Захворювання рогівки

Захворювання рогівки становлять 25-30% усіх захворювань очей.

Оскільки рогівка є частиною зовнішньої капсули ока, вона піддається впливу всіх несприятливих факторів навколишнього середовища.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Епідеміологія

Згідно зі статистикою, кожен четвертий пацієнт, який звертається на амбулаторний прийом, має захворювання рогівки. Соціальна значущість захворювань рогівки пояснюється не лише високою частотою розвитку, але й тривалістю лікування, частими рецидивами та зниженням гостроти зору. Захворювання рогівки є однією з основних причин сліпоти та слабозорості.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Причини захворювань рогівки

1. відкрите положення рогівки (доступне для зовнішніх факторів);
2. анатомічний та ембріональний зв'язок з кон'юнктивою, склерою та судинним шляхом;
3. відсутність судин у рогівці та уповільнений метаболізм;
4. постійний вплив мікрофлори кон'юнктивального мішка та слізного мішка на рогівку.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Патогенез

Особливості будови, анастомозу та іннервації крайової петлеподібної мережі судин навколо рогівки пояснюють її швидку реакцію на розвиток патологічного процесу в склері, кон'юнктиві, райдужці та циліарному тілі. Кон'юнктивальна порожнина, що сполучається через слізні протоки з носовою порожниною, завжди містить мікрофлору. Найменшого пошкодження епітелію рогівки достатньо, щоб відкрити вхідні ворота для інфекції.

Рогівка легко втягується в патологічний процес і повільно виходить з нього, оскільки не має судин. Всі метаболічні процеси в рогівці сповільнені.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Симптоми захворювань рогівки

Точкові епітеліальні ерозії – це невеликі, злегка увігнуті епітеліальні дефекти, які забарвлюються флуоресцеїном, але не видно за допомогою бенгальського рожевого. Точкові епітеліальні ерозії є неспецифічною ознакою захворювань рогівки та можуть розвиватися при різних кератопатіях. Локалізація ерозій часто може вказувати на етіологію захворювання.

• у верхній частині лімба: з весняним катаром, кератокон'югацією верхніх лімбів...
• ділянка рогівки між краями повік (при відкритих очах); при синдромі сухого ока, зниженій чутливості рогівки та впливі ультрафіолетових променів;
• на нижній кінцівці: при захворюваннях краю нижньої повіки, лагофтальмі, розацеа-кератиті, токсичній дії крапель.

Точковий епітеліальний кератит є типовою ознакою вірусних інфекцій. Він характеризується виявленням зернистих, опалесцентних, набряклих епітеліальних клітин, видимих без фарбування. Ці епітеліальні дефекти добре забарвлюються бенгальським рожевим, але погано флуоресцеїном.

Набряк епітелію рогівки є ознакою ендотеліальної декомпенсації або значного та швидкого підвищення внутрішньоочного тиску. Рогівка втрачає характерний блиск, а у важких випадках можуть з'являтися дрібні (везикули) та дрібні (булли) бульбашки.

Ознаки ниток:

• Тонкі, комоподібні слизові нитки, що лежать на епітелії, одним кінцем з'єднані з поверхнею рогівки, інший кінець вільно рухається під час моргання. У місці прикріплення нитки можна виявити субепітеліальну напівпрозору сіру ділянку.
• Нитки добре забарвлюються бенгальським рожевим, але не флуоресцеїном, оскільки флуоресцеїн накопичується між клітинами, а бенгальський рожевий забарвлює мертві та дегенеративно змінені клітини та слиз.

Причини розвитку ниток:

Кератокон'юнктивіт при синдромі сухого ока, верхній лімбальний кератокон'юнктивіт, синдром рецидивуючої ерозії, офтальмологічні операції, лагофтальм, знижена чутливість рогівки, офтальмологічний оперізувальний лишай, гостре порушення мозкового кровообігу в середньому мозку та есенціальний блефароспазм.

Паннус – це субепітеліальне вростання фіброваскулярної тканини лімба запального або дегенеративного походження. Прогресуючий паннус характеризується наявністю інфільтрації вздовж ходу вростаючих судин. При регресивному паннусі судини виходять за межі інфільтрату.

Інфільтрати – це ділянки активного запалення строми рогівки, що складаються зі скупчень лейкоцитів та клітинного детриту.

Ознаки інфільтратів строми рогівки

• Вогнищеве, зернисте помутніння світло-сірого кольору, найчастіше в передніх шарах строми, зазвичай поєднується з гіперемією лімба або кон'юнктиви.
• Навколо основного вогнища є обідок менш щільної інфільтрації, де в деяких випадках можна побачити поодинокі запальні клітини.

Причини розвитку стромальних інфільтратів рогівки

• Неінфекційні (наприклад, чутливість до антигенів), виникають при носінні контактних лінз та маргінальний кератит.
• Інфекційний кератит, спричинений бактеріями, вірусами, грибками та найпростішими.

Ознаки набряку строми рогівки: оптичні порожнечі між стромальними пластинками, пов'язані зі збільшенням товщини рогівки, та зниження прозорості через порушення архітектури строми;

Причини набряку строми рогівки включають дискоформний кератит, кератоконус, дистрофію Фукса та пошкодження ендотелію рогівки внаслідок хірургічного втручання.

Васкуляризація спостерігається при різних захворюваннях рогівки. Венозні судини рогівки завжди видно на біомікроскопії, але артеріальні судини важко побачити без флуоресцеїнової ангіографії. Глибокі судини беруть початок від передніх циліарних судин і йдуть прямо радіально, зникаючи біля лімба, на відміну від звивистих поверхневих судин, які можна знайти за лімбом. Безлюдні глибокі судини рогівки видно у відбитому світлі як «тіні» судин.

1. Розриви – виникають внаслідок розтягнення рогівки, вродженої травми та кератоконусу, що призводить до швидкого витоку рідини в строму рогівки.
2. Складки (смугаста кератопатія) можуть бути спричинені хірургічною травмою, гіпотонією ока, запаленням та набряком строми.

[ 17 ], [ 18 ]

Форми

Серед різних видів патології рогівки основне місце займають запальні захворювання (кератит) та дистрофії. Крім того, рогівка схильна до травм та опіків. Пухлини рогівки розвиваються рідко.

Розрізняють такі форми захворювань рогівки:

• кератит та його наслідки;
• дистрофії;
• пухлини;
• аномалії розмірів та форми.

Кератит та його наслідки трапляються у 20-25% амбулаторних пацієнтів.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Діагностика захворювань рогівки

Фронтальний вигляд та деталі в розрізі рогівки задокументовані наступним чином.

Помутніння рогівки (рубці або інші дегенеративні зміни) зображені чорним кольором.

Набряк епітелію позначено тонкими синіми кружечками, набряк строми – синім штрихуванням, складки десцеметової мембрани – хвилястими синіми лініями.

Гіпопіон зображений жовтим кольором.

Кровоносні судини позначені червоним кольором. Поверхнева судина має форму хвилястої лілії, що починається за лімбом, а глибока судина має форму прямої лінії, початок якої позначено на лімбі.

Пігментація у вигляді кілець (відкладення заліза та веретено поділу Krukenbcrg) зображена коричневим кольором.

Для діагностики захворювань рогівки використовується метод зовнішнього огляду та бічного освітлення. Максимальну інформацію про локалізацію вогнища запалення, його глибину, характер інфільтрації та реакцію зовнішніх тканин можна отримати, досліджуючи світлий зріз рогівки під час біомікроскопії з достатнім збільшенням. Велике значення має дослідження чутливості рогівки. Причина пошкодження рогівки може бути всередині організму. Її необхідно встановити, і тоді лікування, спрямоване на усунення причини захворювання, у поєднанні з місцевою терапією, буде найбільш ефективним.

[ 22 ], [ 23 ]

Лікування захворювань рогівки

Антибактеріальні та протизапальні засоби:

1. Антибактеріальні препарати можна використовувати при інфекціях рогівки після попереднього обстеження. Для покращення доставки ліків можна використовувати колагенові плівки. Плівка має форму звичайної м’якої контактної лінзи, знаходиться в зневодненому стані та потребує регідратації перед використанням.
2. Місцеві глюкокортикоїди використовуються для придушення запалення та обмеження рубцювання, хоча неправильне використання може сприяти росту мікробів. Регенерація рогівки також може бути пригнічена, що призводить до виразки та перфорації. Місцеві стероїди протипоказані при гострому простому герпесі.
3. Системні імуносупресивні препарати використовуються при деяких формах тяжких периферичних виразок та витончення рогівки, пов'язаних із системним захворюванням сполучної тканини.

Препарати, що прискорюють регенерацію епітелію рогівки:

В очах з тонкою стромою важливо прискорити процес регенерації епітелію, оскільки витончення строми прогресує повільніше при інтактному епітелії.

1. Штучні сльози та мазі не повинні містити потенційно токсичних (наприклад, бензалконій) або сенсибілізуючих рогівку (наприклад, тіомерсал) консервантів.
2. Закриття повік є екстреним заходом при нейропаралітичних та нейротрофічних кератопатіях, а також в очах зі стійкими епітеліальними дефектами.
   • Тимчасове приклеювання повік за допомогою стрічок Blenderm або Transpore.
   • Ін'єкція ботулотоксину CI у м'яз, що піднімає вічко, для створення тимчасового птозу.
   • Латеральна тарзорафія або пластика медіального кута.
3. М’які контактні лінзи-бандажі покращують загоєння, механічно захищаючи регенеруючий епітелій рогівки в умовах постійної травми повік.
4. Трансплантація амніотичної мембрани може бути корисною для закриття стійких, резистентних до лікування епітеліальних дефектів.

Інші методи лікування захворювань рогівки

1. Тканинний клей (ціаноакрилат) використовується для обмеження виразки строми та герметизації невеликих перфорацій. Клей наноситься на синтетичну пластинку, яку потім розміщують на ділянці витончення або перфорації та покривають контактною лінзою-бандажем.
2. Закриття прогресуючої та важкого лікування виразки кон'юнктивальним клаптем Гундерсена застосовується у разі одностороннього хронічного процесу з низькою ймовірністю відновлення зору.
3. Трансплантація лімбальних стовбурових клітин застосовується у випадках їх дефіциту, таких як хімічні опіки або рубцевий кон'юнктивіт. Джерелом донорської тканини може бути партнерське око (аутотрансплантат) у разі односторонньої патології, око іншої людини або трупне око (алотрансплантат), якщо уражені обидва ока.
4. Кератопластика проводиться для відновлення прозорості рогівки.