Шкірні зміни за червоного вовчака: причини, симптоми, діагностика, лікування

Червоний вовчак – це хронічне захворювання, що характеризується переважно загостренням у літній період. Вперше його описав у 1927 році П. Райкр під назвою «Flux scbacc». А. Казенава (1951) назвав це захворювання «червоним вовчаком». Однак, на думку багатьох дерматологів, ця назва не відображає суті захворювання і доречніше називати його еритематозом.

Червоний вовчак зустрічається рідко. Він становить приблизно 0,25-1% шкірних захворювань. Жінки хворіють частіше, ніж чоловіки. Співвідношення чоловіків і жінок з дискоїдним червоним вовчаком становить 1:15-1:3. Цей показник для системного червоного вовчака становить 1:4-1:9. Вважається, що він частіше зустрічається у жінок через їхню ніжну шкіру. Часте виникнення червоного вовчака у жінок також пов'язане з активністю ендокринних залоз, оскільки рецидиви та його важкий перебіг часто спостерігаються перед менструацією або після пологів. Червоний вовчак найчастіше вражає дорослих, і зазвичай він виникає у людей, які піддаються впливу факторів навколишнього середовища (сонячні промені, вітер, різкі перепади температури).

Захворювання може зустрічатися на всіх континентах, але частіше зустрічається в країнах з високою вологістю (Скандинавія, Англія, північна Німеччина, Греція, Японія тощо). Незважаючи на підвищену інсоляцію, червоний вовчак рідко зустрічається в тропічних країнах (Бразилія, Єгипет, Сирія). Білі люди хворіють у кілька разів частіше, ніж чорношкірі.

Причини та патогенез червоного вовчака. Походження червоного вовчака невідоме, але раніше вважалося, що виникнення цього захворювання пов'язане з туберкульозом (історична теорія).

Виявлення циркулюючих антитіл проти вірусу Епштейна-Барр та онковірусу герпесу в лейкоцитах та печінці підтверджує вірусне походження захворювання.

Електронно-мікроскопічні дослідження вкотре підтвердили вірусну концепцію. Мікротубулярні частинки були виявлені в епітеліальних клітинах нирок пацієнтів із системним червоним вовчаком. Ці частинки дуже схожі на рибонуклеопротеїни параміксовірусів. Такі частинки були виявлені не лише на ураженій шкірі пацієнтів, а й на здоровій шкірі. Незважаючи на поглиблені дослідження, в літературі досі бракує достатньо точної інформації про віруси, що викликають захворювання, виділені з тканини в чистому вигляді. При вивченні частинок за допомогою цитохімічних та авторадіографічних методів було виявлено існування в їх складі фосфоліпідів та глікопротеїнів, а не нуклеопротеїнів.

Наразі доведено, що червоний вовчак – це аутоімунне захворювання. Імунна система відіграє головну роль у розвитку захворювання. У крові хворих на вовчак виявлені антитіла (аутоантитіла) проти ядер та їх компонентів (ДНК). Ці антитіла спрямовані не тільки проти нуклеопротеїнів, але й проти нуклеогістонів та ДНК (нативної та денатурованої). Реакція імунофлуоресценції завжди виявляє антинуклеарний фактор у лейкоцитах, тканинах та шкірі. При підозрі на системний червоний вовчак можна використовувати цю реакцію. У 70-80% пацієнтів IgG та IgM виявлялися на межі епідермісу та дерми. При системному червоному вовчаку наявність вищезгаданих імуноглобулінів виявлялася на незміненій шкірі. Наявність антинуклеарних антитіл в імунних комплексах, що циркулюють в організмі та розташовані в тканинах, призвела до думки, що вовчак – це захворювання імунних комплексів.

Зміни в діяльності вегетативної та центральної нервової систем, а також нейроендокринних органів мають велике значення з патогенетичної точки зору. У початковому періоді захворювання у багатьох пацієнтів спостерігається посилення процесу збудження нервової системи, яке згодом переходить у гальмування. Іноді системний червоний вовчак починається зі змін у нервовій системі (психоз, епілепсія, хорея, вовчаковий менінгіт тощо).

У пацієнток виявлено ослаблену гіпоталамо-гіпофізарно-надниркову систему, прогресування захворювання під час вагітності, після аборту та пологів, підвищений рівень естрогенів, знижений рівень тестостерону, гіперфункцію або дисфункцію щитовидної залози, що свідчить про більше значення ендокринної системи у розвитку захворювання.

Існує думка, що червоний вовчак має спадкову природу. Сімейні випадки захворювання становлять 1,1-1,3%. Описано випадок народження 4 дітей з цим захворюванням у хворої жінки, яка страждала на дискоїдну форму червоного вовчака. У деяких здорових родичів хворих на червоний вовчак спостерігалися ознаки, характерні для цього захворювання - гіпергаммаглобулінемія, підвищення вмісту загального та вільного оксипроліну в сироватці крові, наявність антинуклеарного фактора.

Як показують імуногенетичні дослідження, частіше зустрічаються антигени A11, B8, B18, B53, DR2, DR3, і ці показники значною мірою залежать від віку, статі, клінічних ознак, перебігу захворювання та досліджуваної популяції. Деякі вчені, вивчивши систему HLA при червоному вовчаку, висловили думку, що з патогенетичної точки зору кільцева та системна форми цього захворювання є єдиним процесом. Було виявлено ген, що сприяє виникненню червоного вовчака (HLA BD/DR), який розташований між локусами на короткому плечі 6-ї хромосоми.

Червоний вовчак також розвивається під впливом інфекційних агентів (стрептококів та стафілококів), різних лікарських препаратів (гідролізину, антибіотиків, сульфаніламідів, вакцин, сироватки), факторів навколишнього середовища (ультрафіолетового опромінення, інфрачервоних променів, радіації тощо), патологій внутрішніх органів (гепатиту, гастриту, порушення обміну амінокислот та вітамінів).

Лікуванням червоного вовчака займаються дерматологи та терапевти, але ставлення фахівців до цієї проблеми різне. У той час як більшість дерматологів вважають гострий та хронічний червоний вовчак одним захворюванням, яке протікає в різних формах, терапевти вважають їх самостійними захворюваннями, що не залежать одне від одного.

На думку деяких вчених, кільцеподібний вовчак є формою червоного вовчака, при цьому патологічний процес обмежується шкірою. Системний вовчак також є формою червоного вовчака.

Однак патологічний процес, що починається на шкірі, поступово поширюється на внутрішні органи та опорно-рухову систему.

Класифікація червоного вовчака. Загальноприйнятої класифікації червоного вовчака немає. Більшість практикуючих дерматологів розрізняють хронічну (хронічний еритематоз, що утворює рубець), гостру, або системну (гострий еритематоз), та підгостру форми червоного вовчака.

При системній формі захворювання внутрішні органи уражаються разом зі шкірою. Клінічна картина хронічної форми проявляється у вигляді дискоїдного (або кільцеподібного), дисемінованого червоного вовчака, відцентрової еритеми Біетта та глибокої форми червоного вовчака Капоші-Ірганга.

Симптоми червоного вовчака. На початку захворювання суб'єктивні ознаки майже не спостерігаються. Найчастіше червоний вовчак проявляється у вигляді хронічної кільцеподібної форми, висип може з'являтися на різних ділянках шкіри. Висип зазвичай з'являється на обличчі у вигляді рожево-червонуватих плям, що ростуть по краях і мають тенденцію до злиття одна з одною. Спочатку поверхня плям не лущиться, але пізніше з'являються стругастоподібні лусочки, які міцно прикріплюються до шкіри. Плями збільшуються в розмірах і перетворюються на великі плями, запалення дещо посилюється та розвивається інфільтрація шкіри. З часом інфільтрат у центрі ураження розсмоктується, на його місці з'являється атрофія, навколо ураження спостерігається гребінь, покритий дрібними лусочками. У цей період лущення поступово відторгається при подряпинах нігтем, а під лущенням видно виступи. При подряпинах або видаленні лусочок пацієнт відчуває легкий біль, тому закидає голову назад. Це називається симптомом "Беньє-Мещерського". При відторгненні лусочок під ними спостерігаються випинання (симптом «жіночої п'яти»), а на шкірі після випадання лусочок утворюються глибокі лійкоподібні форми. Таким чином, у міру прогресування захворювання помітні 3 зони ураження: центральна зона – зона рубцевої атрофії, середня зона – гіперкератотична та периферична зона – еритема. При цьому в осередках захворювання виявляються телеангіектазії, де- та гіперпігментація. На початковій стадії захворювання ураження на поверхні шкіри має вигляд метелика. У 80% пацієнтів патологічний процес починається з ураження шкіри носа. Еритема може виникати і на інших ділянках тіла – на шкірі голови, вухах, шиї, животі, кінцівках. Якщо висип розташований на шкірі голови, спостерігається випадіння волосся (алопеція), а на слизовій оболонці рота – лейкоплакія, ерозії та рани. На губах з'являються набряки та тріщини. Чим більше розвинена інфільтрація в патологічному вогнищі, тим більше на його місці розвивається рубцева атрофія. Можна навіть побачити потворні глибокі шрами. Рубцева атрофія найчастіше розвивається швидше на шкірі голови. На атрофованій шкірі випадає волосся, а іноді на цьому місці може рецидивувати червоний вовчак. Рак шкіри може розвинутися на старих шрамах, що з'явилися після червоного вовчака.

Залежно від клінічних ознак, розрізняють кілька клінічних форм червоного вовчака. Якщо навколо патологічного вогнища з'являються коричневі плями, це пігментна форма червоного вовчака. При гіперкератотичній формі дрібні лусочки кришаться, як вапно, і спостерігається гіперкератоз. В результаті розростання сосочкового шару дерми та розвитку гіперкератозу патологічний процес нагадує бородавкоподібну пухлину. Якщо є синюваті набряклі бляшки, часто розташовані в мочці вуха, це пухлинна форма. При себорейній формі патологічний процес розташований на себорейній шкірі та волосяних фолікулах, а його поверхня покрита жовто-коричневими жирними лусочками. При калічуючій формі, через сильно розвинену атрофію на носі та мочці вуха, спостерігається резорбція тканин. Іноді в осередках червоного вовчака можна побачити утворення бульбашок та пухирів – це пемфігоїдна форма.

Неправильне та нераціональне лікування червоного вовчака може призвести до розвитку вовчакової карциноми.

При червоному вовчаку нижня губа уражається у 9% пацієнтів, верхня губа — у 4,8%, а слизова оболонка рота — у 2,2%.

При кільцеподібному червоному вовчаку очі уражаються дуже рідко. У науковій літературі описані випадки вовчакового ектропіону, хороїдиту, кератиту, блефарокон'юнктивіту та іриту.

Дисемінована форма захворювання становить 10% від усіх випадків червоного вовчака. При дисемінованій формі висип поширений, розташований у вигляді скупчень на обличчі, волосистій частині голови та верхній частині грудей і нагадує дискоїдний червоний вовчак. Однак межі висипу чіткі та не запалені. Окрім еритеми, в осередках спостерігаються інфільтрація, гіперкератоз та атрофія. На ногах і руках, суглобах кистей можна побачити еритематозні плями з синюватим відтінком. Внаслідок цього висип при дисемінованій формі поступово стає схожим на висип при системній формі червоного вовчака. Однак при цій формі загальний стан пацієнта дещо змінюється, температура субфебрильна, збільшується швидкість осідання еритроцитів, спостерігаються лейкопенія, анемія, біль у суглобах і м'язах. У багатьох пацієнтів виявляються вогнища хронічної інфекції (хронічний тонзиліт, синусит, карієс зубів тощо).

Деякі вчені вважають дисеміновану форму захворювання проміжною між кільцеподібною та системною формами червоного вовчака. Межа між цими формами захворювання чітко не визначена, і немає чіткої межі між дисемінованою та системною формами. Тому дисемінована форма може перейти в системну. У цьому випадку дуже важливо виявити клітини ЛЕ, оскільки організм таких пацієнтів зазнає процесу нуклеозу, тобто імунологічних змін, характерних для системного червоного вовчака. Захворювання триває багато років. Рецидивує в осінні та весняні місяці.

Відцентрова еритема, будучи поверхневою формою червоного вовчака, була описана Біеттом (1928). Ця форма зустрічається у 5% пацієнтів. Захворювання починається з появи на шкірі обличчя невеликого набряку, обмеженої та відцентрової еритеми рожево-червоного або синьо-червоного кольору. Еритема нагадує метелика і може спостерігатися на обох щоках або тільки на носі («метелик без крил»). На висипі немає ознак гіперкератозу та рубцевої атрофії або їх не видно через слабкий розвиток. Відцентрова еритема відрізняється від кільцеподібної форми своїм клінічним перебігом. При лікуванні відцентрової еритеми хороший ефект досягається загальноприйнятими методами. Іноді, в період відсутності сонячних днів, ця форма зникає без будь-якого лікування. Однак восени та взимку, під впливом холоду, вітру, а влітку та навесні, під впливом сонця, вона дуже швидко рецидивує і за короткий час поширюється на всю шкіру обличчя.

Також спостерігається розширення кровоносних судин. Мабуть, саме тому деякі автори виділяють розацеаподібну та телеангіектатичну форми червоного вовчака. Клінічні форми є варіантом перебігу відцентрової еритеми. При відцентровій еритемі висипання на обличчі стають схожими на еритематозні елементи при червоному вовчаку. Еритема при гострому червоному вовчаку дуже виражена, але її межі не різкі та чіткі. Така клінічна картина спостерігається, коли ця форма червоного вовчака протікає важко та рецидивує.

При підгострій та хронічній формах системного червоного вовчака симетрично розташована еритема майже не відрізняється від відцентрової еритеми. Тому виникає питання, чи є відцентрова еритема ознакою системного червоного вовчака, який протікає хронічно. Однак системний перебіг захворювання визначається не шкірними висипаннями, а ураженням внутрішніх органів, крові та інших систем.

За даними деяких авторів, клінічні та гематологічні зміни у пацієнтів з дисемінованою формою були дуже схожими на такі у пацієнтів із системним червоним вовчаком. Однак ці зміни при центробіжній еритемі менш виражені. При переході захворювання в системну форму значення мають тривалий вплив інсоляції, часті болі в горлі, вагітність та інші фактори. Поступовий перехід захворювання з однієї форми в іншу (зникнення центробіжної еритеми та початок системної форми) не помітити. Як видно з наведених вище даних, центробіжна еритема вважається потенційно небезпечним захворюванням, її не можна порівнювати з кільцеподібним червоним вовчаком, і таких пацієнтів слід залишати під тривалим диспансерним спостереженням для більш поглибленого клінічного та лабораторного обстеження.

При глибокій формі червоного вовчака Капоші-Ірганга глибоко розташовані вузли з'являються в підшкірній клітковині, їх глибокий центр атрофується, найчастіше вони знаходяться на голові, плечах і руках. Іноді після вузлів з'являються виразки. При цій формі захворювання, крім вузлів, спостерігаються патологічні вогнища, характерні для червоного вовчака. З суб'єктивних симптомів найбільше турбує свербіж. Гістопатологія. При хронічній формі червоного вовчака в епідермісі спостерігається фолікулярний гіперкератоз, атрофія клітин базального шару, а в дермі - проліферація плазматичних клітин, лімфоцитів, гістіоцитів, набряк.

Системний червоний вовчак виникає раптово або в результаті прогресування хронічного еритематозу та протікає у важкій формі. Під впливом різних стресових станів, інфекцій та ультрафіолетового випромінювання хронічний або дисемінований червоний вовчак може перерости в системну форму.

Залежно від клінічного перебігу розрізняють гостру, підгостру та хронічну форми захворювання. Гостра форма захворювання найчастіше зустрічається у жінок віком 20-40 років. Підвищується температура (39-40°C), з'являється біль у суглобах, набряк, почервоніння та зміна конфігурації суглобів пальців. На шкірі з'являються різноманітні висипання, які можуть бути по всьому тілу та на слизових оболонках. Спочатку поверхня еритематозного висипу покривається лусочками, вони поступово поширюються на інші частини тіла або, зливаючись одна з одною, займають значну площу. На почервонілій шкірі з'являються пухирі та скоринки, пацієнтів турбує свербіж або печіння. Іноді висипання нагадують багатоформну еритему, ексудативний або токсико-алергічний дерматит. Губи пацієнтів набряклі, покриті кров'янисто-гнійними скоринками. У деяких випадках висипання на тілі пацієнтів можуть бути відсутніми або обмеженими. Приблизно у 5-10% пацієнтів з гострим системним червоним вовчаком шкірні висипання відсутні. Під час загострення захворювання самопочуття пацієнта погіршується, підвищується температура, спостерігаються біль у суглобах, безсоння, анорексія, нудота. У важких випадках червоного вовчака пацієнт лежить у ліжку, не може встати, втрачає вагу, стає слабким і виснаженим. У цей період під час лабораторних досліджень у крові виявляються LE-клітини, що дуже важливо при постановці діагнозу. Підгострий системний червоний вовчак зустрічається рідше; він може розвиватися самостійно або після кільцеподібного хронічного червоного вовчака. Спостерігаються вогнища захворювання на закритих ділянках тіла, зміна загального стану, біль у суглобах, підвищення температури. Висип на шкірі нагадує бешиху. Поряд з обмеженим набряком спостерігаються гіперемія та лущення шкіри. Еритематозно-папульозні висипання довго залишаються на шкірі, а згодом у процес можуть бути залучені печінка та інші внутрішні органи. Залежно від органу та системи, в яких проявляється патологічний процес, розрізняють шкірно-суглобову, ниркову, легеневу, неврологічну, серцево-судинну, шлунково-кишкову, печінкову та гематологічну форми червоного вовчака.

При колінно-суглобовій формі червоного вовчака, крім шкірних висипань, спостерігається також ураження суглобів, що протікає у вигляді артралгії та артриту. Іноді ознаки ураження суглобів відзначаються ще до розвитку шкірних симптомів захворювання. Спочатку уражаються дрібні суглоби, потім великі. Деформація кровоносних судин спостерігається у 10% пацієнтів. Ураження м'язів спостерігається у 25-50% пацієнтів. Ураження м'язів при червоному вовчаку важко відрізнити від міалгії та міозиту при дерматоміозиті.

При системному червоному вовчаку спостерігається ураження нирок (вовчаковий нефрит). Клінічні ознаки вовчакового нефриту залежать від ступеня активності патологічного процесу. У початковому періоді захворювання нирки зазвичай не залучаються до патологічного процесу. Згодом, без лікування або активації, в сечі з'являються білок, еритроцити, лейкоцити та циліндри. Вовчаковий нефрит найчастіше проявляється як вогнищевий гломерулонефрит, нефроз, нефрозонефрит, вогнищевий інтерстиціальний нефрит і не відрізняється за клінічною картиною від патології нирок, спричиненої іншими факторами. У важких випадках захворювання з'являються такі ознаки, як гіпертензія, загальні набряки, уремія та ниркова недостатність тощо.

При системному червоному вовчаку серцево-судинна система часто втягується в патологічний процес. Спостерігаються ендокардит, перикардит, міокардит, а у важких випадках захворювання – ознаки панкардиту. У деяких пацієнтів розвивається хвороба Лімбала-Сакса (або ендокардит Лімбала-Сакса). У цьому випадку поряд з ендокардитом спостерігаються такі клінічні ознаки, як міокардит, полісерозит, гепатит, спленомегалія та неврит. Через зміни стінок судин з'являється синдром Рейно.

Також спостерігаються зміни з боку центральної нервової системи (поліневрит, мієлорадикулоневрит, енцефаліт, мієліт, енцефалорадикуліт, важкий лептоменінгіт, гострий набряк головного мозку), легень (інтерстиціальна пневмонія, плеврит), шлунково-кишкового тракту (абдомінальний синдром), печінки (вовчаковий гепатит), лейкопенія, тромбоцитопенія, гемолітична анемія, лімфопенія, підвищення ШОЕ. Іноді збільшуються селезінка та лімфатичні вузли, випадає волосся, шкіра стає сухою, а нігті ламкими.

Описано червоний вовчак, що протікає з висипаннями, подібними до багатоформної ексудативної еритеми. Поєднання цих захворювань вперше було відзначено в 1963 році Ровелем (синдром Ровеля). Хоча деякі дерматологи вважають синдром Ровеля однією з форм червоного вовчака, інші класифікують його як два захворювання, що розвиваються одночасно.

Виявлення ознак захворювання (еритема, фолікулярний гіперкератоз, рубцева атрофія), змін у крові (лейкопенія, лімфопенія, анемія, тромбоцитопенія, гаммаглобулінемія, підвищення ШОЕ), антитіл, протилежних клітинам ЛЕ та ядру, має велике значення у встановленні діагнозу.

Гістопатологія: При системному червоному вовчаку спостерігається фібринозна дегенерація колагенових волокон шкіри та внутрішніх органів, а в дермі – інфільтрат, що складається з лейкоцитів.

Диференціальна діагностика. У початковому періоді кільцеподібного або дисемінованого червоного вовчака його слід відрізняти від псоріазу, розацеа, туберкульозного вовчака, саркоїдозу, еритематозної форми пухирчатки та інших захворювань.

Лікування червоного вовчака. Лікування встановлюється залежно від форми захворювання. При кільцеподібному червоному вовчаку жарознижуючі препарати (резохін, хінгамін, плаквеніл, делагіл) призначають по 0,25 г 2 рази на день протягом 5-10 днів. Потім робиться перерва 3-5 днів. Ці препарати прискорюють роботу надниркових залоз, впливають на обмін речовин у сполучній тканині, в результаті чого відбувається фотодесенсибілізація. Прийом пресоцилу, що містить 0,04 г резохіпу, 0,00075 г преднізолопу та 0,22 аспірину, 6 разів на день, дасть хороший ефект. Проведення вітамінотерапії (група В, аскорбінова, нікотинова кислоти тощо) підвищує ефективність лікування.

При системному червоному вовчаку системні глюкокортикоїди призначають разом з жарознижувальними препаратами, що дає хороший ефект. Дозу стероїдних препаратів призначають залежно від клінічного перебігу захворювання та стану пацієнта (в середньому рекомендується 60-70 мг преднізолону). Одночасно доцільно лікування вітамінами (B1, B9, B6, B12, B15, PP, C), оскільки вони посилюють дію стероїдних гормонів та жарознижувальних препаратів. Хороший ефект спостерігається при застосуванні ароматичних ретиноїдів (ацитретин у дозі 1 мг/кг).

Кортикостероїдні креми та мазі застосовуються зовнішньо.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]