Захворювання рогівки

Захворювання рогівки складають 25-30% всіх очних захворювань.

У зв'язку з тим що рогівка є частиною зовнішньої капсули очі, вона піддається впливу всіх несприятливих факторів зовнішнього середовища.

[1], [2], [3]

Епідеміологія

Згідно з даними статистики, з усіх хворих, що приходять на амбулаторний прийом, у кожного четвертого є захворювання рогівки. Соціальне значення хвороб рогівки пояснюється не тільки високою частотою розвитку, але і тривалістю лікування, частими рецидивами, а також зниженням гостроти зору. Хвороби рогівки є однією з головних причин сліпоти та слабовидения.

[4], [5], [6], [7],

Причини захворювань рогівки

1. відкрите положення рогівки (доступна зовнішнім факторам);
2. анатомічна і ембріональна зв'язок з кон'юнктивою, склер і судинним трактом;
3. відсутність в рогівці судин і уповільнений обмін речовин;
4. постійний вплив на рогівку мікрофлори коп'юнктівального мішка і слізного мішка.

[8], [9], [10],

Патогенез

Особливостями будови, анастомозірованія і іннервації крайової петлистой мережі судин навколо рогівки пояснюється її швидка реакція на розвиток патологічного процесу в склери, кон'юнктиви, райдужці і циліарного тілі. У кон'юнктивальної порожнини, сполученої через слізні шляхи з порожниною носа, завжди міститься мікрофлора. Досить найменшої травми епітелію рогівки, щоб відкрилися вхідні ворота для інфекції.

Рогівка легко втягується в патологічний процес і повільно виходить з нього, так як вона не має судин. Всі обмінні процеси в рогівці уповільнені.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Симптоми захворювань рогівки

Точкові епітеліальні ерозії - дрібні, кілька увігнуті дефекти епітелію, забарвлюються флуоресцеїном, але вони не помітні при фарбуванні бенгальським рожевим. Точкові епітеліальні ерозії - неспецифічний ознака захворювань рогівки і може розвинутися при різних кератопатію. Локалізація ерозій часто може вказувати на етіологію захворювання.

• у верхнього лімба: при весняному катарі, верхньому лимбальной кератокон'юіктівіте, атонії століття і погано підібраних контактних лінзах;
• ділянку рогівки між краями століття (при відкритих очах); при синдромі "сухого" ока, зниження чутливості рогівки і дії ультрафіолетових променів;
• у нижнього лімба: при захворюваннях краю нижньої повіки, Лагофтальм, розацеа кератиті, токсичну дію крапель.

Точковий епітеліальний кератит - типова ознака вірусних інфекцій. Характерно виявлення зернистих, опалесцирующих, набряклих епітеліальних клітин, видимих без фарбування. Ці дефекти епітелію добре фарбуються бенгальським рожевим, але погано - флуоресцеїном.

Набряк епітелію рогівки - ознака декомпенсації ендотелію або значного і швидкого підвищення внутрішньоочного тиску. Рогівка втрачає характерний для неї блиск, в важких випадках можуть з'являтися дрібні (везикули) і невеликі (булли) бульбашки.

Ознаки ниток:

• Тонкі, що мають форму коми, слизові нитки, що лежать на епітелії, пов'язані одним кінцем з поверхнею рогівки, інший кінець вільно зміщується при моргання. У місці прикріплення нитки можна виявити субепітеліальний напівпрозорий ділянку сірого кольору.
• Нитки добре фарбуються бенгальським рожевим, але не флуоресцеїном, тому що флуоресцеин накопичується між клітин, а бенгальський рожевий забарвлює загиблі і дегенеративно змінені клітини і слиз.

Причини розвитку ниток:

Кератокон'юнктивіт при синдромі "сухого" ока, верхній лимбальной кератокон'юнктивіт, синдром рецидивуючої ерозії, хірургічні втручання на очах, лагофтальм, зниження чутливості рогівки, herpes zoster ophthalmicus, гостре порушення мозкового кровообігу в середньому мозку і есенціальний блефароспазм.

Паннус - субепітеліальний вростання фиброваскулярной тканини лімба запального або дегенеративного генезу. Прогресуючий паннус характеризується наявністю інфільтрації по ходу вростають судин. При регресивному паннуса судини поширюються за межі інфільтрату.

Інфільтрати - ділянки активного запалення строми рогівки, що складаються зі скупчення лейкоцитів і клітинного детриту.

Ознаки інфільтратів строми рогівки

• Осередкове, зернисте помутніння світло-сірого кольору, найчастіше в передніх шарах строми, який поєднується, як правило, з гіперемією лімба або кон'юнктиви.
• Навколо основного вогнища - віночок менш щільною інфільтрації, де в деяких випадках помітні поодинокі запальні клітини.

Причини розвитку інфільтратів строми рогівки

• Неінфекційні (наприклад, чутливість до антигенів), виникають при носінні контактних лінз і крайовому кератиті.
• Інфекційний кератит, викликаний бактеріями. Вірусами, грибками і найпростішими.

Ознаки набряку строми рогівки : оптичні порожнечі між пластинами строми, пов'язані зі збільшенням товщини рогівки, і зменшення прозорості через порушення архітектоніки строми;

Причини набряку строми рогівки: дісціформний кератит, кератоконус, дистрофія Fuchs і пошкодження ендотелію рогівки в результаті хірургічних втручань.

Васкуляризация зустрічається при різних захворюваннях рогівки. При біомікроскопії венозні судини рогівки завжди помітні, але артеріальні судини складно побачити без флуоресцентної ангіографії. Глибокі судини відходять від передніх циліарного судин і йдуть прямо в радіальному напрямку, зникаючи у лімба, на відміну від звивистих поверхневих судин, які можуть бути виявлені за межами лімба. Запустевшие глибокі судини рогівки помітні в відбитому світлі у вигляді «тіней» судин.

1. Розриви - в результаті розтягування рогівки, вродженої травми і кератоконуса, що веде до швидкого притоку рідини в строму рогівки.
2. Складки (полосчатая кератопатія) можуть бути викликані хірургічної травмою, гіпотонією очі, запаленням і набряком строми.

[17], [18]

Форми

Серед різноманітних видів патології рогівки основне місце займають запальні захворювання (кератити) і дистрофії. Крім того, рогівка піддається травм і опіків. Пухлини рогівки розвиваються рідко.

Виділяють наступні форми захворювань рогівки:

• кератити і їх наслідки;
• дистрофии;
• пухлини;
• аномалії величин і форми.

Кератити і їх наслідки становлять 20-25% амбулаторних хворих.

[19], [20], [21]

Діагностика захворювань рогівки

Фронтальний вид і деталі в зрізі рогівки документують наступним чином.

Помутніння рогівки (рубець або інші дегенеративні зміни) зображують в чорному кольорі.

Набряк епітелію - блакитними тонкими колами, набряк строми - блакитний штрихуванням, складкидесцеметовой мембрани - хвилястими блакитними лініями.

Гіпопіон представляють в жовтому кольорі.

Кровоносні судини - червоним кольором. Поверхневий посудину - хвилястою лілією, що починається за межами лімба, і глибоку посудину - у вигляді прямої лінії започаткована ще позначають у лімба.

Пігментацію у вигляді кілець (відкладень заліза і веретено Krukenbcrg) зображують коричневим кольором.

Для діагностики захворювань рогівки використовують метод зовнішнього огляду, бокового освітлення. Максимальну інформацію про локалізацію вогнища запалення, глибині його залягання, характер інфільтрації і реакції зовнішніх тканин можна отримати при дослідженні світлового зрізу рогівки при біомікроскопії з достатнім збільшенням. Важливе значення має дослідження чутливості рогівки. Причина ураження рогівки може бути всередині організму. Її потрібно встановити, і тоді лікування, спрямоване на усунення причини захворювання, в поєднанні з місцевою терапією буде максимально ефективним.

[22], [23]

Лікування захворювань рогівки

Антибактеріальні та протизапальні засоби:

1. Антибактеріальні препарати можна застосовувати при інфекціях рогівки після попередніх досліджень. Для поліпшення доставки лікарського препарату можуть бути використані колагенові плівки. Плівка за формою нагадує звичайну м'яку контактну лінзу, знаходиться в дегидрированной формі і перед застосуванням вимагає регідратації.
2. Місцеві глюкокортикоїди використовують з метою придушення запалення і обмеження рубцювання, хоча неадекватне їх використання може підтримувати мікробний зростання. Можливо також придушення регенерації рогівки, провокування виразки і перфорації. Місцеві стероїди протипоказані при простому герпесі в гострій фазі.
3. Системні іммунодепрессіание препарати застосовують при деяких формах важкого периферичного виразки рогівки і її стоншування, пов'язаного з системним ураженням сполучної тканини.

Препарати, що прискорюють регенерацію епітелію рогівки:

В очах з тонкої стромой важливо прискорити процес регенерації епітелію, так як витончення строми повільніше прогресує при непошкодженому епітелії.

1. Штучні сльози і мазі не повинні містити потенційно токсичних (наприклад, бензалконію) або підвищують чутливість рогівки консервантів (наприклад, тіомерзал).
2. Закриття століття - надзвичайний захід при нейропаралітичний і нейротрофічних кератопатію, а також в очах з персистирующими дефектами епітелію.
   • Тимчасове склеювання повік за допомогою стрічок Blenderm або Transpore.
   • Ін'єкція токсину CI. Botulinurn в m. Levator palpebrae з метою створення тимчасового птозу.
   • Латеральна тарзорафія або пластика медіального кута ока.
3. Бандажні м'які контактні лінзи покращують загоєння, механічно захищаючи регенеруючий епітелій рогівки в умовах постійної травматизації століттями.
4. Пересадка амніотичної мембрани може бути доцільна для закриття персистирующего, що не чутливого до лікування дефекту епітелію.

Інші методи лікування захворювань рогівки

1. Адгезивний тканинної клей (цианоакрилат) використовують для обмеження стромального виразки і закриття невеликих перфорацій. Клей наносять па синтетичну платівку, яку потім накладають на область стоншування або перфорації і покривають бандажної контактної лінзою.
2. Закриття прогресуючої і не відповідає на терапію виразки кон'юнктивальний клаптем по Gundersen застосовують при односторонньому хронічному процесі з низькою ймовірністю відновлення зору.
3. Трансплантацію лімбальних стовбурових клітин застосовують в разі їх дефіциту, наприклад при хімічному опіку або рубцюється кон'юнктивіті. Джерелом донорської тканини може бути парний очей (аутотрансплантат) при односторонній патології, очей іншої людини або трупний (аллотрансплантант) при залученні в процес обох очей.
4. Кератопластики виконують з метою відновлення прозорості рогівки.