Сифіліс сечостатевих органів

Сифіліс сечостатевих органів – хронічне інфекційне захворювання, спричинене блідою трепонемою, що передається переважно статевим шляхом, а також вертикально (від матері до плоду). Без лікування сифіліс характеризується тривалим перебігом з періодичними затуханнями (ремісіями) та загостреннями, які супроводжуються утворенням вогнищ специфічного запалення у всіх органах і тканинах.

Природний перебіг сифілісу може значно відрізнятися.

Коди МКХ-10

• A51. Ранній сифіліс.
• A52. Пізній сифіліс.
• A50. Вроджений сифіліс.
• A53. Інші та неуточнені форми сифілісу.

Епідеміологія урогенітального сифілісу

Останнє десятиліття 20-го століття характеризувалося надзвичайно високою захворюваністю на цю інфекцію в Росії та країнах Східної Європи. За даними ВООЗ, щороку у світі реєструється приблизно 12 мільйонів випадків сифілісу. Через неповну реєстрацію урогенітального сифілісу фактичні показники захворюваності в кілька разів вищі за офіційну статистику.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Що викликає сечостатевий сифіліс?

Збудником урогенітального сифілісу є бліда трепонема (Treponema pallidum). Вона належить до ряду спірохет (Spirochaetales), родини спірохетових (Spirochaetaceae), роду трепонеми (Treponema), виду Treponema pallidum. Під світловим мікроскопом спірохета має діаметр від 0,10 до 0,18 нм, а довжину – від 6 до 20 нм. Візуалізація мікроорганізму можлива за допомогою темнопольної або фазово-контрастної мікроскопії, а також імпрегнації сріблом.

Основним способом передачі урогенітального сифілісу є статевий контакт. Не менш важливими сьогодні є поцілунки, переливання крові, зараження плода та побутова передача. Більшість дітей з вродженим сифілісом інфікувалися внутрішньоутробно, але новонароджений також міг заразитися через контакт із інфікованими родовими шляхами під час пологів. Описано випадки безстатевого зараження (через порізи на шкірі рук) у медичних працівників через контакт з пацієнтом без використання рукавичок.

Час від зараження до прояву первинної сифіломи називається інкубаційним періодом, тривалість якого в середньому становить 3-4 тижні. Середній інкубаційний період (3 тижні) забезпечується впровадженням 500-1000 мікроорганізмів. Однак він може досягати 4-6 місяців через безконтрольне застосування антибіотиків при різних захворюваннях, а також під впливом деяких інших факторів.

Симптоми сифілісу сечостатевих органів

Першою клінічною ознакою захворювання є твердий шанкр, який з'являється в середньому через 3-4 тижні після зараження на місці проникнення блідої трепонеми в організм. З цього моменту починається первинний період сифілісу, який триває до появи множинних сифілітичних висипань на шкірі та слизових оболонках і триває 7-8 тижнів.

Спочатку первинний афект розвивається у вигляді безболісної, ущільненої папули. Потім її поверхня некротизується з утворенням ерозії або виразки з чіткими межами, що містить трепонеми. Гістологічно шанкр характеризується периваскулярною інфільтрацією плазматичними клітинами, лімфоцитами, гістіоцитами, проліферацією капілярного ендотелію з наслідком облітеруючого ендартеріїту. Бліда трепонема розташовується в міжепітеліальних просторах, в інвагінаціях фагосом ендотеліальних клітин, фібробластів, плазматичних клітин та ендотеліальних клітин дрібних капілярів, всередині лімфатичних русла та регіональних лімфатичних вузлів. Другим характерним симптомом цієї стадії сифілісу є регіональний лімфаденіт. Серозна рідина з уражень містить трепонеми. Діагноз може бути підтверджений методом темнопольної детекції або ПЛР.

Первинний період сифілісу сечостатевих органів поділяється на первинний серонегативний (стандартні серологічні реакції все ще негативні) та первинний серопозитивний (стандартні серологічні реакції стають позитивними, що відбувається через 3-4 тижні після початку первинного сифілісу).

Вторинний період сифілісу починається через 7-8 тижнів після появи первинної сифіломи або через 10-12 тижнів після зараження. Вторинний сифіліс сечостатевих органів є стадією дисемінації захворювання та зумовлений розмноженням та поширенням спірохет в організмі, при цьому трепонеми виявляються в більшості органів і тканин, незважаючи на наявність антитрепонемних антитіл у високих концентраціях. Клінічно вторинний період сифілісу характеризується проявами на шкірі та слизових оболонках розеольозних, папульозно-пустульозних висипань, ураженням внутрішніх органів, нервової та скелетної систем. До неспецифічних симптомів вторинного сифілісу належать лихоманка, головний біль, біль у горлі, артралгія, анорексія, генералізована лімфаденопатія. Висипання вторинного періоду зникають самостійно через кілька тижнів, і починається латентний період захворювання. Через деякий час захворювання рецидивує, на шкірі та слизових оболонках знову з'являються висипання, характерні для вторинного періоду, після чого знову може настати латентний період захворювання. Вторинний період урогенітального сифілісу без лікування може тривати 3-4 роки.

У вторинному періоді захворювання, за рідкісним винятком, усі серологічні тести на урогенітальний сифіліс є позитивними. У виділеннях сифілідів виявляється бліда трепонема.

Сифілітичні ураження можуть розвиватися в будь-якому внутрішньому органі. Вони мають запальний або дистрофічний характер, протікають безсимптомно або з різними функціональними порушеннями, рідше набувають клінічно вираженого характеру. Ранні сифілітичні ураження внутрішніх органів не завжди діагностуються, оскільки їх зазвичай не вдається виявити під час планового клінічного обстеження. Клінічна картина захворювань внутрішніх органів, уражених сифілітичною інфекцією, не проявляється жодними специфічними симптомами. Діагноз встановлюється на основі виявлення уражень шкіри та слизових оболонок і позитивних серологічних реакцій у крові. У переважній більшості випадків вісцеральний сифіліс добре реагує на протисифілітичне лікування.

Ураження нирок зазвичай виявляється на початку вторинного свіжого сифілісу. Воно проявляється як безсимптомна дисфункція нирок, що визначається за результатами радіонуклідної ренографії, доброякісна протеїнурія, сифілітичний ліпоїдний нефроз та гломерулонефрит. Єдиним симптомом доброякісної протеїнурії є наявність білка в сечі (0,1-0,3 г/л).

Сифілітичний ліпоїдний нефроз спостерігається у двох варіантах: гострому та латентному. При гострому ліпоїдному нефрозі шкіра пацієнта бліда та набрякла. Сеча каламутна, виділяється в невеликій кількості, має високу відносну щільність (до 1,040 і вище): кількість білка в сечі зазвичай перевищує 2-3 г/л. В осаді містяться циліндри, лейкоцити, епітелій, краплі жиру: еритроцити – рідко в невеликій кількості, артеріальний тиск не підвищений, очне дно нормальне. Латентний нефроз розвивається повільно, іноді через значний час після інфікування, проявляється помірною альбумінурією та незначними набряками.

Специфічний нефрит діагностується як мембранозна тубулопатія та інфекційний гломерулонефрит. Основою ураження нирок є первинне пошкодження дрібних судин, поступова загибель клубочків та прогресуюче зменшення розмірів нирки. Сифілітичний гломерулонефрит – це захворювання імунних комплексів. Ці комплекси включають трепонемний антиген, антитрепонемні антитіла IgG та третій компонент комплементу (С3).

Імунні комплекси відкладаються в зоні субепітеліальної базальної мембрани. Специфічне лікування пізнього ниркового сифілісу є дуже ефективним. Воно запобігає розвитку хронічного нефрозу та ниркової недостатності. У третини пацієнтів (якщо вони не отримують належного лікування) після 10-20 років і раніше (3-6 років) настає третинний період урогенітального сифілісу, який характеризується утворенням третинних сифілідів (горбків і гумм).

Сифіліди можуть бути поодинокими або множинними та варіюватися за розміром від мікроскопічних дефектів до великих пухлиноподібних утворень, які зазвичай містять невелику кількість трепонем. Пізні форми сифілісу сечостатевих органів.

• Нервова система (нейросифіліс) - спинна сухожилля, прогресуючий параліч
• Ураження внутрішніх органів (вісцеросифіліс) мезоаортит, аневризма аорти, ураження печінки та шлунка.

У цей період перебіг сифілісу також хвилеподібний; фази активних проявів можуть змінюватися фазами латентного сифілісу.

У третинному періоді урогенітального сифілісу можуть виникати обмежені гумми або гумматозні інфільтрати у всіх внутрішніх органах, а також спостерігаються різні дистрофічні процеси та порушення обміну речовин. Найчастіше при пізньому сифілісі уражається серцево-судинна система (90-94%), рідше печінка (4-6%) та інші органи - легені, нирки, шлунок, кишечник, яєчка (1-2%).

Ураження нирок може проявлятися у вигляді амілоїдного нефрозу, нефросклерозу та гумматозних відростків (обмежені вузли або дифузна гумматозна інфільтрація). Перші дві форми клінічно нічим не відрізняються від подібних уражень іншої етіології, діагноз встановлюється лише на підставі супутніх проявів сифілісу сечостатевих органів, даних анамнезу та позитивних серологічних реакцій. Обмежені гумматозні вузли виникають під виглядом пухлин і їх важко розпізнати. У цьому випадку з'являється набряк, у сечі виявляються кров, білок, циліндри. Захворювання іноді супроводжується нападоподібним болем у попереку. При розпаді гумми та прориві вмісту в балію виділяється густа, каламутна, коричнева сеча з рясним осадом еритроцитів, лейкоцитів та клітинного детриту. Склеротичний процес у нирці призводить до підвищення артеріального тиску та гіпертрофії лівого шлуночка серця.

Ураження яєчка характеризується появою обмежених гумматозних вузлів або дифузного інфільтрату в паренхімі органу. Уражене яєчко збільшується в розмірах, стає щільним і важким. При обмеженій формі поверхня яєчка горбиста, тоді як при дифузній формі вона гладка та рівна. Пальпація безболісна. Відчуття тяжкості в результаті розтягнення сім'яного канатика викликає занепокоєння. Обмежені гуми можуть розкриватися через шкіру мошонки. Розсмоктування дифузного гумматозного інфільтрату призводить до атрофії яєчка.

Діагностика пізнього вісцерального сифілісу дуже складна. У пацієнтів зазвичай спостерігаються ураження кількох органів та нервової системи. Сифілітичні ураження одного органу часто призводять до патогенетично пов'язаної дисфункції інших органів. Ці вторинні захворювання можуть приховувати сифілітичну природу первинного процесу. Відсутність будь-якого анамнезу урогенітального сифілісу у 75-80% пацієнтів ускладнює діагностику. Стандартні серологічні аналізи крові позитивні у 50-80% пацієнтів, а тест на іммобілізацію блідої трепонеми (PTT) та імунофлуоресцентний тест – у 94-100%. Крім того, серологічні тести, включаючи PTT та імунофлуоресцентний тест, можуть бути негативними у пацієнтів з активним вісцеральним сифілісом. У сумнівних випадках як діагностичний захід слід використовувати пробну терапію.

Третинний період інфекції вважається неінфекційним. Підставою для діагностики зазвичай є позитивні результати трепонемних реакцій. Трепонеми можна виявити в гумах або біоптатах органів під час прямої мікроскопії.

Традиційний стадійний перебіг урогенітального сифілісу зустрічається у значної кількості пацієнтів. Однак в останні роки все частіше виявляються пацієнти з безсимптомним перебігом захворювання, яке діагностується лише серологічно.

У низки пацієнтів інфікування взагалі не відбувається або спостерігаються випадки самовилікування, що можна пояснити особливостями організму пацієнта, зокрема, наявністю звичайних іммобілізинів з трепонемацидними та трепонематичними властивостями.

Імунітет при урогенітальному сифілісі є заразним і існує доти, доки збудник присутній в організмі. Загальновизнано, що люди, інфіковані сифілісом, мають певний імунітет до екзогенного реінфекції (так званий імунітет Шанкера). Невдалі спроби створити протисифілітичну вакцину пов'язані з тим, що цей мікроорганізм не культивується на поживних середовищах.

Природні бар'єри, що перешкоджають потраплянню збудника в організм людини:

• неушкоджена шкіра завдяки її цілісності та наявності жирних кислот і молочної кислоти (продуктів життєдіяльності потових і сальних залоз), які створюють низьку кислотність (pH), шкідливу для мікроорганізмів;
• слиз, що виділяється клітинами статевих шляхів, завдяки своїй в'язкості створює перешкоду для проникнення мікроорганізмів;
• бактерицидні компоненти організму – спермін і цинк чоловічої сперми, лізоцим (слина, сльози), бактерицидні протеолітичні ферменти;
• нормальна бактерицидна флора (наприклад, бацили Додерлейна у піхві), що діє за принципом конкуренції з мікробом.
• фагоцитоз.

Діагностика сифілісу сечостатевих органів

Для встановлення діагнозу, крім даних анамнезу та об'єктивного обстеження пацієнта, необхідні лабораторні методи дослідження: бактеріоскопічне дослідження, серологічний аналіз крові, дослідження спинномозкової рідини.

Чутливість та специфічність різних діагностичних методів урогенітального сифілісу

Метод	Чутливість	Специфічність
Мікроскопія темного поля	70%	100%
ПЛР	70-90%	99%
МП (RMP) та його варіанти	70%	80%
Реакція фіксації комплементу	80%	98%
Реакція імунофлуоресценції	84-99%	97-99%
РІТ	79-94%	99%
ІФА	98-100%	96-100%
Реакція пасивної гемаглютинації	93-98%	98%

При перших клінічних ознаках урогенітального сифілісу та появі твердого шанкру діагноз може бути підтверджений позитивними результатами темнопольної мікроскопії та ПЛР з виділень сифілідів та пунктатів регіональних лімфатичних вузлів, а також RIFABS - найранішої та найчутливішої трепонемної реакції, та методом ІФА, який виявляє загальні (IgM-IgG) антитіла, іноді реакцію прямої гемаглютинації та реакцію зв'язування комплементу з трепонемним антигеном. Через 2-3 тижні після появи твердого шанкру або через 5-6 тижнів з моменту зараження, тобто на стадії первинного (серопозитивного за старою класифікацією) сифілісу, у 60-87% пацієнтів виявляється позитивність так званих нетрепонемних тестів, які виявляють антитіла до нетрепонемного антигену (АГ), яким зазвичай є кардіоліпінлецитин-холестериновий комплекс.

Це реакція зв'язування комплементу з кардіоліпіновим антигеном, або власне реакція Вассермана, реакція мікропреципітації та її вітчизняні (тест LUES) та зарубіжні аналоги (RPR, VDRL TRUST та інші тести). На цій стадії інфекції, як правило, реакції імунофлуоресценції, ІФА, реакція прямої гемаглютинації бувають позитивними у 80-88% випадків, а у меншої кількості пацієнтів - RIT (30-50%). Діагноз може бути підтверджений позитивними результатами темнопольної мікроскопії та ПЛР при взятті матеріалу з твердого шанкру та регіонарних лімфатичних вузлів.

Під час піку інфекції, у вторинній стадії захворювання, майже у всіх пацієнтів спостерігаються позитивні нетрепонемні та трепонемні тести, включаючи одну з найбільш «пізніх» реакцій, що реєструє появу антитіл до іммобілізину – РІТ, а також реакцію прямої гемаглютинації. Високий ступінь позитивності цих реакцій у латентному, а потім і в третинному періоді інфекції, як правило, зберігається, що часто служить підставою для ретроспективної діагностики при безсимптомному перебігу сифілітичної інфекції. Кількість позитивних результатів нетрепонемних тестів, навпаки, падає з прогресуванням латентності та переходом до пізнього сифілісу сечостатевих органів (до 50-70%).

У цьому випадку найбільш лабільні антитіла, що визначаються в МП (РЗК) та реакції зв'язування комплементу з кардіоліпіновим антигеном, елімінуються спочатку, спонтанно або під впливом лікування, потім у реакції зв'язування комплементу з трепонемним антигеном, а також антитіла IgM, що служать показником активності інфекційного процесу. Тривала серопозитивність, особливо щодо трепонемоспецифічних антитіл IgM, з високою ймовірністю свідчить про збереження вогнищ персистуючої інфекції. Позитивні результати таких тестів, як РІТ, реакція імунофлуоресценції, ІФА (IgG або загальні антитіла), реакція прямої гемаглютинації, можуть зберігатися тривалий час, іноді до кінця життя, що свідчить про наявність в анамнезі сифілісу сечостатевих органів. Підтвердженню діагнозу на вторинній стадії інфекції сприяють позитивні результати темнопольної мікроскопії та ПЛР сифілідних секретів, а також ПЛР у цільній крові, пункціях лімфатичних вузлів, спинномозковій рідині та клітинах фагоцитарної системи.

На пізніх стадіях урогенітального сифілісу ймовірність виявлення трепонеми та продуктів її розпаду за допомогою ПЛР знижується; проте джерелом її виявлення можуть служити біопсії внутрішніх органів (печінки, шлунка), вміст гумматозних інфільтратів та спинномозкової рідини.

Завдяки високій чутливості, специфічності та відтворюваності, ІФА є практично універсальним методом обстеження та може бути використаний при профілактичному обстеженні населення на сифіліс сечостатевих органів, при профілактичному обстеженні пацієнтів очних, психоневрологічних, кардіологічних стаціонарів та вагітних жінок на сифіліс, при обстеженні донорів, для діагностики всіх форм сифілісу та розпізнавання хибнопозитивних результатів.

У сифілідологічній практиці переважно використовується непрямий варіант ІФА, який є одним із найсучасніших та найперспективніших методів серодіагностики сифілісу. Це визначається його високою чутливістю (95-99%) та специфічністю (98-100%) для сифілісу, а також простотою, надійністю, відтворюваністю, можливістю використання як діагностичного (трепонемний тест), так і селекційного методу, а також критерієм виліковності захворювання та референтним тестом при знятті пацієнтів з обліку.

ПЛР – хороший метод діагностики урогенітального сифілісу при невеликій кількості трепонем у досліджуваному матеріалі, хоча результати ще можна вважати попередніми. Він високоспецифічний, чутливий, відтворюваний та універсальний. За умови правильного проведення та підготовки зразків він надійний. Однак слід зазначити, що метод дуже чутливий до якості реагентів (особливо до вибору праймерів) та вимагає спеціального приміщення. Слід зазначити, що в Росії на даний момент немає жодної офіційно зареєстрованої ПЛР-тест-системи та жодного стандарту, який дозволяє оцінити якість пропонованих наборів. Враховуючи складність імунної відповіді на сифіліс, все ще необхідна комплексна діагностика, що передбачає використання щонайменше двох методів: нетрепонемних та трепонемних. Одним із варіантів адекватної заміни загальноприйнятого комплексу серологічних реакцій є поєднання ІФА та РМП. Безсумнівна перевага поєднання ІФА та РМП зумовлена можливістю скринінгу та підтвердження діагнозу, а також кількісного аналізу антитіл, що особливо важливо при контролі ефективності лікування.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Лікування сифілісу сечостатевих органів

Специфічне лікування урогенітального сифілісу призначається пацієнту з сифілісом після підтвердження діагнозу. Діагноз встановлюється на основі відповідних клінічних проявів, виявлення збудника та результатів серологічного обстеження пацієнта (комплекс серологічних реакцій, реакція імунофлуоресценції). Дослідження спинномозкової рідини проводиться з діагностичною метою у пацієнтів з клінічними симптомами ураження нервової системи. Воно також доцільне при латентних та пізніх формах урогенітального сифілісу. Протисифілітичні препарати без підтвердження наявності сифілітичної інфекції призначаються лише для профілактичного лікування, лікування вагітних жінок та дітей, а також пробного лікування.

Профілактичне лікування проводиться для запобігання сифілісу сечостатевих органів у осіб, які мали статевий та тісний побутовий контакт з хворими на ранні стадії сифілісу.

Профілактичне лікування сифілісу сечостатевих органів проводиться також хворим на гонорею з невідомим джерелом інфекції, якщо неможливо встановити за ними диспансерне спостереження.

Профілактичне лікування не призначається особам, які мали статевий або тісний побутовий контакт з хворими на третинний, пізній латентний, сифіліс внутрішніх органів або нервової системи. Профілактичне лікування також не проводиться особам, які мали статевий контакт з хворими, яким призначено профілактичне лікування (тобто контакти другого порядку). При виявленні хворих на сифіліс у групі дітей профілактичне лікування призначається тим дітям, для яких не можна виключити тісний побутовий контакт з хворими.

Пробне лікування урогенітального сифілісу може бути призначене за підозри на специфічні ураження внутрішніх органів, нервової системи, органів чуття, опорно-рухового апарату у випадках, коли діагноз не може бути підтверджений лабораторними даними, а клінічна картина не дозволяє виключити можливість сифілітичної інфекції.

Лікування урогенітального сифілісу слід розпочинати рано, одразу після встановлення діагнозу (при ранніх активних формах – протягом перших 24 годин). Чим раніше розпочато лікування, тим воно ефективніше та кращий прогноз.

Лікування має бути повним та енергійним. Ліки слід використовувати в достатніх дозах, дотримуючись разових та курсових доз у певні періоди.

Лікування урогенітального сифілісу має бути максимально індивідуалізованим, враховуючи вік та фізичний стан пацієнта, стадію та форму сифілітичної інфекції, наявність інтеркурентних захворювань та переносимість препаратів. Специфічне лікування має бути тривалішим, а загальні дози протисифілітичних препаратів мають бути тим вищими, чим більше часу минуло з моменту зараження сифілісом.

Лікування урогенітального сифілісу має бути комбінованим. Специфічну терапію слід поєднувати з методами неспецифічної стимулюючої терапії, оскільки результати лікування значною мірою залежать від загального стану пацієнта, характеру реактивності та сприйнятливості його організму. Комбіноване лікування особливо показано на пізніх стадіях урогенітального сифілісу, при серорезистентності та ураженнях нервової системи.

Сифіліс сечостатевих органів слід лікувати під ретельним контролем загального стану пацієнта та переносимості застосовуваних препаратів. Один раз на 10 днів роблять загальний аналіз крові та сечі, вимірюють артеріальний тиск; один раз на 10 днів, а при первинному серонегативному сифілісі та профілактичному лікуванні - кожні 5 днів - проводять комплекс серологічних реакцій. У разі різко позитивної реакції Вассермана під час лікування та подальшого спостереження його обов'язково повторюють, використовуючи різні розведення сироватки та визначаючи титр реагінів.

Наразі бензилпеніцилін та його препарати тривалої дії, а також солі вісмуту використовуються переважно як протисифілітичні препарати (тобто такі, що мають трепонемоцидні або трепонемостатичні властивості).