Третинний сифіліс - Симптоми

Третинний сифіліс розвивається у пацієнтів, які отримали неадекватне лікування або взагалі не лікували його на попередніх стадіях сифілісу. Ця стадія з'являється на 3-4-му році захворювання та триває необмежено довго. На відміну від вторинного періоду, у третинній стадії в процес значно частіше втягуються внутрішні органи, центральна нервова система та опорно-рухова система. Третинні сифіліди характеризуються тривалим існуванням (місяці та роки), у них виявляється надзвичайно мала кількість блідих трепонем (через що дослідження на наявність збудника взагалі не проводяться), низька інфекційність, схильність до розвитку специфічних уражень у місцях неспецифічних подразнень (перш за все, в місцях механічних травм). Класичні серологічні реакції негативні у 1/3 пацієнтів з третинним сифілісом. У цей період поступово знижується інтенсивність специфічного імунітету (це пов'язано зі зменшенням кількості блідих трепонем в організмі хворого), внаслідок чого стає можливим справжнє повторне суперінфекція з розвитком твердого шанкру в місці нового впровадження блідих трепонем.

Сифіліди третинного періоду представлені туберкульозними та гумматозними елементами.

Основним елементом туберкульозного сифіліду є невеликий, щільний, напівсферичний горбок, розміром з вишневу кісточку, з гладкою або блискучою поверхнею, темно-червоного або синювато-червоного кольору. Горбок досить швидко, протягом тижня або місяця, розм'якшується, і виразкується, утворюючи круглу, досить глибоку виразку з гребеноподібними, круто зрізаними краями. Поступово дно виразки очищається від розпаду, покривається грануляціями та перетворюється на атрофічний рубець, пігментований по периферії, на якому ніколи не з'являються нові висипання. Група рубців має мозаїчний вигляд.

Гума виникає в підшкірній клітковині та являє собою обмежену рухому кульку розміром приблизно з волоський горіх, синювато-червоного кольору, щільно-еластичної консистенції, з різкими межами. Суб'єктивні відчуття відсутні або незначні. З часом відзначаються розм'якшення та розпад гумми з утворенням некротичного ядра («гуматозного ядра»). В результаті з'являється глибока виразка, дно якої покрите залишками розпадаючогося інфільтрату. Виразка має округлі обриси, глибоке дно та дуже характерні гребеноподібні, товсті, щільно-еластичні синювато-червоні краї. Потім виразка рубцюється, залишаючи знебарвлений зірчастий рубець із зоною гіперпігментації по периферії. Гуми часто розташовуються на слизових оболонках порожнини носа та глотки. При розташуванні гумми на язиці, твердому та м'якому піднебінні, носі, глотці, гортані спостерігаються важкі та часто непоправні наслідки (порушення мовлення, ковтання, дихання, «сідлоподібний» ніс, повне руйнування носа, перфорація твердого піднебіння). Часто спостерігається поодинока гумма, множинні гумми трапляються рідко.

Третинний сифіліс

Третинний сифіліс характеризується появою гум або ураженням серцево-судинної системи, але не ознаками нейросифілісу. Пацієнтів, які не мають алергії на пеніцилін і не мають симптомів нейросифілісу, слід лікувати за наступною схемою.

Рекомендована схема

Бензатинпеніцилін G, всього 7,2 мільйона одиниць, 3 дози по 2,4 мільйона одиниць внутрішньом'язово з інтервалом 1 тиждень.

Інші міркування щодо ведення пацієнтів

Пацієнтам із симптомами пізнього сифілісу слід дослідити спинномозкову рідину перед лікуванням. Деякі експерти рекомендують лікувати всіх пацієнтів із серцево-судинним сифілісом за тим самим режимом лікування, що й нейросифілісу. Повне обговорення лікування пацієнтів із серцево-судинним або гумозним сифілісом виходить за рамки цих рекомендацій. Лікування таких пацієнтів повинно проводитися після консультації з експертом.

Подальше спостереження

Існує дуже мало даних щодо довгострокового спостереження за пацієнтами з пізнім сифілісом. Відповідь на лікування частково залежить від характеру уражень.

Спеціальні примітки

• Алергія на пеніцилін

Пацієнтів з алергією на пеніцилін слід лікувати за схемами, рекомендованими для лікування пізнього латентного сифілісу.

• Вагітність

Вагітним пацієнткам з алергією на пеніцилін слід застосовувати пеніцилін, за необхідності після десенсибілізації (див. розділ «Лікування пацієнтів з алергією на пеніцилін та сифілісом під час вагітності»).

Нейросифіліс

Лікування

Ураження центральної нервової системи може спостерігатися на будь-якій стадії сифілісу. Якщо у пацієнтів із сифілісом є клінічні ознаки ураження нервової системи (наприклад, зорові та слухові симптоми, парез черепних нервів, ознаки менінгіту), слід дослідити спинномозкову рідину.

Сифілітичний увеїт або інші ураження очей часто пов'язані з нейросифілісом, і таких пацієнтів слід лікувати відповідно до рекомендацій щодо лікування нейросифілісу. Дослідження спинномозкової рідини слід проводити всім таким пацієнтам. Якщо виявляються порушення в спинномозковій рідині, її слід повторно дослідити під час подальшого спостереження для контролю ефективності лікування.

Пацієнтів з нейросифілісом або сифілітичним захворюванням очей (наприклад, увеїтом, нейроретинітом або невритом зорового нерва) без алергії на пеніцилін слід лікувати наступним чином.

Рекомендована схема

Водорозчинний кристалічний пеніцилін G 18-24 млн МО щодня, 2-4 млн МО внутрішньовенно кожні 4 години протягом 10-14 днів.

Пацієнтам можна застосовувати наступний альтернативний режим лікування, якщо він переносить його.

Альтернативна схема

Прокаїнпеніцилін 2,4 мільйона одиниць внутрішньом'язово щодня плюс пробенецид 500 мг перорально 4 рази на день, обидва препарати протягом 10-14 днів.

Тривалість цього режиму коротша, ніж ті, що використовуються для лікування пізнього сифілісу за відсутності нейросифілісу. Тому деякі експерти пропонують використовувати 2,4 мільйона бензатину пеніциліну внутрішньом'язово після завершення цього курсу лікування нейросифілісу, щоб забезпечити порівнянну загальну тривалість лікування.

Інші міркування щодо ведення пацієнтів

Інші міркування щодо лікування пацієнтів з нейросифілісом включають:

• Усім пацієнтам із сифілісом слід пройти тестування на ВІЛ.
• Багато експертів рекомендують лікувати пацієнтів із порушеннями слуху, спричиненими сифілісом, як нейросифіліс, незалежно від результатів дослідження спинномозкової рідини. Хоча системні стероїди часто використовуються як допоміжна терапія при сифілітичних ураженнях вуха, користь від цього підходу не доведена.

Подальше спостереження

Якщо під час первинного обстеження виявлено плеоцитоз спинномозкової рідини, у цих пацієнтів спинномозкову рідину слід повторно досліджувати кожні 6 місяців, доки кількість клітин не повернеться до норми. Подальше спостереження також може бути використане для визначення змін у VDRL спинномозкової рідини та білку спинномозкової рідини з метою оцінки ефективності лікування, хоча ці два параметри змінюються повільніше, і виявлення аномалій менш важливе. Якщо кількість клітин у спинномозковій рідині не знижується протягом 6 місяців або якщо значення спинномозкової рідини не повністю нормалізуються протягом 2 років, слід розглянути можливість повторного лікування.

Спеціальні примітки

• Алергія на пеніцилін

Немає систематичних даних, що оцінюють ефективність альтернативних схем лікування нейросифілісу. Тому пацієнтів з алергією на пеніцилін слід лікувати пеніциліном, за необхідності після десенсибілізації або консультації фахівця. У деяких ситуаціях може бути корисним проведення шкірних тестів для підтвердження алергії на пеніцилін (див. розділ «Ведення пацієнтів з алергією на пеніцилін»).

• Вагітність

Вагітним пацієнткам з алергією на пеніцилін слід за необхідності провести десенсибілізацію, а потім лікувати пеніциліном (див. «Лікування пацієнтів з алергією на пеніцилін та сифілісом під час вагітності»).