Ретиніт: причини, симптоми, діагностика, лікування

Ретиніт – це запальне захворювання сітківки.

Інфекційно-запальні захворювання сітківки рідко зустрічаються ізольовано: вони зазвичай служать проявом системного захворювання. Запальний процес вражає судинну оболонку та пігментний епітелій сітківки, що призводить до характерної офтальмоскопічної картини хоріоретиніту, при цьому часто важко визначити, де переважно відбувається запальний процес – у сітківці чи судинній оболонці. Захворювання викликаються мікробами, найпростішими, паразитами або вірусами. Процес може бути поширеним, дисемінованим (наприклад, сифілітичний ретиніт), локалізованим у центральних відділах сітківки (центральний серозний хоріоретиніт) або поблизу диска зорового нерва (юкстапапілярний хоріоретиніт Єнсена). Локалізація запального процесу навколо судин характерна для перифлебіту вен сітківки та хвороби Ілза.

Різні етіологічні фактори, що викликають запальні зміни в задньому полюсі очного дна, призводять до багатофокального залучення сітківки та судинної оболонки в патологічний процес. Часто офтальмоскопічна картина очного дна відіграє головну роль у діагностиці, оскільки специфічних діагностичних лабораторних тестів для виявлення причини захворювання немає.

Розрізняють гострі та хронічні запальні процеси в сітківці. Анамнестичні дані мають велике значення для встановлення діагнозу. Гістологічно поділ запального процесу на гострий та хронічний ґрунтується на типі запальних клітин, що знаходяться в тканинах або ексудаті. Гостре запалення характеризується наявністю поліморфноядерних лімфоцитів. Лімфоцити та плазматичні клітини виявляються при хронічному негранулематозному запаленні, і їхня наявність свідчить про участь імунної системи в патологічному процесі. Активація макрофагів або епітеліоїдних гістіоцитів та гігантських запальних клітин є ознакою хронічного гранулематозного запалення, тому імунологічні дослідження часто є необхідними не лише для встановлення діагнозу, але й для вибору тактики лікування.

[ 1 ], [ 2 ]

Септичний ретиніт

Септичний ретиніт часто виникає у пацієнтів з ендокардитом, менінгітом, а також у жінок після пологів. Основою змін сітківки при сепсисі є запальні ураження судин сітківки – периваскуліт.

Септичний ретиніт свідчить про тяжкість процесу та часто виникає перед смертю. Він викликається потраплянням бактерій і токсинів у судини сітківки.

Септичний ретиніт Рота – процес локалізується в сітківці, зір зазвичай не уражається. У макулярній ділянці навколо диска, вздовж сосочка – вогнища жовто-білого ексудату, що не зливаються, часто спостерігаються крововиливи у вигляді вінка з білим вогнищем посередині. Можливі періартеріїт, перифлебіт. В кінці захворювання вогнища можуть розсмоктуватися. Септичний ретиніт може бути початком метастатичної офтальмії. Клініка – відзначаються симптоми подразнення, більше у дорослих пацієнтів, змінюється колір рогівки. На очному дні – множинні білі вогнища, розташовані близько до судин. Вогнища в макулярній ділянці часто утворюються у формі зірки. Симптоми наростають, розвивається набряк зорового нерва, відзначається помутніння судин сітківки, склоподібне тіло стає тьмяним, його гнійне розплавлення призводить до ендофтальміту, а потім до панофтальміту.

Вірусний ретиніт

Вірусний ретиноваскуліт (викликаний простим герпесом, оперізувальним герпесом, аденовірусами та вірусами грипу). Зміни сітківки є поширеними при грипі. Прозорість сітківки порушується різною мірою: від легкого дифузного помутніння до утворення насичених білих плям різної форми та розміру. Помутнілі ділянки сітківки мають вигляд «вати» та розташовані переважно навколо диска зорового нерва та в макулярній області. Судини, що проходять тут, завуальовані або взагалі не видно. Помутніння сітківки викликається набряком або помутнінням інтерстиціальної речовини. Функція помутнілої ділянки сітківки порушується, хоча життєздатність клітин знижена. Клінічна картина характеризується значною мінливістю з часом. Білі плями поступово стають меншими, прозорішими та, нарешті, безслідно або майже безслідно зникають. У міру відновлення прозорості сітківки відновлюється і її функція. Перебіг рецидивуючий, часто трапляється ексудативне відшарування сітківки.

Прогноз для зору несприятливий. Іноді після грипу може розвинутися картина пігментної дистрофії сітківки.

Туберкульозний ретиніт

Туберкульозний ретиніт – при впровадженні специфічної інфекції страждає судинна оболонка. Ізольований ретиніт зустрічається рідко.

Форми туберкульозного ретиніту:

1. міліарний туберкульозний ретиніт;
2. солітарний туберкульоз сітківки;
3. ексудативний ретиніт без специфічної картини;
4. туберкульозний перифлебіт сітківки;
5. туберкульозний періартрит сітківки.
6. ) міліарний туберкульозний ретиніт (наразі не зустрічається). При цій патології численні білувато-жовтуваті вогнища з'являються переважно по периферії сітківки;
7. Солітарний туберкульоз сітківки зазвичай спостерігається у молодих людей, у дітей. Уражається одне око. Це злиття кількох гранульом, які локалізуються в центрі диска зорового нерва, на периферії (де уражається кровопостачання). Специфічна гранульома має округлу форму, розташована поблизу диска зорового нерва та часто супроводжується крововиливами. Результатом може бути казеозний некроз горбка з переходом в атрофію. Туберкульоз може супроводжуватися набряком сітківки в макулярній ділянці у вигляді зірки, при цьому уражається центральний зір;
8. ексудативний ретиніт без специфічної картини – часто алергічного походження. Це невелике ураження в макулярній ділянці або кілька вогнищ поблизу диска зорового нерва. Зрештою, ураження розсмоктується, рубців не залишається;
9. Туберкульозний перифлебіт сітківки є найпоширенішим і може мати центральну та периферичну локалізацію. При центральній локалізації – ендо- та перифлебіт. Уражаються дві гілки другого-четвертого порядку, змінюється калібр вен, по їх ходу з'являється пухкий сіруватий ексудат, який утворює манжети вздовж судин незначної довжини. У міру вирішення процесу – картина проліферативного ретиніту.

При периферичній локалізації на ранніх стадіях спостерігається штопороподібна звивистість судин, на крайній периферії сітківки з'являються новоутворені судини (що нагадують віяло з пальмового листя), фібрин накопичується вздовж венозної стінки у вигляді манжети. Уздовж вен видно гранульоми, які закривають просвіт і можуть призвести до руйнування судин. Гранульоми виглядають як білі вогнища вздовж судин, з нечіткими межами, видовжені. Все це закінчується гемофтальмітом. Кров у склоподібному тілі може організовуватися та призводити до тракційного відшарування сітківки та вторинного увеїту.

Таким чином, можна виділити такі етапи:

1. розширення та звивистість вен;
2. перифлебіт та ретикуліт;
3. рецидивуючий гемофтальміт;
4. тракційне відшарування сітківки.

Тривалість активного процесу – до трьох років. Захворювання було описано Г. Ільсом під назвою «ювенільна рецидивна крововилив у склоподібне тіло». На початку 20 століття вважалося, що його етіологія суто туберкульозна. Наразі його розглядають як поліетіологічний синдром, пов’язаний зі специфічною та неспецифічною сенсибілізацією організму при різних захворюваннях, таких як ендокринні захворювання, захворювання крові, геморагічний діатез, вогнищева інфекція, токсоплазмоз, вірусні захворювання тощо.

Прогноз щодо зору несприятливий. Туберкульозний артеріїт зустрічається значно рідше. Характерно ураження великих артеріальних стовбурів з утворенням манжети; можливі ішемічні вогнища разом з ексудативними. Результатом є схильність до проліферативних процесів.

Сифілітичний ретиніт

Сифілітичний ретиніт може виникати при вродженому та набутому сифілісі, але частіше при вродженому сифілісі це не ретиніт, а хоріоретиніт. При вродженому сифілісі:

1. «сіль-перець» зміни: на периферії очного дна з’являється багато білих плям (це запалені ділянки судинних оболонок), які поєднуються з темними плямами. Вони виникають у ранньому дитинстві та зберігаються протягом усього життя. Центральний зір не уражається;
2. «дробовиковий вибух» – більші скупчення пігменту на периферії (круглі, у вигляді патологічних тілець), які можуть поєднуватися з білястими вогнищами. Супроводжується атрофією диска зорового нерва;
3. на крайній периферії – обширні, різко обмежені світлі вогнища, що часто зливаються в міру їх розсмоктування. Залишаються атрофічні вогнища з червоним обідком навколо них, які зберігаються роками;
4. дуже важке пошкодження – уражаються сітківка, судинна оболонка та зоровий нерв. Сітківка свинцево-сірого кольору. По всьому очному дну, особливо вздовж судин, є великі (пігментні) вогнища, що склерозують судинну оболонку;
5. вроджений сифілітичний перифлебіт сітківки – усі характерні ознаки перифлебіту плюс передній та задній увеїт.

Розрізняють такі форми змін при набутому сифілісі:

1. ретиніт без специфічної картини – може бути центральної та периферичної локалізації. Для центральної локалізації характерне ураження склоподібного тіла. На тлі помутніння склоподібного тіла в макулі – молочне ураження, яке поширюється з макули на диск. На його тлі можуть бути дрібні жовтуваті вогнища та дрібні крововиливи. При дисемінованому ретиніті – множинні вогнища та помутніння в склоподібному тілі у вигляді пилоподібної суспензії;
2. ретиніт з переважним ураженням склоподібного тіла – у центральних відділах склоподібного тіла – помутніння, локалізовані над макулою та диском зорового нерва. Помутніння склоподібного тіла дуже інтенсивне, так що очне дно не видно, склоподібне тіло прозоре на периферії. Уражається центральний зір;
3. Гума сітківки – рідко зустрічається ізольовано в сітківці. Зазвичай вона проходить від диска зорового нерва та судинної оболонки. Гума має вигляд жовтуватого та жовто-червоного ураження, рідко виступає в склоподібне тіло. Можуть бути невеликі помутніння. Зір рідко знижується. Диференціальна діагностика проводиться з пухлиною;
4. Сифілітичний періартеріїт сітківки може протікати у формі пери- та панартеріїту. Артерії мають вигляд білих смужок, часто зміни знаходяться не в сітківці, а в ділянці диска зорового нерва. Іноді переважає геморагічний компонент. Результатом є проліферативний ретиніт.

Ревматичний ретиніт

На очному дні визначають:

1. короткі сірувато-білі манжети вздовж ходу судин, схожі на круглу манжету, з виїмками;
2. периоваскулярний смугастий набряк сітківки;
3. відзначаються петехії або крововиливи;
4. схильність до внутрішньосудинного тромбозу – картина закупорки артерій і вен сітківки.

При важких формах уражаються також судини диска зорового нерва, тоді на диску з'являються «шапочки» ексудату, ватні плями, а в макулі — фігура «зірка».

Якщо не лікувати, розвивається вторинний периваскулярний фіброз. При лікуванні прогноз сприятливий.

Токсоплазмозний ретиніт

При токсоплазмозі васкуліт має ексудативний характер, уражаються артерії та вени, ураження починається з периферії, а потім поширюється до центру. Спостерігається рясне накопичення ексудату, який огортає судини та поширюється на сітківку. Часто трапляється ексудативне відшарування сітківки. При набутому токсоплазмозі спостерігається центральний ексудативний ретиніт.

Бруцельозний ретиніт

Бруцельоз – зміни найчастіше за типом первинного ангіїту. Уражається сітківка (частіше при латентному перебігу бруцельозу). Характерний тотальний ретиноваскуліт від центральних до периферичних відділів, він може бути ексудативного та геморагічного типу. Зчеплення можуть поширюватися у вигляді невеликих нашарувань та на значну площу. Дрібні зчеплення нагадують стеаринові краплі, розташовані по ходу судин. Може спостерігатися ексудативне відшарування сітківки з утворенням спайок.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Псевдоальбумінуричний ретиніт

Псевдоальбумінуричний ретиніт – це судинне захворювання та підвищена проникність судин при поширених інфекційних захворюваннях (кір, менінгіт, бешиха, сифіліс, карієс, гельмінтоз).

Також важливі інтоксикація препаратами папороті, алкоголь, анемія, надмірні фізичні навантаження.

Об'єктивно, при дослідженні очного дна, диск зорового нерва гіперемований, з розмитими межами, світлими вогнищами та крововиливами в сітківці; в макулі - зміни у вигляді "зірки". Відмінності від ниркової ретинопатії - набряк сітківки відсутній, процес оборотний.

Інші типи ретиніту

Симптом білих плям

Запальні багатофокальні зміни сітківки та судинної оболонки ока виникають при багатьох інфекційних захворюваннях.

Множинні тимчасові білі плями

Етіологічний фактор не встановлено. У деяких пацієнтів плями з'являються після вірусної інфекції, введення вакцини проти гепатиту В.

Синдром характеризується типовою клінічною картиною, функціональними змінами та перебігом захворювання. Основна відмінність від синдромів багатофокального хороїдиту та гістоплазмозу полягає в тому, що запальні вогнища виникають швидко, зникають протягом кількох тижнів і не прогресують до атрофічної стадії.

Зазвичай уражаються молоді жінки та жінки середнього віку. Захворювання починається на одному оці з раптової втрати зору, фотопсії, змін часових меж поля зору та сліпої плями. ЕРГ та ЕОГ є патологічними.

Офтальмоскопічна картина: у задньому полюсі в глибоких шарах сітківки, переважно назально від зорового нерва, виявляється багато ніжних, ледь помітних білувато-жовтуватих плям різного розміру, диск зорового нерва набряклий, судини оточені манжетами. У ранній фазі ангіограми відзначаються слабка гіперфлюоресценція білих плям, витікання барвника та пізнє забарвлення пігментного епітелію сітківки. У склоподібному тілі виявляються запальні клітини. З розвитком процесу в макулярній ділянці відзначається слабка зерниста пігментація.

Лікування захворювання зазвичай не проводиться.

Гостра багатофокальна плакоїдна епітеліопатія

Характерними ознаками захворювання є раптова втрата зору, наявність множинних розсіяних скотом у полі зору та великих кремових уражень на рівні пігментного епітелію в задньому полюсі ока. Гостра багатофокусна плакоїдна пігментна епітеліопатія виникає після таких продромальних станів, як лихоманка, нездужання, біль у м’язах, що спостерігаються під час грипу, респіраторної вірусної або аденовірусної інфекції. Відзначено поєднання багатофокусної плакоїдної пігментної епітеліопатії з патологією центральної нервової системи (менінгоенцефаліт, церебральний васкуліт та інфаркти), тиреоїдитом, нирковим васкулітом, вузлуватою еритемою.

Клінічна картина захворювання представлена множинними білувато-жовтими плямами на рівні пігментного епітелію сітківки. Вони зникають при зупинці загального запального процесу.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Гострий вогнищевий некроз сітківки

Захворювання виникає в будь-якому віці. Характерними симптомами є біль та зниження зору. Клінічна картина включає білі некротичні вогнища в сітківці та васкуліт, до яких потім приєднується неврит зорового нерва. Гостре ураження сітківки зазвичай виникає при системній вірусній інфекції, такій як енцефаліт, оперізувальний герпес, вітряна віспа. Некроз починається на периферії сітківки, швидко прогресує та поширюється на задній полюс ока, супроводжуючись оклюзією та некрозом судин сітківки. У більшості випадків відбувається відшарування сітківки з множинними розривами. Важливу роль у розвитку захворювання відіграють імунопатологічні механізми.

Лікування цього ретиніту системне та місцеве – противірусне, протизапальне, антитромботичне, хірургічне лікування.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]