Венерична лімфогранульома: причини, симптоми, діагностика, лікування

Венерична лімфогранульома (ВПГ) (синоніми: четверта венерична хвороба, хвороба Нікола-Фавра) - інфекція, що передається статевим шляхом, яку викликають патогенні мікроорганізми Chlamydia trachomatis типів LI, L2, L3. У світі венерична лімфогранульома не поширена, хоча становить 2-10% випадків захворювань, що супроводжуються виразками геніталій, в Індії та Африці. Найбільш часто зустрічається у віці 20-30 років. Чоловіки частіше звертаються до медичного закладу з гострою формою венеричної лімфогранулеми, в той час як жінки - з ускладненнями на пізній стадії захворювання.

Найбільш частими клінічними проявами лімфогранулематозу венеричного у гетеросексуальних чоловіків є хвороблива пахова і / або стегнова лимфоаденопатия, частіше з одного боку. У жінок і активних гомосексуальних чоловіків може спостерігатися проктоколіт або запальні зміни навколоректальній або перианальної лімфатичної тканини, що в результаті може привести до утворення фістул і стриктур. У більшості пацієнтів, які не отримують лікування, утворюється самообмежуюча генитальная виразка, іноді в місці інокуляції. Діагностика зазвичай здійснюється серологічними методами і шляхом виключення інших причин пахової лимфоаденопатии або генітальних виразок.

Ні ступінь інфекційності збудника, ні резервуар захворювання точно невідомі, хоча вважається, що передача венеричною лімфогранульома здійснюється головним чином безсимптомними носіями жіночої статі.

Симптоми венеричною лімфогранульома. Інкубаційний період складає від 3 до 12 днів до початку першої стадії і 10-30 днів до початку другої стадії.

Розрізняють 3 стадії протягом венеричною лімфогранульома. Після інокуляції з'являється маленька безболісна папула або пустула, яка може ерозований, утворюючи невелику Герпетиформний виразки (перша стадія венеричною лімфогранульома). Первинний осередок у чоловіків часто локалізується на шийці головки статевого члена, вуздечці крайньої плоті, крайньої плоті, голівці і тілі статевого члена, мошонки, у жінок - на задній стінці піхви, вуздечці статевих губ, задньої губі шийки матки і вульви. Ця ураження зазвичай гоїться протягом тижня і часто хворі його не помічають. На цій стадії можуть спостерігатися слизисто-гнійні виділення з уретри у чоловіків і з шийки матки у жінок.

Друга стадія венеричною лімфогранульома настає протягом 2-6 тижнів після появи первинного вогнища і проявляється болючим запаленням пахових і / або стегнових лімфатичних вузлів.

Венерична лімфогранульома первинно є захворюванням лімфатичної системи, яке прогресує в лімфаденіт. Інфіковані макрофаги проникають в регіональні лімфовузли. Це дає типову картину одностороннього збільшення лімфовузлів (у 65% хворих), інфекції і абсцесу. Хворобливі лімфовузли називаються бубонами, вони можуть зливатися і розкриватися у третини пацієнтів. В інших випадках вони перетворюються в тверді негнійний утворення. Хоча в більшості випадків бубони заживають без ускладнень, деякі можуть прогресувати, утворюючи хронічні фістули. Приблизно у третини пацієнтів спостерігається «ознака борозни», який виникає через збільшення пахових і стегнових лімфовузлів, які перебувають відповідно над і під пупартовой зв'язкою.

Пахова лімфаденопатія зустрічається у 20% жінок з венеричною лімфогранульома. У жінок частіше спостерігаються первинні ураження прямої кишки, піхви, шийки матки або заднього відділу уретри з залученням глибоких клубових або навколоректальній лімфовузлів.

Результатом цього можуть бути болі в нижній частині живота або спини. У багатьох жінок характерна пахова лімфаденопатія не розвивається; приблизно третина з них звертаються до лікаря з ознаками і симптомами другої стадії, в той час як більшість чоловіків звертаються до лікаря саме на цій стадії хвороби. На цій стадії захворювання часто спостерігаються такі загальні симптоми, як невелике підвищення температури, озноб, нездужання, міалгії і артралгії. Крім того, системне поширення С. Trachomatis іноді призводить до розвитку артриту, пневмонії та перигепатити. До рідкісних системним ускладнень відносяться ураження серця, асептичнийменінгіт і запальні захворювання очей.

Третю стадію венеричною лімфогранульома часто називають «генітоаноректальним синдромом», вона частіше спостерігається у жінок. Спочатку розвивається проктит, потім - параректальної абсцес, стриктури, фістули і стеноз прямої кишки, що призводять до утворення «лімфорроідальних вузлів» (схожих з гемороїдальними). При відсутності лікування хронічний лимфангиит призводить до утворення множинних рубців, розвитку стриктур і фістул, що в кінцевому підсумку може призвести до елефантіазом.

При лабораторному дослідженні в мазках, приготовлених з гнійних виділень і забарвлених за Романовським-Гімзою, виявлено Chlamidia Trachomatis; а також виявлені антитіла до Chlamidia Trachomatis за допомогою ІФА. Результати серологічних реакцій на сифіліс негативні.

Лабораторна діагностика. Бактеріоскопічний метод: виявлення збудника в мазках, приготовлених з гнійних виділень і забарвлених але Романовським-Гімзою.

Культуральний метод. Діагноз ВЛГ може бути поставлений шляхом виділення культури мікроорганізму і типування клітин в зразку. Матеріал краще брати з ураженого лімфовузла або ураженої тканини тампоном. Методика щодо малочутлива: позитивна на 50%, якщо навіть використовуються оброблені ціклогексамідом клітини McCoy або оброблені діетіламіноетілом клітини HeLa.

Реакція зв'язування комплементу в парних сироватках. Діагностичним є титр реагинов 1:64 або 4-кратне збільшення титру антитіл через 2 тижні (так звані «парні сироватки»).

Альтернативними методами є метод імунофлюоресценції з використанням моноклональних антитіл і метод ПЛР.

Перебіг непередбачувано. Нерідко наступають спонтанні ремісії.

Лікування венеричною лімфогранульома. Проводять етіотропне лікування. Воно надає хороший ефект на ранніх стадіях захворювання. Рекомендована схема - доксициклін по 100 мг 2 рази на добу протягом 21 дня. В якості альтернативної схеми призначають еритроміцин по 500 мг 4 рази на добу протягом 21 дня.

Лікування спрямоване на причину захворювання і на попередження пошкодження тканин, так як можливе утворення рубців. При наявності бубонної може знадобитися аспірація або розріз через интактную шкіру з наступним дренуванням. Для лікування переважно використовувати доксициклін.

Рекомендована схема

Доксициклін 100 мг перорально 2 рази в день протягом 21 дня.

Альтернативна схема

Еритроміцин 500 мг перорально 4 рази на день протягом 21 дня.

Активність азитроміцину щодо С. Trachomatis передбачає, що цей препарат може бути ефективний при його застосуванні в багаторазових дозах протягом 2-3 тижнів, але клінічних даних про його використання при цьому захворюванні поки недостатньо.

Подальше спостереження

Пацієнти повинні спостерігатися до моменту дозволу симптомів і ознак.

Ведення статевих партнерів

Статеві партнери пацієнтів з лімфогранулематозом венеричним повинні бути обстежені, тестовані на уретральную або цервикальную хламідійну інфекцію і проліковані, якщо вони мали статеві контакти з хворими протягом 30 днів, що передували появі у останніх симптомів лімфогранулематозу венеричного.

Особливі зауваження

Вагітність

У вагітних і годуючих жінок повинна використовуватися схема лікування еритроміцином.

ВІЛ інфекція

Особи з ВІЛ-інфекцією та лімфогранулематозом венеричним повинні бути проліковані за схемами, представленим раніше. Рідкісні дані про поєднання лімфогранулематозу венеричного і ВІЛ-інфекції дозволяють припустити, що такі пацієнти потребують більш тривалого лікування, і що можливо уповільнене дозвіл симптомів.