Симптоми і діагностика раку сечового міхура

Симптоми раку сечового міхура

Основний симптом раку сечового міхура - гематурія, яку виявляють у 85-90% хворих. Може виникати мікро- і макрогематурія, вона частіше носить тимчасовий характер, а її ступінь не залежить від стадії захворювання. На ранніх стадіях хвороби (Та-Т1) гематурія виникає набагато частіше, інші скарги, як правило, відсутні ( «бессимптомная», або безболісна гематурія).

Такі симптоми раку сечового міхура, як біль в області сечового міхура, скарги на дизурию (імперативний позив, прискорене сечовипускання і ін.) Більш характерні для карциноми in situ (CIS) і інвазивних форм раку сечового міхура.

На пізніх стадіях захворювання можна виявити ознаки місцевого поширення і метастазування пухлини: біль в кістках, біль у боці, яка може бути пов'язана і з обструкцією сечоводу).

Діагностика раку сечового міхура

[1], [2], [3], [4], [5]

Клінічна діагностика раку сечового міхура

На пізніх стадіях захворювання можна виявити ознаки місцевого поширення і метастазування пухлини: гепатомегалию, пальпуємий над ключицею лімфатичний вузол, набряк нижніх кінцівок при метастазуванні в тазові лімфатичні вузли. У хворих з великою і / або інвазивної пухлиною можна виявити пальпируемое утворення при бимануальной (ректально або вагінально) пальпації в умовах анестезії. При цьому нерухомість (фиксированность) пухлини свідчить про пізній стадії захворювання (Т4).

Лабораторна діагностика раку сечового міхура

Рутинними дослідженнями, як правило, виявляють гематурію, яка може супроводжуватися пиурией (при наявності інфекції сечовивідних шляхів). Анемія - ознака хронічної втрати крові, проте вона може виникати в результаті метастатичного ураження кісткового мозку. При оклюзії сечоводів пухлиною або тазовими лімфатичними метастазами виникає азотемія.

Цитологічне дослідження сечі

Важливим лабораторним методом як первинної діагностики раку сечового міхура, так і контролю результатів лікування вважають цитологічне дослідження сечі.

Для цього досліджують сечу в умовах гарної гідратації хворого, або 0,9% розчином натрію хлориду, яким попередньо здійснюють ретельну іригацію сечового міхура за допомогою цистоскопа або уретрального катетера.

Ефективність цитологічної діагностики раку сечового міхура залежить від методології дослідження, ступеня диференціації клітин і стадії захворювання. Виявлення нізкодіфференцірованних інвазивних пухлин сечового міхура і CIS цитологічним методом вельми висока (чутливість становить понад 50%, специфічність - 93-100%), однак високодиференційовані неінвазивні пухлини за допомогою цього методу не виявляють. Слід враховувати, що позитивний результат цитологічного дослідження не дозволяє здійснювати топическую діагностику уротеліальной пухлини (чашечки, балія, сечовід, сечовий міхур, сечівник).

Спроби замістити цитологічну діагностику дослідженням маркерів раку сечового міхура в сечі (антиген раку сечового міхура, ядерний матричний протеїн 22. Продукти деградації фібрину і ін.) Поки не дали підстав для рекомендації їх широкого застосування.

[6], [7], [8], [9],

Інструментальна діагностика раку сечового міхура

Екскреторна урографія дозволяє виявити по дефекту наповнення пухлини сечового міхура, чашок, балії, сечоводу, а також наявність гідронефрозу. Необхідність рутинного виконання внутрішньовенноїурографії при раку сечового міхура сумнівна, так як поєднане ураження сечового міхура і верхніх сечовивідних шляхів виникає рідко.

Ультрасонографія - найбільш широко використовуваний, безпечний (відсутність необхідності використання контрастних речовин з ризиком алергічних реакцій) і високоефективний метод виявлення новоутворень сечового міхура. У поєднанні з оглядовим рентгенівським знімком нирок і сечового міхура ультрасонографія не поступається внутрішньовенноїурографії при діагностиці причин гематурії.

Комп'ютерну томографію можна застосовувати для оцінки ступеня інвазії пухлини, однак при запальних процесах в паравезикальной тканини, часто виникають після ТУР сечового міхура. Висока ймовірність гіпердіагностики, тому результати стадирования за даними оперативного лікування і морфологічного дослідження відповідають результатам КТ лише в 65-80% випадків. Можливості КТ при виявленні метастазів в лімфатичні вузли обмежені (чутливість близько 40%).

Виходячи з вищевикладеного, основна мета КТ при раку сечового міхура - виявлення уражених лімфатичних вузлів великих розмірів і метастазів в печінці.

Сцинтиграфія скелета показана лише при болях в кістках. Підвищення концентрації лужної фосфатази в сироватці крові не розглядають ознакою метастатичного ураження кісток.

Цистоскопія і ТУР сечового міхура з наступним морфологічним дослідженням резецированного (або біопсійного) матеріалу - найбільш важливі методи діагностики і первинного стадирования (неінвазивна або інвазивна пухлина) раку сечового міхура.

• Цистоскопію виконують в амбулаторних умовах при місцевому знеболюванні (в сечовипускальний канал вводять анестезуючі розчини або гелі з експозицією 5 хв) за допомогою гнучкого або ригидного цистоскопа.
  • Поверхневі високодиференційовані пухлини можуть бути як поодинокими, так і множинними. Вони мають типове Ворсинчасті будова. Їх розмір, як правило, не перевищує 3 см.
  • Низькодиференційовані інвазивні пухлини зазвичай більше і мають більш гладку поверхню.
  • CIS має вигляд еритеми з шорсткою поверхнею, при цистоскопії її годі й виявити.
  • Якщо пухлина сечового міхура виявили або запідозрили іншими методами дослідження (ультрасонографія або цитологічне дослідження сечі), то проведення цистоскопії показано в умовах перидуральне або загального знеболювання одночасно з ТУР сечового міхура.
• Мета трансуретральної резекції сечового міхура (і подальшого морфологічного дослідження матеріалу) верифікація типу і ступеня диференціації пухлини, визначення інвазії в м'язовий шар стінки сечового міхура, виявлення CIS, а при поверхневих пухлинах (стадії Та, Т1) - радикальне їх видалення.
  • При трансуретральної резекції сечового міхура хворого розташовують в літотоміческом позиції. Проводять ретельне бімануальногодослідження і визначають наявність, розміри. Позицію і рухливість пальпируемого утворення. Виконують уретроцистоскопии з використанням оптики, що дозволяє повноцінно оглянути сечовипускальний канал і сечовий міхур (30 °, 70 °). Потім в сечовий міхур вводять резектоскоп з оптикою 30 ° і видимі пухлини видаляють електрохірургічним шляхом. У підозрілих на CIS ділянках виконують холодну біопсію за допомогою біопсійної щипців з подальшою коагуляцією цих ділянок. При поверхневих пухлинах множинну біопсію виконують тільки при позитивних результатах цитологічного дослідження сечі.
  • Маленькі пухлини можна видаляти одним зрізом (бітом), і в цьому випадку віддалений шматочок містить як саму пухлину, так і підлягає стінку сечового міхура. Великі пухлини видаляють фракційно (спочатку саму пухлину, потім підставу пухлини). При цьому глибина резекції обов'язково повинна досягати м'язової тканини, в іншому випадку виконати морфологічний стадирование захворювання (Та, Tl, T2) неможливо. При пухлинах великих розмірів додатково резецируют слизову оболонку сечового міхура навколо підстави пухлини, де нерідко виявляють CIS.
  • Операційний матеріал для морфологічного дослідження направляють в роздільних контейнерах (пухлина, підстава пухлини, слизова оболонка сечового міхура навколо пухлини, селективна біопсія, множинна біопсія).
  • Якщо пухлина розташовується в шийці сечового міхура або в області трикутника Ллє, а також при підозрі на CIS, при позитивному цитологічному дослідженні сечі необхідно виконувати біопсію передміхурової відділу сечовипускального каналу. Режим коагуляції слід використовувати тільки з метою гемостазу для попередження деструкції тканин, що ускладнює точне морфологічне дослідження.
  • По завершенню трансуретральної резекції сечового міхура виконують повторну бімануального пальпації. Наявність пальпируемого утворення свідчить про пізніх стадіях захворювання (Т3а і більше).
  • У ряді випадків (неповноцінне видалення пухлини, множинні пухлини і / або пухлини великих розмірів, відсутність м'язової тканини в операційному матеріалі за результатами морфологічного дослідження) показана повторна ТУР. Вона показана також на ранніх стадіях (Та, Т1) в разі Низькодиференційовані будови пухлини.
  • Повторна ТУР важлива для точного морфологічного стадирования хвороби, а при поверхневих пухлинах вона веде до зменшення частоти рецидивів і покращує прогноз захворювання. Єдиної думки про терміни повторної ТУР немає, але більшість урологів виконують її через 2-6 тижнів після першої операції.

Алгоритм діагностики новоутворень сечового міхура

• Фізикальне обстеження (бімануальна ректально / вагінально-надлобковая пальпація).
• Ультрасонографія нирок і сечового міхура і / або внутрішньовенна урографія.
• Цистоскопія з описом розташування, розмірів, виду пухлини (графічна діаграма сечового міхура).
• Аналіз сечі.
• Цитологічне дослідження сечі.
• ТУР сечового міхура, яку доповнюють:
  • біопсією підстави пухлини, що включає м'язову тканину стінки сечового міхура;
  • множинної біопсією при великих або непапіллярних пухлинах і при позитивних результатах цитологічного дослідження сечі;
  • біопсія передміхурової відділу сечовипускального каналу при підозрі або наявності CIN. А також при пухлинах, розташованих в шийці сечового міхура і трикутнику Льєто.

[10], [11], [12], [13], [14]

Додаткові обстеження хворих при інвазивних пухлинах сечового міхура

• Рентгенографія грудної клітки.
• КТ черевної порожнини і тазу.
• Ультрасонографія печінки.
• Сцинтиграфія скелета при підозрі на метастази в кістках.

[15], [16], [17]

Диференціальна діагностика раку сечового міхура

Диференціальна діагностика раку сечового міхура передбачає виключення можливого проростання пухлини з сусідніх органів (рак шийки матки, простати, прямої кишки), що зазвичай не представляє труднощі в зв'язку з занедбаністю основного захворювання і можливістю морфологічної верифікації захворювання.

Диференціальну діагностику перехідноклітинний раку сечового міхура з іншими гістологічними типами новоутворень метастатичного, епітеліального або неепітеліального походження; здійснюють за загальноприйнятим алгоритмом діагностики, що включає морфологічне дослідження віддаленого при ТУР або біопсії матеріалу, що допомагає визначити подальшу лікувальну тактику. Виняток становить відносно рідко зустрічається феохромоцитома сечового міхура (1% всіх новоутворенні сечового міхура, 1% всіх феохромоцитом), при якій завжди виникає типова клінічна картина (епізоди підвищення артеріального тиску, пов'язані з актом сечовипускання), а ТУР протипоказана у зв'язку з небезпекою зупинки серця через масивного викиду катехоламінів.

[18], [19], [20], [21], [22], [23]

Показання до консультації іншими фахівцями

Діагностика раку сечового міхура пов'язана з тісною співпрацею з рентгенологами, фахівцями з ультрасонографии і, що найбільш важливо, з морфологами. Участь інших фахівців (онкологів, хіміотерапевтів, променевих терапевтів) необхідно при плануванні подальшого лікування хворих.

Приклади формулювання діагнозу

• Уротеліальний (перехідно-клітинний) високодиференційований рак сечового міхура. Стадія захворювання TaNxMx.
• Уротеліальний (перехідно-клітинний) низькодиференційований рак сечового міхура. Стадія захворювання T3bNlMl.
• Плоскоклітинний рак сечового міхура. Стадія захворювання T2bN2M0.

Термін «уротеліальний» рекомендований ВООЗ (2004), однак він не знайшов широкого застосування, так як деякі інші форми раку сечового міхура також виходять з уротелия (наприклад, плоскоклітинний рак), і до теперішнього часу більше часто використовують термін «перехідно-клітинний рак» . У той же час, заміна трьох ступенів градації атипии (G1, G2 "G3) на двоступеневу (високодиференційований, низькодиференційований) отримала загальне визнання.

[24], [25], [26], [27]