Венерична лімфогранульома: причини, симптоми, діагностика, лікування

Венерична лімфогранульома (ВПГ) (синоніми: четверта венерична хвороба, хвороба Ніколя-Фавра) – інфекція, що передається статевим шляхом, спричинена патогенними мікроорганізмами Chlamydia trachomatis типів LI, L2, L3. Венерична лімфогранульома не є поширеною у світі, хоча на неї припадає 2-10% випадків захворювань, що супроводжуються генітальними виразками, в Індії та Африці. Найчастіше зустрічається у людей віком 20-30 років. Чоловіки частіше звертаються за медичною допомогою з гострою формою венеричної лімфогранульоми, а жінки – з ускладненнями на пізній стадії захворювання.

Найпоширенішим клінічним проявом венеричного лімфогранулематозу у гетеросексуальних чоловіків є болюча пахова та/або стегнова лімфаденопатія, зазвичай одностороння. У жінок та активних гомосексуальних чоловіків може спостерігатися проктоколіт або запальні зміни в периректальній або періанальній лімфатичній тканині, що зрештою може призвести до утворення фістул та стриктур. У більшості нелікованих пацієнтів розвивається самообмежувальна генітальна виразка, іноді в місці щеплення. Діагноз зазвичай ставиться за допомогою серологічних тестів та виключення інших причин пахової лімфаденопатії або генітальних виразок.

Ні ступінь інфекційності збудника, ні резервуар захворювання точно не відомі, хоча вважається, що передача венеричної лімфогранульоми відбувається переважно через безсимптомних жіночих носіїв.

Симптоми венеричної лімфогранульоми. Інкубаційний період становить від 3 до 12 днів до початку першої стадії та 10-30 днів до початку другої стадії.

У перебігу венеричної лімфогранульоми виділяють 3 стадії. Після щеплення з'являється невелика безболісна папула або пустула, яка може ерозувати, утворюючи невелику герпетиформну виразку (перша стадія венеричної лімфогранульоми). Первинне ураження у чоловіків частіше локалізується на шийці головки статевого члена, вуздечці крайньої плоті, крайній плоті, голівці та тілі статевого члена, мошонці, у жінок - на задній стінці піхви, вуздечці статевих губ, задній губі шийки матки та вульві. Це ураження зазвичай гоїться протягом тижня і часто не помічається пацієнтами. На цій стадії можуть спостерігатися слизисто-гнійні виділення з уретри у чоловіків та з шийки матки у жінок.

Друга стадія венеричної лімфогранульоми виникає протягом 2-6 тижнів після появи первинного ураження та проявляється болісним запаленням пахвинних та/або стегнових лімфатичних вузлів.

Венерична лімфогранульома – це, перш за все, захворювання лімфатичної системи, яке прогресує до лімфаденіту. Інфіковані макрофаги вражають регіональні лімфатичні вузли. Це створює типову картину одностороннього збільшення лімфатичних вузлів (у 65% пацієнтів), інфекції та абсцесу. Хворобливі лімфатичні вузли називаються бубонами і можуть зливатися та розриватися у третини пацієнтів. В решті випадків вони перетворюються на тверді, негнійні маси. Хоча більшість бубонів гояться без ускладнень, деякі можуть прогресувати та утворювати хронічні фістули. Приблизно у третини пацієнтів спостерігається «симптом борозни» через збільшення пахвинних та стегнових лімфатичних вузлів, розташованих відповідно вище та нижче пахвинної зв'язки.

Пахова лімфаденопатія зустрічається у 20% жінок з венеричною лімфогранулёмою. У жінок первинні ураження частіше зустрічаються в прямій кишці, піхві, шийці матки або задній уретрі, із залученням глибоких клубових або периректальних лімфатичних вузлів.

Може виникнути біль внизу живота або спини. У багатьох жінок не розвивається характерна пахова лімфаденопатія; приблизно у третини з них спостерігаються ознаки та симптоми II стадії, тоді як у більшості чоловіків захворювання проявляється саме на цій стадії. На цій стадії захворювання поширені системні симптоми, такі як субфебрильна температура, озноб, нездужання, міалгії та артралгії. Крім того, системне поширення C. trachomatis іноді призводить до артриту, пневмонії та перигепатиту. Рідкісні системні ускладнення включають ураження серця, асептичний менінгіт та запальне захворювання очей.

Третю стадію венеричної лімфогранульоми часто називають «генітоаноректальним синдромом» і частіше зустрічається у жінок. Спочатку розвивається проктит, потім параректальний абсцес, стриктури, фістули та стеноз прямої кишки, що призводить до утворення «лімфороїдальних вузлів» (подібних до геморою). Якщо хронічний лімфангіт не лікувати, він призводить до утворення множинних рубців, стриктур та фістул, що зрештою може призвести до слоновості.

Лабораторне дослідження мазків, приготованих з гнійного виділення та забарвлених за методом Романовського-Гімзи, виявило хламідії трахоматис; антитіла до хламідій трахоматис також були виявлені за допомогою ІФА. Результати серологічних реакцій на сифіліс були негативними.

Лабораторна діагностика. Бактеріоскопічний метод: виявлення збудника в мазках, приготованих з гнійного виділення та забарвлених за Романовським-Гімзою.

Метод культивування. Діагноз ЛГВ можна поставити шляхом виділення культури мікроорганізму та визначення типу клітин у зразку. Матеріал найкраще брати з ураженого лімфатичного вузла або ураженої тканини за допомогою мазка. Методика є відносно нечутливою: 50% позитивних результатів, навіть якщо використовуються клітини Маккоя, оброблені циклогексамідом, або клітини HeLa, оброблені DEEA.

Реакція фіксації комплементу в парних сироватках. Діагностичне значення має титр реагіну 1:64 або 4-кратне збільшення титру антитіл через 2 тижні (так звані «парні сироватки»).

Альтернативні методи включають імунофлуоресцентний аналіз з використанням моноклональних антитіл та ПЛР.

Перебіг непередбачуваний. Часто трапляються спонтанні ремісії.

Лікування венеричної лімфогранульоми. Проводиться етіотропне лікування. Воно має хороший ефект на ранніх стадіях захворювання. Рекомендована схема лікування – доксициклін 100 мг 2 рази на день протягом 21 дня. Як альтернативна схема лікування призначається еритроміцин по 500 мг 4 рази на день протягом 21 дня.

Лікування спрямоване на усунення причини захворювання та запобігання пошкодженню тканин, оскільки може виникнути рубцювання. Якщо присутні бубони, може знадобитися аспірація або розріз через неушкоджену шкіру з дренажем. Доксициклін є кращим методом лікування.

Рекомендована схема

Доксициклін 100 мг перорально 2 рази на день протягом 21 дня.

Альтернативна схема

Еритроміцин 500 мг перорально 4 рази на день протягом 21 дня.

Активність азитроміцину проти C. trachomatis свідчить про те, що цей препарат може бути ефективним при застосуванні у кількох дозах протягом 2-3 тижнів, але клінічні дані щодо його застосування при цьому захворюванні обмежені.

Подальше спостереження

Пацієнтів слід спостерігати до зникнення симптомів та ознак.

Ведення сексуальних партнерів

Статевих партнерів пацієнтів з венеричним лімфогранулематозом слід обстежити, протестувати на хламідійну інфекцію уретри або шийки матки та лікувати, якщо вони мали статевий контакт з пацієнтом протягом 30 днів до появи у пацієнта симптомів венеричного лімфогранулематозу.

Спеціальні примітки

Вагітність

У вагітних та жінок, що годують грудьми, слід використовувати схему лікування еритроміцином.

ВІЛ-інфекція

Пацієнтів з ВІЛ-інфекцією та венеричною хворобою Ходжкіна слід лікувати відповідно до схем, представлених раніше. Рідкісні дані про поєднання венеричної хвороби Ходжкіна та ВІЛ-інфекції свідчать про те, що такі пацієнти потребують тривалішого лікування та що може спостерігатися уповільнене зникнення симптомів.