Внутрішньоочеревинні абсцеси

Абсцеси можуть сформуватися в будь-якому відділі черевної порожнини і заочеревинного простору. Внутрішньоочеревинні абсцеси головним чином є наслідком операцій, травм або певних станів, що викликають інфікування черевної порожнини і запалення, особливо у випадках розвитку перитоніту або перфорацій. Симптоми внутрішньоочеревинних абсцесів включають нездужання, лихоманку і абдомінальний біль. Діагноз встановлюється КТ. Лікування внутрішньоочеревинних абсцесів передбачає дренування абсцесу відкритим способом або черезшкірно. Антибіотикотерапія застосовується як другий за важливістю метод.

[1], [2]

Чим викликаються внутрішньоочеревинні абсцеси?

Внутрішньоочеревинні абсцеси класифікуються на внутрішньоочеревинні, ретроперитонеальні і вісцеральні. Більшість внутрішньочеревних абсцесів формується внаслідок перфорації порожнистих органів або злоякісних пухлин товстого кишечника. Інші виникають через поширення інфекції або запалення при ряді захворювань, таких як апендицит, дивертикуліт, хвороба Крона, панкреатит, запальні захворювання органів таза, а також як наслідок інших причин, що викликають загальний перитоніт. Абдомінальна хірургія, особливо на органах травного або біліарного тракту, є значним фактором ризику: очеревина може бути контаміновані протягом або після втручання при таких умовах, як, наприклад, неспроможність анастомозу. Травматичні абдомінальні ушкодження - головним чином розриви і гематоми печінки, підшлункової залози, селезінки і кишечника - призводять до розвитку абсцесів, незважаючи на те, була операція чи ні.

Інфекція зазвичай являє собою нормальну мікрофлору, кишечника, складову складний комплекс анаеробних і аеробних бактерій. Найчастішими які виділяються мікроорганізмами є аеробні грамнегативні бацили (напр., Escherichia coli і Klebsiella ) і анаероби (особливо Bacteroides fragilis).

Недренірованние абсцеси можуть поширюватися на суміжні структури, викликати аррозію поруч розташованих судин (причини кровотеч або тромбозів), прориватися в черевну порожнину або просвіт кишки або формувати зовнішні свищі. Поддіафрагмальние абсцеси можуть прориватися в грудну порожнину, викликаючи емпіему, абсцес легені або пневмонію. Абсцес селезінки є рідкісною причиною тривалої бактеріємії при ендокардиті, незважаючи на постійну відповідну терапію антибіотиками.

Симптоми внутрішньоочеревинних абсцесів

Внутрішньоочеревинні абсцеси можуть сформуватися протягом 1 тижня після перфорації або вираженого перитоніту, тоді як післяопераційні абсцеси формуються не раніше ніж через 2-3 тижні після операції і нерідко протягом декількох місяців. Хоча прояви варіабельні, більшість абсцесів супроводжується лихоманкою і дискомфортом в животі, від мінімальних скарг до важких проявів (зазвичай в зоні абсцесу). Може розвиватися паралітична кишкова непрохідність, генералізована або локальна. Характерні нудота, анорексія і втрата ваги.

Абсцеси дугласова простору, прилягаючи до товстій кишці, можуть викликати діарею; розташовуючись біля сечового міхура, можуть викликати прискорене і хворобливе сечовипускання.

Поддіафрагмальние абсцеси можуть викликати симптоми патології органів грудної клітини, такі як непродуктивний кашель, болі в грудях, задишка і болі в плечі. Можуть вислуховуватися хрипи або шум тертя плеври. Притуплення при перкусії і зниження дихальних шумів характерні для базилярного ателектазу, пневмонії або плеврального випоту.

Спільним є болючість при пальпації в зоні локалізації абсцесу. Великі абсцеси можуть пальпувати як об'ємне утворення.

Діагностика внутрішньоочеревинних абсцесів

КТ черевної порожнини і таза з пероральним контрастуванням є провідним методом діагностики при підозрі на абсцес. Інші інструментальні дослідження можуть вказувати на певні зміни; звичайна рентенографія черевної порожнини може візуалізувати наявність газу в абсцесі, зміщення суміжних органів, щільність тканини, що представляє абсцес, або зникнення тіні поперекового м'яза. Абсцеси близько діафрагми можуть викликати зміни рентгенологічної картини грудної клітини, такі як плевральнийвипіт на стороні абсцесу, високе стояння і нерухомість діафрагми з одного боку, інфільтрація нижньої долі і ателектази.

Необхідно виконати загальний аналіз крові і посів крові на стерильність. У більшості пацієнтів спостерігається лейкоцитоз і анемія.

Іноді радіонуклідне сканування лейкоцитами, міченими In ¹¹¹, може бути інформативним в ідентифікації внутрішньочеревних абсцесів.

[3], [4], [5]

Лікування внутрішньоочеревинних абсцесів

Все внутрішньочеревні абсцеси вимагають дренування або шляхом черезшкірного дренування, або відкритим способом. Дренування трубкою (виконується під контролем КТ або УЗД) може бути виконано за таких умов: присутній порожнину абсцесу; хід дренажу не перетинає кишку або НЕ контаминирует органи, плевру або очеревину; джерело контамінації відмежований; гній досить рідкий, щоб евакуюватися через дренажну трубку.

Антибіотики не є основним лікувальним засобом, але вони сприяють профілактиці гематогенного поширення інфекції і їх слід призначати до і після втручання. Лікування внутрішньоочеревинних абсцесів вимагає застосування препаратів, активних у відношенні флори кишечника, наприклад комбінації аміноглікозидів (гентаміцин 1,5 мг / кг кожні 8 годин) і метронідазолу 500 мг кожні 8 годин. Також доцільна монотерапія цефотетаном 2 г кожні 12 годин. Пацієнтам, попередньо отримували антибіотики, або пацієнтам з внутрішньолікарняної інфекцією необхідно призначати препарати, активні проти стійких аеробних грамнегативних бацил (напр., Pseudomonas ) і анаеробів.

Важлива харчова підтримка з ентеральним типом харчування. Якщо ентеральне харчування неможливе, парентеральне харчування має призначатися якомога раніше.

Який прогноз мають внутрішньоочеревинні абсцеси?

Внутрішньочеревні абсцеси призводять до 10-40% летальності. Результат залежить головним чином від первинного захворювання пацієнта, характеру травми і якості надання медичної допомоги, а не від специфічних особливостей і локалізації абсцесу.