Розрив аневризми аорти

Навіть при регулярному моніторингу динаміки розвитку аневризми аорти неможливо заздалегідь передбачити хід патологічного процесу. На жаль, ускладнення виникають досить часто, і проблему можна повністю усунути лише хірургічним втручанням. Найбільш важким і несприятливим наслідком може бути розрив аневризми аорти. Якщо змінений сегмент артерії збільшується зі швидкістю 5 мм на рік, а розмір діаметра судна перевищує 45 мм, ризик розвитку цього ускладнення різко збільшується, що служить вказівкою на хірургічне втручання.

Епідеміологія

Розрив аневризми аорти виникає приблизно у одного з десяти тисяч госпіталізованих пацієнтів (за іншими даними-розрив аневризми відбувається у 6 випадках на 100 тисяч людей на рік). Але ми повинні враховувати той факт, що більше пацієнтів помирає перед госпіталізацією.

Прогноз є більш несприятливим у людей похилого віку та жінок через часті нетипові прояви та пізню діагностику.

Найпоширенішим фактором ризику розриву аневризми є артеріальна гіпертензія, яка діагностується у 70% пацієнтів. Середній вік тих, хто приймає з розривами аневризми, становить 62-64 роки, з яких чоловіки становлять близько 65%.

Приблизно два випадки стратифікації виявлені на 800 післясмертних медичних обстежень (аутопсії), десять випадків на 1000 людей з раптовою смертю та до 4% смертей від серцево-судинних відхилень.

За відсутності медичної допомоги рівень ранньої смертності для пацієнтів із стратифікацією оцінюється в 1% на годину - тобто один пацієнт у сотню штампів щогодини - за перші 24 години до 75% помирає протягом 14 днів, і понад 90% гинуть протягом декількох місяців.

Розрив аневризми аорти виникає частіше у віці від 60 до 70 років, у чоловічої популяції частіше, ніж у жінок. [1]

Причини розриву аневризми аорти

Найпоширенішим причинним фактором розриву аневризми аорти є високий кров'яний тиск, який спостерігається у 75-85% пацієнтів із цією патологією. Вроджені захворювання, які можуть призвести до розриву,-це Марфан, Елерс-Данлос, Синдром Тернера, а також вроджений аортальний клапан бікуспідів, аортальна коарктація, гігантський клітинний аорт, рецидивуючий поліхондрит.

Були випадки розриву аневризми у вагітних, особливо у пацієнтів до 40 років, переважно в третьому триместрі вагітності. Як і гострий інфаркт міокарда та синдром раптової смерті, розрив аорти слідує за сезонною та циркадною ритмічністю, з найбільшою кількістю випадків, що відбуваються взимку та вранці (4-5 ранку). Цей взаємозв'язок пояснюється фізіологічними змінами показників артеріального тиску. [2]

Розривна аневризма аорти ускладнює такі вроджені відхилення:

• Коарктація посудини аорти;
• Хвороба Марфана тощо.

Може діяти як ускладнення набутих патологій:

• Аортит;
• Аортальний атеросклероз, гіпертонія;
• Закрита контуція грудної клітки;
• Токемія вагітності тощо.

Існують описи артеріальної розсічення з подальшим артеріальним розривом після медичних маніпуляцій, зокрема, після канюляції основного посудини або його гілок, введення протиполізаційного пристрою. Ятрогенна розсічення з розривом є більш характерною для літніх пацієнтів і частіше виявляється на тлі відмічених атеросклеротичних змін.

У більшості випадків розрив є результатом розсічення аорти, що, в свою чергу, викликається виродженням засобів масової інформації. Аневризм виникає внаслідок дегенеративних процесів, пов'язаних з атеросклерозом, або як реакція на структурні розлади артеріальної стінки зі змінами рівня тканинних металопротеїназ.

Фактори ризику

Основні фактори ризику:

• Генетика (якщо близькі родичі-чоловіки мали аневризм з розривом або без нього);
• Серцево-судинні патології (артеріальна гіпертензія, ішемічна хвороба серця, вади серця, інфаркт міокарда, артеріальні стенози);
• Порушення рівня ліпопротеїну в крові, прогресуючого атеросклерозу.

Інші фактори ризику включають:

• Історія порушень аортального або аортального клапана;
• Несприятлива спадкова історія з точки зору будь-яких патологій аорти;
• Пройшли коронарні хірургічні втручання;
• Куріння, вживання наркотиків (особливо амфетамін, кокаїн);
• Контузії грудей;
• Аварії дорожнього руху.

Згідно з патологічними анатомічними даними, розрив аорти був присутній у 20% випадків у осіб, які загинули внаслідок ДТП. [3]

Патогенез

Коли внутрішній шар артерії розривається, утворюється розсічення аневризми. Кров, натиснута тиском, проникає через цей розрив і відривається від середньої аортальної оболонки. Крововилив може бути спрямований по ходу судини: У цій ситуації гематома оклюда про одну з гілки - від арки аорти до кишкових артеріальних судин. Ретроградний загін негативно впливає на силу клапана аортального клапана та його недостатньо функціонування. Формування помилкового каналу відбувається у зовнішній частині середньої аортальної оболонки. Зовнішня стінка - це лише ¼ первісної товщини стінки аорти. Цей розвиток є найчастішим механізмом розриву судин у пацієнтів з розсіченням аневризми.

Розрив в області дуги аорти переноситься в основному в порожнину середостіння, розрив спуски аорти - в ліву плевральну порожнину та розрив черевної аорти - в реперитонеальну область.

Оскільки тарієтальний перикард з'єднується з висхідною аортою, проксимальною до розетки брахіального стовбура, розрив будь-якого з висхідних сегментів може спровокувати перикардіальну тампонаду.

Приблизно 70% випадків розриву трапляються у висхідній аорті, 10% випадків передбачають арку, а 20% випадків - це спуска, що низлять. Аорта живота - це найбільш рідко розривається.

Розсічення аневризми утворюється переважно після розриву або розтягування внутрішнього аортального шару, на тлі інтрамурального крововиливу. Розрив внутрішнього шару частіше викликається підвищеним тиском та/або розтягуванням посудини. Під впливом постійної пульсації кровотоку судинні шари відокремлюються.

Піднімається аорта може розірватися на різних ділянках:

• У 60% випадків спостерігається розрив опуклої поверхні;
• У 30% випадків - розрив дистального сегмента з лівої підкласівської артерії;
• 10% випадків, розрив арки аорти.

Менше 10% пацієнтів мають спонтанні розриви.

У патології класифікуються такі варіанти курсу патології:

1. Розрив аорти відбувається без розсічення.
2. Внутрішні аортальні шари розриваються, шари розділені припликом крові, а потім внутрішньостінне крововилив вривається в тканини, що оточують аорту.
3. Гематома розривається в просвіт аорти, і утворюється хронічна розсічення аневризми.
4. Внутрішньостінна гематома утворюється з ризиком розриву.

Складність розладу полягає в тому, що сама аневризма аорти може існувати протягом багатьох років без очевидної симптоматики. У той же час, ризики розвитку ускладнення присутні майже щохвилини. Розрив аневризми викликає сильну кровотечу, яка здебільшого закінчується смертю. Навіть у країнах з найвищими медичними можливостями, рівень долікарняної смертності становить до 40%, а на післяопераційній стадії - до 60%.

Симптоми розриву аневризми аорти

Клінічна презентація розірваної аневризми аорти зазвичай включає такі ознаки:

• Раптовий різкий біль у грудях або животі (залежно від того, яка частина аорти пошкоджена);
• Різке падіння показань артеріального тиску;
• Сильне серцебиття серця;
• Раптове початок задишки;
• Жива шкіри;
• Руховий і мовленнєвий ступор;
• Підвищення потовиділення (холодна, нечітка піт);
• Нудота, блювота;
• Сильне запаморочення;
• Розмивання та втрата свідомості.

Розрив аневризми, що розсіює аорту, є завершальною стадією поступового поділу посудини в шари, з розривом останнього, зовнішнього шару кровотоком. Фахівці зазначають, що неминучий підхід розриву в багатьох випадках може бути виявлений задовго до розробки ускладнень. Таким чином, деякі пацієнти скаржаться на збільшення постійного болю (в грудях, животі, спині - залежно від локалізації відсторонення), підвищення артеріального тиску, помилкових нападів стенокардії, які не піддаються корекції наркотиків. Якщо ці проблеми вчасно вирішуються компетентному кардіологу, можна врятувати не тільки здоров'я, але й життя пацієнта з аневризмою.

Розірвана аневризма черевної аорти, розірвана аневризма черевної аорти - однакові поняття, що вказують на порушення цілісності великої частини низхідної посудини аорти нижче області його перетину з діафрагмою. Якщо є ризик ускладнення, пацієнт відчуває тупий, але все більший біль у животі або під ребром. Часто відчувається пульсація або пульсуючий біль. У момент розриву відзначаються всі ознаки сильної внутрішньої кровотечі. У той же час, навіть кілька секунд затримки значно зменшують шанси пацієнта на життя.

Розрив аневризми грудної аорти відповідає тому ж принципу:

• Різкий, "розрив" біль у грудях;
• Симптоматика геморагічного шоку (раптова слабкість, запаморочення, нудота, сухий рот, затемні очі, розмиття та втрата свідомості).

Різкий біль може йти до спини, плечей і живота. У багатьох випадках патологія працює як гострий інфаркт, брижовий тромбоз, легенева емболія, яка потребує ретельної та в той же час швидкої диференціації.

Розірвана аневризма висхідної грудної аорти також розкриває себе з ознаками внутрішньої кровотечі:

• Різка (згорнута) слабкість;
• Непритомність (колапс);
• Бліда, блакитна шкіра;
• Падіння читання артеріального тиску (буквально "перед очима");
• Збільшення частоти серцевих скорочень.

Інтенсивність ознак розриву накопичується майже негайно: смертельна втрата крові далеко не завжди поповнюється вчасно, або кровотеча може бути зупинена. Тому проблема часто закінчується фатальним результатом.

Розрив аневризми аортичної арки супроводжується масовим вивільненням крові в плевральну або перикардіальну порожнину. За грудиною є сильний біль, випромінюючи шию, плечі, руки, спину, лопатки. Можлива кривава блювота, кашляйте кров. Пацієнт втрачає свідомість і швидко помирає, якщо допомоги не надається.

Ускладнення і наслідки

Розрив аневризми аорти пов'язаний з високим рівнем смертності та не менш високою частотою несприятливих наслідків та ускладнень, навіть із своєчасним хірургічним втручанням. Рівень смертності, згідно з різною інформацією, досягає 60-80%.

Додаткова небезпека становить такі ускладнення, що представляє пряму загрозу для життя пацієнта - це серцево-судинні та дихальні ускладнення, ішемія травного тракту та нижніх кінцівок, тромбоемболія, синдром відсіку. Ці розлади характерні для лікарні та післяопераційного періоду.

Незважаючи на те, що якість терапевтичних заходів у надзвичайних ситуаціях та критичних умовах регулярно покращується та вдосконалюється, результати лікування гострого розриву аневризми продовжують залишатися на незадовільному рівні. Цей пункт особливо стосується регіонів, які не мають спеціалізованих судинних центрів та спеціалізованих лікарень з відповідним обладнанням та кваліфікованим хірургічним та анестезіологічним персоналом.

Найпоширенішими післяопераційними ускладненнями є ішемічний коліт та судинна емболія. Найнебезпечнішими порушеннями, що загрожують життю, є гостра ниркова недостатність, пневмонія та інфекція ран.

Діагностика розриву аневризми аорти

Діагностичні маніпуляції проводяться негайно у закладі з хірургічними можливостями. Диференціювати з іншими ймовірними причинами внутрішнього болю та масової втрати крові. Потрібні такі висновки:

• Лабораторні тести:
  • Визначення групи крові, фактор RH;
  • Оцінка рівня тромбоцитів;
  • Оцінка функції агрегації тромбоцитів;
  • Вивчення гемостазу в плазмі;
  • Вивчення фібринолізу.
• Інструментальна діагностика представлена дослідженнями візуалізації (ангіо-обчислена томографія, трансезофагеальна ехокардіографія, рентгенографія грудної клітки, магнітно-резонансна томографія).

Диференціальна діагностика

Обмежений розрив аневризми аорти можна підозрювати, чи діагноз визначає патологічне розширення артерії зі збереженою стінкою, а пацієнт відзначає появу різкого болю. У цій ситуації існує високий ризик подальшого розриву, що зазвичай позначається повторенням або стійкістю синдрому болю, накопиченням рідини в черевній або плевральній порожнині.

Під час візуалізації розрив аневризму аорти часто важко відрізнити від обмеженого розриву. Він відрізняється від порушення цілісності вільної стінки, в якій всі шари стінок знищуються і утворюється масивна гематома: обмежений розрив з або без утворення помилкової аневризми, що "за" за "позаду периортичної структури, зокрема, панери, перикардій, орієнтарин. Пацієнти з обмеженим розривом аорти характеризуються стабільною гемодинамікою.

Лікування розриву аневризми аорти

Розірвана аневризма аорти є абсолютною вказівкою на екстрену операцію. Якщо є підозра на розрив, необхідно негайно зателефонувати до екстреної групи: будь-яка затримка коштуватиме життя пацієнта.

До того, як приїдуть фельдшери, слід виконати ці кроки:

• Пацієнта слід розмістити в горизонтальному положенні з піднесеним підголівником;
• Нам потрібен повний відпочинок, абсолютно без руху;
• До приїзду швидкої допомоги необхідно постійно розмовляти з пацієнтом, якщо можливо, заспокоїти його, запобігаючи появі паніки та шокових атак;
• Ні за яких обставин не слід пропонувати їжу чи напої жертві;
• Для зменшення болю дозволяється надати пацієнту таблетку нітрогліцерину.

Перша медична допомога здійснюється на тлі госпіталізації командою з реанімації серця в хірургічному відділенні та включає:

• Контроль болю (вводить нонаркотичні та наркотичні анальгетики (промедол, морфін, омерн);
• Контроль удару (серцево-легенева реанімація);
• Нормалізація артеріального тиску.

Ліки

Екстрна допомога розриву аневризми передбачає екстрену доставку пацієнта до спеціалізованого хірургічного закладу для екстреної операції. У той же час забезпечуйте енергійне введення кристалоїдних розчинів (приблизно 3 мл на 1 мл втрату крові) або колоїдних розчинів (приблизно 1 мл на 1 мл втрати крові), але лише до тих пір, поки не вдасться вводити препарат еритроцитів. Визначте групу крові, перетворену масу еритроцитів, кров від універсального донора або препарату відповідної групи. Дотримуйтесь гематокриту, не дозволяючи йому впасти нижче 30%. Окрім маси ери-клітин, що переливала свіжу заморожену плазму, концентрат тромбоцитів та кріопреципітат. Тромбоконцентрат використовується, коли кількість тромбоцитів становить менше 50 тисяч / мкл, а кріопреципітт у кількості 1 одиниці / 10 кг м. Т. при концентрації фібриногену менше 1,5 г / Л. Транфуз 1 одиниця свіжої замороженої плазми та 1 одиниці тромбоконцентрації для кожної одиниці переливання маси еритроцитів.

Контроль температури тіла, правильний ацидоз та гіпокальціємія. Можна використовувати транексамічну кислоту (внутрішньовенно, у навантажувальній дозі 1 г протягом 10 хвилин, далі, як зазначено), переливання компонентів крові, використання рекомбінантного активованого фактора VII.

Хірургічне лікування

Особливість хірургічних втручань для розриву аневризми аорти полягає в тому, що вони проводяться якомога терміново, оскільки кожна хвилина затримки значно збільшує ймовірність смертельного результату. Підготовка пацієнта до операції практично відсутня і не повинна затягувати початок маніпуляції незалежно від умов. Важливо забезпечити венозний доступ (будь-який тип - периферичний, центральний) та почати інфузію та трансфузійну терапію. Якщо початковий систолічний тиск становить менше 70 мм рт.ст., то перед індукційною анестезією проводиться вливання норадреналіну до систолічного тиску 80-90 мм рт. Профілактика антибіотиків представлена цефалоспоринами 2-3 генерації.

У процесі контролюються артеріальний тиск, серцебиття, насичення киснем, електрокардіограма, діурез, рівень гемоглобіну, INR, APTV, фібриноген та кількість тромбоцитів.

Можна виконати такі операції:

• Операція висічення аортального клапана з протезом аортального клапана та висхідної аорти з одним комбінованим імплантатом.
• Суперкоронарний аортальний протез.

Хірургія розриву аневризми аорти є тривалим, трудомістким і проводиться на тлі великої втрати крові. Він виконується в умовах штучного кровообігу. З особливою обережністю під час втручання забезпечують захист серцевих м’язів, використовуючи сольові кардіоплегічні та альтернативні рішення. Пацієнт є гіпотермічним, що на тлі високої втрати крові та тривалого штучного кровообігу призводить до великої кількості післяопераційних ускладнень, включаючи розвиток ДІК.

У протезуванні з реімплантацією судин шиї та голови кровообіг кров повністю припиняється і ретроградна перфузія мозку проводиться через внутрішні яремні вени. У цьому випадку мозок захищається, забезпечуючи глибоку переохолодження до 12-14 ° С та введення препаратів, таких як Седуксен, Пропофол (зменшує споживання кисню мозку). Тривала і ретроградна перфузія, гальмування кровообігу не може сприятливо впливати на функціональність центральної нервової системи, тому відсоток післяопераційних ускладнень досить високий.

Під час втручання до розриву низхідної грудної аорти проводиться протез з перемиканням міжреберних судин у імплантат. Однією з особливостей операції є обхід області установки протеза з повною зупинкою кровотоку та ретроградною мозковою перфузією. Проводиться однопродумка інтубація та захист мозку.

Профілактика

Розрив аневризми можна уникнути, якщо проблема буде виявлена та лікування вчасно, не чекаючи розвитку ускладнення. Аневризм можна вилікувати лише хірургічним втручанням: консервативна терапія є симптоматичною і може лише незначно покращити якість життя пацієнта, не усунувши патологію. Хірургічне втручання можна проводити класичним способом - як втручання порожнини або ендопротезом.

Кваліфіковане хірургічне лікування хворих на аневризму аорти в більшості випадків безпечне, особливо для молодих пацієнтів. Під час хірургічного втручання судно аорти затискається внизу і вище патологічно зміненої області, замінюючи ділянку аневризми поліефірною секцією.

Ризики періопераційних ускладнень (серцеві та дихальні ускладнення, післяопераційні грижі, параліч кінцівок та смерть) вищі у пацієнтів літнього віку. Ендоваскулярне лікування за допомогою імплантованого стента вважається безпечнішою процедурою для таких пацієнтів.

Інші обов'язкові профілактичні заходи щодо запобігання розриву аневризми включають:

• Відмови від куріння;
• Регулярний моніторинг показань артеріального тиску;
• Регулярні огляди;
• Контроль за масою тіла, рівня холестерину в крові;
• Дотримання здорового харчування з низьким холестерином.

Аневризма, виявлена та експлуатувана на початку її розвитку, є найкращим способом запобігання розриву аорти.

Прогноз

Розрив аорти - це грізне ускладнення вже підступної та непередбачуваної хвороби - аневризми. Аорта - це основна судина, яка постачає кров всім органам і системам. Ця основна артерія походить від серця і проходить у середній частині грудної клітки та черевної порожнини, проходячи через себе величезний об'єм крові під високим тиском. Будь-яке порушення цілісності (розриву) цього судна може спровокувати небезпечні для життя крововиливи. Сама аневризма часто практично не знає про себе і виявляється випадково під час звичайних профілактичних обстежень.

Ризики розриву є особливо великими та швидкими збільшеннями аневризм: У таких ситуаціях хірургічне втручання слід серйозно враховувати, навіть терміново. Надзвичайна хірургія розриву аорти несе значно більший ризик смертності. Більше того, більшість пацієнтів з розірваними аневризмами помирають до того, як приїдуть лікарі.

Причина смерті в розірваній аневризмі аорти

Коли аневризма розривається, допомога повинна бути надана не просто швидко, а терміново, і це виключно хірургічне втручання. Без негайної операції спостерігається масивна втрата крові і, як наслідок, смерть. Більшість пацієнтів помирають до досягнення медичного закладу. Однак шанси на виживання після хірургічного лікування також не становлять сто відсотків.

Масивна втрата крові супроводжується різким зниженням об'єму крові, що циркулюють, подальшим розвитком гіпоксичного та гіпоксимського стану, гіпотензії, різким дефіцитом кровопостачання внутрішнім органам та збільшенням метаболічного ацидозу. Може також статися ДІК.

Вже зі швидкістю втрати крові 150 мл на хвилину, смертельний результат відбувається протягом 15-20 хвилин. Розрив аневризми аорти супроводжується відсутністю кровопостачання органам для їх нормальної роботи, розвитку геморагічного шоку, втрати свідомості, зупинки серця.