Що таке марсупіалізація?

При оперативних втручаннях, у тому числі лапароскопічних, що проводяться для лікування кістозних утворень різних органів, застосовують такий хірургічний метод, як марсупіалізація (з греч. Marsyppion – мішечок).

Показання

Основними показаннями до проведення марсупіалізації є:

• кісти бартолінової залози ;
• великих або запалених кісток протоки, каналу або ходу Гартнера;
• кісти підшлункової залози , а також псевдокісти на тлі панкреонекрозу;
• простого кістозного утворення нирки або печінки.

Техніка марсупіалізації також може застосовуватися при:

• пилонидальной кісті -  кісті куприка ;
• одонтогенної кисті  щелепи; [1]
• сублінгвальному кісті слинної залози (ранули); [2], [3]
• великою інтраназальною кістою при вродженому дакріоцелі – скупченні рідини або муцину в слізному мішку або його запаленні (дакріоциститі);
• кісті лакримальних каналів (слізних проток);
• назофарингеальної (носоглоткової) кісті Торнвальдта;
• кисті голосової складки.

Підготовка

Як і за будь-якого хірургічного втручання, підготовка до цієї операції вимагає проведення ЕКГ та здачі загального аналізу крові, коагулограми, RW; здається загальний аналіз сечі. Перед марсупіалізацією кісти бартолінової залози або проток Гартнера береться аналіз крові на інфекції, що викликають ЗПСШ, та досліджується мікрофлора піхви (шляхом взяття мазка).

Також передопераційні дослідження, які проводяться профільними фахівцями, включають: УЗД, комп'ютерне томографічне сканування або магнітно-резонансну томографію відповідного органу.

Заздалегідь вибирається оптимальний метод знеболювання: місцева чи епідуральна анестезія чи загальний наркоз. [4]

Техніка марсупіалізації

Загалом, техніка проведення марсупіалізації полягає у розтині кісти (розріз її стінки) і видаленні її вмісту (зразок якого відправляється в лабораторію для мікробіологічного дослідження). Потім краї розрізу стінки розкритої кісти пришиваються до країв операційної рани або довколишніх тканин з утворенням відкритого штучного «мішочка» або «сумки» (оболонка кісти залишається в глибині її відкритої порожнини). Процес загоєння «мішочка» йде шляхом грануляції з утворення його місці рубцевої тканини.

Слід мати на увазі, що марсупіалізація сальникової сумки (bursa omentalis) є одним з етапів лапаротомічних операцій – через розріз черевної стінки – при гнійному ускладненні гострого панкреатиту та інфікованому некротичному панкреатиті, при запаленні хибних кіст підшлункової залози. У ході порожнинного втручання сальникову сумку розкривають, фіксують шлунково-ободовою зв'язкою та дренують, очищаючи парапанкреальну ділянку. [5]

Крім того, конкретні хірургічні маніпуляції та прийоми залежать від локалізації кістозного утворення.

Марсупіалізація кісти бартолінової залози (розташованої на підставі малих статевих губ – напередодні піхви) проводиться при безуспішних спробах позбутися її іншими способами (наприклад, пункцією) та наявності великого нагноєння – вторинного абсцесу.

Тому одночасно під місцевою анестезією може виконуватися марсупіалізація абсцесу бартолінової залози: хірург широко розкриває стінку порожнини абсцесу (тобто самої залози) та евакуює її вміст. Потім оболонка абсцесу швами, що розсмоктуються, прикріплюється латерально до шкіри інтроітусу і медіально – до слизової оболонки піхви, і на цій ділянці згодом відбувається грануляція та реелітелізація рани.

Як показує клінічна практика, і швидкість загоєння, і частота рецидивів однакові при марсупіалізації, фістулізації та склеротерапії (з використанням етанолу або нітрату срібла).

Марсупіалізація кісти Гартнерова ходу - рідкісного порожнинного утворення в стінках вагіни в області ембріологічного залишку мезонефричної протоки - проводиться тільки за наявності симптомів: болю або тиску в області тазу, дизурії, диспареунії, випинання тканини. А якщо кіста досить велика, то її видаляють, щоб уникнути акушерських ускладнень.  [6]

Марсупіалізація кісти підшлункової залози, нирки, печінки.

Марсупіалізація кісти підшлункової залози найчастіше застосовується, якщо кіста помилкова, утворена при хронічному панкреатиті, а  видалення кісти  неможливе технічно. У ході операції проводиться розтин шлунково-ободової зв'язки та для доступу до залози – розтин сальникової сумки; потім кісту через прокол її капсули дренують, після спорожнення порожнини розкривають частину передньої стінки капсули, а її краї зшивають із краями рани.

Дана операція недоцільна, якщо кіста має витончені стінки або не має сформованих стінок, а також за наявності повідомлення між кістозним утворенням та панкреатичними протоками.

Лапароскопічна внутрішньониркова марсупіалізація кісти нирки – поряд з трансдермальною пункцією та аспірацією або з подальшим склерозуванням – альтернатива відкритим хірургічним методам лікування простої кісти, пов'язаної з нирковою недостатністю, болем, гематурією та інфекцією. [7]

Як правило,  кіста печінки  поводиться безсимптомно, а за наявності симптомів найчастіше піддається черезшкірної аспірації вмісту під ультразвуковим контролем. Однак у поодиноких випадках застосовується лапароскопічна або лапаротомічна марсупіалізація кісти печінки, у тому числі гігантської, яка у багатьох пацієнтів ускладнюється розривом та кровотечею.

Протипоказання до проведення

Клінічне застосування марсупіалізації обмежено кістозними утвореннями з рідким вмістом і не можуть використовуватися при більшості дермоїдних та тератоїдних кіст. Даний метод неприпустимий у випадках паразитарних кіст, наприклад, ехінококових.

Крім того, марсупіалізація протипоказана, коли спроби консервативного лікування не дали результатів, і якщо необхідна повна резекція.

Також протипоказання включають: виражену серцеву недостатність, загострення наявних захворювань та гострі інфекційні хвороби, погану згортання крові, наявність кровотеч, онкологічні захворювання.

Наслідки після процедури

Відзначають такі загальні наслідки після процедури марсупіалізації, як біль, кровотеча, набряклість тканин, утворення гематоми.

Ускладнення після процедури пов'язані з інфікуванням операційної рани (у пацієнтів піднімається температура) та її нагноєнням.

Також можуть бути ускладнення після операцій з приводу кіст підшлункової залози, нирки та печінки. Наприклад, після марсупіалізації кісти печінки може відбуватися витік жовчі. У ході процедури на кісті підшлункової залози можливе пошкодження селезінкової артерії, а у пацієнтів з панкреатитом може спостерігатися локалізоване скупчення рідини у лівому параколічному жолобі (що потребує хірургічного дренування). Пізніше існує загроза утворення черевної грижі та хронічного дуоденального нориці.

Віддаленим ускладненням, яке є наслідком невдалої операції, фахівці також вважають рецидив кісти.

Догляд після процедури

Основний принцип правильного післяопераційного догляду та успішної реабілітації – дотримання правил антисептики та виконання всіх рекомендацій лікарів. Пацієнтам проводять вимірювання температури, підвищення якої дозволяє вчасно визначити запальний процес, для придушення якого обов'язково призначаються  антибіотики після операції .

Конкретні рекомендації залежить від локалізації оперативного втручання. Так, після марсупіалізації кісти бартолінової залози або кісти Гартнерової ходи слід обробляти геніталії антисептичними розчинами; тримати їх чистими та сухими; на два тижні відмовитись від будь-яких фізичних навантажень та прийняття ванн (тільки душ), і, як мінімум, на місяць – від статевих контактів.

Крім того, для запобігання ускладненням у період відновлення слід приймати ліки, що приймаються, правильно харчуватися (особливо після марсупіалізації кісти підшлункової залози, печінки або нирки), пити достатню кількість води.