Ретрофарінгеальний аденофлегмона: причини, симптоми, діагностика, лікування

Розрізняють заглоткові абсцеси і аденофлегмони, бічні абсцеси і аденофлегмони окологлоточного простору, інтрафарінгеальние (вісцеральні) флегмони, флегмонозний мовний періамігдаліт, ангіну Людвіга, абсцес надгортанника, абсцес бічних валиків глотки, ураження щитовидної залози, шийний медиастинит.

За А.Х.Міньковскому (1950), в патогенезі зазначених ускладнень флегмонозной ангіни мають місце такі механізми:

1. в результаті спонтанного прориву гною з околоминдаликового абсцесу безпосередньо в окологлоточное простір;
2. при пораненні бічної стінки глотки під час розтину абсцесу;
3. як ускладнення при абсцес-тонзилектомії;
4. при виникненні тромбозу міндалікових вен і метастазуванні гнійних емболів в окологлоточное простір;
5. при нагноєнні лімфатичних вузлів окологлоточного простору.

Важливим фактором, що грає істотну роль у виникненні флегмони парафарінгеального простору, є заповнюють його сполучна тканина і пухка клітковина, що представляють собою сприятливе середовище для розвитку патогенних мікроорганізмів. За допомогою шілоглоточная м'язи, що йде косо вниз і всередину від шийного відростка до глотки, окологлоточное простір можна умовно розділити на передній і задній відділи. Найчастіше прорив гною з паратонзиллярного абсцесу відбувається в передній відділ. Уздовж окологлоточного пространсва проходять великі судини і нерви, по піхви яких інфекція може поширюватися як в головному, так і в грудному напрямку, викликаючи гнійні ускладнення (натечника) відповідної локалізації. Цим ускладненням сприяє також і те, що окологлоточное простір пов'язане з заковтувальним простором, утвореним щілиною між глоткової і предпозвоночной фасциями, проникнення інфекції в яку викликає глибокі заглоткові абсцеси, що поширюються уздовж хребта. Донизу окологлоточное простір переходить в серединну щілину шиї, розташовану під тілом ПК між середньою і поверхневої фасції шиї з одного боку і глибокої фасцією шиї - з іншого. Наявність цієї щілини є причиною поширення інфекції в середостіння, оскільки вона (щілина) у верхній вирізки грудини переходить в переднє середостіння. Між внутрішньою і зовнішньою крилоподібними м'язами розташоване крилоподібними венозний сплетіння, яка отримує гілочки з піднебінних мигдалин і парафарінгеального утворень, що сполучається з нижньою глазничной веною і за допомогою середньої мозкової вени - з твердими мозковими оболонками. Тромбофлебіт зазначених вен тонзіллогенной характеру може призвести до глазничная і внутрішньочерепних гнійних ускладнень.

Фактором для ретрофарінгеальний аденофлегмони є наявність заглоткових лімфатичних вузлів, тісно пов'язаних з епіфарінгеальнимі лімфатичними вузлами і лімфатичними вузлами, розташованими на задній поверхні м'якого піднебіння, що реагують в першу чергу на паратонзилярні гнійні процеси. Ці заглоткові лімфатичні вузли, розташовані по обидва боки від медіальної площини заглоточного простору, до 3-4-річного віку редукуються, однак до цього вони грають важливу патогенетичну роль у виникненні ретрофарінгеальний флегмон в ранньому дитячому віці. Такі ж лімфатичні вузли є в пухкої сполучної тканини і клітковині заглоточного простору, які стратифицируют його, розташовуючись шарами між слизовою оболонкою, сполучною тканиною, м'язовим шаром констріктора глотки, превертебральних фасцією і м'язами і безпосередньо перед тілами шийних хребців. Таким чином, ретрофарінгеальний аденофлегмона може бути визначена як гнійне запалення ретрофарінгеальний лімфатичних вузлів і пухкої сполучної тканини заглоточного простору, обмежених з латеральної боку судинно-нервовим пучком і розвивається в глоткової-нижньощелепного просторі відповідної сторони. Іноді гній проникає в периваскулярні тканини, в результаті чого формується бічний глотковий абсцес. Донизу заглотковий простір повідомляється з заднім середостіння.

Основним джерелом інфікування при абсцесах окологлоточного простору є патологічно змінені піднебінні мигдалини або паратонзіллярний абсцес. Однак слід мати на увазі, що парафарінгеального абсцеси можуть мати одонтогенних або аурікулярние походження. При абсцесах зубного походження найбільші зміни глоткових тканин знаходяться по сусідству з хворим зубом (його періодонтит, гангрена пульпи або глибокий карієс), знижуючись у напрямку до піднебінним миндалинам. При абсцесах міндалікового походження найбільші зміни виникають в «причинного» мигдалині і в навколишніх її тканинах.

Ретрофарінгеальіая аденофлегмона в залежності від віку хворого протікає в двох формах: ретрофарінгеальний аденофлегмона раннього дитячого віку і ретрофарінгеальіая аденофлегмона дорослих.

Ретрофарінгеальний аденофлегмона раннього дитячого віку виникає у вигляді абсцедування лімфатичних вузлів, частіше за все у грудних дітей у віці 2-7 міс. Причиною його виникнення може з'явитися гострий нежить або ангіна аденовірусної етіології, але найчастіше його провокує гострий аденоїдит.

Симптоми і клінічний перебіг ретрофарінгеальний аденофлегмони. У дитини, крім підвищеної температури тіла і нежиті, спостерігають порушення смоктання і ковтання, порушення носового або гортанного ковтання. Через цих порушень дитина "не бере груди» або ріжок, оскільки не може проковтнути молоко, яке виливається з рота або з носа. Сон дитини неспокійний і супроводжується криком, хропінням і сопінням. Абсцес може локалізуватися в носоглотці, і тоді на перший план виступають порушення носового дихання і закрита гугнявість. При локалізації абсцесу в нижніх відділах глотки виникають напади задухи через набряк гортаноглотки, здавлення гортані і порушення ковтання через стискання входу в стравохід.

При фарингоскопии на задній стінці глотки визначається флюктуірующая припухлість, покрита гиперемированной слизовою оболонкою, розташована кілька латерально. Носоглотковий абсцес, який визначається у дітей пальнаторно, також розташований кілька латерально, оскільки ретрофарінгеалиюе простір, що знаходиться на рівні носоглотки і глотки, розділене па дві половини медіально розташованої фіброзної перегородкою.

Абсцес еволюціонує протягом 8-10 днів і може розкритися самостійно, при цьому гній стікає в гортань і трахею, потрапляючи в нижні дихальні шляхи. Дитина при цьому гине від задухи, що виникає в результаті Ларін-госпазма і заповнення гнійними масами дрібних бронхів.

Діагноз встановлюють па підставі клінічної картини і результату пункції або розтину абсцесу. Якщо ретрофарінгеальний абсцес виникає під час дифтерії зіву або скарлатини, то пряма діагностика викликає великі труднощі, оскільки ознаки абсцесу маскуються симптомами цих інфекційних захворювань. Ретрофарінгеальний аденофлегмоіу слід диференціювати від нагноєння ліпоми задньої стінки глотки.

Лікування ретрофарінгеальний аденофлегмони - негайне хірургічне, шляхом розтину абсцесу без будь-якої анестезії. При масивних абсцесах і порушення дихання дитини, загорнутого в простирадло, укладають в положення Rose (лежачи на спині лопатками на краю стола зі свешеннимі назад головою), і його утримує помічник. Рот розкривають за допомогою роторозширювача, і абсцес розкривають в місці найбільшого випинання тупим шляхом за допомогою відповідного інструменту з швидким розведенням його бранш. Негайно після розтину абсцесу по команді хірурга помічник миттєво перевертає дитини обличчям вниз і ногами догори, щоб гній вилився в порожнину рота. При зупинці дихання, що спостерігається рідко, виробляють ритмічні посмикування за язик або здійснюють ШВЛ, интубируют трахею. Для цього приміщення, в якому проводять операцію, має бути обладнано і оснащено відповідними засобами реанімації.

При невеликих абсцесах дитини, загорнутого в простирадло, саджають на стегна помічника, як при аденотомии, з нахиленою вперед головою, язик за допомогою шпателя отдавлівают донизу і абсцес розкривають швидким розрізом від низу до верху загорнутим скальпелем, довжина розрізу 1 см. Після розтину помічник негайно нахиляє голову дитини вперед і донизу для запобігання попадання гною в дихальні шляхи. Н

На наступний і в наступні дні після розтину абсцесу краї рани розводять. Одужання настає протягом декількох днів, але якщо температура тіла не знижується, загальний стан дитини незадовільно, не помітна позитивна динаміка захворювання, то слід запідозрити наявність іншого абсцесу, запалення легенів, проникнення гною в сусідні тканини або в середостіння. В останньому випадку прогноз критичний.

Ретрофарінгеальний аденофлегмона дорослого - явище рідкісне, причиною його, поряд з паратонзіллярним абсцесом, можуть бути загальні інфекційні захворювання (наприклад, грип), чужорідні тіла глотки або її термічний або хімічний опік, різні виразкові процеси (від вульгарних афтозних до специфічних), травми глотки. Ці ускладнення у дорослих протікають важко і часто ускладнюються медіастинітом.

Вторинні ретрофарінгеальний аденофлегмони як ускладнення гнійних процесів в сусідніх анатомічних утвореннях - явище також рідкісне, на зразок остеіту основи черепа, передньої дуги атланта, глоткових абсцесів Риногенних етіології.

Хірургічне лікування дітей старшого віку і дорослих проводять методом чрезротового розтину абсцесу з попередньою аплікаційної анестезією 5% розчином кокаїну або 3% розчином дикаїну, або після інфільтраційної анестезії слизової оболонки 1% розчином новокаїну. Зовнішній доступ до парафарінгеального абсцесу застосовують вкрай рідко при великих бічних флегмонах шиї, коли потрібен широкий дренування порожнини абсцесу з подальшим веденням рани відкритим способом. Зовнішній спосіб використовують при шийної медіастинотомія, коли діагностовано шийний медиастинит.

[1]