Ретиніт: причини, симптоми, діагностика, лікування

Ретиніт - запальне захворювання сітківки.

Інфекційні та запальні захворювання сітківки рідко бувають ізольованими: вони, як правило, служать проявом системного захворювання. У запальний процес залучаються хоріоідея і пігментний епітелій сітківки, в результаті чого формується характерна офтальмоскопическая картина хориоретинита, при цьому часто важко визначити, де первинно виникає запальний процес - в сітківці або хориоидее. Захворювання викликаються мікробами, найпростішими, паразитами або вірусами. Процес може бути поширеним, дисемінований (наприклад, сифілітичний ретиніт), локалізуватися в центральних відділах сітківки (центральний серозний хоріоретиніт) або біля диска зорового нерва (юкстапапіллярной хориоретинит Йенсена). Локалізація запального процесу навколо судин характерна для періфлебіти вен сітківки і хвороби Ілза.

Різні етіологічні фактори, що викликають запальні зміни в задньому полюсі очного дна, обумовлюють мультифокальное залучення сітківки і хориоидеи в патологічний процес. Часто основну роль в діагностиці грає офтальмоскопическая картина очного дна, так як не існує специфічних діагностичних лабораторних тестів для виявлення причини захворювання.

Виділяють гострі і хронічні запальні процеси в сітківці. Для встановлення діагнозу дуже важливі анамнестичні дані. Гістологічно поділ запального процесу на гострий та хронічний грунтується на типі запальних клітин, виявлених в тканинах або ексудаті. Гостре запалення характеризується наявністю поліморфноядерних лімфоцитів. Лімфоцити і плазматичні клітини виявляють при хронічному негранулематознимі запаленні, а їх присутність свідчить про залучення в патологічний процес імунної системи. Активація макрофагів або епітеліоїдних гістіоцитів і гігантських запальних клітин є ознакою хронічного гранулематозного запалення, тому імунологічні дослідження часто є основними не тільки при встановленні діагнозу, але і при виборі тактики лікування.

[1], [2]

Септичний ретиніт

Септичний ретиніт часто буває у хворих ендокардитом, менінгітом, у жінок після пологів, В основі змін сітківки при сепсисі лежать запальні ураження судин сітківки - періваскуліти.

Септичний ретиніт свідчить про тяжкість процесу і часто буває перед смертю. Він обумовлений занесенням бактерій і токсинів в судини сітківки.

Септичний ретиніт Рота - процес локалізується в сітківці, Зір зазвичай не страждає. У макулярної області навколо диска, по ходу соска - вогнища ексудату жовто-білого кольору, не зливаються, часто бувають крововиливи в формі вінка з білим вогнища в середині. Можливі периартериит, перифлебит. В результаті захворювання вогнища можуть розсмоктатися. Септичний ретиніт може бути початком метастатической офтальмии. Клініка - відзначаються симптоми подразнення, більше у дорослих хворих, змінюється колір рогівки. На очному дні - множинні білі вогнища, розташовані близько до судинах. Вогнища в макулярної області нерідко формуються в формі зірки. Симптоми наростають, розвивається набряк диска зорового нерва, відзначається непрозорість судин сітківки, тьмяніє склоподібне тіло, його гнійне розплавлення веде до ендофтальміти, а потім - до панофтальмита.

Вірусний ретиніт

Вірусний ретіноваскуліт (збудники - простий герпес, герпес зостер, аденовіруси, вірус грипу). Зміни в сітківці при грипі спостерігаються часто. У різного ступеня порушується прозорість сітківки: від ніжного дифузного помутніння до утворення насичено білих плям різноманітної форми і величини. Помутнілі ділянки сітківки мають «ватообразний» вид і розташовуються головним чином навколо диска зорового нерва і в макулярної області. Судини, що проходять тут, завуальовані йди зовсім не помітні. Помутніння сітківки обумовлено набуханням або помутнінням проміжної речовини. Функція помутнілого ділянки сітківки порушена, хоча життєздатність клітин скорочується. Клінічна картина характеризується значною мінливістю в часі. Білі плями поступово стають все менше, прозоріше і нарешті безслідно або майже безслідно зникають. У міру відновлення прозорості сітківки відновлюється і її функція. Перебіг рецидивирующее, часто відбувається ексудативна відшарування сітківки.

Прогноз для зору несприятливий. Іноді після грипу може розвинутися картина пігментного дистрофії сітківки.

Туберкульозний ретиніт

Туберкульозні ретиніт - при занесенні специфічної інфекції страждає судинна оболонка. Ізольований ретиніт буває рідко.

Форми туберкульозного ретиніт:

1. мільярдних туберкульозний ретиніт;
2. солітарний туберкульоз сітківки;
3. ексудативний ретиніт без специфічної картини;
4. туберкульозний перифлебит сітківки;
5. туберкульозний периартрит сітківки.
6. ) Міліарний туберкульозний ретиніт (в даний час не зустрічається). При цій патології з'являється безліч вогнищ білувато-жовтуватого кольору в основному по периферії сітківки;
7. солітарний туберкульоз сітківки зазвичай спостерігається у молодих людей, у дітей. Уражається одне око. Це злиття декількох гранульом, які локалізуються в центрі диска зорового нерва, на периферії (там, де страждає кровопостачання). Специфічна гранульома має округлу форму, знаходиться поблизу диска зорового нерва, нерідко супроводжується крововиливами, В результаті може бути казеозний некроз туберкул з переходом в атрофію. Туберкульоз може супроводжуватися набряком сітківки в макулярній області у вигляді зірки, при цьому страждає центральний зір;
8. ексудативний ретиніт без специфічної картини - часто алергічного походження. Це невелике вогнище в макулярної області або кілька вогнищ поблизу диска зорового нерпа. В результаті вогнище розсмоктується, рубців не буває;
9. туберкульозний перифлебит сітківки зустрічається найбільш часто, може мати центральну і периферичну локалізацію. При центральній локалізації - ендо- та перифлебит. Страждають дві гілки другого-четвертого порядку, змінюється калібр вен, по ходу їх з'являється пухкий сіруватий ексудат, який утворює муфти уздовж судин незначною протяжності. У міру дозволу процесу - картина проліферативного ретиніт.

При периферичної локалізації в ранніх стадіях на крайній периферії сітківки з'являються штопорообразпая звивистість судин, новоутворені судини (що нагадують віяло листя пальм), уздовж венозної стінки накопичується фібрин у вигляді муфти. По ходу вен видно гранульоми, які закривають просвіт і можуть привести до руйнування судин. Гранульоми мають вигляд білих вогнищ по ходу судин, з нечіткими межами, подовженої форми. Закінчується все гемофтальмітом. Кров в склоподібному тілі може організуватися і привести до тракционной відшарування сітківки і вторинному увеиту.

Таким чином, можна виділити такі стадії, як:

1. розширення і звивистість вен;
2. періфлебіти і ретіповаскуліти;
3. рецидивний Гемофтальм;
4. тракционная відшарування сітківки.

Тривалість активного процесу - до трьох років. Захворювання описано Г. Ілзом під назвою "юнацьке рецидивирующее крововилив в склоподібне тіло". На початку XX столітті, вважали, що етіологія його строго туберкульозна. В даний час вважають, що це поліетіологічним синдром, пов'язаний зі специфічною і неспецифічною сенсибілізацією організму при різних захворюваннях, таких як ендокринні захворювання, хвороби крові, геморагічний діатез, фокальна інфекція, токсоплазмоз, вірусні захворювання і т. Д.

Прогноз щодо зору поганий. Туберкульозний артеріїт зустрічається набагато рідше. Характерно ураження великих артеріальних стовбурів з утворенням муфти, можливі ішемічні вогнища поряд з ексудативним. В результаті - схильність до проліферативним процесам.

Сифілітичний ретиніт

Сифілітичний ретиніт може бути при вродженому і набутому сифілісі, але частіше при вродженому сифілісі буває не ретиніт, а хориоретинит. При природженому сифілісі:

1. зміни по типу «солі з перцем»: на периферії очного дна безліч вогнищ білого кольору (це запалені ділянки судинних оболонок), які поєднуються з темними очажками. Виникають в ранньому дитинстві і зберігаються все життя. Центральне зір не страждає;
2. «Постріл дробу» - на периферії більші скупчення пігменту (круглі у вигляді патологічних тілець), які можуть поєднуватися з білими вогнищами. Супроводжуються атрофією диска зорового нерва;
3. на крайній периферії - великі, різко обмежені світлі вогнища, часто зливаються в міру розсмоктування. Залишаються атрофічні вогнища з червоним обідком навколо, які зберігаються роками;
4. дуже важке ураження - уражаються сітківка, судинна оболонка, зоровий нерв. Сітківка свинцево-сірого кольору. По всьому очному дну, особливо по ходу судин, - великі (пігментні) осередки, які склерозирующая судинну оболонку;
5. вроджений сифілітичний перифлебит сітківки - всі характерні особливості періфлебіти плюс передній і задній увеїт.

Розрізняють такі форми змін при набутому сифілісі:

1. ретиніт без специфічної картини - може бути центральна і периферична локалізація. Для центральної локалізації характерне ураження скловидного тіла. На тлі помутніння склоподібного тіла в жовтій плямі - вогнище молочного кольору, який поширюється від макули до диска. На його тлі можуть бути дрібні жовтуваті вогнища і дрібні крововиливи. При дессімінірованном ретиніті - множинні вогнища і помутніння в склоподібному тілі у вигляді пилоподібної суспензії;
2. ретиніт з переважним ураженням склоподібного тіла - в центральних відділах склоподібного тіла - помутніння, що локалізуються над макулой і диском зорового нерва. Помутніння склоподібного тіла дуже інтенсивне, гак що очне дно не проглядається, по периферії склоподібне тіло прозоро. Страждає центральний зір;
3. гума сітківки - ізольовано в сітківці зустрічається рідко. Зазвичай вона переходить з диска зорового нерва і судинної оболонки. Гумма має вигляд жовтуватого і жовто-червоного вогнища, рідко про мінує в склоподібне тіло. Можуть бути дрібні помутніння. Зір рідко знижується. Диференціальний діагноз проводиться з пухлиною;
4. сифілітичний периартериит сітківки буває в вигляді пери і панартерііта. Артерії виглядають як білі смуги, часто змінам піддається не сітківка, а область диска зорового нерва. Іноді переважає геморагічний компонент. Результат - проліферативний ретиніт.

Ревматичний ретиніт

На очному дні визначаються:

1. короткі сірувато-білі муфти по ходу судин за типом кругової манжети, мають щербини;
2. періоаскулярний полосчатий набряк сітківки;
3. відзначаються петехии або крововиливу;
4. схильність до анутрісосудістим тромбообразованінм - картина непрохідності артерій і вен сітківки.

При важких формах страждають і судини диска зорового нерва, потім з'являються «шапки» ексудату на диску, ватообразние вогнища, фігура «зірки» в макуле.

При відсутності лікування утворюється вторинний периваскулярний фіброз. При лікуванні прогноз сприятливий.

Токсоплазмозний ретиніт

При токсоплазмозі - ексудативний характер васкулітів, порушені артерії і вени, ураження починається з периферії, а потім поширюється до центру. Відзначається рясне скупчення ексудату, який огортає судини і поширюється на сітківку. Нерідко відбувається ексудативна відшарування сітківки. При набутому токсоплазмозі - центральний ексудативний ретиніт.

Brutselleznıy retinit

Бруцельоз - зміни найчастіше за типом первинних ангіїт. Уражається сітківка (частіше при латентному перебігу бруцельозу). Характерний тотальний ретіноваскуліт від центральних до периферійних відділів, може бути по ексудативному і геморагічним типом. Муфти можуть поширюватися у вигляді дрібних нашарувань і на значному протязі. Дрібні муфти нагадують краплі стеарину, розташовані по ходу судин. Може бути ексудативна відшарування сітківки з утворенням швартується.

[3], [4], [5], [6]

Псевдоальбумінуріческій ретиніт

Псевдоальбумінуріческій ретиніт - це судинні розлади і збільшення проникності судин при загальних інфекційних захворюваннях (кору, менінгіті, писку, сифілісі, карієсі, гельмінтозах).

Мають значення також інтоксикації препаратами папороті, алкоголем, анемії, надмірні фізичні навантаження.

Об'єктивно при огляді очного дна диск зорового нерва гиперемирован, зі знітився кордонами, світлі вогнища і крововиливи в сітківці; в макуле - зміни у вигляді «зірки». Відмінності від ниркової ретинопатії - немає набряку сітківки, процес оборотний.

Інші види ретинітом

Симптом білих плям

Запальні мультифокальні зміни в сітківці і хориоидее з'являються при багатьох інфекційних захворюваннях.

Множинні скороминучі білі плями

Етіологічний фактор не встановлено. У деяких пацієнтів плями виникають після вірусної інфекції, введення вакцини гепатиту В.

Синдром характеризується типовими клінічною картиною, функціональними змінами і формою перебігу. Основна відмінність від синдромів мультифокального хоріоідіта і гістоплазмозу полягає в тому, що запальні вогнища швидко з'являються, зникають протягом декількох тижнів і не переходять в атрофическую стадію.

Зазвичай хворіють жінки молодого та середнього віку. Захворювання починається на одному оці з раптової втрати зору, появи фотопсии, зміни темпоральних меж поля зору і сліпої плями. ЕРМ і ЕОГ патологічні.

Офтальмоскопіческая картина: безліч ніжних, малопомітних білувато-жовтуватих плям різного розміру виявляють в задньому полюсі в глибоких шарах сітківки, переважно назально від зорового нерва, диск зорового нерва набряклий, судини оточені муфтами. У ранній фазі ангіограми відзначаються слабка гіперфлюоресценція білих плям, просочування барвника і пізніше фарбування пігментного епітелію сітківки. У склоподібному тілі знаходять запальні клітини. З розвитком процесу в макулярної області відзначається слабка гранулярная пігментація.

Лікування захворювання, як правило, не проводять.

Гостра мультифокальна плакоідная епітеліопатія

Характерні ознаки захворювання - раптова втрата зору, наявність множинних розсіяних худобою в полі зору і великих вогнищ ураження кремового кольору на рівні пігментного епітелію в задньому полюсі ока. Гостра мультифокальна плакоідная пігментна епітеліопатія виникає після таких продромальних станів, як підвищення температури тіла, нездужання, болю в м'язах, що спостерігаються при грипі, респіраторної вірусної або аденовірусної інфекції. Відзначено поєднання мультифокальної плакоидной пігментного епітеліопатія з патологією центральної нервової системи (менінгоенцефаліт, церебральні васкуліти і інфаркти), тиреоїдит, васкулітом нирок, вузлуватої еритемою.

Клінічна картина захворювання представлена множинними білувато-жовтими плямами на рівні пігментного епітелію сітківки. Вони зникають при купировании загального запального процесу.

[7], [8], [9]

Гострий вогнищевий ретинальний некроз

Захворювання виникає в будь-якому віці. Характерні симптоми - біль і зниження зору. У клінічній картині відзначаються білі некротичні вогнища в сітківці і васкуліт, до яких потім приєднується оптичний неврит. Гостре ураження сітківки виникає, як правило, при системній вірусній інфекції, наприклад при енцефаліті, оперізуючий герпес, вітряна віспа. Некроз починається на периферії сітківки, швидко прогресує і поширюється до заднього полюса ока, супроводжуючись окклюзией і некрозом судин сітківки. У більшості випадків виникає відшарування сітківки з численними розривами. Важливу роль у розвитку захворювання відіграють імунопатологічні механізми.

Лікування даний ретиніт системно і місцево - противірусний, протизапальний, антитромботическое, хірургічне лікування.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18],