Туберкульозне ураження периферичних лімфатичних вузлів

Згідно загальновідомим літературними даними, позалегеневого форми туберкульозу у дітей, як правило, бувають проявом лімфогенної або гематогенної дисемінації. Для становлення важкого дисемінованого процесу в дитячому віці необхідно створення певних умов, які ослаблюють організм дитини. Це перш за все масивність інфекції на тлі неякісної вакцинації БЦЖ або її відсутності, несприятливі соціально-економічні умови і різні супутні захворювання. Найбільш характерні для дитячого віку туберкульоз периферичних лімфатичних вузлів, менінгіт і ураження кісткової системи.

Ураження периферичних лімфатичних вузлів

Ураження периферичних лімфатичних вузлів частіше буває викликано мікобактеріями бичачого типу. Це необхідно враховувати при постановці діагнозу в певних регіонах Росії, особливо та сільській місцевості. Розвиток специфічного процесу в лімфатичних вузлах багато авторів пов'язують з лімфотропної МВТ і бар'єрної функцією лімфатичних вузлів, багатих елементами системи мононуклеарних фагоцитів, в якій найбільш часто виникають початкові реактивні (а потім і специфічні) зміни. Існує кілька точок зору на розвиток захворювання. Через слизові оболонки порожнини рота, очей, шкіру контактним або аліментарним шляхом МВТ проникають в організм з подальшим залученням до запального процесу лімфатичних вузлів різної локалізації - шийних, пахвових, підщелепних і т.д.

За даними нашої клініки, в 83,3% випадків страждали лімфатичні вузли шийної групи, в 11,2% - пахвовій. Лише в 5,5% випадків процес локалізувався в пахових лімфатичних вузлах.

Це підтверджує лімфогематогенний шлях поширення інфекції зі свіжих вогнищ запалення або реактивировать старих вогнищ в легенях або внутрішньогрудних лімфатичних вузлах.

За клінічними проявами і характером тканинних реакцій розрізняють три основні форми туберкульозу периферичних лімфатичних вузлів:

• інфільтративну - щільно-еластичної консистенції збільшені лімфатичні вузли з явищами периаденита;
• казеозную (зі свищами або без них) - часто відзначають залучення до запалення декількох груп лімфатичних вузлів;
• индуративного (фіброзну або фіброзно-казеозную - як результат попередніх двох форм).

Запалення розвивається переважно на тлі внутрішньогрудинного туберкульозу, що в сукупності і зумовлює тяжкість клінічної симптоматики, ступінь вираженості інтоксикаційного синдрому. В поодиноких випадках реєструють ізольовані форми захворювання. Звертає увагу низька, а в окремих випадках і негативна чутливість до туберкуліну. Першими симптомами захворювання бувають припухлість, збільшення розмірів якої-небудь однієї групи лімфатичних вузлів (від невеликих до 1,5-2 см в діаметрі). Рідше одномоментно бувають залучені дві-три групи лімфатичних вузлів. Характерні симптоми - безболісність, рухливість, відсутність зовнішніх ознак запалення, явищ периаденита. При відсутності специфічного лікування до процесу залучаються нові групи лімфатичних вузлів, що утворюють цілі конгломерати. Прогресування процесу призводить до появи симптомів запалення - гіперемії, набряклості, хворобливості. На цьому тлі в центрі конгломерату виникає флуктуація з подальшим формуванням свища, що вкрай несприятливо як для самої дитини, так і для його оточення в епідеміологічному відношенні.

При постановці діагнозу важливо оцінити епідеміологічну ситуацію, особливості клінічних проявів захворювання, зниження чутливості до туберкуліну, низький титр специфічних антитіл (лише у кожного третього дитини позитивні результати ІФА, що характерно для даного запалення). У периферичної крові помірно збільшена ШОЕ, лімфоцитоз, моноцитоз. Помірний лейкоцитоз.

При підозрі на захворювання необхідно ретельно зібрати анамнез з урахуванням фтізіопедіатріческіх аспектів:

• преморбідний фон (частота простудних захворювань, перенесені дитячі інфекції - епідемічний паротит, скарлатина, кір, вітрянка, віспа);
• контакт з тваринами, особливо кішками;
• травми, забої, каріозні зуби;
• динаміка чутливості до туберкуліну з встановленням факту і термінів інфікування МВТ;
• контакт з хворим на туберкульоз (сімейний, виробничий) і його тривалість, проведення хіміопрофілактики по контакту (її режим, кількість препаратів).

Для уточнення активності і природи запалення бажано використовувати біохімічні, імунологічні методи, в тому числі метод ІФА, клінічний аналіз крові. Досліджують тканину лімфатичного вузла на МВТ (пункційна біопсія або операційний матеріал). Завершальний етап діагностики туберкульозу периферичних лімфатичних вузлів - виявлення МВТ методом бактеріоскопії, посіву вмісту свища, післяопераційного матеріалу, матеріалу біопсії.

Диференціальна діагностика

Неспецифічний лімфаденіт. Захворювання розвивається на тлі загострення хронічної патології ЛОР-органів або регіонально розташованої інфікованої рани, фурункула і ін. Характеризується вираженою клінічною картиною з підвищенням температури тіла, змінами в загальному аналізі крові (підвищення ШОЕ, лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво). Місцево в області лімфатичного вузла - гіперемія шкірних покривів, хворобливість, набряк навколишніх тканин і інші класичні ознаки неспецифічного запалення. На тлі неспецифічної антибактеріальної терапії відзначають виражену позитивну динаміку протягом 5-7 днів, що дозволяє виключити туберкульозний процес.

Феліноз - доброякісний лімфоретікулёз (хвороба від котячих подряпин).

Збудником захворювання бувають хламідії, переносником - кішки. Зараження відбувається при пошкодженні шкіри, слизових оболонок. Інкубаційний період складає від 1 до 3 тижнів. Захворювання часто розвивається гостро, з різкого підйому температури тіла, збільшення регіонарних лімфатичних вузлів, реакцією з боку печінки, селезінки, периферичної крові. При призначенні антибіотиків тетрациклінового ряду відзначають швидку позитивну динаміку.

Пороки розвитку - серединні і бічні кісти шиї (зустрічають значно рідше, ніж БЦЖ-лімфаденіти і феліноз). Серединні кісти існують тривалий час у вигляді мягкоеластіческой утворення, розташованого вище щитовидного хряща у під'язикової кістки. Розміри утворення складають від 1 до 4 см, шкіра під ними не змінена, рухома. Небезпека полягає в інфікуванні кісти. При цьому вона швидко збільшується в розмірах, болюча. Формується свищ. Бічні кісти зустрічають значно рідше, вони бувають локалізовані між гортанню і переднім краєм грудинно-ключично-соскоподібного м'яза. Велике значення в діагностиці має пункція з подальшим дослідженням матеріалу - рідини з великою кількістю клітин циліндричного або миготливого епітелію.

Токсоплазмоз. Захворювання широко поширене серед диких і домашніх тварин, птахів. Збудник - внутрішньоклітинний паразит, що відносяться до найпростіших. Страждають периферичні лімфатичні вузли, найчастіше шийної, пахвовій або паховій груп. Захворювання може протікати як гостро, так і в латентній формі. На відміну від туберкульозного лімфаденіту при токсоплазмозі не буває абсцедирования. У запальний процес можуть бути залучені центральна нервова система, очі, шкіра, легені, міокард. Є спостереження і поєднаних уражень. Діагностика токсоплазмозу комплексна з урахуванням клінічних, епідеміологічних і лабораторних даних: виявлення антитіл в сироватці крові в реакції з барвником Фельдмана, в РПК, РИГА, РІФ, внутрішньошкірна проба з токсоплазміном, а також дослідження, що дозволяють виявити збудник в пунктаті або біоптаті лімфатичного вузла при прямій мікроскопії або методом біопроб при зараженні експериментальних тварин.