Третинний сифіліс: симптоми

Третинний сифіліс розвивається у хворих, які отримали неповноцінне лікування, або при його відсутності в попередніх стадіях сифілісу. Ця стадія з'являється на 3-4-му році захворювання і триває невизначено довго. На відміну від вторинного періоду в третинному значно частіше в процес втягуються внутрішні органи, центральна нервова система і опорно-руховий апарат. Сіфіліди третинного періоду характеризуються тривалим існуванням (місяці і роки), в них виявляється вкрай незначне число блідих трепонем (в зв'язку з чим дослідження на наявність збудника взагалі не проводяться), малої заразливість, схильністю до розвитку специфічних поразок в місцях неспецифічних подразнень (в першу чергу , в місцях механічних травм). Класичні серологічні реакції у 1/3 хворих третинним сифілісом негативні. В цьому періоді поступово знижується напруженість специфічного імунітету (це обумовлено зменшенням числа блідих трепонем в організмі хворого), в зв'язку з чим стає можливою справжня ресуперінфекція з розвитком твердогошанкра на місці нового впровадження блідих трепонем.

Сіфіліди третинного періоду представлені бугоркового і гуммозний елементами.

Основним елементом бугоркового сифилида є невеликий щільний горбок полушаровидной форми, завбільшки з вишневу кісточку, з гладкою або блискучою поверхнею, темно-червоного або синюшно-червоного кольору. Горбок досить швидко, протягом тижня або місяця, розм'якшується і із'язвляется з утворенням округлої, досить глибокої виразки з валікообразнимі, круто обрізаними краями. Поступово дно виразки очищається від розпаду, покривається грануляціями і перетворюється в пігментований по периферії атрофічний рубець, на якому ніколи не виникає нових висипань. Група рубців має мозаїчний вигляд.

Гумма виникає в підшкірній клітковині і являє собою обмежено рухливий куля завбільшки з волоський горіх, синюшно-червоного кольору, плотноеластіческойконсистенції, з різкими межами. Суб'єктивні відчуття відсутні або незначні. Згодом відзначаються розм'якшення і розпад гуми з утворенням некротичного стержня ( «гумозний стрижень»). В результаті виникає глибока виразка, дно якої покрито залишками розпадається інфільтрату. Виразка має округлі обриси, глибоке дно і дуже характерні валикоподібні, товсті, щільно-синюшно-червоні краю. Потім виразка рубцюється, залишаючи знебарвлюється зірчастий рубець з зоною гіперпігментації по периферії. Гуми часто розташовуються на слизових оболонках носової порожнини, зіву. При розташуванні гуми на язику, твердому і м'якому піднебінні, носі, в горлі, гортані відзначаються важкі і часто непереборні наслідки (розлади мовлення, ковтання, дихання, «сідлоподібний» ніс, повне руйнування носа, перфорації твердого неба). Часто відзначається одиночна гума, рідко бувають множинні гуми.

Третинний сифіліс

Третинний сифіліс характеризується появою гум або ураженням кардіоваскулярної системи, але не ознаками неіросіфіліса. Пацієнти, які не мають алергії до пеніциліну і симптомів неіросіфіліса, повинні бути проліковані в наступному порядку.

Рекомендована схема

Бензатин пеніцилін G, всього 7,2 млн ОД, 3 дози по 2,4 млн ОД в / м з інтервалами в 1 тиждень.

Інші зауваження по веденню пацієнтів

Перед лікуванням у пацієнтів з симптомами пізнього сифілісу необхідно досліджувати спинномозкову рідину. Деякі експерти рекомендують лікувати всіх пацієнтів з кардіоваскулярний сифіліс за схемою лікування неіросіфіліса. Повний розгляд ведення пацієнтів з кардіоваскулярний або гуммозний сифіліс не входить в завдання цього посібника. Ведення таких пацієнтів повинно супроводжуватися консультацією експертів.

Подальше спостереження

Є дуже мало даних про тривалому спостереженні за пацієнтами з пізнім сифілісом. Реакція на лікування залежить, зокрема, від характеру уражень.

Особливі зауваження

Алергія до пеніциліну

Пацієнти з алергією до пеніциліну повинні бути проліковані за схемами, рекомендованими для лікування пізнього прихованого сифілісу.

Вагітність

Вагітні пацієнтки з алергією до пеніциліну повинні бути проліковані пеніциліном, після десенсибілізації, якщо це необхідно (див. Ведення пацієнтів з алергією до пеніциліну і Сифіліс під час вагітності).

Нейросифилис

Лікування

Ураження центральної нервової системи може спостерігатися при будь-якій стадії сифілісу. Якщо у пацієнтів з сифілісом спостерігаються клінічні ознаки ураження нервової системи (наприклад, симптоми з боку органів зору та слуху, парези черепно-мозкових нервів, ознаки менінгіту), необхідно досліджувати спинномозкову рідину.

Сифілітичний увеїт або інші ураження очей часто асоціюються з нейросифилисом, такі пацієнти повинні бути проліковані відповідно до рекомендацій по лікуванню нейросифілісу. Дослідження спинномозкової рідини має бути проведено у всіх таких пацієнтів. У разі виявлення відхилень в спинномозковій рідині, необхідно її повторне дослідження при подальшому спостереженні для контролю ефективності лікування.

Пацієнти з нейросифилисом або сифілітичною ураженням очей (наприклад, увеїт, неіроретініт або неврит зорового нерва) без алергії до пеніциліну повинні бути проліковані за наступною схемою.

Рекомендована схема

Водорозчинний кристалічний пеніцилін G 18-24 млн ОД щодня, по 2-4 млн ОД в / в кожні 4 години протягом 10-14 днів.

Пацієнти можуть бути проліковані за такою альтернативну схему при її переносимості.

Альтернативна схема

Прокаїн пеніцилін 2,4 млн ОД в / м щодня плюс пробенецид 500 мг перорально 4 рази на день, обидва препарати протягом 10-14 днів.

Тривалість цієї схеми коротше, ніж схеми для лікування пізнього сифілісу при відсутності неіросіфіліса. Тому деякі експерти після завершення цього курсу лікування неіросіфіліса пропонують використовувати 2,4 млн бензатин пеніциліну в / м для забезпечення порівнянної загальної тривалості лікування.

Інші зауваження по веденню пацієнтів

Інші зауваження по веденню пацієнтів з нейросифилисом наступні:

• Всі пацієнти з сифілісом повинні бути протестовані на ВІЛ.
• Багато експертів рекомендують лікувати пацієнтів зі слуховими порушеннями, викликаними сифілісом, так само, як нейросифилис, незалежно від результатів дослідження СМЖ. Хоча системні стероїди часто використовуються в якості додаткової терапії при сифілітичних ураженнях вуха, переваги такого методу не доведено.

Подальше спостереження

Якщо при першому дослідженні в спинномозковій рідині виявляється плеоцитоз, то її необхідно повторно дослідити у таких пацієнтів кожні 6 місяців до того моменту, коли кількість клітин прийде в норму. Подальше спостереження може також використовуватися для визначення змін результатів VDRL з СМЖ і кількості білка в СМЖдля оцінки ефективності лікування, хоча зміна цих двох параметрів відбувається повільніше і виявлення відхилень має менш важливе значення. Якщо кількість клітин в спинномозковій рідині не зменшується протягом 6 місяців або, якщо показники спинномозкової рідини повністю не повернуться до нормальних через 2 роки, необхідно розглянути питання про проведення повторного курсу лікування.

Особливі зауваження

Алергія до пеніциліну

Систематичні дані по оцінці ефективності альтернативних схем для лікування неіросіфіліса відсутні. Тому пацієнти з алергією до пеніциліну повинні бути проліковані пеніциліном, якщо необхідно, після десенсибілізації або проконсультовано експертом. У деяких ситуаціях може бути корисно проведення шкірних тестів для підтвердження алергії до пеніциліну (див. Ведення пацієнтів з алергією до пеніциліну).

Вагітність

Вагітним пацієнткам з алергією до пеніциліну потрібно провести десенсибилизацию, якщо необхідно, а потім пролікувати пеніциліном (див. Ведення пацієнтів з алергією до пеніциліну і Сифіліс під час вагітності).