Стентування коронарних артерій: показання, техніка проведення

Кількість випадків серцево-судинних захворювань зростає з кожним роком, а разом з цим коригується і статистика летальних випадків, пов'язаних із серцевою недостатністю, інфарктом міокарда та іншими патологіями серця. Адже мова йде про орган, який забезпечує кровопостачання всього людського організму, і збої в його роботі обов'язково впливають на стан інших органів і систем. Але буває, що саме серце страждає від нестачі поживних речовин. А причиною цього може бути звуження судин, що живлять орган. Ефективних методів відновлення кровопостачання серця, покращення прохідності ураженої судини не так багато, і одним з них є коронарне стентування.

Патогенез артеріального стенозу

Недарма серце порівнюють з насосом, адже завдяки йому кров здатна рухатися по судинах. Ритмічні скорочення серцевого м'яза забезпечують рух фізіологічної рідини, яка містить речовини та кисень, необхідні для живлення та дихання органів, а далі все залежить від стану судин.

Кровоносні судини – це порожнисті органи, обмежені міцною та еластичною стінкою. У нормі ніщо не повинно заважати крові рухатися зі швидкістю, заданою серцем, всередині артерій, вен та дрібних капілярів. Але звуження просвіту судин, утворення тромбів та холестеринових бляшок на їх стінках є перешкодою для руху фізіологічної рідини.

Такі перешкоди уповільнюють кровотік, а це впливає на органи, які постачалися кров’ю через стенотичну судину, оскільки вони більше не отримують достатньої кількості поживних речовин і кисню, необхідних для нормального функціонування.

Порівнюючи людське серце з насосом, можна зрозуміти, що цей орган також потребує енергії для виконання своєї важливої функції. І серце отримує її з крові, забезпечуючи живлення та дихання міокарда. Кров постачається до серця мережею коронарних артерій, будь-які зміни стану яких, включаючи стеноз судин, негативно впливають на кровопостачання та працездатність серця, спричиняючи ішемію міокарда, серцеву недостатність та інфаркт.

Які причини звуження просвіту коронарних артерій? Лікарі вважають, що найпоширенішою причиною цього стану є атеросклероз судин, тобто утворення холестеринових відкладень на внутрішньому шарі їх стінок, які поступово збільшуються, залишаючи все менше вільного місця для крові.

Інші поширені причини включають закупорку коронарних артерій тромбами (тромбоз) або спазм судин серця через шлунково-кишкові захворювання, інфекційні та алергічні патології, ревматоїдні та сифілітичні ураження.

До факторів ризику виникнення таких проблем належать фізична недостатність (сидячий спосіб життя), надмірна вага (ожиріння), шкідливі звички (наприклад, куріння), вік понад 50 років, часті стреси, прийом певних ліків, спадкова схильність та національні особливості.

Виникнення вогнищ патологічного звуження судин, при лікуванні яких практикується коронарне стентування, може бути спричинене деякими захворюваннями, крім описаних вище. До них належать захворювання обміну речовин, ендокринні захворювання, захворювання крові та судин (наприклад, васкуліт), інтоксикація організму, артеріальна гіпертензія, анемія, вроджені вади розвитку серця та судин (наприклад, повільно прогресуючі захворювання серця з переважанням стенозу).

Оскільки наше серце поділено на дві частини, до шлуночків яких кровоносні судини, лікарі розрізняють стеноз стовбура лівої та правої коронарної артерії. У першому випадку уражаються майже всі органи людини, оскільки лівий шлуночок серця постачає кров у системний кровообіг. Найпоширенішою причиною стенозу лівої артерії серця вважається атеросклероз, при якому відбувається поступове зменшення просвіту судини.

Якщо мова йде про те, що артеріальна порожнина займає менше 30% початкового просвіту, говорять про критичний стеноз, який загрожує зупинкою серця або розвитком інфаркту міокарда.

При стенозі правої серцевої артерії в першу чергу страждає сам орган, оскільки порушується кровопостачання синусового вузла, що призводить до порушень серцевого ритму.

У деяких випадках лікарі діагностують одночасне звуження правої та лівої коронарної артерії (так званий тандемний стеноз). Якщо при односторонньому стенозі спрацював компенсаторний механізм і неушкоджений шлуночок взяв на себе більшу частину роботи, то при тандемному звуженні це неможливо. У цьому випадку врятувати життя людини може лише хірургічне лікування, більш щадним варіантом якого є стентування.

Концепцію лікування судинного стенозу шляхом розширення стенозируючого відділу артерій за допомогою спеціальної рами запропонував понад півстоліття тому американський рентгенолог Чарльз Доттер, але першу успішну операцію було проведено лише через рік після його смерті. Але доказову базу ефективності стентування було отримано лише через 7 років після першого досвіду. Зараз цей метод допомагає рятувати життя багатьом пацієнтам, не вдаючись до травматичної абдомінальної хірургії.

Показання

Зазвичай, при захворюваннях серця пацієнти звертаються до лікаря зі скаргами на біль за грудиною. Якщо цей симптом посилюється при фізичному навантаженні, фахівець може запідозрити звуження коронарних артерій, що призводить до порушення кровопостачання серця. Водночас, чим менший просвіт судини, тим частіше людина відчуватиме дискомфорт у грудях і тим вираженішим буде біль.

Найнеприємніше те, що поява перших ознак стенозу не є свідченням початку захворювання, яке могло бути прихованим протягом тривалого часу. Дискомфорт під час фізичного навантаження виникає, коли просвіт судини стає значно меншим за норму і міокард починає відчувати кисневе голодування в той момент, коли від нього потрібно активно працювати.

Симптоми, на які також варто звернути увагу, це задишка та напади стенокардії (симптомокомплекс, що включає: прискорене серцебиття, біль у грудях, гіпергідроз, нудоту, відчуття нестачі кисню, запаморочення). Всі ці ознаки можуть свідчити про стеноз коронарних артерій.

Слід сказати, що ця патологія, незалежно від її причин, має не дуже хороший прогноз. Якщо мова йде про атеросклероз коронарних судин, то консервативне лікування статинами, які коригують рівень холестерину в крові, та препаратами, що знижують потребу міокарда в кисні, призначається лише на початкових стадіях захворювання, коли людина фактично ні на що не скаржиться. При появі симптомів стенозу традиційне лікування може не дати результатів, і тоді лікарі вдаються до хірургічного втручання.

Сильне звуження судин викликає напади стенокардії, і чим більше судин уражено, тим очевиднішим стає захворювання. Напади стенокардії зазвичай можна зупинити за допомогою медикаментів, але якщо покращення немає, то немає іншого виходу, окрім як вдатися до аортокоронарного шунтування або менш травматичного стентування.

Аортокоронарне шунтування – це створення обхідного шляху для кровотоку, якщо кровоносна судина звужується настільки, що більше не може покривати потреби міокарда. Ця операція вимагає розкриття грудини, і всі маніпуляції проводяться на відкритому серці, що вважається дуже небезпечним.

Водночас, якщо використовується безпечніша малоінвазивна операція під назвою стентування, яка не потребує великих розрізів та тривалого періоду відновлення, не дивно, що лікарі останнім часом набагато частіше вдаються до останньої.

Причому стентування може бути успішно виконане як у разі одиничного стенозу, так і у випадку звуження кількох артерій.

Якщо судини звужені більш ніж на 70% або кровотік повністю заблокований (заблокований), існує високий ризик розвитку гострого інфаркту міокарда. Якщо симптоми вказують на передінфарктний стан, а обстеження пацієнта вказує на гостру тканинну гіпоксію, пов'язану з порушенням кровотоку в коронарних судинах, лікар може направити пацієнта на операцію з відновлення прохідності артерій, однією з яких є артеріальне стентування.

Операцію з коронарного стентування також можна проводити під час лікування інфаркту або в постінфарктному періоді, коли людині надано невідкладну допомогу та діяльність серця відновилася, тобто стан пацієнта можна назвати стабільним.

Стентування після інфаркту призначається в перші години після нападу (максимум 6 годин), інакше така операція не принесе особливої користі. Найкраще, щоб від появи перших симптомів інфаркту до початку хірургічного втручання пройшло не більше 2 годин. Таке лікування допомагає запобігти самому нападу та зменшити площу ішемічного некрозу тканини міокарда, що дозволить швидше одужати та зменшити ризик рецидиву захворювання.

Відновлення прохідності судин протягом 2-6 годин після інфаркту лише запобіжить рецидиву. Але це також важливо, оскільки кожен наступний напад є важчим і може обірвати життя пацієнта в будь-який момент. Крім того, аортокоронарне стентування допомагає відновити нормальне дихання та живлення серцевого м’яза, що дає йому сили для швидшого відновлення після пошкодження, оскільки нормальне кровопостачання тканин прискорює їхню регенерацію.

Стентування судин при атеросклерозі може проводитися як у профілактичних цілях проти серцевої недостатності та ішемії міокарда, так і з терапевтичною метою. Так, при хронічних формах ішемічної хвороби серця, коли судини наполовину закупорені холестериновими відкладеннями, стентування може допомогти зберегти здорову тканину серця та продовжити життя пацієнта.

Коронарне стентування також призначається у випадках часто повторюваних нападів стенокардії при найменшому фізичному навантаженні, не кажучи вже про закупорку коронарних судин. Але важливо розуміти, що важкі випадки ішемічної хвороби серця (нестабільна або декомпенсована стенокардія) таким способом вилікувати неможливо. Операція лише полегшує стан пацієнта та покращує прогноз захворювання.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Підготовка

Будь-яка операція, навіть найменш травматична, вважається серйозним втручанням в організм, а що вже говорити про операції на серці, які вважаються потенційно небезпечними для життя людини. Зрозуміло, що кардіохірург повинен мати вагомі причини для проведення таких маніпуляцій. Одного лише бажання пацієнта недостатньо.

Спочатку пацієнта має оглянути кардіолог. Після фізикального огляду, вивчення анамнезу та скарг пацієнта, аускультації (прослуховування) серця, вимірювання частоти серцевих скорочень та артеріального тиску, при підозрі на стеноз коронарної артерії лікар може призначити такі аналізи:

• загальний та біохімічний аналіз крові,
• ЕКГ та ехокардіографія – це дослідження діяльності серця шляхом реєстрації електричних імпульсів, що проходять через нього (у стані спокою та під навантаженням),
• Рентген або ультразвукове дослідження грудної клітки, що дозволяє зафіксувати розташування серця та кровоносних судин, їх розмір та зміни форми,

Але найбільш інформативним у цьому випадку є дослідження під назвою коронарна ангіографія (коронарографія), яке передбачає обстеження просвіту судин, що живлять міокард серця, з визначенням ступеня тяжкості ішемічної хвороби серця. Саме це діагностичне дослідження дозволяє оцінити доцільність проведення операції на серці та вибрати відповідну методику, а також визначити ділянки, куди будуть встановлені стенти.

Якщо стан пацієнта дозволяє, лікар призначає планову операцію та пояснює, як правильно до неї підготуватися. Підготовка до операції передбачає:

• Відмова від прийому певних ліків:
  • нестероїдні протизапальні препарати та антикоагулянти (варфарин тощо), що впливають на згортання крові, не рекомендується приймати протягом тижня до операції (або хоча б за пару днів),
  • за пару днів до операції потрібно буде припинити прийом цукрознижувальних препаратів або змінити час їх прийому (ці питання слід обговорити з ендокринологом),
  • При ішемії серця та серцевій недостатності пацієнти повинні регулярно приймати препарати на основі аспірину, немає потреби змінювати їх режим. Більше того, за 3 дні до операції пацієнту можуть призначити антитромботичні препарати (наприклад, клопідогрель). Рідше його вводять у високих дозах безпосередньо в передопераційній палаті, що загрожує проблемами зі шлунком.
• Їсти напередодні операції не заборонено, але це має бути легка вечеря. Після 12:00 потрібно повне утримання від їжі та рідини. Операція проводиться натщесерце.
• Перед процедурою коронарного стентування бажано прийняти душ з використанням антибактеріальних засобів та поголити волосся в паховій області (зазвичай стент вводиться в стегнову артерію в області тазу, оскільки доступ через пахову область вважається надійнішим і безпечнішим, ніж прокол великої артерії в руці).

У важких випадках гострої коронарної недостатності та інфаркту міокарда, коли немає часу на повноцінне обстеження та підготовку до операції, пацієнту просто здають необхідні аналізи та починають екстрену операцію, під час якої кардіохірург приймає рішення про стентування або шунтування судин.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Техніка стентування коронарних артерій

Найважливішим діагностичним методом, який дозволяє не лише виявити факт стенозу, але й визначити точний розмір і розташування ураженої ділянки, є коронографія. Це вид рентгенівського дослідження судин з використанням контрасту, що дозволяє візуалізувати будь-які зміни в структурі артерій серця. Знімки робляться з різних ракурсів і архівуються на екрані комп'ютера, щоб лікарю було легше орієнтуватися під час операції, оскільки людське око не здатне бачити, що відбувається всередині організму.

Коронарне стентування, на відміну від операції шунтування, виконується без великих розрізів тканин організму та передбачає перкутанне введення тонкої трубки, через яку всі необхідні інструменти доставляються до місця операції (як при ендоскопії). Виходить, що кардіохірург працює наосліп і не може бачити результат своєї роботи. Саме тому такі операції проводяться під контролем рентгена або ультразвукового дослідження.

В ідеалі, під час планових операцій, діагностичне тестування слід проводити за день до процедури, але у важких випадках, що потребують невідкладної допомоги, коронарну ангіографію та коронарне стентування можна проводити одночасно. Таким чином, лікарям не доводиться витрачати дорогоцінний час на діагностику, і водночас вони мають можливість активно контролювати хід операції.

Суть операції коронарного стентування полягає в розширенні стенозованої судини за допомогою спеціального гнучкого металевого каркаса, що нагадує сітку. Стент вводиться у складеному вигляді, але в місці звуження артерії він розширюється, а потім залишається розправленим всередині судини, запобігаючи подальшому звуженню просвіту.

Щоб вставити стент, необхідно зробити прокол у великій артерії, що проходить у паху або руці. Знеболення забезпечується місцевою анестезією, але також можуть бути введені седативні препарати (пацієнт залишається при свідомості та може бачити маніпуляції хірурга, тому така підготовка не є проблемою) та знеболювальні. Спочатку місце проколу обробляють антисептиком, потім вводять анестетик. Зазвичай використовують новокаїн або лідокаїн.

Під час операції робота серця постійно контролюється за допомогою ЕКГ, для чого електроди розміщуються на верхніх та нижніх кінцівках пацієнта.

Найчастіше пункцію роблять у стегновій артерії, що зручніше та дозволяє уникнути різних ускладнень. У місці проколу в артерію вводять пластикову трубку, яка називається інтродьюсером, і яка буде своєрідним тунелем для подачі інструментів до місця ураження судини. Всередину інтродьюсера вводять іншу гнучку трубку (катетер), яку просувають до місця стенозу, і через цю трубку подають складений стент.

При одночасному проведенні коронарної ангіографії та стентування перед встановленням стента в катетер вводять препарати йоду, які використовуються як контрастна речовина, що фіксується рентгенівськими променями. Інформація відображається на моніторі комп'ютера. Це дозволяє контролювати катетер і точно підводити його до місця стенозу судини.

Після встановлення катетера в нього вводять стент. Спочатку всередину стента поміщають здутий спеціальний балон, який використовується для ангіопластики. Ще до розвитку стентування розширення стенотичних судин проводилося за допомогою балонної ангіопластики, коли в судину вводили здутий балон, а потім шляхом її роздування відновлювали прохідність артерії. Правда, така операція зазвичай була ефективною протягом шести місяців, після чого діагностували рестеноз, тобто повторне звуження просвіту судини.

Коронарна ангіопластика зі стентуванням знижує ризик таких ускладнень, оскільки людина може не пережити повторні операції, необхідні в цьому випадку. Здутий балон поміщають всередину стента. Просунувши його до місця звуження судини, балон надувають, і відповідно розправляють стент, який після видалення балона та трубок залишається всередині артерії, запобігаючи її звуженню.

Під час процедури пацієнт може спілкуватися з лікарем, виконувати його вказівки та повідомляти про будь-який дискомфорт. Зазвичай дискомфорт у грудях з'являється при наближенні до стенозованої ділянки, що є варіантом норми. Коли балон починає надуватися, а стент втискається в стінки судини, пацієнт може відчувати біль, пов'язаний з порушенням кровотоку (той самий напад стенокардії). Можна трохи зменшити дискомфорт, затримавши дихання, що лікар також може попросити вас зробити.

Наразі лікарі успішно проводять стентування лівої та правої коронарних артерій, а також лікування тандемних та множинних стенозів. Причому ефективність таких операцій значно вища, ніж у балонної ангіопластики чи аортокоронарного шунтування. Найменше ускладнень виникає при використанні стентів з лікарським покриттям.

Протипоказання до проведення

Коронарне стентування – це операція, яка допомагає врятувати життя людини у разі патологій, що загрожують життю. А оскільки наслідків гірших за смерть бути не може, абсолютних протипоказань до процедури немає. Особливо, якщо стентування показано при інфаркті міокарда. Серйозні проблеми можуть виникнути лише за відсутності можливості провести антиагрегантне лікування, оскільки ризик утворення тромбів після операції зростає.

Процедура має деякі відносні протипоказання, які є факторами ризику ускладнень після або під час операції. Однак деякі розлади можуть бути тимчасовими, і після їх успішного лікування хірургічне втручання стає можливим. До таких розладів належать:

• гарячковий стан, висока температура тіла,
• інфекційні захворювання в активній стадії,
• шлунково-кишкова кровотеча,
• гостра форма інсульту,
• важкий нейропсихіатричний стан, при якому контакт між пацієнтом і лікарем неможливий,
• отруєння серцевими глікозидами,
• важка анемія тощо.

У цьому випадку рекомендується по можливості відкласти дату операції до стабілізації стану пацієнта. Але є ще одна частина захворювань, які можуть вплинути на результат операції:

• тяжка гостра та хронічна ниркова недостатність,
• дихальна недостатність,
• патології крові, при яких порушується її згортання,
• непереносимість контрасту, що використовується для коронографії,
• артеріальна гіпертензія, яку неможливо виправити,
• важкі порушення електролітного балансу,
• серцева недостатність у стадії декомпенсації,
• цукровий діабет,
• набряк легень,
• супутні захворювання, які можуть мати ускладнення після коронарної ангіографії,
• запалення внутрішньої оболонки серця та його клапанів (ендокардит).

У цих випадках рішення про проведення операції приймає лікуючий лікар, який вносить певні корективи в процедуру з урахуванням можливих ускладнень (наприклад, дослідження судин проводиться без контрасту або замість йоду використовуються інші речовини з подібними властивостями).

Ще однією перешкодою для операції є небажання пацієнта проходити подальше лікування, якщо воно буде необхідним. Адже стентування судин серця – це серйозне втручання, яке вимагає від хірурга витрат енергії, нервів і сил, тому, якщо пацієнту наразі не загрожує смертельна небезпека і він не хоче турбуватися про своє майбутнє, чи повинен лікар турбуватися про це? Адже водночас хірург може надати допомогу пацієнту, який її серйозно потребує.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Догляд після процедури

Після операції, яка зазвичай триває близько 1-2 годин, пацієнта переводять у відділення інтенсивної терапії. Інтродьюсер залишається в артерії ще деякий час. Протягом кількох годин після процедури постійно контролюються показники крові пацієнта, артеріальний тиск, функція серця, а також місце введення катетера. Якщо все нормально, трубку видаляють, а на місце проколу накладають тиснучу пов'язку. Шви не потрібні, невелика рана зазвичай гоїться протягом кількох днів.

Пацієнт може їсти та пити одразу після операції. Це ніяк не вплине на його стан. Коронографія під час коронарного стентування передбачає введення контрастної речовини. Для швидкого виведення її з організму рекомендується пити мінеральну воду в обсязі не менше 1 літра.

Для встановлення стента, який згодом збереже достатній просвіт судини, немає потреби розкривати грудину або робити великі розрізи на тілі, які гояться протягом тривалого часу, обмежуючи фізичну активність пацієнта. Невеликий прокол не накладає таких обмежень, і все ж у день операції пацієнт не повинен згинати ногу.

Наступного дня, після того, як пацієнта переведуть до звичайної палати, йому дозволять ходити та доглядати за собою. Але деякий час йому доведеться утримуватися від активної фізичної діяльності, яка передбачає велике навантаження на ноги та судини.

Зазвичай, через пару днів, якщо пацієнт почувається нормально, його виписують додому. Відновлення організму у кожного проходить по-різному. Комусь достатньо кількох днів, а в інших життя налагоджується через 3-4 місяці. У цей період слід уникати перевтоми, переохолодження або перегріву організму, дотримуватися збалансованого харчування (бажано дробового), намагатися менше хвилюватися та уникати стресових ситуацій.

Якщо пацієнту перед операцією були призначені будь-які ліки, лікар може скасувати цей рецепт, залишивши лише препарати, що знижують в'язкість крові та запобігають утворенню тромбів. Тоді пацієнту доведеться регулярно відвідувати кардіолога з необхідними обстеженнями: кардіограма, навантажувальний тест, аналізи тощо. Те, як відновиться організм після операції, багато в чому залежить від дотримання пацієнтом рекомендацій лікаря.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]