Стентування судин серця: життя після операції, реабілітація, харчування і дієта

Однією з методик, яка застосовується в ендоваскулярної хірургії для розширення просвіту коронарних артерій при їх атеросклеротичному стенозі або оклюзії, є стентування серця, точніше - стентування судин серця.

Це реваскуляризація міокарда шляхом установки всередині коронарних артерій спеціального каркаса - стента, який представляє собою циліндричну сітчасту конструкцію з біосумісних і не піддаються корозії металів, сплавів або полімерних матеріалів. Надаючи механічний тиск на судинну стінку, стент підтримує її, відновлюючи внутрішній діаметр судини і гемодинаміку. В результаті нормалізується коронарний кровотік і забезпечується повноцінна трофіка міокарда.

[1], [2], [3], [4]

Показання

Основні показання до проведення даного ендоваскулярного втручання - звуження судин через властивих атеросклерозу атероматозних відкладень на їх внутрішніх стінках. Це призводить до недостатнього постачання міокарда кров'ю і кисневого голодування його клітин (ішемії). Для вирішення цієї проблеми здійснюється стентування серця при ішемічній хворобі і стабільної стенокардії, артеріосклерозі вінцевих артерій серця, а також у випадках атеросклеротичного ушкодження коронарних судин при системних васкулітах. Але стентування проводять, якщо за допомогою медикаментозної терапії знизити інтенсивність симптомів ішемії і стабілізувати стан не вдається.

Виконують коронарне стентування судин серця - тобто стентування коронарних артерій - пацієнтам з високим ризиком інфаркту міокарда. Внутрішньосудинний стент може бути імплантований ургентно: безпосередньо під час інфаркту (у перші кілька годин після його початку). А для мінімізації ймовірності розвитку повторної гострої ішемії з загрозою кардіогенного шоку і для відновлення функцій серцевого м'яза проводиться стентування серця після інфаркту.

Крім того, до стентування вдаються, коли у пацієнта з раніше виробленої балонної ангіопластикою коронарної артерії або її шунтуванням знову відбувається звуження судини.

Як відзначають фахівці, у випадках  коарктації аорти  (вродженої вади серця) стентування аорти проводиться навіть немовлятам.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Підготовка

У процесі підготовки до стентування судин серця пацієнти з відповідними діагнозами здають аналізи крові: клінічний, біохімічний, коагулограму; проходять рентген грудної клітки, електрокардіографію, УЗД серця.

Щоб вирішити питання про необхідність стентування, обов'язково проводиться  коронарографія : за даними цього обстеження виявляються індивідуальні анатомічні особливості судинної системи серця, визначається точна локалізація стенозу судини і його ступінь.

Але без містять йод рентгеноконтрастних засобів коронарографію серця провести неможливо, і дане обстеження може давати ускладнення у вигляді реакції на контрастну речовину (більш ніж в 10% випадків), серцевої аритмії та фібриляції шлуночків серця з летальним результатом (в 0,1% випадків).

Слід мати на увазі, що проводити коронарографію не рекомендується при гарячкових станах, при наявності в анамнезі гіпертонічної хвороби, ниркової недостатності, цукрового діабету, гіпертиреозу, серповидно-клітинної анемії, мієломної хвороби, тромбоцитоза або гіпокаліємії; дана процедура небажана для літніх людей.

У складних випадках проводять внутрішньосудинне УЗД (візуалізується стінку судини і дає уявлення щодо розмірів, кількості і морфології атеросклеротичних бляшок) або оптичну когерентну томографію.

Іноді, найчастіше в екстрених ситуаціях, коронарографія серця та стентування проводиться в процесі однієї маніпуляції. Тоді перед операцією внутрішньовенно вводяться антикоагулянти.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

Техніка стентування коронарних судин

Коронарна балонна ангіопластика і стентування судин серця відносяться до чрезкожних (перкутанним) коронарним втручанням по дилатації судин з використанням балонного катетера, і установка стента в просвіті судини фактично відбувається після його розширення методом балонної ангіопластики.

Зазвичай  техніка проведення стентування судин серця  - з основними етапами процесу - в загальних рисах описується так. Після загальної седації і місцевого знеболювання невеликої ділянки шкіри хірург робить її прокол з одночасною пункцією стінки судини. Може виконуватися стентування судин серця через руку - трансрадіальним доступом (пункцией променевої артерії передпліччя), а також через стегнову артерію в області паху (трансфеморальним доступом). Вся процедура проходить при рентгеноскопічний візуалізації ангіографом з введенням в кров контрастної препарату.

Через прокол в посудині в артеріальний русло вводять катетер - до гирла коронарної судини, в якому виявлено стеноз. Потім вводиться провідник, по якому просувається катетер з балончиком і закріпленим на ньому стентів; як тільки балон виявляється точно в місці звуження, його надувають, чого стінки судини розширюються. При цьому стент розправляється і під тиском балона щільно прилягає до ендотелію, втискаючись в судинні стінки і створюючи міцний каркас, який стає перешкодою для звуження просвіту.

Після вилучення всіх допоміжних пристосувань, місце проколу судини обробляють антисептиками і закривають пов'язкою, що давить. Весь процес коронарного стентування судин серця може тривати від півтора до трьох годин.

Протипоказання до проведення

Коронарне стентування судин серця протипоказано при:

• гострому порушенні церебрального кровообігу (інсульті);
• дифузному кардіосклерозі;
• застійної (декомпенсированной) серцевої недостатності різної етіології (коронарної недостатності метаболічного походження);
• наявності гострих інфекційних захворювань, в тому числі бактеріального ендокардиту;
• вираженою функціональної недостатності печінки, нирок та легень;

У разі локальних внутрішніх кровотеч і пацієнтам з порушеннями згортання крові установка стента теж протипоказана.

Чи не проводять реваскуляризацию міокарда методом стентування:

• якщо пацієнт не переносить йод, і містять його препарати викликають алергію;
• коли просвіт коронарних артерій звужений менш ніж наполовину, і ступінь гемодинамічних порушень незначна;
• при наявності великих дифузних стенозов в одній посудині;
• якщо звужені судини серця малого діаметра (зазвичай це проміжні артерії або дистальні гілки коронарних артерій).

Існують ризики стентування судин серця, які пов'язані з пошкодженням судинної стінки, занесенням інфекції, неправильної імплантацією стента, розвитком інфаркту та зупинкою серця.

Фахівці підкреслюють ризик розвитку алергічної або анафилактоидной реакції (яка доходить до шоку) на містять йод рентгеноконтрастні засоби, що вводяться в кров при стентування. При цьому підвищується рівень натрію і глюкози в крові, викликаючи її гиперосмолярность і згущення, що може спровокувати судинний тромбоз. Крім цього, дані речовини надають токсичну дію на нирки.

Всі ці фактори враховуються кардіологами, коли пацієнту з порушеннями коронарного кровообігу пропонується установка стента. Однак слід проконсультуватися з фахівцями в області судинної хірургії. Де можна отримати консультацію зі стентування серця? В обласних клінічних лікарнях, багато з яких (наприклад, в Києві, Дніпрі, Львові, Харкові, Запоріжжі, Одесі, Черкасах) мають кардіохірургічні центри або відділення ендоваскулярної хірургії; в спеціалізованих медичних центрах судинної та кардіохірургії, найбільшими з яких є Інститут серця МОЗ України та Національний інститут серцево-судинної хірургії ім. М.Амосова.

[19], [20], [21]

Наслідки після процедури

Можливі ускладнення після процедури включають:

• утворення в зоні пункції судини гематоми;
• кровотеча після вилучення катетера з артерії - в перші 12-15 годин після установки стента (за деякими даними спостерігається в у 0,2-6% пацієнтів);
• тимчасове, протягом перших 48 годин, порушення серцевого ритму (більш ніж в 80% випадків);
• діссекцію інтими (внутрішньої оболонки) судини;
• виражену недостатність нирок.

Смертельні наслідки після процедури пов'язані з розвиток інфаркту міокарда (статистика коливається в різних джерелах від 0,1 до 3,7% випадків).

Одне з ключових ускладнень стентування -  рестеноз, тобто повторне звуження просвіту через кілька місяців після коронарного втручання; відзначається в 18-25% випадків, а за інформацією експертів American Society for Cardiovascular Angiography and Interventions - більш ніж у третини пацієнтів.

Це пов'язано з тим, що після установки стента - внаслідок його тиску на судинну стінку і розвитку запальної реакції - на внутрішній поверхні конструкції можуть осідати і накопичуватися тромбоцити крові, провокуючи утворення тромбу -  тромбоз стента, а гіперплазія клітин ендотелію призводить до фіброзу інтими.

В результаті у пацієнтів з'являється задишка після стентування судин серця, відчуття тиску і стиснення за грудиною. За даними клінічної статистики, приблизно у 26% пацієнтів відзначаються поколювання і болі в серці після стентування, що свідчить про рецидивуючої стенокардії. У таких ситуаціях, з огляду на високий ризик розвитку ішемії міокарда, яка легко трансформується в інфаркт, рекомендується повторне стентування судин серця або шунтування. Що краще для конкретного пацієнта, вирішують кардіологи після УЗД або КТ серця.

Чим відрізняється шунтування від стентування серця? На відміну від стентування, аортокоронарне шунтування - повноцінне кардиохирургическое втручання під загальним наркозом з торакальним доступом (розкриттям грудної клітки). В ході операції береться частина іншої посудини (витягнутого з внутрішньої грудної артерії або стегнової підшкірної вени) і з нього формується анамостоз, що обходить звужену ділянку коронарної судини.

Щоб уникнути тромбоутворення і рестеноза, розроблені стенти з різними протівотромботіческімі пасивними покриттями (гепариновой, нановуглецевих, карбидно-кремнієвим, фосфорілхоліновим), а також елюіруются стенти (елютинг-стенти, drug-eluting stents) з активним покриттям, що містить повільно вимиваються препарати (групи імуносупресорів або цитостатиків). Клінічні дослідження показали, що ризик повторного стенозу після імплантації таких конструкцій значно знижується (до 4,5-7,5%).

Щоб попередити тромбоз судин, всім пацієнтам належить тривалий час приймати препарати після стентування судин серця:

• Аспірин (ацетилсаліцилову кислоту);
• Клопідогрел, інші торгові назви - Плагрил, Лопірел, Тромбонет, Зілт або Плавикс після стентування судин серця;
• Тікагрелор (Брілінта).

Післяопераційний період

У ранній післяопераційний період, який включає перебування в стаціонарі протягом двох-трьох діб (в деяких лікувальних установах трохи довше), пацієнтам слід до 10-12 годин дотримуватися постільного режиму після стентування судин серця.

До кінця першої доби, якщо самопочуття після стентування судин серця у пацієнтів нормальний, їм можна ходити, але перші два тижні фізичне навантаження має бути максимально обмеженою. Обов'язково видається лікарняний лист після стентування судин серця.

Пацієнтів попереджають, що не можна після стентування судин серця приймати гарячий душ або ванну, піднімати тяжкості, також під суворою забороною куріння після стентування судин серця.

Слід мати на увазі, що температура після стентування судин серця може незначно підвищуватися через що вводиться за півгодини до початку операції гепарину (його застосовують, щоб мінімізувати ризик утворення тромбів). Але гарячковий стан може бути пов'язано і з інфікуванням при введенні катетера.

Відзначається високий тиск після стентування судин серця, особливо у пацієнтів з артеріальною гіпертензією: адже установкою стента в коронарному посудині проблеми з артеріальним тиском і атеросклерозом не вирішуються. Коливання АТ після стентування пояснюють і вагусних судинними реакціями, опосредуемимі тироксином: йодовмісні рентгеноконтрастні засоби підвищують рівень цього гормону щитовидної залози в крові, а призначається у великих дозах ацетилсаліцилова кислота (Аспірин) знижує.

Транзиторне зниження судинного тонусу і низький тиск після стентування судин серця також може бути одним з  побічних ефектів контрастних речовин, що містять йод. Крім того, негативним чинником є вплив на організм рентгенівського опромінення, середня доза якого під час установки коронарних стентів коливається від 2 до 15 мЗв.

[22], [23], [24]

Реабілітація та відновлення

Як довго проходить кардіологічна реабілітація та відновлення після установки внутрішньосудинного стента, залежить від багатьох чинників.

В першу чергу, слід сумлінно виконувати всі медичні рекомендації після стентування судин серця.

Зокрема, помірні фізичні навантаження і гімнастика після стентування серця повинні стати невід'ємною частиною способу життя. Фахівці стверджують, що найкраще підходять аеробні вправи - у вигляді регулярних прогулянок пішки або на велосипеді, які особливих зусиль не вимагають, але напружують більшість м'язів і сприяють активізації кровообігу. Тільки потрібно стежити за станом пульсу і не допускати тахікардії.

Любителям попаритися в лазні доведеться задовольняти душем в своїй ванній кімнаті. Звичайним автолюбителям необхідно утриматися від водіння протягом двох-трьох місяців. А якщо стент був імплантований при загостренні коронарного синдрому, загрозу інфаркту або під час нього, навряд чи буде можлива пов'язана зі стресами робота водієм після стентування судин серця. Якраз в таких випадках може бути встановлена інвалідність після стентування серця.

Чи потрібна дієта після стентування серця? Так, оскільки не можна допускати підвищення рівня холестерину в крові, і довічні обмеження в раціоні повинні торкнутися загальної калорійності (в бік її зниження, щоб уникнути ожиріння), а також вживання тваринних жирів, кухонної солі і ферментованих продуктів. Про те, що можна їсти після стентування на серце, докладніше читайте в публікації -  Дієта при підвищеному холестерин  і статті -  Дієта при атеросклерозі

Про заборону на куріння говорилося вище, а ось алкоголь після стентування судин серця - тільки якісне червоне вино (сухе), і тільки один келих - зрідка можна.

У перші чотири-п'ять місяців секс після стентування серця кардіологи прирівнюють до сильних фізичних навантажень, так що це потрібно враховувати, щоб не перестаратися і не викликати серцевий напад.

У разі сильного нападу, коли загрудінні болю не знімає нітрогліцерин, як себе вести після стентування судин серця? Викликати швидку, причому краще кардіологічну!

Крім того, щодня приймається Клопідогрел (Плавикс) знижує агрегацію тромбоцитів, тобто зупинити будь-яке випадкове кровотеча буде складно, і це потрібно враховувати всім пацієнтам. Інші побічні ефекти даного лікарського засоби: підвищена кровоточивість і кровотечі (носові, шлункові); церебральні крововиливи; проблеми з травленням; головні, суглобові і м'язові болі.

Загалом, незважаючи на це, болі в серці припиняються в семи випадках з десяти, і пацієнти з коронарним стентів відчувають себе набагато краще.

Спосіб життя після стентування серця

Як стверджують фахівці в області ендоваскулярної хірургії, а також свідчать відгуки хворих про стентування коронарних судин,  життя після стентування серця  змінюється в кращу сторону.

Коли лікарів питають, а скільки живуть після стентування серця, вони йдуть від прямої відповіді: навіть при бездоганно проведеному ендоваскулярних втручань існує чимало факторів (в тому числі імунних), які, так чи інакше, позначаються на стані загального та коронарного кровообігу.

Але якщо вести здоровий спосіб життя після стентування серця, воно прослужить довше і дасть можливість прожити до півтора десятка років.