Відкритий перелом

Якщо над місцем перелому кістки, тобто порушення її анатомічної цілісності, утворилася відкрита рана, то це відкритий перелом, який, як і закритий, відноситься до травм: по МКБ-10 клас XIX, код - S00-S99.

Розміри рани варіюються від невеликого проколу на шкірі до великого розриву всіх шарів шкіри і зяяння пошкоджених м'яких тканин, часто - з їх відривом і оголенням кісткових уламків, що виходять в порожнину відкритої рани.

[1], [2], [3], [4]

Причини відкритого перелому

Причини відкритого перелому - сильне зовнішнє травмуючий (деформуючий) вплив залишкової енергії руйнування при ударі, падінні, зіткненні, прискореному стисненні і т.д. Більшість конкретних ситуацій, в яких виявляються всі ці дії, відомі всім і в перерахуванні не потребують: це досить великий список, що включає всі нещасні випадки.

Незалежно від того як стався цей випадок, патогенез перелому кісток скелета пов'язаний з тим, що сила зовнішнього впливу (питомої поверхневої енергії) на ту чи іншу кісткову структуру в момент виникнення перелому набагато перевищує межу біомеханічної міцності кістки - її можливості протистояти енергії удару (яку кісткова тканину поглинає точно так же, як будь-який інший матеріал). Біомеханічне опір кістки має В'язкопружні характер і, крім того, змінюється в залежності від швидкості докладання зусиль: при високих швидкостях механічного впливу кісткові тканини зберігають більше енергії, яка призводить до руйнування їх шарувато-кристалічної структури.

Причини будь-яких переломів кісток вбачають і в тому, що структура кістки неоднорідна в поперечному і поздовжньому напрямках, через що кістка має різні механічні властивості при навантаженні по різних осях. І більшість переломів є результатом одночасного впливу на кістку за кількома напрямками.

Так, розтягнення призводить до поперечного перелому, при поздовжньому впливі динамічного стиснення - косою (діагональний) перелом. Наприклад, відкритий перелом стегна, як правило, виникає при деформації на вигин, коли комбінуються діючі назустріч один одному сили стиснення і розтягування. Але, оскільки кістки асиметричні, що стискають і розтягують напруги не можуть бути врівноважені, і кістка розламується.

[5], [6], [7], [8]

Симптоми відкритого перелому

Перші ознаки відкритого перелому будь-якої локалізації - різкий сильний біль (аж до розвитку больового шоку), деформація поламаною кінцівки, а також кровотеча з-за пошкодження судин.

Швидко проявляються симптоми відкритого перелому будь-якої локалізації включають утворення набряку (набрякає і довколишній суглоб) і гематоми в місці перелому.

Коли відбувається відкритий перелом нижніх кінцівок (стегна, гомілки, щиколотки) або відкритий перелом тазу, людина знаходиться в нерухомому положенні і відчуває деякий оніміння кінцівки (внаслідок ушкодження нерва) і загальну слабкість. Шкіра блідне, починається озноб. За словами травматологів, характерною ознакою відкритого перелому трубчастих кісток кінцівок є рухливість кісткових уламків і хрусткий звук при пальпації місця перелому.

Відкритий перелом черепа супроводжується закінченням ліквору з субарахноїдального простору (через вуха і ніс), втратою свідомості, кровотечею з венозних колекторів прилеглої до кісток твердої оболонки мозку. Якщо зламана скронева кістка, відбувається кровотеча з вуха, і воно перестає чути. Виникає кровотеча з вух і носа, а також лікворея (виділення з носа цереброспінальної рідини) при відкритих переломах потиличної, гратчастої і клиноподібної кісток черепа.

Відмінні симптоми відкритого перелому нижньої щелепи: неможливість закрити рот, кров або гематома в порожнині рота, кровянистая слина, можуть бути зламані зуби нижнього ряду. Див. Також - Перелом нижньої щелепи

Якщо стався відкритий перелом носа, то на тлі інтенсивного больового синдрому відзначається носова кровотеча (можливе виділення слизового ексудату з носових проходів), гематоми в області перенісся і клиновидних пазух, набряк слизової носових проходів з втратою можливості дихати носом.

Форми

Класифікація відкритих переломів по Каплану-Маркової визначає ступінь пошкодження тканин при порушеннях цілісності трубчастих кісток, виділяючи категорії (А, Б і В) з підкатегоріями (I, II, III, IV):

Категорія А - нетяжкий локальне пошкодження: IA (розмір рани менше 1,5 см), IIA (розмір рани від 2 до 9 см), IIIA (розмір рани понад 10 см);

Категорія Б - забиті рвані рани м'яких тканин середньої тяжкості: IБ (розмір рани до 1,5 см), IIБ (рана 2-9 см), ІІІБ (більше 10 см);

Категорія В - важкі розтрощені і роздавлені пошкодження м'яких тканин: IВ (при рані до 1,5 см), IIВ (2-9 см), IIIВ (понад 10 см).

Категорії АIV, БIV і ВIV - відкриті переломи після роздроблення кісток, руйнуванням великих ділянок м'яких тканин і пошкодженням великих кровоносних судин.

Класифікація відкритих переломів по Gustilo-Anderson також визначає тяжкість перелому кінцівок за розміром рани, рівню її забруднення і ступеня пошкодження м'яких тканин і рівню забруднення:

• I тип - простий поперечний або косою короткий перелом, рана <1 см в діаметрі, практично чиста, пошкодження м'яких тканин мінімальні (без розтрощення);
• II тип - розмір рани від 1 см до 10 см в довжину, помірно забруднена рвана рана без значного розтрощення м'яких тканин;
• III тип - відкриті сегментарні переломи з великої рваною раною> 10 см, пошкодження м'яких тканин і ступінь забруднення рани значні, також пошкоджені кровоносні судини;
  • тип IIIA - переломи із забрудненою раною, великим размозжением м'яких тканин і помірним оголенням окістя;
  • тип IIIB - переломи з сильно забрудненої раною, великим размозжением м'яких тканин і значним оголенням окістя; для збереження кінцівки потрібне відновлення судин.

Незалежно від розмірів рани дана класифікація відкритих переломів до типу III автоматично відносить відкритий сегментарний перелом зі зміщенням, відкритий перелом від вогнепального поранення, переломи кінцівок при аваріях на транспорті і забруднені землею травми на сільськогосподарських роботах. Сюди ж входять травматичні ампутації і відкриті переломи, що трапилися за 8 годин до звернення за медичною допомогою.

Слід мати на увазі, що виникнення дефекту шкіри і м'яких тканин внаслідок того ж травмуючої дії, яке призвело до перелому кістки, визначається в клінічній травматології як первинний відкритий перелом. А коли шкіра і м'які тканини пошкоджуються кісткових уламків, відкритий перелом прийнято називати вторинним, і в таких випадках рана від перфорації невелика (хоча це не виключає її інфікування).

Локалізація відкритого перелому

Травма опорно-рухового апарату - відкритий перелом кінцівок - може торкнутися малогомілкову, большеберцовую і стегнову трубчасті кістки нижніх кінцівок; плечову, ліктьову або променеву кістки верхніх кінцівок.

Відкритий перелом стегна - проксимального кінця стегнової кістки, тіла (діафізу) стегнової кістки; черезвиросткових і надвиростковий переломи; відкритий перелом щиколотки (кісток гомілковостопного суглоба).

Відкритий перелом плеча - це перелом діафіза плечової кістки або надвиростковий перелом плечової кістки.

Відкритий перелом передпліччя є пошкодженням ліктьової кістки або ліктьового епіфіза (кінцевій частині кістки); може бути і відкритий перелом променевої кістки. Але при серйозних травмах одночасно ламаються і ліктьова, і променева кістки.

Відкритий перелом ключиці буває дуже рідко, і в більшості випадків - через падіння на бік або на витягнуті руки - ламається ключичная кістка в середній третині діафіза.

Відкритий перелом тазу діагностується у випадках переломів кісток тазового кільця - лобкової, клубової, сідничної, крижів - якщо відламки перфорируют шкіру.

Відкритий перелом черепа є перелом кісток склепіння черепа (нейрокраніум); найчастіше відкритим переломів (з вдавленням кісткового уламка) схильні до більш тонкі скроневі і тім'яні кістки, решітчаста кістка, а також область потиличного отвори біля основи черепа. А відкритий перелом щелепи, перелом склепіння очниці і відкритий перелом носа - найбільш часті відкриті переломи лицьових кісток черепа.

[9], [10],

Ускладнення і наслідки

Чим небезпечний відкритий перелом? Головна небезпека полягає в тому, що така травма супроводжується кровотечею і внутрішніми крововиливами, що ведуть до значних втрат кров. Також при таких складних переломах виникає травматичний больовий шок, а в рану проникає інфекція. Інфікування, в свою чергу, загрожує некрозом м'яких тканин і розвитком газової гангрени та сепсису.

При будь-якої локалізації відкритого перелому можуть бути певні наслідки і ускладнення.

В першу чергу, до ускладнень можна віднести зсув кісткових уламків, яке в діагнозі визначається як відкритий перелом зі зміщенням. Зсув відносно фізіологічного стану кістки може бути поздовжнім, боковим, під кутом, з ротацією кісткових уламків, а також комбінованим. В результаті зсуву уламків відбувається утиск або ж розрив м'язів, сухожиль, судин і нервових волокон. Крім того, може бути авульсіей - відрив фрагмента поламаною кістки (осколка) від основного масиву кісткової тканини.

У числі загальних негативних наслідків відкритих переломів фахівці відзначають приводить до летального результату закриття просвіту судин легенів або головного мозку частками жиру потрапив в кров кісткового мозку трубчастих кісток (жирову емболію)

Внутрішньомозкова гематома і крововиливи в головний мозок супроводжують відкритим переломах кісток черепа.

Внаслідок пошкодження периферичних нервів розвиваються неврологічні ускладнення різного ступеня тяжкості. Наприклад, у випадках перелому в зоні потиличного отвори відбувається порушення провідності блукаючого, під'язикового і язикоглоткового нервів, що викликає порушення мови, ковтання і ритму дихання.

Через розрив стегнового нерва при відкритому переломі стегна блокується розгинання ноги, а після відкритого перелому гомілки нерідко буває неможливо розігнути стопу і спертися на п'яту при ходьбі. А відкритий перелом променевої кістки може викликати дисфункцію променевого нерва, і тоді виникають проблеми з розгинанням кисті і пальців.

Ускладнення відкритого перелому кісточки можуть проявлятися посттравматичним деформуючим на остеоартроз голеностопа, формуванням помилкового суглоба в зоні зрощення кісток, розвитком звичного вивиху стопи. Відкритий перелом передпліччя може призвести до зрощення променевої кістки з ліктьової.

Відкритий перелом таза загрожує утворенням гематом в заочеревинному просторі, а також може викликати такі ускладнення, як розрив сечового міхура, сечовипускального каналу або прямої кишки; наслідком перелому сідничного бугра може стати скорочення ноги з боку перелому і значне обмеження її рухливості в тазостегновому зчленуванні.

Такі наслідки і ускладнення, як викривлення носа або носової перегородки, порушення носового дихання, запалення трійчастого нерва, характерні для відкритого перелому носа. Відкритий перелом зі зміщенням кістки нижньої щелепи може порушити змикання зубних рядів і деформувати прикус.

Крім того, для всіх відкритих переломів, особливо зі зміщенням і авульсіей, існує загроза розвитку запалення і некрозу кісткової тканини - посттравматичного остеомієліту.

[11], [12], [13], [14]

Діагностика відкритого перелому

Для травматологів і хірургів травми такого характеру очевидні. І діагностика відкритого перелому, яка при вступі потерпілого в травмпункт або до відділення травматології починається з огляду, труднощів не викликає.

Однак точно визначити ступінь пошкодження кісток і м'яких тканин, а також виявити наявність зсувів і осколків може тільки інструментальна діагностика - обстеження пацієнта шляхом рентгеноскопії (знімок обов'язково робиться в двох проекціях), комп'ютерної томографії, а при переломах кісток черепа - МРТ.

Див. - Діагностика черепно-мозкової травми

[15], [16]

Лікування відкритого перелому

Надана на місці отримання травми перша допомога при відкритому переломі полягає в наступному:

• необхідно зупинити кровотечу: при сильному артеріальній кровотечі - накладенням джгута вище місця перелому і рани (із зазначенням часу його накладання), при незначній кровотечі - давить на область рани;
• рану над переломом слід закрити стерильною пов'язкою, при цьому в самій рані нічого чіпати не можна;
• дати потерпілому будь-яке знеболююче засіб.

Долікарська допомога при відкритому переломі проводиться, поки не приїхала викликана бригада служби «Швидкої медичної допомоги». За цей час потерпілого з відкритим переломом стегна, таза або черепа рухати або переносити в інше місце не рекомендується, щоб кісткові уламки не зашкодили більш великі ділянки м'яких тканин.

Щоб не допустити зміщення кісткових уламків, необхідна правильна транспортна іммобілізація при відкритих переломах. Наприклад, коли зламана променева кістка, накладається шина, що утримує в нерухомому стані не тільки кістки передпліччя, а й суглоби - ліктьовий і променезап'ястковий. А при переломі гомілки за допомогою шини з підручних матеріалів слід фіксувати колінний і гомілковостопний суглоби.

Якщо у потерпілого відкритий перелом тазових кісток, то його потрібно покласти так, щоб частина тулуба вище пояса була трохи піднята, а під колінами (щоб вони були напівзігнутими) необхідно невелике піднесення, яке можна зробити зі згорнутої валиком одягу.

При відкритому переломі нижньої щелепи транспортну іммобілізацію забезпечують за допомогою підв'язування щелепи через голову, а везуть потерпілого лежачи.

З огляду на складність травми, лікування відкритих переломів проводять комплексно.

Необхідна обробка рани - див. Докладніше - Лікування відкритих ран, знеболення, протизапальна терапія, репозиція - анатомічно точне об'єднання (зіставлення) уламків кістки - і їх фіксація найбільш адекватним для кожного випадку способом.

Це може бути гіпсова або пластикова лонгета - коли відкритий перелом кінцівок без зміщення. Але при наявності зміщення і кісткових уламків (зокрема, при відкритому переломі стегна або гомілки) вдаються до структурному витягнення під навантаженням (тракції), яке забезпечує їх стабільність і тим самим сприяє нормальному зрощенню перелому.

У більшості випадків необхідне оперативне лікування - щоб відповідним чином обробити рану, а також провести максимально точне сполучення поламаних кісток. Після анатомічної репозиції потрібно фіксація, для чого в арсеналі хірургів-травматологів є спеціальні спиці, штифти, скоби, пластини. Найбільш відомий апарат, за допомогою якого проводиться зовнішнє закріплення уламків кістки, це апарат хірурга Ілізарова. Хоча піонером КДО - компресійно-дистракційного остеосинтезу (тобто хірургічної репозиції уламків фіксують конструкціями) - є працював в Нідерландах бельгійський хірург Албіна Ламботте (Albin Lambotte), який ще на початку XX століття використовував розроблений ним перший металевий компрессионно-дистракційний апарат - простий односторонній зовнішній фіксатор зламаної кістки.

Після зрощення кістки фіксують конструкції знімаються, а м'які тканини вшиваються. Оперативне лікування відкритих переломів також включає усунення пошкоджень периферичних нервів, яке може проводитися в більш пізні терміни - протягом трьох місяцем після травми (після виявлення певних дисфункцій). Такими операціями займаються нейрохірурги.

Медикаментозне лікування відкритих переломів

Медикаментозне лікування відкритих переломів проводиться із застосуванням антибактеріальних, знеболювальних, протинабрякових, імуностимулюючих, нейропротекторних засобів.

Застосовуючи антибіотики - Амоксиклав, Цефазолін, Цефтріаксон, Метронідазол (Прапори) і ін. - медики попереджають або значно зменшують запальні ускладнення. Амоксиклав вводиться в вену по 1,2 г (дітям до 12 років по 0,03 г на кілограм ваги) з інтервалами не більше 8 годин. Разова доза Цефазолин становить 0,5-1 г (для дорослих), вводиться аналогічно. Властиві всім антибіотиків побічні ефекти названих препаратів включають нудоту, діарею і ентероколіт; кропив'янку; зміни крові (анемію і лейкопенію); підвищення рівня печінкових ферментів і азоту в сечі.

Для купірування болю ін'єкційно або перорально застосовують ліки групи нестероїдних протизапальних засобів (НПЗЗ): Індометацин, Кетопрофен, Ібупрофен та ін. Так, Індометацин може протягом двох тижнів вводитися внутрішньом'язово - один-два рази на день (по 60 мг), а потім можна перейти на прийом таблеток - по 25 мг двічі на день, обов'язково після їжі. Серед побічних дій НПЗП відмічаються головний біль, шлунково-кишкові прояви з болями в шлунку. Тому ці засоби протипоказані при наявності виразкових захворювань шлунково-кишкового тракту, а також при бронхіальній астмі в анамнезі.

Проти набряків застосовуються ліки, що стабілізують капіляри, наприклад, Метілетілпірідінол або L-лізину ексцінат. L-лізин раз в день вводять в вену по 5-10 мл (при відкритих ЧМТ - двічі на добу) протягом 3-7 днів; доза для дітей розраховується за масою тіла. Даний препарат не використовується при нирковій недостатності і одночасно з цефалоспориновими антибіотиками; в рідкісних випадках можуть бути побічні дії у вигляді алергічної реакції.

Крім того, при відкритих переломах - для стимулювання тканинного метаболізму і регенерації пошкоджених тканин - визнано за доцільне використання імуномодулюючої засоби Тималин. Внутрішньом'язові ін'єкції цього препарату (одноразова доза від 5 до 20 мг) роблять раз на добу; курс лікування триває до п'яти днів.

Відновленню кісткової тканини і закріпленню в ній кальцію сприяє Кальцію глюконат і гідроксиапатит кальцію (Остеогенон). Остеогенон після переломів рекомендують приймати двічі в день (по 1-2 таблетки) протягом 2,5-3 місяців. Даний засіб протипоказано при проблемах з нирками і пацієнтам до 18 років.

Лікарський засіб Глиатилин (Церетон) відноситься до нейропротекторів і використовується для регенерації пошкоджених периферичних нервів, особливо при відкритих переломах та інших черепно-мозкових травмах: одна капсула в день; у важких випадках ліки застосовується парентерально (в крапельницях).

Реабілітація після відкритого перелому

Тривалість реабілітаційного періоду, який починається після зняття лонгет або компресійного-дистракційного апарата, а також прогноз подальшого стану залежить від локалізації відкритого перелому і ступеня його складності.

У сучасний комплекс реабілітаційних заходів, що сприяють поверненню постраждалим скелетних структур їх фізіологічних функцій, входять різні фізіотерапевтичні процедури, спеціальна лікувальна гімнастика, масаж, а також механотерапія або тривала пасивна розробка суглобів - Continuous passive motion, CPM-терапія.

Даний метод, концепція якого була створена канадським хірургом-ортопедом Робертом Салтер (Robert B. Salter) в 1970-х роках, спрямований на розробку суглобів після травм за допомогою спеціальних апаратів. CPM-апарати змушують суглоби згинатися на заздалегідь встановлений градус без участі м'язової сили пацієнта. При цьому градус згинання суглобів збільшується в міру того, як протікає реабілітація після відкритого перелому, і діапазон руху поступово розширюється.

Лікарі-реабілітологи радять правильно харчуватися в період відновлення після відкритого перелому, вживаючи досить білка, вітамінів А, С, D і групи В, а також багатих кальцієм молочних продуктів і продуктів, що містять фосфор (рослинні масла, бобові, овес, мигдаль, горіхи) .