Взаємозв'язок ожиріння та цукрового діабету з синдромом обструктивного апное уві сні

Представлені літературні дані клінічних досліджень, в яких синдром обструктивного апное уві сні (СОАС) розглядається як фактор ризику розвитку порушень вуглеводного обміну, в тому числі цукрового діабету 2-го типу. Аналізується взаємозв'язок найбільш значущих чинників, що впливають на прогресування порушень вуглеводного обміну у пацієнтів з обструктивним апное уві сні. Наведено аналіз даних про зв'язок обструктивного апное уві сні з діабетичної автономної нейропатією і інсулінорезистентністю. Розглядається можливість застосування СРАР-терапії для корекції метаболічних порушень у пацієнтів з цукровим діабетом.

Цукровий діабет 2-го типу (ЦД) є найбільш поширеним хронічним ендокринною захворюванням. За даними Diabetes Atlas, в 2000 р в світі зареєстровано 151 млн хворих на цукровий діабет 2-го типу. У різних країнах число таких пацієнтів становить від 3 до 10% населення і за прогнозами ВООЗ 2025 р очікується збільшення числа хворих на цукровий діабет 2-го типу в 3 рази.

Найнебезпечнішими наслідками глобальної епідемії цукрового діабету 2-го типу є його системні судинні ускладнення, які призводять до інвалідизації та передчасної смерті хворих. Останнім часом встановлено, що у пацієнтів з цукровим діабетом 2-го типу частіше виникають зупинки дихання уві сні (апное), ніж в основній популяції. В ході дослідження SHH було виявлено, що у суб'єктів з цукровим діабетом 2-го типу частіше виявлялися розлади дихання уві сні і важча гіпоксемія.

Поширеність синдрому обструктивного апное уві сні (СОАС) становить 5-7% від усього населення старше 30 років, причому важкими формами захворювання страждають близько 1-2%. У віці старше 60 років обструктивного апное уві сні відзначається у 30% чоловіків і 20% жінок. У осіб старше 65 років частота захворювання може досягати 60%.

Для характеристики обструктивного апное уві сні використовуються такі терміни: апное - повна зупинка дихання не менше ніж на 10 с, гіпопное - зменшення дихального потоку на 50% або більше із зниженням насичення крові киснем не менше ніж на 4%; десатурація -падіння насичення крові киснем (SaO2). Чим вище ступінь десатурации, тим важчий перебіг обструктивного апное уві сні. Апное вважають важким при SaO2 <80%.

Запропоновані Американською академією медицини сну діагностичні критерії обструктивного апное уві сні наступні:

• A) виражена денна сонливість (ДС), яку не можна пояснити іншими причинами;
• B) два або більше із зазначених нижче симптомів, які не можна пояснити іншими при чинами:
  • задуха або утруднене дихання під час сну;
  • періодично повторювані епізоди пробудження;
  • «Не освіжаючий» сон;
  • хронічна втома;
  • зниження концентрації уваги.
• C) під час полісомнографіческого дослідження виявляється п'ять або більше епізодів порушення дихання обструктивного характеру протягом однієї години сну. Ці епізоди можуть включати будь-яку комбінацію епізодів апное, гіпопное або ефективного респіраторного зусилля (ЕРУ).

Для постановки діагнозу синдрому обструктивного апное / гіпопное сну необхідна наявність критерію А чи В в поєднанні з критерієм С.

Середня кількість епізодів апное / гіпоное протягом години позначається індексом апное - гіпопное (ІАГ). Значення цього показника менше 5 вважається допустимим у здорової людини, хоча це і не є нормою в повному сенсі. Згідно з рекомендаціями спеціальної комісії Американської академії медицини сну синдром апное поділяють на три ступені тяжкості в залежності від значення ІАГ. ІАГ <5-норма; 5 <ІАГ <15 -легка ступінь, 15 <ІАГ <30 - середня, ІАГ> 30-важка ступінь.

Обструктивного апное уві сні є результатом взаємодії анатомічних і функціональних факторів. Анатомічний обумовлений звуженням верхніх дихальних шляхів (ВДП), функціональний фактор пов'язаний з розслабленням м'язів, які розширюють ВДП під час сну, що часто супроводжується колапсом верхніх дихальних шляхів.

Реалізація механізму обструкції дихальних шляхів при апное відбувається наступним чином. Коли хворий засинає, відбувається поступове розслаблення м'язів глотки і збільшення рухливості її стінок. Один з чергових вдихів призводить до повного спадання дихальних шляхів і припинення легеневої вентиляції. При цьому дихальні зусилля зберігаються і навіть посилюються у відповідь на гіпоксемію. Країни, що розвиваються гіпоксемія і гіперкапнія стимулюють реакції активації, т. Е. Перехід до менш глибоким стадіями сну, так як в більш поверхневих стадіях сну ступеня активності м'язів - дилататоров верхніх дихальних шляхів виявляється досить, щоб відновити їх просвіт. Однак, як тільки дихання відновлюється, через деякий час сон знову поглиблюється, тонус м'язів - дилататоров зменшується, і все повторюється знову. Гостра гіпоксія також призводить до стресової реакції, що супроводжується активацією симпатоадреналової системи і підйомом артеріального тиску. В результаті під час сну у таких пацієнтів створюються умови для формування хронічної гіпоксемії, вплив якої і визначає різноманіття клінічної картини.

Найбільш частою причиною звуження просвіту дихальних шляхів на рівні глотки є ожиріння. Дані американського опитування National Sleep Foundation показали, що приблизно 57% страждають ожирінням людей мають високий ризик обструктивного апное уві сні.

При важкій формі апное уві сні порушується синтез соматотропного гормону і тестостерона, піки секреції яких зазначаються в глибоких стадіях сну, практично відсутніх при обструктивному апное уві сні, що веде до недостатньої продукції цих гормонів. При нестачі гормону росту порушується утилізації жирів і розвивається ожиріння. Причому будь-які дієтичні і медикаментозні зусилля, спрямовані на схуднення, виявляються малорезультативними. Більш того, жирові відкладення на рівні шиї призводять до подальшого звуження дихальних шляхів і прогресуванню обструктивного апное уві сні, створюючи порочне коло, розірвати яке без спеціального лікування синдрому апное практично неможливо.

Апное уві сні є незалежним чинником ризику артеріальної гіпертензії, інфаркту міокарда та інсульту. При обстеженні чоловіків, які страждають на гіпертонію, було виявлено, що поширеність обструктивного апное уві сні у пацієнтів з цукровим діабетом 2-го типу досягала 36% в порівнянні з 14,5% в групі контролю.

Поширеність СОАС у осіб з цукровим діабетом 2-го типу становить від 18% до 36%. У доповіді SD West і співавт. Частота народження апное уві сні у хворих на цукровий діабет оцінюється в 23% в порівнянні з 6% в загальній популяції.

Аналіз даних багатоцентрового дослідження показав вкрай високу поширеність не діагностована обструктивного апное уві сні у огрядних пацієнтів з цукровим діабетом 2-го типу. З іншого боку, встановлено, що близько 50% пацієнтів з синдромом апное мають цукровий діабет 2-го типу або порушення вуглеводного обміну. У осіб з вираженою денною сонливістю тяжкість обструктивного апное уві сні корелювала з наявністю цукрового діабету 2-го типу. Поширеність цукрового діабету 2-го типу серед пацієнтів з порушеннями дихання збільшується з ростом ІАГ, так як у осіб з ІАГ більше 15 в годину частота народження цукрового діабету становила 15% в порівнянні з 3% у пацієнтів без апное. Зазначені взаємозв'язку дозволили висловити припущення, що апное уві сні є новим фактором ризику для цукрового діабету 2-го типу і, навпаки, що хронічна гіперглікемія може сприяти розвитку обструктивного апное уві сні.

Фактори, що збільшують ризик апное уві сні, включають чоловіча стать, ожиріння, вік і расу. Дослідження S. Surani і співавт. Показало дуже високу поширеність діабету в популяції іспанців, які страждають обструктивним апное уві сні, в порівнянні з іншими європейцями.

Ожиріння є загальним фактором ризику для обструктивного апное уві сні та інсулінорезистентності (ІР), причому особливе значення має висцеральное розподіл жиру. Приблизно дві третини всіх пацієнтів з синдромом апное страждають ожирінням, і вплив його як предиктор обструктивного апное уві сні в 4 рази більше, ніж віку, і в 2 рази вище, ніж чоловічої статі. Про це свідчать результати обстеження пацієнтів з СД та ожирінням, у 86% яких було діагностовано апное уві сні, що відповідало у 30,5% середнього ступеня тяжкості, а у 22,6% - тяжкого ступеня обструктивного апное уві сні, причому тяжкість апное корелювала з збільшенням індексу маси тіла (ІМТ).

Крім зазначених вище факторів, у розвитку ІР і метаболічних порушень при обструктивному апное уві сні значну роль відіграє фрагментація сну, підвищена симпатична активність і гіпоксія.

У перехресних дослідженнях виявлено зв'язок між збільшенням тяжкості апное і порушеннями метаболізму глюкози спільно з підвищеним ризиком розвитку цукрового діабету. Єдине проспективне чотирирічне дослідження не виявило взаємозв'язку між його первісної вагою і захворюваністю на цукровий діабет. Дані недавнього великомасштабного популяційного дослідження за участю більше 1000 пацієнтів дозволяють припустити, що апное уві сні асоційоване із захворюваністю на цукровий діабет, а також що збільшення тяжкості апное пов'язано з підвищеним ризиком розвитку цукрового діабету.

У пацієнтів з нормальною масою тіла (ІМТ <25 кг / м2), які не мали, таким чином, основного фактора ризику розвитку цукрового діабету, часті епізоди хропіння були пов'язані зі зниженням толерантності до глюкози і більш високим рівнем HbAlc.

Було виявлено, що у здорових чоловіків ІАГ і ступінь нічний десатурации асоційовані з порушенням толерантності до глюкози і ІР, незалежно від ожиріння. Нарешті, конкретний доказ було отримано за підсумками дослідження SHH. У популяції з 2656 суб'єктів ІАГ і середня сатурація кисню під час сну були пов'язані з підвищеними рівнями глюкози натще і через 2 години після перорального тесту толерантності до глюкози (ПТТГ). Тяжкість апное уві сні корелювала зі ступенем ІР незалежно від ІМТ і окружності талії.

Є дані, що тривала переміжна гіпоксія і фрагментація сну підвищують активність симпатичної нервової системи, що, в свою чергу, призводить до порушень метаболізму глюкози. У недавньому дослідженні А. С. Peltier і співавт. Встановлено, що 79,2% пацієнтів з обструктивним апное уві сні мали порушення толерантності до глюкози і у 25% був вперше виставлений діагноз цукровий діабет.

На підставі результатів полісомнографії і ПТТГ було встановлено, що цукровий діабет зустрічався у 30,1% пацієнтів з обструктивним апное уві сні і у 13,9% осіб без порушень дихання. З ростом тяжкості апное незалежно від віку і ІМТ збільшувався рівень глюкози крові натще і після їжі, зменшувалася чутливість до інсуліну.

Патофізіологічні механізми, що приводять до змін метаболізму глюкози у хворих синдромом обструктивного апное уві сні

Патофізіологічних механізмів, що призводять до змін метаболізму глюкози у хворих СОАС, швидше за все, кілька.

Гіпоксія і фрагментація сну можуть привести до активації гіпоталамо-гіпофізарної осі (ГГО) і підвищення рівня кортизолу, негативно впливаючи на чутливість до інсуліну і його секрецію.

Перемежовуються гіпоксія

Дослідження, проведені в високогір'ї, показали, що тривала гіпоксія негативно позначається на толерантності до глюкози та чутливості до інсуліну. Гостра тривала гіпоксія приводила до порушення толерантності до глюкози у здорових чоловіків. В одному з досліджень було також відзначено, що у здорових людей 20-хвилинна перемежовуються гіпоксія викликала тривалу активацію симпатичної нервової системи.

Фрагментація оснащена

При обструктивному апное уві сні виникає скорочення загального часу сну і його фрагментація. Існує чимало доказів, що короткий сон і / або фрагментація сну при відсутності порушень дихання негативно впливають на метаболізм глюкози. Кілька проспективних епідеміологічних досліджень підтверджують роль фрагментації сну в розвитку цукрового діабету. Отримані результати узгоджувалися з даними про підвищений ризик розвитку цукрового діабету в осіб, початково не мали його, але страждають безсонням. В іншому дослідженні повідомлялося, що короткий сон і частий хропіння були пов'язані з більш високим рівнем поширеності цукрового діабету.

У проведених дослідженнях була встановлена незалежна зв'язок апное з декількома компонентами метаболічного синдрому, особливо з ІР і порушеннями ліпідного обміну.

Зв'язок обструктивного апное уві сні з ІР вивчена недостатньо, а результати досліджень досить суперечливі. Було виявлено, що ІР, оцінена за індексом резистентності до інсуліну (HOMA-IR), незалежно пов'язана з тяжкістю апное. Однак в декількох дослідженнях повідомлялося про негативні результати. У 1994 р R. Davies та співавт. Не показали кого-небудь значимого підвищення рівня інсуліну у незначної кількості пацієнтів з синдромом апное в порівнянні з контрольною групою тих же віку, ІМТ і стажу паління. Крім того, в опублікованих в 2006 р результатах двох досліджень «випадок-контроль» за участю більшої кількості пацієнтів не було зв'язку між обструктивним апное уві сні і ІР.

А. N. Vgontzas і ін. Припустили, що ІР є більш сильним фактором ризику апное уві сні, ніж ІМТ і рівні тестостерону в плазмі у жінок в преклімактеричному періоді. Пізніше в популяції здорових чоловіків, які страждають на ожиріння легкого ступеня, було встановлено, що ступінь апное корелювала з рівнями інсуліну натще і через 2 години після навантаження глюкозою. Також повідомлялося про двократне збільшення ІР у суб'єктів з ІАГ> 65 після контролю за ІМТ і відсотку жирових відкладень. Було відмічено, що у суб'єктів з обструктивним апное уві сні ІАГ і мінімальна сатурація кисню (SpO2) були незалежними детермінантами ІР (ступінь ІР збільшувалася на 0,5% для кожного погодинного збільшення ІАГ).

Повторні епізоди апное супроводжуються викидом катехоламінів, підвищений рівень яких в різний час доби, можливо, збільшує вміст кортизолу. Катехоламіни привертають до розвитку гіперінсулінемії, стимулюючи глікогеноліз, глюконеогенез і секрецію глюкагону, а підвищений рівень кортизолу може привести до порушення толерантності до глюкози, ІР та гіперінсулінемії. Висока концентрація інсуліну в крові у пацієнтів з ІР здатна ініціювати специфічні тканинні фактори зростання за допомогою взаємодії з інсуліноподібний фактором рецепторно-ефекторних системи. Подібні висновки вказують на механізм зв'язку між обструктивним апное уві сні і чутливістю до інсуліну, заснований на таких факторах, як уривчастість сну і гіпоксемія.

Фізична інертність через денної сонливості і позбавлення сну також можуть бути важливими сприяють факторами. Показано, що денна сонливість пов'язана з підвищеною ІР. У пацієнтів з синдромом апное і вираженої денної сонливості рівні глюкози і інсуліну плазми були вище, ніж у осіб, які не відзначали денну сонливість на момент обстеження.

Обструктивного апное уві сні також характеризується прозапальних станом і підвищеними рівнями цитокина, наприклад, фактор некрозу пухлини-а (ФНП-а), що може привести до ІР. ФНО-а зазвичай збільшується у людей з ІР, викликаної ожирінням. Дослідники припустили, що у суб'єктів з апное уві сні були більш високі концентрації IL-6 і ФНП-а, ніж у осіб, які страждають на ожиріння, але без обструктивного апное уві сні.

ІР також викликається підвищеним ліполізом і наявністю жирних кислот. Активація СНС, пов'язана з епізодами апное, підвищує циркуляцію вільних жирних кислот за допомогою стимуляції ліполізу, сприяючи, таким чином, розвитку ІР.

Лептин, IL-6 і запальні медіатори також залучені в патогенез ІР та інших компонентів метаболічного синдрому. Показано, що рівні лептину перевищували нормальні показники у пацієнтів з апное уві сні, а зміст адіпокіни було знижено.

Циклічні явища гіпоксії - реоксигенації, які відбуваються у хворих обструктивним апное уві сні, є також форму оксидативного стресу, приводячи до підвищеного утворення активних форм кисню в процесі реоксигенації. Цей оксидативний стрес викликає активацію адаптивних шляхів, в тому числі зниження біодоступності NO, підвищення перекисного окислення ліпідів. Було показано, що посилення окислювальних процесів є важливим механізмом розвитку ІР і цукрового діабету.

Таким чином, результати численних досліджень показують, що обструктивного апное уві сні асоційований з розвитком і прогресуванням цукрового діабету незалежно від інших факторів ризику, таких як вік, стать і ІМТ. Збільшення ступеня тяжкості обструктивного апное уві сні пов'язано з підвищенням ризику розвитку цукрового діабету, що може бути пояснено наявністю хронічної гіпоксії і частими мікропробужденія. Іншими словами, існує досить багато хворих, порушення вуглеводного обміну у яких можна розглядати в якості ускладнень синдрому апное. Як стан, що піддається лікуванню, обструктивне апное уві сні, таким чином, є модифікується фактором ризику розвитку цукрового діабету 2-го типу.

Можлива також і зворотна причинно-наслідковий зв'язок, оскільки встановлено, що діабетична автономна нейропатія (ДАН) може послабити контроль за рухом діафрагми. Деякі дослідники припустили, що ІР і хронічна гіпоксемія здатні, в свою чергу, привести до розвитку обструктивного апное уві сні.

Діабетична нейропатія

За минуле десятиліття накопичилися клінічні та експериментальні дані про зв'язок між ІР та обструктивним апное уві сні у не страждають ожирінням діабетиків з ДАН. Засноване на лабораторних даних дослідження показало, що у таких пацієнтів більш висока ймовірність обструктивного і центрального апное, ніж у діабетиків без автономної нейропатії.

У хворих з ДАН відзначена висока частота раптової смерті, особливо під час сну. Для вивчення потенційної ролі розладів дихання уві сні і оцінки дихальних порушень у цих хворих було проведено кілька досліджень. У пацієнтів з цукровим діабетом та автономної нейропатією без анатомічних змін і / або ожиріння функціональні фактори, мабуть, мають вирішальне значення. Це підтверджується тим, що серцево-судинні події частіше відбувалися в фазі REM сну, коли тоническая і фазова активність м'язів, які розширюють ВДП, значно знижена навіть у суб'єктів без апное.

JH Ficker і співавт. Оцінювали наявність обструктивного апное уві сні (ІАГ 6-10) в групі пацієнтів, які страждають на діабет з ДАН і без такої. Вони виявили, що поширеність синдрому апное досягала 26% у діабетиків з ДАН, тоді як пацієнти без ДАН не страждали обструктивним апное уві сні. В іншому дослідженні частота народження апное уві сні серед пацієнтів з ДАН, незалежно від тяжкості їх автономної нейропатії, склала 25-30%.

С. Neumann і співавт. Продемонстрував тісну кореляцію між нічний десатурація і наявністю ДАН. Вивчення клінічних симптомів обструктивного апное уві сні у хворих з ДАН показало, що зазначена група пацієнтів мала більш виражену денну сонливість, оцінену за шкалою сонливості Епфорта.

Таким чином, дані останніх досліджень свідчать про те, що ДАН сама по собі може сприяти появі апное у хворих на цукровий діабет. Крім того, ці результати вказують на необхідність оцінки рефлексів ВДП у хворих ДАН і в цілому підтверджують її роль в патогенезі обструктивного апное уві сні.

При оцінці впливу синдрому апное і цукрового діабету на функцію ендотелію встановлено, що обидва захворювання в однаковій мірі порушували ендотелій-залежну вазодилатацію плечової артерії. Однак при ізольованому обструктивному апное уві сні, на відміну від цукрового діабету, не відзначалося ураження мікросудинних русла.

Доведено, що крім впливу на судинну стінку обструктивного апное уві сні також ускладнює перебіг діабетичної ретинопатії. Недавнє дослідження, проведене у Великобританії, показало, що більш ніж у половини пацієнтів з цукровим діабетом і апное уві сні була діагностована діабетична ретинопатія, тоді як у діабетиків без апное - в 30%. Отримані дані не залежали від віку, ІМТ, тривалості діабету, контролю глікемії і рівня артеріального тиску. Наявність апное уві сні було кращим предиктором діабетичної ретинопатії, ніж рівень глікованого гемоглобіну або АТ. На тлі СРАР-терапії відзначалося поліпшення картини очного дна.

Таким чином, виникає порочне коло, коли ускладнення цукрового діабету сприяють виникненню обструктивного апное уві сні, а обструктивні порушення дихання під час сну, в свою чергу, провокують ІР і порушення толерантності до глюкози. У зв'язку з цим, а також з урахуванням доведеного негативного впливу обструктивного апное уві сні на функцію бета-клітин і ІР, Міжнародна федерація діабету опублікувала клінічні рекомендації, в яких лікарям пропонувалося обстежити пацієнтів з СД на наявність обструктивного апное уві сні і навпаки. Корекція сонного апное для таких пацієнтів є неодмінною компонентом адекватної терапії цукрового діабету.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Вплив СРАР-терапії на метаболізм глюкози та інсулінорезистентність

Метод лікування шляхом створення постійного позитивного тиску в дихальних шляхах - continuous positive airway pressure (CPAP) є одним з найбільш ефективних для пацієнтів, які страждають помірним і важким ступенем обструктивного апное уві сні. Він довів свою ефективність в усуненні обструктивних дихальних подій під час сну і денної сонливості, поліпшення структури сну і якості життя. СРАР зазвичай використовується для лікування обструктивного апное уві сні, забезпечуючи постійний тиск на всьому протязі вдиху і видиху для підтримки тонусу ВДП під час сну. Апарат складається з генератора, який забезпечує безперервний потік повітря до пацієнта через маску і систему трубок.

СРАР-терапія є не тільки методом лікування обструктивного апное уві сні, але також може надавати сприятливий вплив на ІР і метаболізм глюкози у таких хворих. Висловлювалося припущення, що СРАР може зменшувати перемежающуюся гіпоксію і симпатичну гіперактивність. Це додаткове терапевтичне перевагу, що забезпечується СРАР, в даний час викликає значний інтерес, але питання активно дискутується. Результати численних досліджень про вплив СРАР-терапії на метаболізм глюкози як у хворих на цукровий діабет, так і без діабету, носили суперечливий характер.

Є дані, що підтверджують, що метаболічні порушення можуть бути частково скориговані завдяки СРАР-терапії. В одному з таких досліджень обстежили 40 пацієнтів без діабету, але з помірною або тяжкою обструктивного апное уві сні, використовуючи еуглікеміческій-гіперінсуліновий клемп-тест, який вважається золотим стандартом оцінки чутливості до інсуліну. Автори показали, що СРАР-терапія значно покращує чутливість до інсуліну вже після 2 дн лікування, при цьому результати зберігалися протягом 3-місячного періоду спостереження без будь-яких істотних змін маси тіла. Цікаво, що поліпшення було мінімальним у пацієнтів з ІМТ> 30 кг / м2. Можливо, це пов'язано з тим, що у осіб з явним ожирінням ІР більшою мірою визначається надлишком жирової тканини, а наявність обструктивного апное уві сні в даному випадку може грати лише незначну роль в порушенні чутливості до інсуліну.

Після 6 місяців СРАР-терапії у пацієнтів, які не страждають на цукровий діабет, було виявлено зниження постпрандиального рівня глюкози крові, в порівнянні з групою, що не одержувала лікування методом СРАР. Однак в аналогічній групі хворих не було виявлено значущих змін ІР і метаболізму глюкози.

Деусон (A. Dawson) і співавт. Використовували систему безперервного моніторування глюкози під час запису полісомнографії у 20 пацієнтів з цукровим діабетом, які страждають середньою і важким ступенем обструктивного апное уві сні до лікування, і потім після 4-12 тижнів лікування - СРАР. У пацієнтів, що страждали на ожиріння, нічна гіперглікемія знижувалася, і інтерстиціальний рівень глюкози менше варіював під час лікування СРАР. Середній рівень глюкози під час сну зменшився після 41 дня СРАР-терапії.

В іншому дослідженні оцінювалася чутливість до інсуліну у огрядних пацієнтів з цукровим діабетом через 2 дн. І після 3 міс. СРАР-терапії. Значуще поліпшення чутливості до інсуліну було відзначено тільки після 3 міс. СРАР-терапії. Однак зниження рівня HbAlc зафіксовано не було.

AR Babu і співавт. Визначали HbAlc і проводили 72-годинний моніторинг глюкози крові у пацієнтів з цукровим діабетом до і після 3 міс. СРАР-терапії. Автори виявили, що рівень глюкози крові через годину після їжі значно знижувався після 3 міс. Використання СРАР. Було відзначено також значне скорочення рівня HbAlc. Крім того, зниження рівня HbAlc достовірно корелювало з кількістю днів використання СРАР і прихильністю до лікування протягом більше 4 год. На добу.

У популяційному дослідженні було зареєстровано зниження рівня інсуліну натще і ІР (НОМА-індекс) після 3 тижнів. СРАР-терапії у чоловіків з СОАС, в порівнянні з відповідною групою контролю (ІАГ <10), але без СРАР-терапії. Також був показаний позитивну відповідь на СРАР-терапію з поліпшенням чутливості до інсуліну, зниженням тощаковой і постпрандиальной глюкози в групах пацієнтів з цукровим діабетом і без. У 31 пацієнта з помірною / тяжкою формою обструктивного апное уві сні, в яких застосовувалася СРАР-терапія, відзначалося підвищення чутливості до інсуліну, на відміну від 30 пацієнтів групи контролю, які отримували фіктивне СРАР-лікування. Додаткове поліпшення було зареєстровано після 12 тижнів. СРАР-терапії у пацієнтів з ІМТ більше 25 кг / м2. Однак в іншому дослідженні не було зареєстровано змін рівня глюкози крові та ІР, оціненої по НОМА-індексу у пацієнтів без діабету після 6 тижнів. СРАР-терапії. На думку авторів, досліджуваний період був досить коротким для виявлення найбільш значних змін. Останні результати припускають, що відносне час відповіді на лікування СРАР може відрізнятися по серцево-судинним і метаболічним параметрам. Аналіз іншого рандомізованого дослідження також не свідчить про поліпшення рівня HbAlc і ІР у хворих на цукровий діабет з обструктивним апное уві сні після 3 міс. Терапії СРАР.

L. Czupryniak і співавт. Відзначили, що в осіб, які не страждають на цукровий діабет, підвищення глюкози крові відзначалося за одну ніч СРАР-терапії, з тенденцією до підвищення інсуліну натщесерце і ІР після СРАР. Такий ефект був віднесений до вторинних явищ, пов'язаних з підвищенням рівня гормону росту. У кількох дослідженнях повідомлялося про зменшення вісцерального жиру після використання СРАР, в іншому ж не було знайдено ніяких змін.

Існують дані, що у пацієнтів з денною сонливістю СРАР-терапія сприяє зниженню ІР, тоді як у осіб, які не відзначають сонливості, лікування обструктивного апное уві сні не впливає на даний показник. На тлі СРАР-терапії було відзначено зниження рівнів холестерину, інсуліну та НОМА-індексу і збільшення інсуліноподібний фактор росту в осіб з ДС, тоді як у разі відсутності у пацієнтів ДС СРАР-терапія не чинила впливу на перераховані параметри.

Суперечливі результати досліджень по вивченню впливу СРАР-терапії можуть частково пояснюватися відмінностями в досліджуваних популяціях - пацієнти з цукровим діабетом, ожирінням, лиця, які не страждають на діабет або ожиріння; первинних результатів; методів оцінки метаболізму глюкози: рівень глюкози натще, HbAlc, гіперінсулінеміческій глікемічний клемп-тест і т. Д .; періодом СРАР-терапії (в діапазоні від 1 ночі до 2,9 року) і прихильністю пацієнтів до використання СРАР. Тривалість СРАР-терапії до 6 міс. За умови використання апарату протягом> 4 год. На добу вважалося адекватної прихильністю до лікування. В даний час невідомо, чи дійсно необхідна велика тривалість терапії і найкраща прихильність до лікування СРАР для корекції метаболічних порушень.

Результати останніх досліджень все частіше свідчать на користь ролі СРАР-терапії в підвищенні чутливості до інсуліну. В даний час проводиться ряд досліджень, які, можна сподіватися, проллють світло на цю надзвичайно актуальну і багатогранну проблему.

Таким чином, у хворих, що страждають важкою формою обструктивного апное уві сні, ожирінням, цукровим діабетом, СРАР-терапія, очевидно, покращує чутливість до інсуліну і метаболізм глюкози, завдяки чому, ймовірно, може впливати на прогноз захворювань, що супроводжуються мультиорганного ураження.

Навпаки, в осіб з нормальним ІМТ, легкої та середньої тяжкості перебігу обструктивного апное уві сні, вплив СРАР-терапії на вуглеводний обмін в даний час не має переконливої доказової бази.

Проф. В. Е. Олейников, Н. В. Сергацкая, доц. Ю. А. Томашевська. Взаємозв'язок ожиріння і порушень вуглеводного обміну з синдромом обструктивного апное уві сні // Міжнародний медичний журнал - №3 - 2012