Розрив аневризми аорти

Навіть при регулярному спостереженні за динамікою розвитку аневризми аорти заздалегідь передбачити перебіг патологічного процесу неможливо. На жаль, ускладнення виникають досить часто, і повністю усунути проблему можна тільки хірургічним шляхом. Найбільш важким і несприятливим наслідком може стати розрив аневризми аорти. Якщо змінений відрізок артерії збільшується зі швидкістю 5 мм на рік, а діаметр судини перевищує 45 мм, ризик розвитку даного ускладнення різко зростає, що є показанням до оперативного втручання.

Епідеміологія

Розрив аневризми аорти зустрічається приблизно у одного з десяти тисяч госпіталізованих пацієнтів (за іншими даними - розрив аневризми відбувається в 6 випадках на 100 тисяч чоловік на рік). Але треба враховувати, що більше пацієнтів помирає до госпіталізації.

Прогноз більш несприятливий у людей похилого віку та жінок через часті атипові прояви та пізню діагностику.

Найпоширенішим фактором ризику розриву аневризми є артеріальна гіпертензія, яка діагностується у 70% пацієнтів. Середній вік госпіталізованих з розривами аневризми становить 62-64 роки, з них чоловіки становлять близько 65%.

На 800 патологоанатомічних досліджень (розтинів) виявляється приблизно два випадки розшарування, раптова смерть - десять випадків на 1000 осіб, а також до 4% смертей від серцево-судинних патологій.

При відсутності медичної допомоги рівень ранньої смертності пацієнтів із стратифікацією оцінюється в 1% на годину - тобто щогодини помирає один пацієнт зі ста - в перші 24 години, до 75% помирає протягом 14 днів, а понад 90% помирають протягом кількох місяців.

Розрив аневризми аорти частіше трапляється у віці від 60 до 70 років, у чоловіків частіше, ніж у жінок.[1]

Причини розриву аневризми аорти

Найпоширенішим причинним фактором розриву аневризми аорти є підвищений артеріальний тиск, який спостерігається у 75-85% пацієнтів з цією патологією. Вродженими захворюваннями, які можуть призвести до розриву, є синдроми Марфана, Елерса-Данлоса, Тернера, а також вроджений двостулковий аортальний клапан, коарктація аорти, гігантоклітинний аортит, рецидивуючий поліхондрит.

Відомі випадки розриву аневризми у вагітних, особливо у пацієнток до 40 років, переважно в ІІІ триместрі вагітності. Подібно до гострого інфаркту міокарда та синдрому раптової смерті, розрив аорти має сезонний та циркадний ритм, причому найбільша кількість випадків припадає на зимовий період та в ранкові години (4-5 ранку). Цей зв'язок пояснюється фізіологічними змінами показників артеріального тиску.[2]

Розрив аневризми аорти ускладнює такі вроджені аномалії:

• Коарктація судини аорти ;
• хвороба Марфана та ін.

Можуть виступати ускладненнями набутих патологій:

• аортит;
• атеросклероз аорти , гіпертонія;
• закритий забій грудної клітки;
• токсикоз вагітних та ін.

Є описи розшарування артерії з подальшим розривом артерії після медичних маніпуляцій, зокрема після канюляції магістральної судини або її гілок, введення апарату контрпульсації. Ятрогенне розшарування з розривом більш характерне для пацієнтів похилого віку і частіше виявляється на тлі виражених атеросклеротичних змін.

У більшості випадків розрив виникає внаслідок розшарування аорти, яке, у свою чергу, спричинено дегенерацією медіа. Аневризми виникають в результаті дегенеративних процесів, пов'язаних з атеросклерозом, або як реакція на структурні порушення артеріальної стінки зі зміною рівня тканинних металопротеїназ.

Фактори ризику

Основні фактори ризику:

• Генетика (якщо у близьких родичів чоловічої статі були аневризми з розривом або без);
• серцево-судинні патології (артеріальна гіпертензія, ішемічна хвороба серця, вади серця, інфаркт міокарда, стенози артерій);
• порушення рівня ліпопротеїнів в крові, прогресуючий атеросклероз.

Інші фактори ризику включають:

• захворювання аорти або аортального клапана в анамнезі;
• несприятливий спадковий анамнез щодо будь-яких патологій аорти;
• перенесені коронарні хірургічні втручання;
• куріння, вживання наркотиків (зокрема амфетаміну, кокаїну);
• забої грудної клітки;
• дорожньо-транспортні пригоди.

За патологоанатомічними даними розрив аорти був у 20% випадків у осіб, які загинули внаслідок ДТП.[3]

Патогенез

При розриві внутрішнього шару артерії утворюється розшарування аневризми. Кров, проштовхувана тиском, проникає через цей розрив і відшаровується від середньої оболонки аорти. Крововилив може бути спрямований по ходу судини: в цьому випадку гематома перекриває одну з гілок - від дуги аорти до артеріальних судин кишечника. Ретроградне відшарування негативно впливає на міцність стулок аортального клапана і на його недостатнє функціонування. Утворення помилкового каналу відбувається в зовнішній частині середньої оболонки аорти. Зовнішня стінка становить лише ¼ початкової товщини стінки аорти. Такий розвиток є найбільш частим механізмом розриву судини у пацієнтів з розшаровуючою аневризмою.

Розрив в області дуги аорти переноситься переважно в порожнину середостіння, розрив низхідної аорти - в ліву плевральну порожнину, а розрив черевної аорти - в заочеревинну область.

Оскільки парієтальний перикард з’єднується з висхідною аортою, проксимальніше вихідного отвору плечового стовбура, розрив будь-якого з висхідних сегментів може спровокувати тампонаду перикарда.

Приблизно 70% випадків розриву відбуваються у висхідній аорті, 10% випадків охоплюють дугу і 20% випадків охоплюють низхідну аорту. Найбільш рідко розривається черевна аорта.

Розшаровуюча аневризма утворюється переважно після розриву або розтягнення внутрішнього шару аорти, на фоні інтрамурального крововиливу. Розрив внутрішнього шару частіше викликаний підвищеним тиском і/або розтягуванням судини. Під впливом постійної пульсації кровотоку відбувається роз’єднання судинних шарів.

Висхідна аорта може розриватися в різних місцях:

• в 60% випадків відбувається розрив опуклої поверхні;
• у 30% випадків - розрив дистального сегмента з лівої підключичної артерії;
• 10% випадків розрив дуги аорти.

Менше 10% пацієнтів мають спонтанні розриви.

У патології класифікують наступні варіанти перебігу патології:

1. Розрив аорти відбувається без розшарування.
2. Внутрішні шари аорти розриваються, шари роз'єднуються потоком крові, а потім внутрішньостінний крововилив проривається в тканини, що оточують аорту.
3. Гематома проривається в просвіт аорти і утворюється хронічна розшаровуюча аневризма.
4. Утворюється внутрішньостінна гематома з ризиком розриву.

Складність захворювання полягає в тому, що сама аневризма аорти може існувати протягом багатьох років без будь-якої явної симптоматики. При цьому ризики розвитку ускладнень присутні практично щохвилини. Розрив аневризми викликає сильну кровотечу, яка, здебільшого, закінчується смертю. Навіть у країнах з найвищими медичними можливостями догоспітальна смертність становить до 40%, а на післяопераційному етапі – до 60%.

Симптоми розриву аневризми аорти

Клінічна картина розриву аневризми аорти зазвичай включає такі ознаки:

• раптовий різкий біль у грудях або животі (в залежності від того, який відділ аорти пошкоджений);
• різке зниження показників артеріального тиску;
• сильне серцебиття;
• раптова поява задишки;
• почервоніння шкіри;
• руховий і мовленнєвий ступор;
• Підвищене потовиділення (холодний, липкий піт);
• нудота, блювання;
• сильне запаморочення;
• помутніння і втрата свідомості.

Розрив розшаровуючої аневризми аорти є завершальним етапом поступового розшарування судини на шари з розривом останнього, зовнішнього, кровотоком. Фахівці відзначають, що швидке наближення розриву в багатьох випадках можна виявити задовго до розвитку ускладнення. Так, деякі хворі скаржаться на наростаючий постійний біль (у грудях, животі, спині - залежно від локалізації відриву), підвищення артеріального тиску, помилкові напади стенокардії, які не піддаються медикаментозній корекції. Якщо з цими проблемами вчасно звернутися до грамотного кардіолога, то можна врятувати не тільки здоров’я, але і життя пацієнта з аневризмою.

Розрив аневризми черевної аорти, розрив аневризми черевної аорти – тотожні поняття, що свідчать про порушення цілісності великої ділянки судини низхідного відділу аорти нижче області його перетину з діафрагмою. При ризику розвитку ускладнень хворий відчуває тупий, але наростаючий біль у животі або під ребрами. Часто відчувається пульсуючий або пульсуючий біль. У момент розриву відзначаються всі ознаки сильної внутрішньої кровотечі. При цьому навіть кілька секунд зволікання значно знижують шанси пацієнта на життя.

Розрив аневризми грудної аорти відбувається за таким же принципом:

• гостра, «роздирає» біль у грудях;
• симптоматика геморагічного шоку (раптова слабкість, запаморочення, нудота, сухість у роті, потемніння в очах, затуманення і втрата свідомості).

Різкий біль може віддавати в спину, плечі і живіт. У багатьох випадках патологія протікає як гострий інфаркт, мезентеріальний тромбоз, тромбоемболія легеневої артерії, що вимагає ретельної і в той же час швидкої диференціації.

Розрив аневризми висхідного відділу грудної аорти також проявляється ознаками внутрішньої кровотечі:

• різка (колапсована) слабкість;
• непритомність (колапс);
• бліда, синя шкіра;
• падіння показників артеріального тиску (буквально «на очах»);
• підвищене серцебиття.

Інтенсивність ознак розриву наростає практично відразу: далеко не завжди вдається вчасно поповнити смертельну крововтрату або зупинити кровотечу. Тому нерідко проблема закінчується летальним результатом.

Розрив аневризми дуги аорти супроводжується масивним викидом крові в плевральну або перикардіальну порожнину. Виникає сильний біль за грудиною, що іррадіює в шию, плечі, руки, спину, лопатки. Можлива кривава блювота, кров'яний кашель. Хворий втрачає свідомість і, якщо не надати допомогу, швидко гине.

Ускладнення і наслідки

Розрив аневризми аорти пов'язаний з високим рівнем смертності і настільки ж високою частотою побічних ефектів і ускладнень навіть при своєчасному хірургічному втручанні. Смертність, за різними даними, досягає 60-80%.

Додаткову небезпеку становлять такі ускладнення, які становлять безпосередню загрозу життю хворого - це серцево-судинні та респіраторні ускладнення, ішемія травного тракту та нижніх кінцівок, тромбоемболія, компартмент-синдром. Ці порушення характерні для лікарняного та післяопераційного періоду.

Незважаючи на те, що якість лікувальних заходів при невідкладних і критичних станах постійно підвищується і вдосконалюється, результати лікування гострого розриву аневризми продовжують залишатися на незадовільному рівні. Особливо це актуально для регіонів, де немає спеціалізованих судинних центрів і спеціалізованих лікарень з відповідним обладнанням і кваліфікованим хірургічним і анестезіологічним персоналом.

Найчастішими післяопераційними ускладненнями є ішемічний коліт і емболія судин. Найбільш небезпечними для життя захворюваннями є гостра ниркова недостатність, пневмонія та ранова інфекція.

Діагностика розриву аневризми аорти

Діагностичні маніпуляції проводяться негайно в закладі з хірургічними можливостями. Диференціюйте з іншими ймовірними причинами внутрішнього болю та масивної крововтрати. Необхідні такі висновки:

• Лабораторні дослідження:
  • Визначення групи крові, резус фактора;
  • оцінка рівня тромбоцитів;
  • оцінка агрегаційної функції тромбоцитів;
  • дослідження плазмового гемостазу;
  • дослідження фібринолізу.
• Інструментальна діагностика представлена ​​візуалізаційними дослідженнями (ангіокомп’ютерна томографія, черезстравохідна ехокардіографія, рентгенографія грудної клітки, магнітно-резонансна томографія).

Диференціальна діагностика

Запідозрити обмежений розрив аневризми аорти можна, якщо при діагностиці виявляється патологічне розширення артерії зі збереженою стінкою, а пацієнт відзначає появу різкого болю. У цій ситуації високий ризик подальшого розриву, про що зазвичай свідчить повторне виникнення або збереження больового синдрому, скупчення рідини в черевній або плевральній порожнині.

Під час візуалізації розрив аневризми аорти часто важко відрізнити від обмеженого розриву. Він відрізняється від порушення цілісності вільної стінки, при якому руйнуються всі шари стінки і утворюється масивна гематома: обмежений розрив з утворенням помилкової аневризми або без неї характеризується утворенням периваскулярної гематоми, яка « ховається» за періаортальними структурами – зокрема, плеврою, перикардом, середостінням, заочеревинним простором або прилеглими органами. Хворі з обмеженим розривом аорти характеризуються стабільною гемодинамікою.

Лікування розриву аневризми аорти

Розрив аневризми аорти є абсолютним показанням до термінової операції. Якщо є підозра на розрив, необхідно негайно викликати бригаду швидкої допомоги: будь-яке зволікання коштуватиме життя пацієнту.

До приїзду швидкої допомоги слід виконати такі дії:

• пацієнта необхідно покласти в горизонтальне положення з піднятим підголівником;
• потрібен повний спокій, абсолютно без руху;
• До приїзду швидкої необхідно постійно розмовляти з хворим, по можливості заспокоювати його, не допускаючи появи панічних і шокових атак;
• Ні в якому разі не можна пропонувати потерпілому їжу і пиття;
• Щоб зменшити біль, дозволено дати хворому таблетку нітрогліцерину.

Перша медична допомога здійснюється на тлі госпіталізації бригадою кардіореанімації в хірургічне відділення і включає:

• Знеболювання (введення ненаркотичних і наркотичних анальгетиків (Промедол, Морфін, Омнопон);
• контроль шоку (серцево-легенева реанімація);
• нормалізація артеріального тиску.

ліки

Невідкладна допомога при розриві аневризми полягає в екстреній доставці хворого в спеціалізований хірургічний заклад для екстреного оперативного втручання. Одночасно забезпечити енергійне введення розчинів кристалоїдів (приблизно 3 мл на 1 мл крововтрати) або колоїдних розчинів (приблизно 1 мл на 1 мл крововтрати), але лише до моменту введення препарату червоної крові. клітини. Визначити групу крові, перелиту еритроцитарну масу, кров від універсального донора або препарат відповідної групи. Слідкуйте за гематокритом, не допускаючи його зниження нижче 30%. Крім еритроцитарної маси переливають свіжозаморожену плазму, концентрат тромбоцитів і кріопреципітат. Тромбоконцентрат використовують при кількості тромбоцитів менше 50 тис. / мкл, а кріопреципітат в кількості 1 од / 10 кг мт при концентрації фібриногену менше 1,5 г / л. Переливають 1 од свіжозамороженої плазми і 1 од. тромбоконцентрату на кожну одиницю перелитої маси еритроцитів.

Контролювати температуру тіла, коригувати ацидоз і гіпокальціємію. Можливе застосування транексамової кислоти (внутрішньовенно, в навантажувальній дозі 1 г протягом 10 хвилин, далі за показаннями), переливання компонентів крові, використання рекомбінантного активованого фактора VII.

Хірургічне лікування

Особливістю оперативних втручань при розриві аневризми аорти є те, що вони проводяться максимально терміново, оскільки кожна хвилина зволікання істотно підвищує ймовірність летального результату. Підготовка пацієнта до операції практично відсутня і не повинна відкладати початок маніпуляції незалежно від умов. Важливо забезпечити венозний доступ (будь-який тип - периферичний, центрально-венозний) і розпочати інфузійно-трансфузійну терапію. Якщо вихідний систолічний тиск менше 70 мм рт. ст., то перед ввідним наркозом проводять інфузію норадреналіну до систолічного тиску 80-90 мм рт. Антибіотикопрофілактика представлена ​​цефалоспоринами 2-3 покоління.

При цьому контролюють АТ, ЧСС, сатурацію кисню, електрокардіограму, діурез, рівень гемоглобіну, МНО, АЧТВ, фібриноген і кількість тромбоцитів.

Можна виконувати такі операції:

• Операція ексцизії аортального клапана з протезуванням аортального клапана та висхідної аорти одним комбінованим імплантатом.
• Супракоронарне аортальне протезування.

Хірургічне втручання при розриві аневризми аорти тривале, трудомістке, проводиться на тлі великої крововтрати. Проводиться в умовах штучного кровообігу. З особливою обережністю під час втручання забезпечують захист серцевого м'яза, використовуючи сольові кардіоплегічні та альтернативні розчини. Хворий переохолоджений, що на фоні великої крововтрати та тривалого штучного кровообігу призводить до великої кількості післяопераційних ускладнень, у тому числі до розвитку ДВЗ-синдрому.

При протезуванні з реімплантацією судин шиї та голови повністю припиняють кровообіг і здійснюють ретроградну перфузію головного мозку по внутрішніх яремних венах. У цьому випадку головний мозок захищають шляхом глибокої гіпотермії до 12-14°C і введенням таких препаратів, як Седуксен, Пропофол (зменшують споживання кисню мозком). Тривала і ретроградна перфузія, пригнічення кровообігу не можуть сприятливо позначитися на функціональності центральної нервової системи, тому відсоток післяопераційних ускладнень досить високий.

При втручанні з приводу розриву низхідного відділу грудної аорти виконується протезування з реімплантацією міжреберних судин на імплант. Однією з особливостей операції є обхід зони встановлення протеза з повною зупинкою кровотоку та ретроградною церебральною перфузією. Виконується інтубація однієї легені та захист мозку.

Профілактика

Розриву аневризми можна уникнути, якщо вчасно виявити проблему і почати лікування, не чекаючи розвитку ускладнення. Вилікувати аневризму можна тільки хірургічним шляхом: консервативна терапія носить симптоматичний характер і може лише незначно поліпшити якість життя пацієнта, не усуваючи патологію. Хірургічне втручання може проводитися класичним способом - як порожнинне втручання, так і ендопротезуванням.

Кваліфіковане хірургічне лікування хворих на аневризму аорти в більшості випадків безпечно, особливо для молодих пацієнтів. Під час оперативного втручання судину аорти перетискають нижче і вище патологічно зміненої ділянки, замінюючи ділянку аневризми поліестеровою секцією.

Ризики періопераційних ускладнень (серцеві та респіраторні ускладнення, післяопераційні грижі, паралічі кінцівок і смерть) вищі у літніх пацієнтів. Більш безпечною процедурою для таких пацієнтів вважається ендоваскулярне лікування з імплантованим стентом.

До інших обов’язкових профілактичних заходів щодо запобігання розриву аневризми відносяться:

• відмова від куріння;
• регулярний контроль показників артеріального тиску;
• регулярні огляди;
• контроль маси тіла, рівня холестерину в крові;
• Дотримання здорової дієти з низьким вмістом холестерину.

Аневризма, виявлена ​​та прооперована на ранній стадії розвитку, є найкращим засобом профілактики розриву аорти.

Прогноз

Розрив аорти - грізне ускладнення і без того підступного і непередбачуваного захворювання - аневризми. Аорта - це головна кровоносна судина, що забезпечує кровопостачання всіх органів і систем. Ця головна артерія йде від серця і проходить в середній частині грудної клітки і черевної порожнини, пропускаючи через себе величезний об'єм крові під високим тиском. Будь-яке порушення цілісності (розрив) цієї судини може спровокувати небезпечне для життя крововилив. Сама аневризма часто практично не усвідомлює себе і виявляється випадково під час планових профілактичних оглядів.

Ризик розриву особливо високий при великих аневризмах, які швидко збільшуються: у таких ситуаціях слід серйозно, навіть терміново, розглянути хірургічне втручання. Екстрена операція з приводу розриву аорти несе набагато вищий ризик летального результату. Крім того, більшість пацієнтів з розривом аневризми помирають до приїзду лікарів.

Причина смерті - розрив аневризми аорти

При розриві аневризми допомога повинна бути надана не просто швидко, а терміново, і це виключно оперативне втручання. Без негайного хірургічного втручання настає масивна крововтрата і, як наслідок, смерть. Більшість хворих помирає, не доходячи до медичного закладу. Однак шанси вижити після хірургічного лікування також не стовідсоткові.

Масивна крововтрата супроводжується різким зменшенням об'єму циркулюючої крові, подальшим розвитком гіпоксичного і гіпоксемічного стану, гіпотонії, різким дефіцитом кровопостачання внутрішніх органів і наростанням метаболічного ацидозу. Також може виникнути ДВЗ-синдром.

Вже при швидкості крововтрати 150 мл за хвилину летальний результат настає через 15-20 хвилин. Розрив аневризми аорти супроводжується недостатністю кровопостачання органів для їх нормальної роботи, розвитком геморагічного шоку, втратою свідомості, зупинкою серця.