Скарлатина горлянки: причини, симптоми, діагностика, лікування

Скарлатина - гостра інфекційна хвороба, що характеризується циклічним перебігом, загальною інтоксикацією, ангіною, мелкоточечной висипом і схильністю до гнійно-септичних ускладнень.

В кінці XVII ст. T.Sydenham дав цієї хвороби назву «scarlatina» і першим привів його точне клінічний опис. У XVIII і XIX ст. Французькі лікарі A.Trousseau і Р.Вrеtonneau на підставі спостережень під час епідемій, що прокотилися але всім країнам Європи, розробили детальну клінічну характеристику скарлатини і се диференціальну діагностику від кору і дифтерії.

Епідеміологія скарлатини глотки. Скарлатина поширена у всіх країнах світу. Джерелом збудника інфекції є хворі на скарлатину, стрептококовими ангінами і назофарингитом (заразні протягом всієї хвороби), носії гемолітичних стрептококів групи А. Застосування пеніциліну через 7 10 днів призводить до звільнення від стрептокока, і хворий стає безпечним для оточуючих. При виникненні ускладнень терміни заразного періоду подовжуються. Велику епідеміологічну небезпеку становлять хворі з нерозпізнаними легкими і атиповими формами скарлатини. Основний шлях передачі інфекції - повітряно-крапельний. Зараження може відбутися тільки на досить близькій відстані від хворого, наприклад перебування з ним в одній кімнаті (палаті), так як стрептококи, незважаючи на свою життєздатність в зовнішніх умовах, швидко втрачають патогенність і контагиозность поза організмом. Можливо також зараження через спільні з хворим предмети побуту. Найбільш часто скарлатина спостерігається у дітей дошкільного та шкільного віку. Максимум захворюваності відзначається в осінньо-зимовий період.

Імунітет проти скарлатини характеризується антитоксическим та антимікробну дію і виробляється в результаті перенесеного захворювання, а також при так званій побутової імунізації, обумовленої повторними стрептококовими інфекціями, що протікають в легкій і нерідко в субклінічній формі. При недостатній напруженості імунітету виникають повторні випадки скарлатини, частота яких в кінці XX ст. Збільшилася.

Причина скарлатини глотки. Збудниками скарлатини є токсігенний бета-гемолітичний стрептокок групи А. Його постійну присутність в зіві хворих на скарлатину було встановлено в 1900 р Багінським і Зоммерфельдом. І.Г.Савченке (1905) належить відкриття стрептококкового (ерітротропного, скарлатинозного) токсину. У 1923, 1938 р подружжя Дік (G.Dick і G.Dick) вивчили закономірності реагування організму на введення скарлатинозного токсину, на підставі чого розробили так звану реакцію Діка, яка зіграла значну роль в діагностиці скарлатини. Суть результатів, отриманих зазначеними авторами, полягає в наступному:

1. введення скарлатинозного екзотоксину лицям, пе хворіли на скарлатину, викликає розвиток симптомів, характерних для першого періоду скарлатини;
2. внутрішньошкірне введення токсину викликає місцеву реакцію в осіб, сприйнятливих до скарлатині;
3. у осіб, що володіють імунітетом до скарлатині, ця реакція негативна, так як токсин нейтралізується присутнім в крові специфічним антитоксином.

Патогенез скарлатини глотки. Вхідними воротами для збудників інфекції у випадках виникнення скарлатинозной ангіни служить слизова оболонка мигдаликів. По лімфатичних і кровоносних судинах збудник потрапляє в регіонарні лімфатичні вузли, викликаючи їх запалення. Токсин збудника, проникаючи в кров, в перші 2-4 дня викликає розвиток виражених токсичних симптомів (лихоманка, висип, головний біль і ін.). В цей же час відбувається підвищення чутливості організму до білкового компоненту мікроорганізму, що може проявиться через 2-3 тижнів так званими алергічними хвилями (уртикарний висип, набряклість обличчя, еозинофілія та ін.), Які особливо яскраво проявляються у дітей, сенсибілізованих попередніми стрептококовими хворобами, і нерідко виникають в перші дні хвороби.

Патологічна анатомія. Місце первинного впровадження скарлатинозного збудника, за пропозицією К.Пірке, називають первинним скарлатинозного афекту, місцем первинної локалізації якого служать піднебінні мигдалини (за даними М.А.Скворцова, 1946, в 97% випадків). Процес починається в криптах мигдаликів, в яких виявляються ексудат і скупчення стрептококів. Потім в навколишньому крипти паренхімі утворюється зона некрозу, що містить велику кількість збудників, які впроваджуються в здорову тканину і обумовлюють подальше руйнування мигдалини. Якщо процес некрозу зупиняється, то на його кордоні утворюється реактивний лейкоцитарний вал (мієлоїдна метаплазія лімфоаденоїдну тканини мигдалини), що перешкоджає подальшому поширенню інфекції. У перші ж дні захворювання розвиваються реактивний набряк і фібринозний випіт в навколишні первинний афект тканини, а також впровадження бактерій в кровоносні і лімфатичні судини і вузли. У регіонарних лімфатичних вузлах спостерігаються ті ж зміни, що і в первинному афекті: некроз, набряк, фібринозний випіт і мієлоїдна метаплазія. Дуже рідко первинний афект носить характер катарального запалення, яке маскує справжнє захворювання, що різко підвищує його епідеміологічну небезпеку. Висип, настільки характерна для скарлатини, в гістологічному відношенні не являє собою нічого специфічного (вогнища гіперемії, навколосудинних інфільтратів і невеликого запального набряку).

Симптоми скарлатини глотки. Інкубаційний період коливається в межах 1-12 (частіше 2-7) днів. У типових випадках середньої тяжкості захворювання найчастіше починається швидким підвищенням температури тіла до 39-40 ° С, нудотою, блювотою, нерідко ознобом і болем при ковтанні. Загальний стан помітно погіршується вже в перші години захворювання. Шкіра в перші 10-12 год чиста, але суха і гаряча. Висип на ній з'являється в кінці першої або на початку другої сугок. Зазвичай висипання починається з шиї, поширюється на верхню частину грудної, спини і швидко поширюється по всьому тілу. Вона більш чітко проявляється на внутрішніх поверхнях рук і стегон, в пахових складках і нижньої частини живота. Більш значне поширення відзначається в місцях природних складок шкіри, де часто спостерігаються численні петехії, що утворюють темно-червоні смужки, що не зникають при натисканні (симптом Паста). Для скарлатини характерний і протилежний феномен - відсутність висипу на середині лиця, носі, губах і підборідді. Тут же зазначається патогномонічний для скарлатини ознака - трикутник Філатова (блідість цих утворень в порівнянні з яскраво гиперемированной рештою поверхні лиця). Характерно також виникнення петехій, особливо в згинах і місцях тертя шкіри. Поява петехій обумовлено токсичною ламкістю капілярів, яка може бути виявлена за допомогою щипка шкіри або накладення на плече джгута (симптом Кончаловського - Румпеля - Лееде).

У крові істотних змін числа еритроцитів і гемоглобіну не спостерігається. Для початкового періоду скарлатини характерні лейкоцитоз (10-30) х10 ⁹ / л, нейтрофільоз (70-90%) з вираженим зсувом в лейкоцитарній формулі вліво, підвищена ШОЕ (30- 60 мм / год). На початку захворювання кількість еозинофілів знижується, потім, у міру розвитку сенсибілізації до стрептококової білку (між 6-м і 9-м днями хвороби), збільшується до 15% і вище.

Висип зазвичай тримається 3-7 днів, потім зникає, не залишаючи пігментації. Лущення шкіри починається зазвичай на 2-му тижні хвороби, при рясної висипки раніше, іноді ще до се зникнення. Температура тіла знижується коротким лізисом і до 3-10-го дня хвороби нормалізується. Мова починає очищатися від нальотів з 2-го дня хвороби і ставати, як було зазначено вище, яскраво-червоним з збільшеними сосочками ( «малиновий» язик) і зберігає свій вигляд протягом 10-12 днів.

Характерним і самим постійним симптомом скарлатини є ангіна, ознаки якої, на відміну від вульгарної ангіни, наростають дуже швидко і характеризуються вираженою дисфагією і відчуттям опіку глотки. Ангіна виникає на самому початку захворювання у фазі інвазії і проявляється яскравою гіперемією (еритематозна ангіна) з чітко окресленими кордонами. Мова на початку захворювання блідий з гіперемією на кінчику і по краях; потім протягом тижня стає повністю червоним, набуваючи малинове забарвлення. При скарлатині середньої тяжкості розвивається катаральна ангіна з поверхневим некрозом слизової оболонки. Некротична ангіна, що спостерігається при більш важких формах скарлатини, розвивається не раніше 2-4-го дня хвороби. Поширеність і глибина некрозів визначаються тяжкістю процесу. У важких випадках, що зустрічаються в даний час вкрай рідко, вони поширюються за межі мигдаликів, на дужки, м'яке піднебіння, язичок і нерідко, особливо у маленьких дітей, захоплюють носоглотку. Нальоти при скарлатині є коагуляційний некроз тканин і, на відміну від дифтерійних, не підносяться над рівнем слизової оболонки. Ангіна тримається від 4 до 10 днів (при некрозах). Триваліше зберігається збільшення регіонарних лімфатичних вузлів.

Поряд з типовою скарлатиною середньої тяжкості, спостерігаються також і атипові форми - стерта, гіпертоксіческая і екстрабукальная скарлатина. При стертій формі всі симптоми хвороби виражені слабо, температура тіла нормальна або незначно підвищена протягом 1-2 днів, загальний стан не порушено, в ряді випадків висип і зміни язика можуть бути відсутні. Однак контагиозность при таких мало диференційованих формах залишається на досить високому рівні і, оскільки такі види скарлатини залишаються практично без уваги, небезпека поширення інфекції при них найбільш висока. Гіпертоксична скарлатина характеризується галопуючим наростанням інтоксикації, що досягає в першу ж добу критичного рівня, що може привести хворого до смерті (смерть на порозі хвороби), коли основні морфологічні прояви ще не отримали достатнього розвитку. Екстрабукальна скарлатина виникає при інфікуванні гемолітичним стрептококом рани або опіку на будь-якій ділянці тіла. Інкубаційний період 1-2 дня, регіонарнийлімфаденіт виникає поблизу місця впровадження інфекції, ангіна відсутня або слабко виражена.

Ускладнення при скарлатині можуть виникати при будь-якої тяжкості захворювання. Їх поділяють на ранні та пізні. До ранніх ускладнень, що виникають в початковий період скарлатини, відносяться різко виражений лимфоаденит, іноді з нагноєнням лімфатичних вузлів, отит, що супроводжується вираженими руйнуваннями структур середнього вуха, мастоїдит, риносинусит, синовіт дрібних суглобів і ін. Пізні ускладнення виникають зазвичай на 3-5-й тижні від початку захворювання і проявляються алергічним міокардитом, дифузним гломерулонефритом, серозним поліартритом і гнійними ускладненнями. На 3-4-му тижні хвороби можливі рецидиви скарлатини, обумовлені повторним зараженням (3-гемолітичним стрептококом групи А іншого серотипу.

Діагноз грунтується на епідеміологічних даних (контакт з хворим на скарлатину), лабораторних і клінічних даних обстеження, обліку характерних для скарлатини симптомів (висип, «малиновий» язик, ангіна, лущення шкіри). Для скарлатини характерні зміни в крові: збільшення ШОЕ, лейкоцитоз, нейтрофільоз зі зрушенням в лейкоцитарній формулі вліво, еозинофілія, що виникає між 4-м і 9-м днями хвороби, при важких випадках - вакуолізація і зернистість нейтрофілів. У сечі часто з'являються сліди білка і свіжі еритроцити. Діагностичні труднощі виникають при стертих і екстрабукальна формах скарлатини. У деяких випадках вдаються до бактеріологічним і імунологічних методів діагностики.

При диференціальної діагностики необхідно враховувати, що поява «скарлатинозной» висипу можливо в продромальному періоді кору, вітряної віспи, а також при стафілококової інфекції.

Прогноз в більшості випадків при своєчасному виявленні скарлатини і правильному лікуванні сприятливий. При гіпертоксічекской формі скарлатини і гангренозний-некротичної ангіні прогноз обережний або навіть сумнівний.

Лікування скарлатини глотки. Хворих з легкими формами скарлатини, які не супроводжуються ускладненнями, і при можливості їх ізолювати в домашніх умовах, можна не госпіталізувати. В інших випадках показана госпіталізація в інфекційне відділення. При легкій формі постільний режим 5-7 днів, при важких - до 3 тижнів. Місцеве призначають полоскання глотки розчинами натрію гідрокарбонату, фурациліну (1: 5000), слабо-рожевим розчином калію перманганату, відварами шавлії, ромашки і ін. Внутрішньом'язово вводять пеніцилін від 500 000 до 1 000 000 ОД / добу протягом 8 днів або одноразове введення бициллина -3 (5), або per os феноксиметилпенициллин. При непереносимості препаратів пеніцилінового ряду застосовують еритроміцин, олеандоміціі і інші активні щодо стрептококів антибіотики. При ниркових ускладненнях сульфаніламіди намагаються не призначати. Рекомендується застосування гипосенсибилизирующей, антигистаминной, за показаннями, детоксикаційної терапії. При токсичному міокардит, поліартрит або нефриті - консультації відповідних фахівців.

Хворому необхідно повноцінне харчування, збагачене вітамінами. При альбуминурии - сольова дієта, рясне пиття чаю з лимоном, соків, приготованих зі свіжих фруктів.

Після одужання обов'язкові контрольні аналізи крові і сечі.

Профілактика в дитячих установах включає в себе регулярне провітрювання приміщень, вологе прибирання, дезінфекцію іграшок, обробку посуду, кип'ятіння молока перед вживанням, обстеження абітурієнтів н персоналу на носійство бета-гемолітичного стрептокока. Ізоляція хворого триває не менше 10 днів, після чого дітей, які відвідують дитячі дошкільні установи і перші 2 класу школи, ізолюють від колективу ще на 12 днів. Дорослі, які перенесли скарлатину, протягом 12 днів після закінчення терміну ізоляції не допускаються до роботи в дитячих дошкільних установах, перших 2 класах школи, хірургічних та пологових відділеннях, на молочних кухнях, в дитячих лікарнях і поліклініках. В осередку проводять поточну дезінфекцію.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],