Внутрішньомозковий крововилив

Внутрішньомозковий крововилив - локальне кровотеча з кровоносних судин в межах паренхіми мозку. Найбільш частою причиною крововиливу залишається артеріальна гіпертензія. Типовими проявами геморагічного інсульту є вогнищева неврологічна симптоматика, раптова головний біль, нудота і порушення свідомості. Діагноз підтверджують результатами КТ. Лікування складається з контролю артеріального тиску, симптоматичної терапії та, в деяких випадках, хірургічної евакуації гематом.

Крововиливи можуть виникати практично в будь-якій області мозку - в базальних гангліях, стовбурі мозку, середньому мозку або мозочку, а також в півкулях головного мозку. Найчастіше в клінічній практиці спостерігають крововиливи в область базальних гангліїв, долях мозку, мозочку або мосту.

Внутрішньомозковий крововилив зазвичай відбувається при розриві атеросклеротически зміненої дрібнокаліберної артерії на тлі тривалого підвищення АТ. Внутрішньомозкові крововиливи при артеріальній гіпертензії бувають поодинокими, великими і катастрофічними. Важку транзиторну артеріальну гіпертензію і крововилив можуть спровокувати кокаїн та інші симпатоміметичні препарати. Менш частими причинами крововиливу є вроджені аневризми, артеріовенозні або інші судинні мальформації, травми, мікотіческіе аневризми, інфаркти мозку, первинні або метастатичні пухлини головного мозку, надлишкова антикоагуляційної терапія, реакції гіперчутливості негайного типу, хвороби крові, васкуліти і інші системні захворювання.

Нерідко крововиливу в область полюсів мозку є наслідком амілоїдних ангіопатії, що вражає переважно людей похилого віку.

Новоутворена гематома розшаровує, здавлює і зміщує прилеглу тканину мозку, порушуючи її функцію. Великі гематоми викликають підвищення внутрішньочерепного тиску. Тиск, що створюється супратенторіальні гематомою та супутнім набряком мозку, може привести до транстенторіальному вклинення мозку, що викликає здавлення стовбура мозку і часто - вторинні крововиливи в середньому мозку і мосту. Якщо кров проривається в систему шлуночків (внутрішньошлуночкові крововиливи), то може розвинутися гостра гідроцефалія. Мозочкові гематоми, збільшуючись, можуть викликати блокаду шлуночкової системи з розвитком гострої гідроцефалії і здавлення стовбура мозку. Вклинення мозку, крововилив в середній мозок або варолиев міст, внутрішньошлуночкові крововиливи, гостра гідроцефалія або здавлення стовбура супроводжуються порушенням свідомості, комою і можуть стати причиною загибелі хворого.

[1], [2],

Симптоми внутрішньомозкового крововиливу

Внутрішньомозковий крововилив зазвичай починається гостро, з раптовою головного болю, нерідко після інтенсивного навантаження. Можливі втрата свідомості протягом декількох хвилин, нудота, блювота, делірій, парціальні або генералізовані судоми. Неврологічні симптоми з'являються раптово і наростають. Великі крововиливи в півкулях викликають гемипарез, а в задній ямці - симптоми ураження мозочка або стовбура (парез погляду або офтальмоплегия, стерторозное дихання, точкові зіниці, кома). Великі крововиливи більш ніж у половини хворих закінчуються летальним результатом протягом декількох днів. У тих, що вижили свідомість повертається і неврологічний дефіцит поступово регресує у міру розсмоктування вилилась крові.

Менш великі крововиливи можуть викликати осередкову симптоматику без порушення свідомості, з помірною головним болем і нудотою або без них. Вони протікають як ішемічні інсульти, а характер симптомів залежить від локалізації вогнища крововиливу.

Діагностика і лікування внутрішньомозкового крововиливу

Про крововилив в мозок слід думати при раптовому появі головного болю, осередкової неврологічної симптоматики і порушення свідомості, особливо у хворих з факторами ризику. Внутрішньомозковий крововилив слід відрізняти від ішемічного інсульту, субарахноїдального крововиливу та інших причин гострих неврологічних розладів (судомний синдром, гіпоглікемія).

Показані невідкладних КТ і визначення рівня сироваткової глюкози біля ліжка хворого. При відсутності КТ-ознак крововиливу і наявності клінічних даних на користь субарахноїдального крововиливу хворому виконується люмбальна пункція.

[3], [4], [5], [6], [7], [8]

Лікування внутрішньомозкового крововиливу

Лікування включає симптоматичну терапію і контроль загальних медичних факторів ризику. Антикоагулянти і антитромбоцитарні препарати протипоказані, якщо пацієнт приймав антикоагулянти раніше, їх дія необхідно нейтралізувати введенням свіжозамороженої плазми, вітаміну К або переливанням тромбоцитарної маси при наявності показань. Артеріальну гіпертензію слід лікувати медикаментозно, тільки якщо середній артеріальний тиск більше 130 мм рт.ст. Або систолічний артеріальний тиск понад 185 мм рт.ст. Спочатку внутрішньовенно вводять нікардіпін в дозі 5 мг / год; потім дозу збільшують на 2,5 мг / год через кожні 5 хв до досягнення максимальної дози 15 мг / год, з тим, щоб знизити систолічний АТ на 10-15%. При гематомі півкульмозочка діаметром понад 3 см, що викликає дислокацію мозку, хірургічне спорожнення є втручанням по вітальним показаннями. Раннє спорожнення великих полушарних гематом також може врятувати життя хворого, але для них характерні часті рецидиви кровотечі, що призводять до наростання неврологічних порушень. Показання до раннього спорожнення глибоких гематом досить рідкісні, оскільки хірургічне лікування пов'язане з високою летальністю і неврологічними ускладненнями. У ряді випадків неврологічні порушення бувають мінімальними в силу того, що внутрішньомозковий крововилив надає менш деструктивний вплив на паренхіму мозку, ніж інфаркт.