 тижнів, показано бронхологіческое дослідження. Потім при переважно ендобронхіальном зростанні пухлини з'являються симптоми порушення вентиляції і кровотоку в сегменті або частці, пов'язаної з бронхом, просвіт якого звужений пухлиною. Рентгенологічна картина цих порушень - гиповентиляции, обструктивної емфіземи і, нарешті, ателектазу - описана вище. У цих випадках проводять томографію або КТ. Найменше звуження бронха, нерівність його контурів, додаткова тінь в просвіті підтверджують припущення про пухлинному процесі.

При переважно екзобронхіальном зростанні пухлини та місцевому утолщении стінки бронха тінь на томограмах з'являється порівняно рано, а потім, коли розмір її перевищить 1-1,5 см, стає помітною і на рентгенограмах. Схожі ознаки спостерігаються і при перибронхиальном вузлуваті раку. Навпаки, при розгалуженому перибронхиальном раку зображення вузла пухлини відсутня. У прикореневій зоні визначається дільниця посиленого малюнка, складений з звивистих смужок, радіарну розходяться в легеневе поле і супроводжуючих судинно-бронхіальні розгалуження. Тінь кореня погано диференційована. На томограмах можна помітити звуження просвіту пайової або сегментарного бронха і відходять від нього гілок. При сцинтиграфії виявляють виразне порушення кровотоку в легеневій поле. Зрештою при першій-ліпшій нагоді зростання центрального раку виникає ателектаз сегмента, частки або всієї легені.

Рентгенологічним виразом малого периферичного раку є одиночний осередок в легкому. Його особливості такі:

1. невелика величина (межа розрізнення на флюорограмме 4-5 мм, на рентгенограмі 3 мм);
2. мала інтенсивність тіні (навіть при діаметрі 10-15 мм ця тінь слабкіше, ніж тінь туберкулеми або доброякісної пухлини);
3. округла форма; рідше зустрічаються також тіні трикутної, ромбоподібної і зірчастої форми;
4. щодо нерізкі контури (теж в порівнянні з тінню кісти або доброякісної пухлини).

Вапняні включення спостерігаються рідко - лише в 1% випадків периферичного раку.

У міру зростання пухлини тінь її стає більш округлої, але краю її більш фестончатие або просто горбисті, що добре визначається на лінійних і комп'ютерних томограмах. Характерні також більш виражена нерівність на якомусь одній ділянці і втягнення на контурі в тому місці, де в пухлину входить бронх. Тінь пухлини неоднорідна, що пояснюється бугристостью її поверхні. У разі розпаду в тіні пухлини з'являються просвітлення. Вони можуть мати вигляд двох-трьох маленьких порожнин або однієї великої крайової або центрально розташованої порожнини. Відома і так звана порожнинна форма раку, коли на знімках вимальовується округла порожнину, що нагадує каверну або кісту. Ракову природу її видає нерівність внутрішньої поверхні і горбисте потовщення на обмеженій ділянці однієї зі стінок порожнини (симптом «кільця з перснем»). При пухлинах діаметром більше 3 - 4 см нерідко визначаються «доріжки» до плеври і кореня легені.

При наявності рентгенограм, виконаних в різні терміни, можна встановити приблизний темп росту пухлини. Загалом час подвоєння її обсягу варіює від 45 до 450 днів. У осіб похилого віку пухлина може рости дуже повільно, так що її тінь часом майже не змінюється протягом 6-12 міс.

Цінні відомості отримують при КТ. Вона дозволяє уточнити поширеність центрального раку, проростання його в органи середостіння, стан внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, наявність випоту в порожнині плеври і перикарда. При периферичному вузлі в легкому КТ дає можливість виключити доброякісні пухлини, що містять ділянки жиру або окостеніння (зокрема, гамартоми). Щільність ракового вузла перевищує 60 HU, але якщо вона більше 140 HU, то зазвичай це доброякісна пухлина. За томограмах дуже чітко простежується проростання периферичного раку в ребро. Крім того, виявляють ракові вузлики, які на звичайних знімках нелегко помітити (в околомедіастінальних або крайових субплевральних зонах).

Допоміжним прийомом в діагностиці раку легенів і його метастазів в лімфатичних вузлах середостіння є сцинтиграфія з цитратом галію. Цей РФП має здатність накопичуватися як у вузлах раку, так і в скупченнях лімфоїдної тканини при лімфогранулематозі, лімфосаркомі, лімфолейкозі. Властивістю концентруватися в ракової пухлини легені володіє також препарат техніці - 99mТс-сесамібі.

У переважній більшості випадків операбельного раку необхідно виконати бронхоскопію або трансторакальну пункцію з метою отримання шматочка тканини для його мікроскопічного дослідження. Під контролем телевізійної рентгеноскопії вдається пунктировать більшість легеневих і медіастинальної утворень, але в окремих випадках, коли важко потрапити в невелику «мішень» і вибрати оптимальну траєкторію руху голки, пункцію проводять під контролем КТ. Тонку біопсійні голку вводять по лінійному курсору. За допомогою декількох зрізів встановлюють, що кінець голки знаходиться в правильному положенні.

Багато злоякісні пухлини (рак легені, рак молочної залози, семінома, остеогенна саркома і ін.) Схильні до метастазування в легені. Картина досить типова, коли в легенях виявляються кілька або багато округлих пухлинних вузликів. Складніше діагностика ракового лимфангита, коли звивисті смужки немов пронизують нижні відділи легеневих полів. Ця ураження особливо характерно для метастазування в легені раку шлунка.

Дифузні (дисеміновані) ураження легень

Під дифузними (дисемінований) ураженнями легенів розуміють поширені зміни обох легень у вигляді розсіювання вогнищ, збільшення обсягу інтерстиціальної тканини або поєднання цих станів.

До числа часто спостерігаються вогнищевих уражень відносяться всі форми дисемінованого туберкульозу, карціноматоз легень, гострий бронхіоліт, дитячі інфекції.

На рентгенограмах, лінійних і комп'ютерних томограмах визначаються множинні однотипні або різнокаліберні вогнища в обох легенів. Залежно від величини осередків розрізняють міліарні обсіменіння (осередки розміром 0,5-2 мм), мелкоочаговое (2-4 мм), среднеочаговие (4-8мм) і великовогнищевий (більше 8 мм).

Збільшення обсягу інтерстиціальної тканини легенів виражається на рентгенограмах в посиленні легеневого малюнка, який набирає вигляду ніжною або більше грубої сітки. Перш за все цю сітчасту перебудову структури легень виявляють на комп'ютерних томограмах. За ним вдається судити про стан междолькових перегородок, наявності перібронхіальних ущільнень, ексудату в альвеолярної тканини, дольковой емфіземи, дрібних гранулематозних вузликів. До числа часто виявляються сетчато-вузликових поразок відносяться пневмоконіози, саркоїдоз, екзогенні та ендогенні алергічні альвеоліти, токсичні альвеоліти, лікарська хвороба, раковий лимфангит і всі форми ідіопатичного фиброзируюший альвеолита, в тому числі синдром Хаммена-Річа.

За рентгенологічними даними не у всіх випадках можна встановити природу дифузного ураження. Вирішальне значення має зіставлення результатів опитування та огляду хворого, променевих досліджень (рентгенографії, КТ, сцинтиграфії з цитратом галію), бронхоальвеолярного лаважу, імунологічних проб.

Плевриты

У плевральній порожнині здорової людини міститься 3-5 мл «мастильної» рідини. Це кількість променевими методами не виявляється. Коли об'єм рідини збільшується до 15-20 мл, її можна виявити за допомогою ультразвукового дослідження. При цьому пацієнт повинен перебувати в положенні лежачи на хворому боці: тоді рідина буде накопичуватися в самому нижньому (зовнішньому) відділі плевральної порожнини, де її і визначають.

Таким же способом виявляють малу кількість вільної плевральної рідини при рентгенографії, виконуючи знімки в положенні хворого на боці (латерографія) на видиху. При подальшому накопиченні рідини її рентгенодіагностика не складає труднощів.

Будь вільний випіт в плевральній порожнині на рентгенограмах, зроблених в прямій проекції при вертикальному положенні пацієнта, обумовлює інтенсивну тінь в ніжненаружного відділі легеневого поля приблизно трикутної форми. Тінь двома сторонами примикає до ребер і діафрагми, а зверху опускається від бокового відділу грудної клітки у напрямку до діафрагми. Верхня межа різко, так як шар рідини догори поступово стоншується. У міру накопичення випоту розміри і інтенсивність тіні збільшуються. При знаходженні верхньої межі випоту на рівні бічного відділу тіла V ребра його кількість дорівнює в середньому 1 л, на рівні IV ребра - 1,5 л, III ребра - 2 л. Чим більше випіт, тим більше органи середостіння відтісняються в протилежну сторону.

При наявності зрощень, які поділяють плевральну порожнину на окремі камери, утворюються обмежені (осумковані) випоти. Зупинено в плевральних листках, вони не зміщуються при зміні положення тіла і повільно розсмоктуються. Межі тіні при осумкованнимі випоті стають різкими і опуклими. Форма і положення тіні визначаються місцем осумкованія рідини - близько ребер (костальний випіт), між діафрагмою і підставою легкого (діафрагмальний), близько середостіння (медіастинальної), в междолевой щілини (междолевой).

Об'ємні утворення в середостінні

У середостінні виявляють різноманітні кістозні, пухлинні і пухлиноподібні утворення, головним чином при рентгенологічному дослідженні органів грудної порожнини. Рентгенографія і КТ зазвичай дозволяють уточнити місце розташування патологічного утворення, що само по собі дуже важливо для діагностики.

У передньому середостінні локалізуються переважно загрудинний зоб, Тімом, тератоми, аневризма висхідної аорти, пакети збільшених лімфатичних вузлів. Збільшені лімфатичні вузли можуть розташовуватися також в середньому відділі середостіння. Там же можуть бути виявлені аневризма дуги аорти і бронхогенная кіста. У задньому середостінні виявляють нейрогенні пухлини і кісти, ентерогенниє кісти, аневризму низхідній частині грудної аорти. Крім того, в область заднього середостіння проникає частина шлунка при грижі стравохідного отвору діафрагми.

Диференціальна діагностика всіх цих численних поразок грунтується на даних анамнезу, результатах клінічного огляду, лабораторних аналізів і, звичайно, променевих досліджень і біопсій. Зазначимо на основні моменти. За допомогою КТ і МРТ легко розпізнають аневризми аорти та інших великих судин. Ці ж методи і ультразвукове дослідження дозволяють встановити тканинну структуру утворення і тим самим діагностувати кісти, заповнені рідиною, і тератоми, що включають жир або кісткові елементи. При підозрі на загрудинний або внутрігрудінний зоб обстеження доцільно починати зі сцинтиграфії з ^99m Тс-пертехнетатом або радіоактивним йодом, які накопичуються в щитовидній залозі. Що стосується лимфаденопатии, то її природу визначають, виходячи з даних анамнезу і результатів клініко-лабораторного дослідження. В основі лимфаденопатии у дорослих частіше лежать такі захворювання, як лімфоми (в тому числі лімфолейкоз), саркоїдоз і метастази раку, рідше - туберкульоз та інфекційний мононуклеоз.

В даний час для встановлення остаточного діагнозу широко використовують пункцій біопсії під ультразвуковим наведенням або під контролем КТ або рентгенотелевіденія.

Інтенсивна терапія та інтервенційні втручання під контролем променевих методів

Як вже зазначалося вище, сонографію, рентгенотелевіденія, КТ та МРТ широко застосовують як методи наведення і контролю при пункційної-ної біопсії легеневих і медіастинальної утворень, а також для дренування абсцесів і емпієм плеври. При кровохаркання і кровотечах проводять емболізацію відповідної бронхіальної артерії. Емболія-цію легеневих судин використовують для лікування артеріовенозних мальформацій в легких.

Променевої контроль необхідний при катетеризації судин, зокрема для встановлення положення центрального венозного катетера і виключення екстралюмінального поширення розчину. Введення катетера в підключичну вену іноді супроводжується розвитком пневмотораксу або медіастинальної гематоми. Ці ускладнення розпізнають при рентгенографії. Для виявлення невеликого пневмотораксу знімок легенів виконують при глибокому видиху. Положення катетера (зонда) реєструють також при вимірі центрального венозного тиску в легеневій артерії.

Легеневі ускладнення спостерігаються після різних хірургічних операцій. У відділенні реанімації та інтенсивної терапії рентгенологу зазвичай доводиться диференціювати чотири патологічних стану легких: набряк, ателектаз, пневмонію і аспірацію. Прояви інтерстиціального набряку нагадують картину венозного застою в легенях, альвеолярний набряк обумовлює нечітко відмежовані «затемнення» в легеневих полях, особливо в прикореневих зонах і нижніх відділах. Спадання частки або сегмента може бути результатом післяопераційного колапсу, затримки секрету в бронхіальному дереві або аспірації. Дисковидні або пластинчасті ателектази мають форму вузьких смужок, які перетинають легеневі поля переважно в наддіафрагмальной зонах. Аспірація вмісту шлунка веде до появи вогнищевих тіней різної величини в нижніх відділах легких

Після травм і важких операцій іноді виникає розлад мікроциркуляції в легенях з картиною так званого дихального дистрес-синдрому ( «шокова легеня»). Починаючись з явищ інтерстіціаль-ного набряку, він потім обумовлює великі ділянки альвеолярного набряку.

Після видалення легкого на рентгенограмах вимальовується дренажна трубка, що лежить в порожній плевральної порожнини. Ця порожнину поступово заповнюється рідиною, і при рентгенологічному дослідженні виявляється гідропневмоторакс. У міру розсмоктування рідини утворюються плевральні швартується і формується фіброторакс.

Протягом першої доби після трансплантації легені виникає набряк легенів. У наступні 2-3 доби він розсмоктується. Затримка розсмоктування набряку або його наростання дає підставу запідозрити гостре відторгнення легкого. При цьому спостерігається також плевральнийвипіт. Важким ускладненням є стеноз судинно-бронхіального анастомозу, який може привести до некрозу його стінки, в зв'язку з чим багатьом хворим потрібно провести дилатацію і стентування звуженої ділянки. Майже у половини хворих після трансплантації легені спостерігаються інфекційні ускладнення - бронхіти, пневмонії. Грозним симптомом можливого хронічного відторгнення легкого служить розвиток констриктивного бронхіолітом, який супроводжується ателектазами, розвитком бронхоектазів і ділянок фіброзу. Його визначають за допомогою КТ через 3 міс після трансплантації.