Взаємозв'язок ожиріння та цукрового діабету із синдромом обструктивного апное уві сні

У статті представлені дані літератури з клінічних досліджень, у яких синдром обструктивного апное сну (СОАС) розглядається як фактор ризику розвитку порушень вуглеводного обміну, включаючи цукровий діабет 2 типу. Проаналізовано взаємозв'язок між найбільш значущими факторами, що впливають на прогресування порушень вуглеводного обміну у пацієнтів з обструктивним апное сну. Наведено аналіз даних щодо взаємозв'язку між обструктивним апное сну та діабетичною вегетативною нейропатією та інсулінорезистентністю. Розглянуто можливість використання CPAP-терапії для корекції метаболічних порушень у пацієнтів з цукровим діабетом.

Цукровий діабет 2 типу (ЦД) є найпоширенішим хронічним ендокринним захворюванням. Згідно з «Атласом діабету», у 2000 році у світі було зареєстровано 151 мільйон пацієнтів з діабетом 2 типу. У різних країнах кількість таких пацієнтів коливається від 3 до 10% населення, а за прогнозами ВООЗ, до 2025 року очікується, що кількість пацієнтів з цукровим діабетом 2 типу зросте втричі.

Найнебезпечнішими наслідками глобальної епідемії діабету 2 типу є його системні судинні ускладнення, які призводять до інвалідності та передчасної смерті пацієнтів. Нещодавно було встановлено, що пацієнти з діабетом 2 типу частіше страждають на апное сну, ніж загальна популяція. Дослідження SHH показало, що у пацієнтів з діабетом 2 типу частіше спостерігається апное сну та більш важка гіпоксемія.

Поширеність синдрому обструктивного апное сну (СОАС) становить 5-7% від усієї популяції старше 30 років, при цьому важкі форми захворювання вражають близько 1-2%. У людей старше 60 років обструктивне апное сну спостерігається у 30% чоловіків та 20% жінок. У людей старше 65 років частота захворювання може сягати 60%.

Для характеристики обструктивного апное сну використовуються такі терміни: апное – повна зупинка дихання щонайменше на 10 с, гіпопное – зменшення дихального потоку на 50% або більше зі зниженням насичення крові киснем щонайменше на 4%; десатурація – падіння насичення крові киснем (SaO2). Чим вищий ступінь десатурації, тим важчий перебіг обструктивного апное сну. Апное вважається важким при SaO2 < 80%.

Діагностичні критерії обструктивного апное сну, запропоновані Американською академією медицини сну, такі:

• A) сильна денна сонливість (ДС), яку неможливо пояснити іншими причинами;
• Б) два або більше з наступних симптомів, які неможливо пояснити іншими причинами:
  • задуха або утруднене дихання під час сну;
  • повторювані епізоди пробудження;
  • «неосвіжаючий» сон;
  • хронічна втома;
  • знижена концентрація уваги.
• C) Під час полісомнографічного дослідження протягом однієї години сну виявлено п'ять або більше епізодів обструктивного розладу дихання. Ці епізоди можуть включати будь-яку комбінацію апное, гіпопное або епізодів ефективного дихального зусилля (ЕРЗ).

Для постановки діагнозу синдрому обструктивного апное/гіпопное сну критерій А або В повинен бути присутнім у поєднанні з критерієм С.

Середня кількість епізодів апное/гіпопное за годину позначається індексом апное-гіпопное (ІАГ). Значення цього показника менше 5 вважається прийнятним у здорової людини, хоча це не є нормою в повному розумінні. Згідно з рекомендаціями спеціальної комісії Американської академії медицини сну, синдром апное поділяється на три ступені тяжкості залежно від значення ІАГ. ІАГ < 5 – норма; 5 < ІАГ < 15 – легкий, 15 < ІАГ < 30 – помірний, ІАГ > 30 – важкий.

Обструктивне апное сну є результатом взаємодії анатомічних та функціональних факторів. Анатомічний фактор зумовлений звуженням верхніх дихальних шляхів (ВДШ), функціональний фактор пов'язаний з розслабленням м'язів, що розширюють ВДШ під час сну, що часто супроводжується колапсом верхніх дихальних шляхів.

Механізм обструкції дихальних шляхів при апное реалізується наступним чином. Коли пацієнт засинає, м'язи глотки поступово розслабляються, а рухливість її стінок збільшується. Один з наступних вдихів призводить до повного колапсу дихальних шляхів та припинення легеневої вентиляції. При цьому дихальні зусилля зберігаються і навіть зростають у відповідь на гіпоксемію. Розвиваються гіпоксемія та гіперкапнія стимулюють реакції активації, тобто перехід до менш глибоких стадій сну, оскільки в більш поверхневих стадіях сну ступінь активності м'язів-дилататорів верхніх дихальних шляхів достатній для відновлення їх просвіту. Однак, як тільки дихання відновлюється, через деякий час сон знову поглиблюється, тонус м'язів-дилататорів знижується, і все повторюється знову. Гостра гіпоксія також призводить до стресової реакції, що супроводжується активацією симпатоадреналової системи та підвищенням артеріального тиску. В результаті під час сну у таких пацієнтів виникають умови для розвитку хронічної гіпоксемії, вплив якої визначає різноманітність клінічної картини.

Найпоширенішою причиною звуження дихальних шляхів на рівні глотки є ожиріння. Дані опитування Американського національного фонду сну показали, що приблизно 57% людей з ожирінням мають високий ризик розвитку обструктивного апное сну.

При тяжкому апное сну порушується синтез соматотропного гормону та тестостерону, піки секреції яких спостерігаються в глибоких стадіях сну, що практично відсутні при обструктивному апное сну, що призводить до недостатнього вироблення цих гормонів. При нестачі гормону росту порушується утилізація жирів і розвивається ожиріння. Більше того, будь-які дієтичні та медикаментозні зусилля, спрямовані на схуднення, є неефективними. Більше того, жирові відкладення на рівні шиї призводять до подальшого звуження дихальних шляхів і прогресування обструктивного апное сну, створюючи замкнене коло, яке практично неможливо розірвати без спеціального лікування синдрому апное.

Апное сну є незалежним фактором ризику розвитку гіпертонії, інфаркту міокарда та інсульту. Дослідження чоловіків з гіпертонією показало, що поширеність обструктивного апное сну у пацієнтів з цукровим діабетом 2 типу становила 36% порівняно з 14,5% у контрольній групі.

Поширеність обструктивного апное сну (ОАС) у осіб з діабетом 2 типу коливається від 18% до 36%. У звіті SD West та ін. частота апное сну у пацієнтів з діабетом оцінюється в 23% порівняно з 6% у загальній популяції.

Аналіз даних багатоцентрового дослідження показав надзвичайно високу поширеність недіагностованого обструктивного апное сну у пацієнтів з ожирінням та цукровим діабетом 2 типу. З іншого боку, було виявлено, що близько 50% пацієнтів із синдромом апное мають цукровий діабет 2 типу або порушення вуглеводного обміну. У осіб з тяжкою денною сонливістю тяжкість обструктивного апное сну корелювала з наявністю цукрового діабету 2 типу. Поширеність цукрового діабету 2 типу серед пацієнтів з порушеннями дихання зростає зі збільшенням ІАГ, оскільки у осіб з ІАГ понад 15 на годину частота цукрового діабету становила 15% порівняно з 3% у пацієнтів без апное. Спостережувані взаємозв'язки свідчать про те, що апное сну є новим фактором ризику розвитку цукрового діабету 2 типу та, навпаки, що хронічна гіперглікемія може сприяти розвитку обструктивного апное сну.

Фактори, що підвищують ризик апное сну, включають чоловічу стать, ожиріння, вік та расу. Дослідження С. Сурані та ін. показало дуже високу поширеність діабету серед іспанського населення з обструктивним апное сну порівняно з іншими європейцями.

Ожиріння є поширеним фактором ризику розвитку обструктивного апное сну та інсулінорезистентності (ІР), причому розподіл вісцерального жиру має особливе значення. Приблизно дві третини всіх пацієнтів із синдромом апное страждають на ожиріння, і його вплив як предиктора обструктивного апное сну в 4 рази більший, ніж вік, і в 2 рази більший, ніж чоловіча стать. Про це свідчать результати опитування пацієнтів з діабетом та ожирінням, у 86% з яких діагностували апное сну, що відповідає 30,5% середнього ступеня тяжкості та 22,6% тяжкого обструктивного апное сну, причому тяжкість апное корелювала зі збільшенням індексу маси тіла (ІМТ).

Окрім вищезазначених факторів, фрагментація сну, підвищена симпатична активність та гіпоксія відіграють значну роль у розвитку ІР та метаболічних порушень при обструктивному апное сну.

Перехресні дослідження виявили зв'язок між збільшенням тяжкості апное та порушеннями метаболізму глюкози, а також підвищеним ризиком розвитку діабету. Єдине проспективне 4-річне дослідження не виявило зв'язку між початковою тяжкістю та випадком діабету. Дані нещодавнього великого популяційного дослідження, яке охопило понад 1000 пацієнтів, свідчать про те, що апное сну пов'язане з випадком діабету, а збільшення тяжкості апное пов'язане з підвищеним ризиком розвитку діабету.

У пацієнтів з нормальною масою тіла (ІМТ < 25 кг/м2), які, таким чином, не мали основного фактора ризику розвитку цукрового діабету, часті епізоди хропіння були пов'язані зі зниженою толерантністю до глюкози та вищим рівнем HbA1c.

У здорових чоловіків було виявлено, що ІГН та ступінь нічної десатурації кисню пов'язані з порушенням толерантності до глюкози та інтенсивністю кисню (ІР), незалежно від ожиріння. Нарешті, дослідження SHH надало конкретні докази. У популяції з 2656 суб'єктів ІГН та середня сатурація кисню під час сну були пов'язані з підвищеним рівнем глюкози натщесерце та через 2 години після перорального тесту на толерантність до глюкози (ПТТГ). Тяжкість апное сну корелювала зі ступенем ІР, незалежно від ІМТ та окружності талії.

Існують дані, що тривала періодична гіпоксія та фрагментація сну підвищують активність симпатичної нервової системи, що, у свою чергу, призводить до порушень метаболізму глюкози. Нещодавнє дослідження AC Peltier та ін. показало, що у 79,2% пацієнтів з обструктивним апное сну спостерігалося порушення толерантності до глюкози, а у 25% було вперше діагностовано цукровий діабет.

На основі результатів полісомнографії та ПГТТ було виявлено, що цукровий діабет зустрічався у 30,1% пацієнтів з обструктивним апное сну та у 13,9% осіб без порушень дихання. Зі збільшенням тяжкості апное, незалежно від віку та ІМТ, рівень глюкози в крові натщесерце та після прийому їжі підвищувався, а чутливість до інсуліну знижувалася.

Патофізіологічні механізми, що призводять до змін метаболізму глюкози у пацієнтів із синдромом обструктивного апное сну

Найімовірніше, існує кілька патофізіологічних механізмів, що призводять до змін метаболізму глюкози у пацієнтів з обструктивним апное сну (ОАС).

Гіпоксія та фрагментація сну можуть призвести до активації гіпоталамо-гіпофізарної осі (ГГО) та підвищення рівня кортизолу, що негативно впливає на чутливість до інсуліну та його секрецію.

Періодична гіпоксія

Дослідження, проведені на великих висотах, показали, що тривала гіпоксія негативно впливає на толерантність до глюкози та чутливість до інсуліну. Гостра тривала гіпоксія призвела до порушення толерантності до глюкози у здорових чоловіків. В одному дослідженні також зазначалося, що у здорових людей 20 хвилин переривчастої гіпоксії викликали тривалу активацію симпатичної нервової системи.

Фрагментація сну

Обструктивне апное сну передбачає скорочення загального часу сну та його фрагментацію. Існують значні докази того, що короткий сон та/або фрагментація сну за відсутності порушень дихання негативно впливають на метаболізм глюкози. Кілька проспективних епідеміологічних досліджень підтверджують роль фрагментації сну в розвитку діабету. Результати узгоджуються з підвищеним ризиком розвитку діабету у осіб без діабету на початку дослідження, які страждають від безсоння. В іншому дослідженні повідомлялося, що короткий сон і часте хропіння пов'язані з вищою поширеністю діабету.

Проведені дослідження встановили незалежний зв'язок між апное та кількома компонентами метаболічного синдрому, особливо з порушеннями обміну ліпідів та порушеннями ліпідного обміну.

Зв'язок між обструктивним апное сну та інтенсивною кисневою терапією (ІК) погано вивчений, а результати суперечливі. Було виявлено, що ІК, оцінена за індексом Асоціації домашнього кисневого контролю (HOMA-IR), незалежно пов'язана з тяжкістю апное. Однак кілька досліджень повідомили про негативні результати. У 1994 році Дейвіс та ін. не виявили значного підвищення рівня інсуліну у невеликої кількості пацієнтів із синдромом апное порівняно з контрольною групою, порівнянною за віком, ІМТ та історією куріння. Крім того, два дослідження типу "випадок-контроль" за участю більшої кількості пацієнтів, опубліковані в 2006 році, не виявили зв'язку між обструктивним апное сну та ІК.

Вгонцас та ін. припустили, що обструктивне апное сну (ІА) є сильнішим фактором ризику розвитку апное сну, ніж ІМТ та рівень тестостерону в плазмі крові у жінок у пременопаузі. Пізніше, у популяції здорових чоловіків з легким ожирінням, було виявлено, що ступінь апное корелює з рівнем інсуліну натщесерце та через 2 години після введення глюкози. Дворазове збільшення ІА також було зареєстровано у суб'єктів з індексом обструктивного апное сну (АГІ) > 65 після контролю за ІМТ та відсотком жиру в організмі. Було зазначено, що у суб'єктів з обструктивним апное сну АГІ та мінімальна сатурація кисню (SpO2) були незалежними детермінантами ІА (ступінь ІА збільшувався на 0,5% для кожного погодинного збільшення АГІ).

Повторні епізоди апное супроводжуються викидом катехоламінів, підвищений рівень яких протягом дня може підвищувати рівень кортизолу. Катехоламіни сприяють розвитку гіперінсулінемії, стимулюючи глікогеноліз, глюконеогенез та секрецію глюкагону, а підвищений рівень кортизолу може призвести до порушення толерантності до глюкози, інсуліноподібної регургітації (ІР) та гіперінсулінемії. Висока концентрація інсуліну в крові у пацієнтів з ІР може ініціювати специфічні фактори росту тканин через взаємодію з рецепторно-ефекторною системою інсуліноподібних факторів. Такі дані вказують на механізм зв'язку між обструктивним апное сну та чутливістю до інсуліну, що базується на таких факторах, як переривання сну та гіпоксемія.

Фізична відсутність активності через денну сонливість та недосипання також можуть бути важливими факторами, що сприяють цьому. Було показано, що денна сонливість пов'язана зі збільшенням сонливості. У пацієнтів із синдромом апное та тяжкою денною сонливістю рівень глюкози та інсуліну в плазмі крові був вищим, ніж у пацієнтів, які не повідомляли про денну сонливість на момент обстеження.

Обструктивне апное сну також характеризується прозапальним станом та підвищеним рівнем цитокінів, таких як фактор некрозу пухлини-α (ФНП-α), що може призвести до іррадикації (ІР). Рівень ФНП-α зазвичай підвищений у людей з ІР, викликаною ожирінням. Дослідники висунули гіпотезу, що у людей з апное сну концентрація ІЛ-6 та ФНП-α вища, ніж у людей з ожирінням без обструктивного апное сну.

ІР також спричинена посиленням ліполізу та наявністю жирних кислот. Активація нейронної системи (СНС), пов'язана з епізодами апное, збільшує циркуляцію вільних жирних кислот шляхом стимуляції ліполізу, тим самим сприяючи розвитку ІР.

Лептин, IL-6 та медіатори запалення також були залучені до патогенезу ІР та інших компонентів метаболічного синдрому. Було показано, що рівень лептину підвищений вище норми у пацієнтів з апное сну, а рівень адипокінів знижений.

Явища циклічної гіпоксії-реоксигенації, що виникають у пацієнтів з обструктивним апное сну, також є формою оксидативного стресу, що призводить до посиленого утворення активних форм кисню під час реоксигенації. Цей оксидативний стрес викликає активацію адаптивних шляхів, включаючи зниження біодоступності NO та посилення перекисного окислення ліпідів. Було показано, що посилення оксидативних процесів є важливим механізмом у розвитку іррадіації та цукрового діабету.

Таким чином, результати численних досліджень показують, що обструктивне апное сну пов'язане з розвитком та прогресуванням цукрового діабету незалежно від інших факторів ризику, таких як вік, стать та ІМТ. Збільшення тяжкості обструктивного апное сну пов'язане з підвищеним ризиком розвитку цукрового діабету, що можна пояснити наявністю хронічної гіпоксії та частими мікропробудженнями. Іншими словами, існує досить багато пацієнтів, у яких порушення вуглеводного обміну можна розглядати як ускладнення синдрому апное. Як стан, що піддається лікуванню, обструктивне апное сну є модифікованим фактором ризику розвитку цукрового діабету 2 типу.

Також можливий зворотний причинно-наслідковий зв'язок, оскільки було показано, що діабетична вегетативна нейропатія (ДАН) порушує контроль руху діафрагми. Деякі дослідники припускають, що ІР та хронічна гіпоксемія, у свою чергу, можуть призводити до розвитку обструктивного апное сну.

Діабетична нейропатія

Протягом останнього десятиліття накопичилися клінічні та експериментальні дані щодо зв'язку між іррадіацією (ІР) та обструктивним апное сну у хворих на діабет без ожиріння з аневризмою ниркової артерії (АОН). Лабораторне дослідження показало, що такі пацієнти частіше мають обструктивне та центральне апное, ніж діабетики без АОН.

У пацієнтів з дезорієнтацією дихальних шляхів (ДАН) спостерігається висока частота раптової смерті, особливо під час сну. Було проведено кілька досліджень для вивчення потенційної ролі порушень дихання уві сні та оцінки респіраторних порушень у цих пацієнтів. У пацієнтів з цукровим діабетом та вегетативною нейропатією без анатомічних змін та/або ожиріння функціональні фактори, здається, мають вирішальне значення. Це підтверджується тим фактом, що серцево-судинні події частіше траплялися у фазі швидкого сну (REM), коли тонічна та фазна активність м'язів, що розширюють верхні дихальні шляхи, значно знижена, навіть у осіб без апное.

Дж. Х. Фікер та ін. оцінили наявність обструктивного апное сну (ІАГ 6-10) у групі пацієнтів з діабетом з ДАН та без неї. Вони виявили, що поширеність синдрому апное досягала 26% у діабетиків з ДАН, тоді як пацієнти без ДАН не страждали на обструктивне апное сну. В іншому дослідженні частота апное сну серед пацієнтів з ДАН, незалежно від тяжкості їхньої вегетативної нейропатії, становила 25-30%.

С. Нойманн та ін. продемонстрували тісну кореляцію між нічною десатурацією та наявністю ДАН. Дослідження клінічних симптомів обструктивного апное сну у пацієнтів з ДАН показало, що ця група пацієнтів мала більш виражену денну сонливість, оцінену за шкалою сонливості Епфорта.

Таким чином, дані нещодавніх досліджень свідчать про те, що сама ДАН може сприяти розвитку апное у пацієнтів з цукровим діабетом. Крім того, ці результати вказують на необхідність оцінки рефлексів верхніх дихальних шляхів у пацієнтів з ДАН та загалом підтверджують її роль у патогенезі обструктивного апное сну.

Під час оцінки впливу синдрому апное та цукрового діабету на ендотеліальну функцію було виявлено, що обидва захворювання однаково порушували ендотелійзалежну вазодилатацію плечової артерії. Однак при ізольованому обструктивному апное сну, на відміну від цукрового діабету, пошкодження мікросудинного русла не спостерігалося.

Окрім впливу на судинну стінку, було показано, що обструктивне апное сну погіршує діабетичну ретинопатію. Нещодавнє дослідження у Великій Британії показало, що у більш ніж половини пацієнтів з діабетом та апное сну діагностовано діабетичну ретинопатію, порівняно з 30% діабетиків без апное. Результати не залежали від віку, ІМТ, тривалості діабету, глікемічного контролю та артеріального тиску. Апное сну було кращим предиктором діабетичної ретинопатії, ніж глікований гемоглобін або артеріальний тиск. CPAP-терапія покращила картину очного дна.

Таким чином, виникає замкнене коло, коли ускладнення цукрового діабету сприяють розвитку обструктивного апное сну, а обструктивні порушення дихання сну, у свою чергу, провокують ІР та порушення толерантності до глюкози. У зв'язку з цим, а також враховуючи доведений негативний вплив обструктивного апное сну на функцію бета-клітин та ІР, Міжнародна федерація діабету опублікувала клінічні рекомендації, в яких лікарям рекомендувалося обстежувати пацієнтів з діабетом на наявність обструктивного апное сну та навпаки. Корекція апное сну для таких пацієнтів є важливим компонентом адекватної терапії діабету.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Вплив CPAP-терапії на метаболізм глюкози та інсулінорезистентність

Постійний позитивний тиск у дихальних шляхах (CPAP) є одним із найефективніших методів лікування пацієнтів із помірним та тяжким обструктивним апное сну. Він довів свою ефективність у усуненні обструктивних подій дихання під час сну та денної сонливості, покращуючи структуру сну та якість життя. CPAP зазвичай використовується для лікування обструктивного апное сну, забезпечуючи постійний тиск під час вдиху та видиху для підтримки тонусу дихальних шляхів під час сну. Пристрій складається з генератора, який забезпечує безперервний потік повітря до пацієнта через маску та систему трубок.

CPAP-терапія – це не лише лікування обструктивного апное сну, але й може мати позитивний вплив на внутрішньочеревинну гіперактивність та метаболізм глюкози у цих пацієнтів. Було висловлено припущення, що CPAP може зменшити періодичну гіпоксію та симпатичну гіперактивність. Ця додаткова терапевтична перевага, яку забезпечує CPAP, наразі викликає значний інтерес, але це питання активно обговорюється. Результати численних досліджень впливу CPAP-терапії на метаболізм глюкози як у пацієнтів з діабетом, так і у пацієнтів без діабету були суперечливими.

Існують докази того, що метаболічні порушення можна частково скоригувати за допомогою CPAP-терапії. В одному з таких досліджень було обстежено 40 пацієнтів без діабету, але з помірним та тяжким обструктивним апное сну, за допомогою еуглікемічного-гіперінсулінового клемп-тесту, який вважається золотим стандартом для оцінки чутливості до інсуліну. Автори показали, що CPAP-терапія значно покращила чутливість до інсуліну після 2 днів лікування, і результати зберігалися протягом 3-місячного періоду спостереження без будь-яких суттєвих змін маси тіла. Цікаво, що покращення було мінімальним у пацієнтів з ІМТ > 30 кг/м2. Це може бути пов'язано з тим, що у осіб з очевидним ожирінням ІР значною мірою визначається надлишком жирової тканини, і наявність обструктивного апное сну в цьому випадку може відігравати лише незначну роль у порушенні чутливості до інсуліну.

Після 6 місяців CPAP-терапії у пацієнтів без цукрового діабету спостерігалося зниження рівня глюкози в крові після прийому їжі порівняно з групою, яка не отримувала CPAP-терапію. Однак у аналогічній групі пацієнтів суттєвих змін в IR та метаболізмі глюкози не виявлено.

Доусон та ін. використовували систему безперервного моніторингу рівня глюкози під час полісомнографічних записів у 20 пацієнтів з цукровим діабетом з помірним та тяжким обструктивним апное сну до лікування, а потім після 4-12 тижнів лікування CPAP-терапією. У пацієнтів з ожирінням нічна гіперглікемія зменшилася, а рівень глюкози в інтерстиціальному просторі менше коливався під час лікування CPAP-терапією. Середній рівень глюкози під час сну знизився після 41 дня CPAP-терапії.

В іншому дослідженні оцінювали чутливість до інсуліну у пацієнтів з ожирінням та цукровим діабетом через 2 дні та через 3 місяці CPAP-терапії. Значне покращення чутливості до інсуліну було відзначено лише після 3 місяців CPAP-терапії. Однак зниження рівня HbA1c не спостерігалося.

А. Р. Бабу та ін. вимірювали HbAlc та проводили 72-годинний моніторинг рівня глюкози в крові у пацієнтів з цукровим діабетом до та після 3 місяців терапії CPAP. Автори виявили, що рівень глюкози в крові через годину після їжі значно знизився після 3 місяців використання CPAP. Також було відзначено значне зниження рівня HbAlc. Крім того, зниження рівня HbAlc суттєво корелювало з кількістю днів використання CPAP та дотриманням режиму лікування більше 4 годин на день.

Популяційне дослідження продемонструвало зниження рівня інсуліну натщесерце та індексу HOMA після 3 тижнів CPAP-терапії у чоловіків з обструктивним апное сну (ОАС) порівняно з відповідною контрольною групою (AHI < 10) без CPAP-терапії. Також була продемонстрована позитивна відповідь на CPAP-терапію з покращенням чутливості до інсуліну, зниженням рівня глюкози натщесерце та після прийому їжі в групах пацієнтів з діабетом та без нього. У 31 пацієнта з помірним/тяжким обструктивним апное сну, яким призначали CPAP-терапію, чутливість до інсуліну покращилася порівняно з 30 контрольними групами, які отримували фіктивне CPAP-лікування. Подальше покращення спостерігалося після 12 тижнів CPAP-терапії у пацієнтів з ІМТ більше 25 кг/м2. Однак, в іншому дослідженні не було виявлено змін рівня глюкози в крові та індексу HOMA у пацієнтів без діабету після 6 тижнів CPAP-терапії. За словами авторів, період дослідження був достатньо коротким, щоб виявити більш значні зміни. Нещодавні результати свідчать про те, що відносний час відповіді на CPAP-лікування може відрізнятися за серцево-судинними та метаболічними параметрами. Аналіз іншого рандомізованого дослідження також не показує покращення рівня HbA1c та IR у пацієнтів з цукровим діабетом та обструктивним апное сну після 3 місяців CPAP-терапії.

Л. Чуприньяк та ін. зазначили, що у осіб без діабету спостерігалося підвищення рівня глюкози в крові протягом однієї ночі терапії CPAP, з тенденцією до підвищення рівня інсуліну натщесерце та IR після CPAP. Цей ефект пояснювали вторинними ефектами, пов'язаними зі збільшенням рівня гормону росту. Кілька досліджень повідомили про зменшення вісцерального жиру після використання CPAP, тоді як інше дослідження не виявило жодних змін.

Існують дані, що у пацієнтів з денною сонливістю CPAP-терапія допомагає зменшити ІР, тоді як у осіб, які не повідомляють про сонливість, лікування обструктивного апное сну не впливає на цей показник. На тлі CPAP-терапії у осіб із синдромом Дауна відзначалося зниження рівня холестерину, інсуліну та індексу HOMA та підвищення інсуліноподібного фактора росту, тоді як за відсутності у пацієнтів синдрому Дауна CPAP-терапія не впливала на перелічені параметри.

Суперечливі результати досліджень впливу CPAP-терапії можна частково пояснити відмінностями в досліджуваних популяціях (діабетики, ожиріння, недіабетики та неожиріння); первинними результатами; методами оцінки метаболізму глюкози (рівень глюкози натщесерце, HbA1c, гіперінсулінемічний глікемічний клемп тощо); тривалістю CPAP-терапії (від 1 ночі до 2,9 років) та дотриманням пацієнтами режиму використання CPAP. Тривалість CPAP-терапії до 6 місяців за умови використання пристрою > 4 годин на день вважалася адекватним дотриманням режиму лікування. Наразі невідомо, чи дійсно триваліша тривалість терапії та краще дотримання режиму лікування CPAP є необхідними для корекції метаболічних порушень.

Останні дослідження дедалі більше підтверджують роль CPAP-терапії у покращенні чутливості до інсуліну. Наразі проводиться низка досліджень, які, сподіваємося, проллють світло на це надзвичайно актуальне та складне питання.

Таким чином, у пацієнтів з тяжким синдромом обструктивного апное сну, ожирінням та цукровим діабетом CPAP-терапія, очевидно, покращує чутливість до інсуліну та метаболізм глюкози, і тому може впливати на прогноз захворювань, що пов'язані з поліорганною дисфункцією.

Натомість, у осіб з нормальним ІМТ та легким або помірним обструктивним апное сну вплив CPAP-терапії на вуглеводний обмін наразі не має переконливих доказів.

Проф. В.Є. Олейніков, Н.В. Сергацька, доц. Ю. А. Томашевська. Зв'язок між ожирінням та порушеннями вуглеводного обміну із синдромом обструктивного апное сну // Міжнародний медичний журнал - № 3 - 2012