Склероз шийки сечового міхура

Склероз шийки сечового міхура – це розвиток рубцевого процесу сполучної тканини внаслідок запалення в ділянці шийки сечового міхура з частковим залученням до процесу стінки органу.

Код МКХ-10

N32.0. Обструкція шийки сечового міхура. Стеноз шийки сечового міхура (набутий).

Що викликає склероз шийки сечового міхура?

Основна роль в етіології належить складному перебігу післяопераційного періоду після втручань (відкритих та ендоскопічних) з приводу аденоми простати. Зустрічається також ідіопатичний склероз шийки сечового міхура, відомий у літературі як хвороба Маріона, який вперше був описаний.

Патологічний стан може протікати як стриктура або повна облітерація шийки сечового міхура та характеризується прогресуванням ВВО аж до повної затримки сечі та необхідності дренування сечового міхура (цистостомії). В останньому випадку стан супроводжується соціальною дезадаптацією пацієнта, розвитком хронічного пієлонефриту, хронічного циститу з можливим зменшенням сечового міхура.

Частота виникнення склерозу шийки сечового міхура варіюється після різних хірургічних втручань. Так, після трансвезикальної аденомектомії він спостерігається у 1,7-3,9% пацієнтів, після трансвезикальної регургітації (ТУР) – у 2-10% випадків, після біполярної плазмокінетичної резекції – у 1,28% пацієнтів, після ТУР гольмієвим лазером – у 0,5-3,8% випадків.

Класифікація склерозу шийки сечового міхура

Згідно з класифікацією Н. А. Лопаткіна (1999), виділяють три основні групи обструктивних ускладнень після операцій з приводу аденоми простати.

Локалізовані органічні ускладнення:

• стриктура задньої стінки уретри;
• стриктура або облітерація шийки сечового міхура;
• передміхур.

Комбіновані органічні ускладнення:

• превезикулярна та уретральна стриктура;
• стриктура шийки сечового міхура-превезикулярна-уретральна стриктура.

Хибний хід (ускладнення ускладнення):

• предпузирно-міхуровий помилковий хід (рис. 26-36)
• уретропреміхуровий, передміхурово-несправжній хід;
• уретровезікальний хибний хід (в обхід передньоміхурового каналу).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Діагностика склерозу шийки сечового міхура

Діагностика склерозу шийки сечового міхура ґрунтується на скаргах пацієнта на утруднене сечовипускання або неможливість спорожнити сечовий міхур природним шляхом, інформації про попередню операцію та складний перебіг найближчого післяопераційного періоду.

Для визначення ступеня тяжкості та локалізації ВВО використовується висхідна контрастна уретрографія, а у разі збереженого сечовипускання – УФМ та уретроскопія.

Трансректальна ехо-доплерографія надає корисну інформацію.

Диференціальна діагностика проводиться з іншими обструктивними ускладненнями попередніх операцій: стриктура уретри, хибні ходи, «передміхурове сечовипускання» та склероз простати. Загальними симптомами цих станів є утруднене сечовипускання або повна затримка сечовипускання.

Діагностика проводиться за допомогою рентгенологічних та ендоскопічних методів дослідження. Так, при склерозі шийки сечового міхура висхідні уретрограми визначають вільну прохідність уретри аж до шийки сечового міхура; при стриктуре уретри звуження виявляється в дистальній частині уретри (щодо шийки сечового міхура). За наявності «переднього міхура» на уретрограмах контрастують додаткову порожнину між стенотичною шийкою сечового міхура та звуженою ділянкою уретри.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Лікування склерозу шийки сечового міхура

Метою лікування склерозу шийки сечового міхура є відновлення прохідності міхурово-сечовідного сегмента. Єдиним методом лікування є хірургічне втручання; амбулаторно може проводитися лише медикаментозне лікування антибактеріальними препаратами для зниження активності інфекційно-запального процесу в органах сечовидільної системи. За наявності цистостомії своєчасно змінюють дренаж. Промивання сечового міхура антисептичними розчинами.

Ефективним методом лікування склерозу шийки сечового міхура є трансуретральна електрорезекція рубцевої тканини. Показаннями до операції є ознаки внутрішньовенного ураження сечового міхура (ВВО). Якщо склероз шийки сечового міхура супроводжується її стриктурою, операцію проводять після введення провідника у звужену ділянку.

У разі повного заміщення просвіту шийки сечового міхура рубцевою тканиною рубці перфорують під візуальним контролем цистоскопом з боку шийки сечового міхура та уретри та за допомогою ТРУЗІ-контролю (для запобігання травмі прямої кишки). З уретри вводять провідник, положення якого в проекції шийки сечового міхура контролюють цистоскопом, введеним через цистостому. Потім рубцеву тканину препарують по провіднику холодним ножем, після чого резекують рубці та формують шийку сечового міхура у вигляді лійки. Після завершення операції в уретрі залишають балонний катетер, через який сечовий міхур дренують протягом 24-48 годин.

ТУР рубців при рецидивуючому склерозі шийки сечового міхура може бути завершена встановленням внутрішньопростатичного стента.

У післяопераційному періоді для профілактики інфекційно-запальних ускладнень призначають антибіотики широкого спектру дії та НПЗЗ. Перевагу слід надавати селективним інгібіторам циклооксигенази-2.

Незважаючи на вжиті заходи, після операції можуть розвинутися уретрит, епідидиміт, орхоепідидиміт, виникнення симптомів яких вимагає негайного видалення балонного катетера, зміни антибактеріальних препаратів та посилення протиінфекційного лікування. При деструктивному епідидиміті іноді проводять епідидимектомію. Після виписки зі стаціонару рекомендується продовжувати лікування антибактеріальними препаратами під контролем загального аналізу сечі, бактеріологічного дослідження та визначення чутливості мікрофлори сечі до антибіотиків. Прийом НПЗЗ продовжують протягом 3-4 тижнів. Якщо струмінь сечі ослабла, показана УФМ, а якщо швидкість потоку сечі зменшується, проводять уретрографію та уретроскопію. У разі рецидивуючого склерозу шийки сечового міхура проводять повторну ТУР рубців, яка зазвичай дає хороші результати.

Як запобігти склерозу шийки сечового міхура?

Профілактика розвитку склерозу шийки сечового міхура після трансвезикальної аденомектомії включає:

• щадна енуклеація аденоматозних вузлів;
• гемостаз за допомогою знімних лігатур на ложі залози, виведених через уретру;
• скорочення часу дренування сечового міхура через уретру до 2-4 днів (не більше 7 днів);
• якомога швидше відновлення самостійного сечовипускання.

Всі ці фактори сприяють сприятливому формуванню везикоуретрального сегмента.

Як запобігти склерозу шийки сечового міхура після ТУР:

• ретельна підготовка пацієнтів до операції з використанням антибактеріальних препаратів;
• використання інструментів відповідного діаметра;
• достатня обробка інструментів гелем;
• мінімізація агресивної коагуляції та контактних маніпуляцій у ділянці шийки сечового міхура під час операції;
• обмеження зворотно-поступальних рухів трубки резектоскопа в області шийки на користь рухів струн та інструментів, розташованих всередині трубки.

Прогноз склерозу шийки сечового міхура

При склерозі шийки сечового міхура та її звуженні прогноз цілком задовільний. При облітерації шийки часто виникають рецидиви, іноді - нетримання сечі. При повному нетриманні сечі імплантують штучний сфінктер або проводять слінгові операції з використанням синтетичних матеріалів.