Скарлатина глотки: причини, симптоми, діагностика, лікування

Скарлатина – гостре інфекційне захворювання, що характеризується циклічним перебігом, загальною інтоксикацією, болем у горлі, дрібноплямистим висипом та схильністю до гнійно-септичних ускладнень.

Наприкінці XVII століття Т. Сіденхам дав цій хворобі назву «скарлатина» та першим дав її точний клінічний опис. У XVIII та XIX століттях французькі лікарі А. Труссо та П. Бретонно, спираючись на спостереження під час епідемій, що охопили всі європейські країни, розробили детальний клінічний опис скарлатини та її диференціальну діагностику від кору та дифтерії.

Епідеміологія скарлатини горла. Скарлатина поширена в усіх країнах світу. Джерелом інфекційного агента є хворі на скарлатину, стрептококовий тонзиліт та назофарингіт (інфекційні протягом усього перебігу хвороби), носії гемолітичних стрептококів групи А. Застосування пеніциліну через 7-10 днів призводить до звільнення від стрептокока, і хворий стає безпечним для оточуючих. При виникненні ускладнень інфекційний період подовжується. Хворі з нерозпізнаними легкими та атиповими формами скарлатини становлять велику епідеміологічну небезпеку. Основний шлях передачі інфекції – повітряно-крапельний. Зараження може відбутися лише на досить близькій відстані від хворого, наприклад, перебуваючи з ним в одній кімнаті (палаті), оскільки стрептококи, незважаючи на свою життєздатність у зовнішніх умовах, швидко втрачають патогенність та заразність поза організмом. Зараження також можливе через предмети побуту, якими користуються разом з хворим. Скарлатина найчастіше спостерігається у дітей дошкільного та шкільного віку. Максимальна захворюваність спостерігається в осінньо-зимовий період.

Імунітет проти скарлатини характеризується антитоксичною та антимікробною дією та виробляється в результаті перенесеного захворювання, а також під час так званої домашньої імунізації, спричиненої повторними стрептококовими інфекціями, що протікають у легкій та часто субклінічній формі. При недостатньому імунітеті виникають повторні випадки скарлатини, частота яких зросла наприкінці 20 століття.

Причина скарлатини глотки. Збудником скарлатини є токсигенний бета-гемолітичний стрептокок групи А. Його постійна присутність у глотці хворих на скарлатину була встановлена в 1900 році Багінським та Зоммерфельдом. І.Г.Савченко (1905) відкрив стрептококовий (еритротропний, скарлатиновий) токсин. У 1923, 1938 роках подружжя Дік (Г. Дік та Г. Дік) вивчали закономірності реакції організму на введення скарлатинового токсину, на основі чого розробили так звану реакцію Діка, яка відіграла значну роль у діагностиці скарлатини. Суть результатів, отриманих цими авторами, полягає в наступному:

1. введення екзотоксину скарлатини особам, які не хворіли на скарлатину, викликає розвиток симптомів, характерних для першого періоду скарлатини;
2. Внутрішньошкірне введення токсину викликає місцеву реакцію у осіб, схильних до скарлатини;
3. У осіб, які мають імунітет до скарлатини, ця реакція негативна, оскільки токсин нейтралізується специфічним антитоксином, присутнім у крові.

Патогенез скарлатини глотки. Вхідним місцем для збудників у випадках скарлатинозної ангіни є слизова оболонка мигдаликів. Через лімфатичні та кровоносні судини збудник потрапляє в регіонарні лімфатичні вузли, викликаючи їх запалення. Токсин збудника, проникаючи в кров, викликає розвиток виражених токсичних симптомів (лихоманка, висип, головний біль тощо) у перші 2-4 дні. Одночасно підвищується чутливість організму до білкового компонента мікроорганізму, що може проявитися через 2-3 тижні у вигляді так званих алергічних хвиль (кропив'янка, набряк обличчя, еозинофілія тощо), які особливо виражені у дітей, сенсибілізованих попередніми стрептококовими захворюваннями, і часто виникають у перші дні захворювання.

Патологічна анатомія. Місце первинного проникнення збудника скарлатини, за К. Пірке, називається первинним афектом скарлатини, місцем первинної локалізації якого є піднебінні мигдалики (за М.А. Скворцовим, 1946, у 97% випадків). Процес починається в криптах мигдаликів, в яких виявляються ексудат і скупчення стрептококів. Потім у паренхімі, що оточує крипти, утворюється некротична зона, що містить велику кількість збудників, які проникають у здорові тканини та викликають подальше руйнування мигдалика. Якщо процес некрозу зупиняється, на його межі утворюється реактивний лейкоцитарний вал (мієлоїдна метаплазія лімфаденоїдної тканини мигдалика), що перешкоджає подальшому поширенню інфекції. У перші дні захворювання в тканинах, що оточують первинний афект, розвивається реактивний набряк і фібринозний випіт, а також відбувається впровадження бактерій у кровоносні та лімфатичні судини та вузли. У регіонарних лімфатичних вузлах спостерігаються ті ж зміни, що й при первинному афекті: некроз, набряк, фібринозний випіт та мієлоїдна метаплазія. Дуже рідко первинний афект має характер катарального запалення, яке маскує справжнє захворювання, що різко підвищує його епідеміологічну небезпеку. Висип, настільки характерний для скарлатини, гістологічно не специфічний (вогнища гіперемії, периваскулярні інфільтрати та незначний запальний набряк).

Симптоми скарлатини горла. Інкубаційний період коливається від 1-12 (зазвичай 2-7) днів. У типових випадках середньої тяжкості захворювання найчастіше починається з швидкого підвищення температури тіла до 39-40°C, нудоти, блювоти, часто ознобу та болю при ковтанні. Загальний стан помітно погіршується в перші години захворювання. Шкіра в перші 10-12 годин чиста, але суха та гаряча. Висип на ній з'являється в кінці першого або на початку другого дня. Зазвичай висип починається з шиї, поширюється на верхню частину грудей, спину та швидко поширюється по всьому тілу. Чіткіше проявляється на внутрішніх поверхнях рук і стегон, у пахових складках та нижній частині живота. Більш значне поширення відзначається в місцях природних складок шкіри, де часто спостерігаються численні петехії, що утворюють темно-червоні смуги, що не зникають при натисканні (симптом Пастіа). Скарлатина також характеризується протилежним явищем - відсутністю висипу посередині обличчя, носа, губ та підборіддя. Тут відзначається патогномонічна ознака для скарлатини – трикутник Філатова (блідість цих утворень порівняно з яскраво гіперемованою рештою обличчя). Характерна також поява петехій, особливо в складках і місцях тертя шкіри. Поява петехій зумовлена токсичною ламкістю капілярів, яку можна виявити, защемивши шкіру або наклавши джгут на плече (симптом Кончаловського-Румпеля-Леде).

У крові суттєвих змін кількості еритроцитів та гемоглобіну не спостерігається. Початковий період скарлатини характеризується лейкоцитозом (10-30) x 10 ⁹ /л, нейтрофілією (70-90%) з вираженим зсувом лейкоцитарної формули вліво, підвищенням ШОЕ (30-60 мм/год). На початку захворювання кількість еозинофілів зменшується, потім, у міру розвитку сенсибілізації до стрептококового білка (між 6-м і 9-м днем хвороби), збільшується до 15% і вище.

Висип зазвичай тримається 3-7 днів, потім зникає, не залишаючи пігментації. Лущення шкіри зазвичай починається на 2-му тижні захворювання, раніше у разі рясного висипу, іноді навіть до його зникнення. Температура тіла знижується з коротким лізисом і нормалізується до 3-10-го дня захворювання. Язик починає очищатися від нальоту з 2-го дня захворювання і стає, як зазначалося вище, яскраво-червоним зі збільшеними сосочками («малиновий» язик) і зберігає свій вигляд протягом 10-12 днів.

Характерним і найпостійнішим симптомом скарлатини є тонзиліт, симптоми якого, на відміну від вульгарного тонзиліту, наростають дуже швидко та характеризуються вираженою дисфагією та відчуттям печіння в глотці. Тонзиліт виникає на самому початку захворювання у фазі інвазії та проявляється яскравою гіперемією (еритематозний тонзиліт) з чітко окресленими межами. На початку захворювання язик блідий з гіперемією на кінчику та по краях; потім протягом тижня він повністю червоніє, набуваючи багряного кольору. При скарлатині середнього ступеня розвивається катаральний тонзиліт з поверхневим некрозом слизової оболонки. Некротичний тонзиліт, що спостерігається при більш важких формах скарлатини, розвивається не раніше 2-4-го дня захворювання. Поширеність і глибина некрозу визначаються тяжкістю процесу. У важких випадках, які наразі зустрічаються вкрай рідко, вони поширюються за межі мигдаликів, на склепіння, м'яке піднебіння, язичок і часто, особливо у маленьких дітей, на носоглотку. Бляшки при скарлатині являють собою некроз коагуляційної тканини і, на відміну від дифтерійних бляшок, не піднімаються над рівнем слизової оболонки. Тонзиліт триває від 4 до 10 днів (з некрозом). Збільшення регіональних лімфатичних вузлів зберігається протягом тривалішого періоду.

Поряд із типовою скарлатиною середньої тяжкості, існують також атипові форми – латентна, гіпертоксична та екстрабукальна скарлатина. При латентній формі всі симптоми захворювання виражені слабо, температура тіла нормальна або незначно підвищена протягом 1-2 днів, загальний стан не порушений, в деяких випадках висип та зміни на язиці можуть бути відсутніми. Однак контагіозність при таких погано диференційованих формах залишається на досить високому рівні і, оскільки такі види скарлатини залишаються практично непоміченими, ризик поширення інфекції найвищий. Гіпертоксична скарлатина характеризується галопуючим наростанням інтоксикації, що досягає критичного рівня в першу добу, що може призвести до смерті хворого (смерть на порозі захворювання), коли основні морфологічні прояви ще не отримали достатнього розвитку. Екстрабукальна скарлатина виникає, коли рана або опік на будь-якій частині тіла інфіковані гемолітичним стрептококом. Інкубаційний період становить 1-2 дні, регіонарний лімфаденіт виникає поблизу місця інфекції, біль у горлі відсутній або незначний.

Ускладнення скарлатини можуть виникати при будь-якій тяжкості захворювання. Вони поділяються на ранні та пізні. До ранніх ускладнень, що виникають у початковому періоді скарлатини, належать виражений лімфаденіт, іноді з нагноєнням лімфатичних вузлів, отит, що супроводжується вираженим руйнуванням структур середнього вуха, мастоїдит, риносинусит, синовіт дрібних суглобів тощо. Пізні ускладнення зазвичай виникають на 3-5-му тижні від початку захворювання та проявляються алергічним міокардитом, дифузним гломерулонефритом, серозним поліартритом та гнійними ускладненнями. На 3-4-му тижні захворювання можливі рецидиви скарлатини, спричинені повторним інфікуванням (група А 3 - гемолітичний стрептокок іншого серотипу).

Діагноз ставиться на основі епідеміологічних даних (контакт з хворим на скарлатину), даних клінічного та лабораторного обстеження, а також врахування симптомів, характерних для скарлатини (висип, «малиновий» язик, біль у горлі, лущення шкіри). Скарлатина характеризується змінами в крові: підвищення ШОЕ, лейкоцитоз, нейтрофілья зі зсувом лейкоцитарної формули вліво, еозинофілія, що виникає між 4-м і 9-м днем хвороби, а у важких випадках – вакуолізація та зернистість нейтрофілів. У сечі часто з’являються сліди білка та свіжих еритроцитів. Діагностичні труднощі виникають при латентних та екстрабукальних формах скарлатини. У деяких випадках використовуються бактеріологічні та імунологічні методи діагностики.

У диференціальній діагностиці необхідно враховувати, що поява висипу «скарлатини» можлива в продромальному періоді кору, вітряної віспи, а також при стафілококовій інфекції.

Прогноз у більшості випадків сприятливий, якщо скарлатину вчасно виявити та правильно лікувати. При гіпертоксичній формі скарлатини та гангренозно-некротичному тонзиліті прогноз обережний або навіть сумнівний.

Лікування скарлатини глотки. Хворих на легкі форми скарлатини, що не супроводжуються ускладненнями, а за можливості ізолювати їх вдома, можна не госпіталізувати. В інших випадках показана госпіталізація в інфекційне відділення. У легких випадках постільний режим становить 5-7 днів, у важких – до 3 тижнів. Місцево призначають полоскання горла розчинами бікарбонату натрію, фурациліну (1:5000), слабким рожевим розчином перманганату калію, відварами шавлії, ромашки тощо. Пеніцилін вводять внутрішньом'язово від 500 000 до 1 000 000 ОД/добу протягом 8 днів або одноразове введення біциліну-3 (5), або per os феноксиметилпеніциліну. При непереносимості препаратів пеніцилінового ряду застосовують еритроміцин, олеандоміцин та інші антибіотики, активні проти стрептококів. При ниркових ускладненнях уникають застосування сульфаніламідів. Рекомендується використовувати гіпосенсибілізуючу, антигістамінну та за показаннями дезінтоксикаційну терапію. У разі токсичного міокардиту, поліартриту або нефриту – консультації відповідних спеціалістів.

Хворому потрібне повноцінне харчування, збагачене вітамінами. При альбумінурії – сольова дієта, рясне вживання чаю з лимоном, соків, приготованих зі свіжих фруктів.

Після одужання обов'язкові контрольні аналізи крові та сечі.

Профілактика в дитячих закладах включає регулярне провітрювання приміщень, вологе прибирання, дезінфекцію іграшок, обробку посуду, кип'ятіння молока перед використанням, обстеження заявників та персоналу на носійство бета-гемолітичного стрептокока. Ізоляція хворого триває не менше 10 днів, після чого діти, які відвідують дошкільні заклади та перші 2 класи школи, ізолюють від групи ще на 12 днів. Дорослі, які перехворіли на скарлатину, не допускаються до роботи в дошкільних закладах, перших 2 класах школи, хірургічних та пологових відділеннях, молочних кухнях, дитячих лікарнях та поліклініках протягом 12 днів після закінчення періоду ізоляції. У зоні спалаху проводиться планова дезінфекція.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]