Туберкульозне ураження периферичних лімфатичних вузлів

Згідно з відомими літературними даними, позалегеневі форми туберкульозу у дітей зазвичай є проявом лімфогенної або гематогенної дисемінації. Для виникнення важкого дисемінованого процесу в дитячому віці необхідно створити певні умови, що послаблюють організм дитини. Це, перш за все, масивність інфекції на тлі неякісної вакцинації БЦЖ або її відсутності, несприятливі соціально-економічні умови та різні супутні захворювання. Найбільш типовими для дитячого віку є туберкульоз периферичних лімфатичних вузлів, менінгіт та ураження кісткової системи.

Ураження периферичних лімфатичних вузлів

Ураження периферичних лімфатичних вузлів найчастіше спричинені мікобактеріями великої рогатої худоби. Це слід враховувати при постановці діагнозу в окремих регіонах Росії, особливо в сільській місцевості. Багато авторів пов'язують розвиток специфічного процесу в лімфатичних вузлах з лімфотропізмом МБТ та бар'єрною функцією лімфатичних вузлів, багатих на елементи системи мононуклеарних фагоцитів, в яких найчастіше відбуваються початкові реактивні (а потім специфічні) зміни. Існує кілька точок зору на розвиток захворювання. Через слизові оболонки ротової порожнини, очей, шкіри, контактним або аліментарним шляхом МБТ проникає в організм з подальшим залученням до запального процесу лімфатичних вузлів різної локалізації - шийних, пахвових, підщелепних тощо.

За даними нашої клініки, у 83,3% випадків були уражені лімфатичні вузли шийної групи, в 11,2% – пахвової. Лише у 5,5% випадків процес локалізувався в пахвинних лімфатичних вузлах.

Це підтверджує лімфогематогенний шлях поширення інфекції зі свіжих вогнищ запалення або реактивованих старих вогнищ у легенях чи внутрішньогрудних лімфатичних вузлах.

Виходячи з клінічних проявів та характеру тканинних реакцій, розрізняють три основні форми туберкульозу периферичних лімфатичних вузлів:

• інфільтративний – щільно-еластична консистенція, збільшені лімфатичні вузли з ознаками періаденіту;
• казеозний (з фістулами або без них) – часто відзначається залучення до запалення кількох груп лімфатичних вузлів;
• індуративний (фіброзний або фіброзно-казеозний – як наслідок двох попередніх форм).

Запалення розвивається переважно на тлі внутрішньогрудного туберкульозу, що разом визначає вираженість клінічних симптомів та ступінь інтоксикаційного синдрому. Ізольовані форми захворювання реєструються в поодиноких випадках. Звертає на себе увагу низька, а в деяких випадках негативна, чутливість до туберкуліну. Першими симптомами захворювання є набряк, збільшення розмірів будь-якої однієї групи лімфатичних вузлів (від малих до 1,5-2 см у діаметрі). Рідше одночасно залучаються дві або три групи лімфатичних вузлів. Характерними симптомами є безболісність, рухливість, відсутність зовнішніх ознак запалення, періаденіт. За відсутності специфічного лікування в процес залучаються нові групи лімфатичних вузлів, утворюючи цілі конгломерати. Прогресування процесу призводить до появи симптомів запалення - гіперемії, набряку, болю. На цьому тлі виникає флуктуація в центрі конгломерату, а потім утворюється нориця, що є вкрай несприятливим як для самої дитини, так і для її оточення в епідеміологічному сенсі.

При постановці діагнозу важливо оцінити епідеміологічну ситуацію, особливості клінічних проявів захворювання, знижену чутливість до туберкуліну, низький титр специфічних антитіл (лише у кожної третьої дитини позитивні результати ІФА, що характерно для цього запалення). У периферичній крові помірно підвищена ШОЕ, лімфоцитоз, моноцитоз, помірний лейкоцитоз.

При підозрі на захворювання необхідно ретельно зібрати анамнез, враховуючи фтизіопедіатричні аспекти:

• преморбідний фон (частота застуд, перенесені в анамнезі дитячі інфекції – паротит, скарлатина, кір, вітрянка, натуральна віспа);
• контакт з домашніми тваринами, особливо з котами;
• травми, забої, каріозні зуби;
• динаміка чутливості до туберкуліну з встановленням факту та термінів інфікування МБТ;
• контакт з хворим на туберкульоз (сімейний, виробничий) та його тривалість, проведення хіміопрофілактики відповідно до контакту (її режим, кількість препаратів).

Для уточнення активності та характеру запалення доцільно використовувати біохімічні та імунологічні методи, включаючи метод ІФА та клінічний аналіз крові. Тканину лімфатичного вузла досліджують на наявність МВТ (пункційна біопсія або хірургічний матеріал). Заключним етапом діагностики туберкульозу периферичних лімфатичних вузлів є виявлення МВТ за допомогою бактеріоскопії, посіву вмісту фістули, післяопераційного матеріалу та біопсійного матеріалу.

Диференціальна діагностика

Неспецифічний лімфаденіт. Захворювання розвивається на тлі загострення хронічної патології ЛОР-органів або регіонарно розташованої інфікованої рани, фурункула тощо. Характеризується вираженою клінічною картиною з підвищенням температури тіла, змінами загального аналізу крові (підвищення ШОЕ, лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво). Локально в ділянці лімфатичного вузла - гіперемія шкіри, болючість, набряк навколишніх тканин та інші класичні ознаки неспецифічного запалення. На тлі неспецифічної антибактеріальної терапії відзначається виражена позитивна динаміка протягом 5-7 днів, що дозволяє виключити туберкульозний процес.

Феліноз – це доброякісне захворювання лімфоретикульозу (хвороба котячої подряпини).

Збудником захворювання є хламідії, переносником – кішки. Зараження відбувається при пошкодженні шкіри та слизових оболонок. Інкубаційний період становить від 1 до 3 тижнів. Захворювання часто розвивається гостро, з різким підвищенням температури тіла, збільшенням регіональних лімфатичних вузлів, реакцією з боку печінки, селезінки та периферичної крові. При призначенні антибіотиків тетрациклінового ряду відзначається швидка позитивна динаміка.

Вади розвитку – серединні та латеральні кісти шиї (зустрічаються значно рідше, ніж БЦЖ-лімфаденіт та феліноз). Серединні кісти існують тривалий час у вигляді м’якого еластичного утворення, розташованого над щитоподібним хрящем біля під’язикової кістки. Розмір утворення від 1 до 4 см, шкіра під ними незмінна, рухома. Небезпека полягає в інфікуванні кісти. У цьому випадку вона швидко збільшується в розмірах, болить. Утворюється нориця. Латеральні кісти зустрічаються значно рідше, вони локалізуються між гортанню та переднім краєм грудино-ключично-соскоподібного м’яза. Велике значення в діагностиці має пункція з подальшим дослідженням матеріалу – рідина з великою кількістю клітин циліндричного або війчастого епітелію.

Токсоплазмоз. Захворювання поширене серед диких і свійських тварин, птахів. Збудником є внутрішньоклітинний паразит, що класифікується як найпростіший. Уражаються периферичні лімфатичні вузли, найчастіше шийні, пахвові або пахвинні. Захворювання може протікати гостро або латентно. На відміну від туберкульозного лімфаденіту, токсоплазмоз не викликає утворення абсцесів. У запальний процес можуть бути залучені центральна нервова система, очі, шкіра, легені та міокард. Спостерігаються поєднані ураження. Діагностика токсоплазмозу є складною, враховує клінічні, епідеміологічні та лабораторні дані: виявлення антитіл у сироватці крові в реакції з барвником Фельдмана, при РПК, РІГА, РІФ, внутрішньошкірна проба з токсоплазміном, а також дослідження, що дозволяють виявити збудника при пункції або біопсії лімфатичного вузла за допомогою прямої мікроскопії або методу біоферментації при зараженні експериментальних тварин.