Вітрянка (вітряна віспа)

Вітрянка (вітряна віспа) є гострим системним захворюванням, зазвичай у дітей, що викликається вірусом варицелла зостер (герпесвірус людини 3-го типу). Захворювання зазвичай починається з помірних загальних симптомів, за якими швидко з'являються висипання на шкірі, які швидко поширюються і проявляються плямою, папулою, везикулою і скоринкою. Діагноз клінічний. Лиця з ризиком ускладнень отримують постекспозіціонную профілактику імуноглобуліном і, якщо захворювання розвивається, лікуються противірусними препаратами (валацикловір, фамцикловір, ацикловір). Вакцинація ефективна.

[1], [2]

Епідеміологія

Джерело вірусу - хворий від останнього дня інкубаційного періоду до 5-го дня після появи останніх висипань. Основний шлях передачі - повітряно-крапельний. Вірус здатний поширюватися на відстані до 20 м (через коридори в сусідні кімнати квартири і навіть з одного поверху на інший). Можливий вертикальний механізм передачі вірусу через плаценту. Сприйнятливість до вітряної віспи дуже висока (мінімум 90%), за винятком дітей перших 3 міс життя, у яких зберігається пасивний імунітет.

Захворюваність характеризується вираженою сезонністю, досягаючи максимуму в осінньо-зимові місяці. Хворіють переважно діти. Постінфекційний імунітет напружений, підтримується персистенцією вірусу в організмі. При зниженні його напруженості виникає оперізуючий герпес.

[3], [4], [5], [6], [7], [8],

Причини вітрянки

Причина вітряної віспи - вірус вітрянки Varicella zoster virus сімейства Herpesviridae. Розмір вірусу від 150 до 200 нм, він знаходиться в ветряночних бульбашках в перші 3-4 дні хвороби; після 7-го дня виявити вірус не вдається. Геном має двуспіральную лінійну молекулу ДНК, ліпідну оболонку. Вірус репродукується тільки в ядрі інфікованих клітин людини. Встановлено ідентичність вірусу, що викликає оперізуючий герпес, і вірусу вітряної віспи. У навколишньому середовищі вірус нестійкий і швидко гине, в крапельках слизу, слини вірус зберігається не більше 10-15 хв. Нагрівання, сонячні промені, УФ-випромінювання швидко інактивують його.

Вітрянка дуже контагіозна і поширюється повітряно-крапельним шляхом, особливо під час продрома і під час раннього періоду висипань. Інфекційний період визначається від 48 годин з моменту перших висипань до появи кірочок. Пряма передача (від носіїв) неможлива.

Епідемічні спалахи можливі взимку і ранньою весною і мають 3-4 циклу. У новонароджених може бути імунітет, ймовірно, трансплацентарний, до 6 місяців.

[9], [10], [11]

Патогенез

Вхідні ворота вірусу вітрянки - слизові оболонки верхніх дихальних шляхів, де відбувається реплікація вірусу, далі по лімфатичних шляхах збудник проникає в кров. В кінці інкубаційного періоду розвивається виремия. Вірус фіксується в клітинах ектодермального походження, переважно в епітеліальних клітинах шкіри і слизових оболонок дихальних шляхів, ротоглотки. Можливе ураження міжхребцевих гангліїв, кори мозочка і великих півкуль, підкіркових гангліїв. У рідкісних випадках при генералізованої формі уражається печінка, легені, шлунково-кишкового тракту. У шкірі вірус викликає формування бульбашок, заповнених серозним вмістом, в якому вірус знаходиться у високій концентрації. При важких генералізованих формах хвороби везикули і поверхневі ерозії виявляють на слизових оболонках шлунково-кишкового тракту, трахеї, сечового міхура і ниркових мисок, уретри, кон'юнктиви: очей. У печінці, нирках, легенях і ЦНС виявляють дрібні вогнища некрозу з крововиливами по периферії.

У патогенезі значну роль відводять клітинному імунітету, в основному системі Т-лімфоцитів, при пригніченні якої спостерігають більш важкий перебіг хвороби. Після стихання гострих проявів первинної інфекції вірус довічно персистує в спінальних нервових гангліях.

[12], [13], [14], [15], [16], [17],

Симптоми вітрянки

Інкубаційний період вітряної віспи триває від 10 до 21 дня, при введенні нормального імуноглобуліну людини може подовжуватися до 28 днів.

Продромальний симптоми вітрянки частіше відсутні, рідко відзначають короткочасний субфебрилітет на тлі погіршення загального самопочуття. Везикули з'являються зазвичай одночасно з підвищенням температури або на кілька годин пізніше. При рясної екзантемі температура може підвищуватися до 39 С і вище. Висипання з'являються хвилями протягом 2-4 днів і супроводжуються підйомом температури. Висип локалізована на обличчі, волосистій частині голови, тулубі та кінцівках.

На долонях і підошвах вона зустрічається тільки при рясних висипаннях. Елементи висипу спочатку мають вигляд дрібних макуло-папул, які протягом кількох годин перетворюються в везикули круглої або овальної форми, і розмір 2-5 мм. Вони розташовуються поверхнево і на неінфільтрірованном підставі, стінка їх напружена, блискуча, вміст прозоро, але в деяких везикулах мутніє. Більшість везикул оточене вузькою облямівкою гіперемії. Везикули підсихають через 2-3 дні. На їх місці утворюються скориночки, які відпадають через 2-3 тижні. Після відпадання кірочок рубців, як правило, не залишається. Висипання спостерігаються і на кон'юнктиві, слизових оболонках ротоглотки, іноді гортані, статевих органів. Бульбашки на слизових швидко перетворюються в ерозії з жовтувато-сірим дном, які через кілька днів епітелізіруются. Висипання на слизовій оболонці гортані і трахеї, супроводжувані набряком слизової оболонки, можуть викликати грубий кашель, захриплість, в рідкісних випадках явища крупа. Висипання на слизовій оболонці статевих губ становлять загрозу розвитку вульвовагініту. Висипання часто супроводжуються збільшенням лімфатичних вузлів.

До кінця першого тижня хвороби одночасно з підсиханням везикул нормалізується температура, поліпшується самопочуття хворого. У цей час багатьох хворих турбує свербіж шкіри.

В гемограмі в період висипання спостерігають невелику лейкопенію і відносний лімфоцитоз. ШОЕ зазвичай не збільшена.

У імунокомпетентних дітей вітряна віспа рідко протікає важко. У дорослих і іммуноскомпрометірованних дітей інфекція може мати важкий перебіг. Помірний головний біль, невисока температура і нездужання можуть бути виражені 11-15 днів після зараження і тривають близько 24-36 годин з моменту появи висипань. Ці проблеми найбільш вірогідні у пацієнтів у віці старше 10 років і особливо важко протікають у дорослих.

[18], [19]

Форми

Розрізняють такі клінічні форми вітряної віспи:

За течією:

• типові;
• атипові:
  • рудиментарная;
  • геморагічна;
  • гангренозная;
  • генералізована.

По тяжкості:

• легкі;
• середньотяжкі;
• важкі:
• з вираженою загальною інтоксикацією;
• з вираженими змінами на шкірі.

Виділяється типова і атипова вітрянка (вітряна віспа). До типової відносять випадки з характерним висипом. Найчастіше типова вітрянка протікає в легкій і середньотяжкій формі. Важка форма хвороби виникає рідко, частіше у ослаблених дітей і дорослих, для неї характерна тривала ремиттирующая лихоманка до 6-8 діб. Відзначають такі симптоми вітрянки, як: головний біль, можлива блювота, менінгеальний синдром, порушення свідомості, артеріальна гіпотензія, судоми. Висип рясна, велика, метаморфоз її уповільнений, можливі елементи з пупковідним вдавлення в центрі, що нагадують елементи висипу при натуральної віспи.

До атипових форм відносять рудиментарную, бульозної, геморагічну, гангренозну і генералізовану вітряні віспи.

Рудиментарную форму частіше спостерігають у дітей, які отримували імуноглобуліни, плазму в період інкубації. Висип необільная, розеолезно-папульозний з одиничними дуже дрібними везикулами. Загальний стан не порушується.

Геморагічна форма вітрянки зустрічається дуже рідко у різко ослаблених хворих, які страждають гемабластозов або геморагічним діатезом, на тлі прийому глюкокортикоїдів і цитостатиків. На 2-3-й день висипання вміст бульбашок набуває геморагічний характер. З'являються крововиливи в шкіру і слизові оболонки, носові кровотечі та інші прояви геморагічного синдрому. Можливий летальний результат.

Дуже рідко зустрічається гангренозная форма вітряної віспи. Вона розвивається у виснажених хворих, при поганому догляді, що створює можливість виникнення вторинної інфекції. Спочатку окремі бульбашки приймають геморагічний характер, потім в оточенні їх виникає значна запальна реакція. В подальшому утворюється геморагічний струп, після відпадання якого оголюються глибокі виразки з брудним дном і крутими або подритимі краями. Виразки, внаслідок прогресуючого гангренозного розпаду тканини, збільшуються, зливаються, приймаючи значні розміри. Нерідко виникають ускладнення гнійно-септичного характеру. Загальний стан хворого важкий, перебіг хвороби тривалий.

Генералізована (вісцеральна) форма. Зустрічається головним чином у новонароджених, іноді у дорослих з імунодефіцитом. Характерна гіпертермія, інтоксикація, ураження внутрішніх органів. Летальність висока. На розтині виявляють дрібні вогнища некрозу в печінці, легенях, підшлунковій залозі, надниркових залозах, тимусі, селезінці, кістковому мозку.

Вітрянка становить небезпеку для плода і новонародженого. Якщо захворювання у жінки виникло в кінці вагітності, можливі передчасні пологи і мертвонародження. При захворюванні на вітряну віспу в ранні терміни вагітності може відбутися внутрішньоутробне зараження плода з розвитком у нього різних пороків розвитку. Вірогідність захворювання новонароджених становить 17%, їх загибелі - 30%. Вроджена Вітрянка (вітряна віспа) протікає важко. Супроводжуючись важкими вісцеральними ураженнями.

[20], [21], [22]

Ускладнення і наслідки

Може приєднуватися вторинна бактеріальна інфекція (стрептококи і стафілококи), викликає целюліт і рідко стрептококовий токсичний шок. Найчастіше ускладнення вітрянки (вітряної віспи) - бактеріальна суперінфекція, викликана Streptococcus pyogenes і Staphylococcus aureus. При цьому вміст везикул нагнаивается, формуючи пустули. Можливий розвиток імпетиго або бульозної піодермії.

Пневмонія може ускладнювати важку вітряну віспу у дорослих, новонароджених і іммуноскомпрометірованних осіб будь-якого віку, але не у маленьких дітей з достатньою імунокомпетентні. Описані випадки «ветряночний» (вірусної) пневмонії, яка розвивається в перші 3-4 дні хвороби. Хворі скаржаться на задишку, біль в грудній клітці при диханні, кашель з кров'янистої мокротою, високу температуру. Об'єктивно відзначають ціаноз шкірного покриву, ознаки бронхіту, бронхіоліту, а в деяких випадках може розвинутися набряк легенів. Патологічна картина в легенях може нагадувати міліарний туберкульоз (так як в легких виявляють множинні міліарні вузлики). З специфічних ускладнень найбільш серйозними вважають ураження нервової системи різної локалізації - енцефаліти, менінгоенцефаліти, оптікоміеліти і міеліти, полірадикулоневрити, серозні менінгіти. Найбільш характерний ветряночний енцефаліт, на частку якого припадає близько 90% неврологічних ускладнень.

Можуть зустрічатися міокардити, транзиторні артрити і гепатити, геморагічні ускладнення.

Енцефалопатія зустрічається менш ніж в 1 випадку на 1000 хворих, зазвичай при вирішенні хвороби або протягом перших двох тижнів. Найчастіше ці симптоми вітрянки (вітряної віспи) вирішуються, хоча рідко можуть тривати довго або привести до смерті. Одним з найбільш частих неврологічних ускладнень є гостра постинфекционная мозочкова атаксія. Поперечний мієліт, параліч черепних нервів, прояви, подібні множинного склерозу, також можуть мати місце. Рідкісним, але дуже важким осложеній у дітей може бути синдром Рея, який починається на 3-8-й день після початку висипу, прийом аспірину збільшує ризик. У дорослих в 1-2 випадках на 1000 хворих зустрічається енцефаліт, який може загрожувати життю.

Частота розвитку енцефаліту не залежить від тяжкості перебігу хвороби. Найчастіше ускладнення виникають на 5-8-й дні хвороби. Описані випадки розвитку енцефаліту під час висипання і навіть до появи висипу. Відзначено, що чим раніше починається енцефаліт, тим важче він протікає. Енцефаліт маніфестує гостро з порушення свідомості, судомами лише у 15-20% хворих. В інших випадках домінує вогнищева симптоматика, яка наростає протягом декількох днів. Найбільш характерні мозочкові і вестибулярні порушення. Відзначають атаксія, тремор голови, ністагм, скандована мова, інтенційний тремор, дискоординацию. Можливі пірамідні знаки, геміпарези, парези черепних нервів. Рідко спостерігають спинальную симптоматику. Зокрема, тазові розлади. Менінгеальний синдром виражений слабо або відсутній. У частини хворих в спинно-мозкової рідини виявляють лімфоцитарний плеоцитоз, збільшення кількості білка і глюкози. Перебіг хвороби доброякісний так як нейроцита страждають рідко, лише при розвитку енцефаліту в ранні терміни. Несприятливі віддалені наслідки рідкісні.

[23], [24], [25], [26], [27]

Діагностика вітрянки

Діагностика вітряної віспи в звичайних випадках не становить труднощів. Діагноз встановлюють, головним чином, на підставі клінічних даних, при цьому враховують епідеміологічний анамнез. Вітряна віспа (вітрянка) повинна бути запідозрена у пацієнтів з характерним висипом. Слід пам'ятати, що подібна висипка зустрічається у інших хворих, з вірусними ураженнями шкіри.

При необхідності і в діагностично неясних випадках використовують вірусоскопіческій, вірусологічний, серологічний і молекулярно-біологічний методи. Вірусоскопіческая діагностика вітрянки полягає у фарбуванні вмісту бульбашки сріблення (по М.А. Морозову) для виявлення вірусу за допомогою звичайного світлового мікроскопа. Вірусологічні методи практично не використовують. З серологічних методів застосовують РСК, Рімфо, ІФА. Основний метод лабораторної діагностики - молекулярно-біологічний метод (ПЛР).

[28], [29], [30], [31]

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика вітрянки проводиться з герпетичною висипкою при простому герпесі, оперізуючий герпес, везикулезной риккетсиозом, імпетиго і натуральною віспою. Необхідно виключати герпетическую екзему Капоші, а також інфекції, викликані вірусами Коксакі і ECHO.

Початок з короткочасного нездужання, слабкості, субфебрильної температури тіла, першіння в горлі протягом 2 днів

Є

Дослідження триває

Поява висипки на I-3-й день хвороби на обличчі, волосистій частині голови з поширенням на тулуб і кінцівки, слизові оболонки. Одночасне погіршення самопочуття, підвищення температури тіла, поява симптомів інтоксикації (головний біль, слабкість, блювання)

Є

Дослідження триває

Поліморфний характер висипу. На одній ділянці шкіри можна побачити пляма, папули, везикули, пустули, скоринки (помилковий поліморфізм висипки)

Є

Дослідження триває

В анамнезі контакт з хворим на вітряну віспу за 2 тижні до хвороби

Є

Ставиться клінічний діагноз: «Вітряна віспа, середньотяжким перебігом»

Показання до консультації інших фахівців

При розвитку ускладнень, пов'язаних з ураженням нервової системи, показана консультація невролога (енцефаліти, менінгоенцефаліти, оптікоміеліти і міеліти, полірадикулоневрити, серозні менінгіти).

Консультація хірурга при глибокому ураженні шкіри і підшкірної клітковини.

Лікування вітрянки

Госпіталізують хворих при важкому, ускладненому перебігу хвороби і за епідеміологічними показниками.

Вітрянка у дітей рідко буває важкою. Важка або фатальна хвороба частіше буває у дорослих хворих з депресією Т-клітинного імунітету (наприклад, лімфоретікулярной пухлина), у які отримують глюкокортикоїди або хіміотерапію.

Вітрянка (вітряна віспа) в середньо випадках вимагає тільки симптоматичного лікування. Заходи, спрямовані на зниження сверблячки і запобігання зриву корок, які привертають до вторинної інфекції, іноді важко виконати. Можуть бути корисні марлеві компреси або, при сильному свербінні, системні антигістамінні препарати, слизові вівсяні ванни. Одномоментне введення великих доз системних антигістамінних препаратів може викликати енцефалопатію та неприпустимо.

Для запобігання вторинної бактеріальної інфекції хворі повинні регулярно приймати ванну, містити в чистоті білизна і руки, мати коротко підстрижені нігті. Антисептики не використовуються, якщо немає інфікування; інфекція лікується антибіотиками.

Антивірусні препарати, які призначаються всередину хворим зі збереженим імунітетом протягом 24 годин від початку висипу, дозволяє знизити тривалість і тяжкість симптомів. Однак оскільки частіше хворіють діти, антивірусне лікування вітрянки не є рутинним. Прийом всередину валацикловира, фамцікловіра, ацикловіру рекомендується іммуноскомпрометірованних хворим, здоровим лицям з ризиком важкої хвороби, включаючи всіх пацієнтів старше 12 років з шкірними захворюваннями (особливо екзема) або хронічними хворобами легень, а також отримують саліцилати або глюкокортикоїди. Фамцикловір застосовують по 500 мг 3 рази на день, валацикловір 1 г 3 рази. Ацикловір меншбажаний в застосуванні, оскільки біодоступність його при прийомі всередину нижче, але він може даватися в дозі 20 мг / кг 4 рази на день до максимальної дози 3200 мг. Іммуноскомпрометірованних діти старше 1 року повинні отримувати 500 мг / м ² кожні 8 годин. Пацієнти не повинні ходити в школу і на роботу, поки є скоринки.

При розвитку ветряночний пневмонії показані інгаляції інтерферону лейкоцитарного людського (лейкінферон).

Місцеве лікування вітряної віспи полягає в використанні 5-10% розчину калію перманганату або 1% спиртового розчину брильянтового зеленого з метою запобігання приєднання вторинної інфекції і більш швидкого підсихання бульбашок. Для зменшення свербежу шкіру змащують гліцеролом або обтирають водою з оцтом або спиртом. Призначають антигістамінні препарати (клемастин, діфенгідрамін, цетиризин, акривастин). При геморагічних формах показані викасол, рутин, кальцію хлорид.

Фізіотерапевтичне лікування вітрянки полягає в використанні УФ-опромінення на протязі 2-3 днів для прискорення відпадання кірочок.

Диспансерне спостереження протягом місяця.

Зразкові терміни непрацездатності - 10 днів.

Слід обмежувати фізичне навантаження, уникати переохолоджень, харчуватися збалансовано.

Профілактика

Перенесена вітрянка забезпечує довічний імунітет. Всі здорові діти і неболевших дорослі повинні бути імунізовані живий атенуйованої вакциною. Вакцинація особливо важлива у жінок в дітородному віці і дорослих, що мають хронічні захворювання. Серологічні дослідження для визначення імунного статусу перед вакцинацією зазвичай не потрібні. Вакцинація протипоказана хворим з важкими захворюваннями або захворюваннями середньої тяжкості, іммуноскомпрометірованних пацієнтів, вагітних жінок, які приймають великі дози глюкокортикоїдів, у дітей, що приймають саліцилати. Хоча вакцина може викликати симптоми вітряної віспи у здорових пацієнтів, хвороба зазвичай легка (менше 10 папул або везикул) і нетривала.

Після контакту вітряна віспа (вітрянка) може бути відвернена чи ослаблена внутрішньом'язовим введенням імуноглобуліну, приготовленого з пулу плазми з високими титрами специфічних антитіл. Така профілактика повинна бути проведена у хворих з лейкемією, імунодефіцитами і ослаблених пацієнтів; нещеплених вагітних; новонароджених, у чиїх матерів була вітряна віспа за 5 днів до і протягом 2 днів після пологів. Імуноглобулін дається внутрішньом'язово протягом 4 днів після контакту в дозі від 12,5 ОД / кг (100 ОД / мл), але не більше 625 ОД. Постконтактна вакцинація може послабити або запобігти хворобі, якщо застосовується протягом 3 днів і можлива до 5 днів після контакту. Люди, які не мають імунітету проти вітряної віспи, повинні уникати контактів з хворими.

Вірус нестійкий, тому дезінфекцію не проводять. Ізоляції підлягають хворі на оперізувальний герпес. Описано спроби застосування активної імунізації. Щеплення від вітряної віспи повинна проводитися по можливості швидко. Розроблено живі аттенуіровані вакцини, які, за спостереженнями їх авторів, забезпечують хороший ефект. Однак більшість фахівців вважає проведення масової вакцинації недоцільним.

[32], [33]