Злоякісні пухлини глотки: причини, симптоми, діагностика, лікування

Злоякісні пухлини глотки – рідкісне отоларингологічне захворювання. Згідно зі статистичними даними середини XX століття, отриманими в Ленінградському інституті онкології, з 11 тисяч випадків злоякісних новоутворень різної локалізації лише 125 були пухлинами глотки. Злоякісні пухлини глотки можуть розвиватися з усіх шарів, що утворюють цей орган.

Рак (злоякісні епітеліоми) розвивається з поверхневого епітеліального шару, а саркоми сполучнотканинного та лімфоїдного походження розвиваються з мезенхімального шару, який підтримує епітеліальний та лімфоїдний шари. Поряд із цими типами злоякісних пухлин, у глотці можуть виникати меланосаркоми та тератоми.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Злоякісні пухлини носоглотки

Злоякісні пухлини носоглотки в переважній більшості випадків (80-95%) зустрічаються: у чоловіків, причому саркоми виникають у молодшому віці, епітеліоми - у старшому. За деякими даними, саркоми частіше зустрічаються у жінок. Згідно з зарубіжною статистикою, люди так званої жовтої раси хворіють частіше, ніж представники інших народів.

Клінічну еволюцію злоякісних пухлин носоглотки поділяють на чотири періоди: дебютний період, період розвиненого стану, період екстериторіалізації та термінальний період.

Дебютний період може проявлятися кількома клінічними симптомами. Найчастіше, що особливо характерно для лімфоепітеліом, спостерігаються явища аденопатії, що проявляються у внутрішніх яремних лімфатичних вузлах, які набувають дерев'янистої щільності та зростаються із судинно-нервовим пучком. Одночасно з'являються ознаки обструкції слухової труби, що проявляється зниженням слуху на одне або обидва вуха, аутофонією, шумом у вусі, що зумовлено поширенням пухлини в носоглотковий отвір слухової труби. Поширення пухлини в напрямку хоан викликає утруднення носового дихання, спочатку одностороннє, потім двостороннє. У цьому періоді починаються невралгічні болі, найчастіше проявляються спочатку періодичною, потім постійною оталгією. Найчастіше ознаки дебютного періоду проходять під знаком різних банальних захворювань (застуди, запалення, алергії тощо) і привертають увагу як ознаки онкологічного захворювання лише тоді, коли пацієнт починає скаржитися на відчуття стороннього тіла в носоглотці. Саме в цьому випадку пухлина стає доступною для візуального розпізнавання, а також рентгенівської діагностики. На самих ранніх стадіях пухлину можна розпізнати лише за допомогою МРТ.

Період розвиненого стану характеризується тим, що всі вищезгадані ознаки дебютного періоду набувають значної інтенсивності і пухлина досить легко виявляється як за допомогою задньої, так і передньої риноскопії, залежно від напрямку її росту. Залежно від морфологічної структури пухлина має або вигляд кровоточивого папіломатозного утворення з виразковою поверхнею (рак), або щільного дифузного утворення на широкій основі (саркома). Біль, що виникає у вусі, носоглотці, глибоких відділах основи черепа, набуває характеру пароксизмів, практично не піддається дії анальгетиків. На шиї пальпуються пакети щільних лімфатичних вузлів, спаяних з підлеглими тканинами з рухомою шкірою над ними.

У цьому періоді особливого значення набуває рентгенодіагностика, оскільки за її результатами можна судити про поширення пухлини та визначити тактику лікування та прогноз. Так, на бічних знімках можна виявити пухлину, що проростає в клиноподібну пазуху та турецьке сідло, в аксіальних проекціях за Гіршем візуалізуються деталі основи черепа та зміни, спричинені поширенням пухлини, стосовно базальних отворів черепа (задній рваний, овальний та круглий).

Період екстериторіалізації пухлини характеризується поширенням пухлини за межі анатомічного утворення, в якому вона виникла. Її ріст відбувається переважно по «лінії найменшого опору», тобто вона проростає в навколишні порожнини, потім у м’які тканини і, нарешті, руйнує кісткову тканину. При поширенні в краніальному напрямку пухлина, проникаючи в клиноподібну пазуху та комірки гратчастої кістки, може руйнувати дно турецького сідла та гратчасту пластинку та проникати в середню та передню черепні ямки, в яких її ріст не зустрічає жодних перешкод. Швидко виникають явища підвищеного внутрішньочерепного тиску (головний біль, блювота, брадикардія тощо), ознаки ретробульбарних уражень (втрата гостроти зору, сліпота), вогнищеві симптоми, спричинені пошкодженням черепних нервів, а також психічні розлади. При латеральній інвазії, при проникненні в канал слухової труби, рваний передній отвір, пухлина досягає середньої черепної ямки з тими ж наслідками. При такому напрямку росту пухлини вона може проростати в виличну та скроневу ямки, викликаючи деформацію відповідних анатомічних ділянок голови. Крім цих змін, виникають тризм, невралгічний біль у ділянці гілок першої гілки трійчастого нерва та стійка оталгія. При поширенні пухлини в оральному напрямку вона проникає через хоани, вражаючи передні навколоносові пазухи та орбіту. Значно рідше пухлина поширюється в каудальному напрямку, тобто в напрямку ротової частини глотки, може вражати м'яке піднебіння, а проникаючи через латеральну стінку глотки у верхніх її відділах, може випадати через задній рваний отвір у задню черепну ямку та вражати каудальну групу черепних нервів - IX, X, XI та XII. Окрім цих нервів, інвазія пухлини в порожнину черепа може вражати й інші черепні нерви, такі як I, II, III, IV, V, VI, VII, що спричиняє так звану неврологічну форму злоякісної пухлини носоглотки. Інформацію про клінічну картину уражень черепних нервів можна знайти в книгах «Клінічна вестибулологія» (1996) та «Нейрооториноларингологія» (2000).

Термінальний період за тривалістю залежить від локалізації та ступеня злоякісності пухлини. Він не такий тривалий при низькодиференційованих саркомах і тератомах та їх інвазії в порожнину черепа, метастазах у легені та печінку. Епітеліоми, що поширюються в бік ротоглотки, характеризуються таким же швидким розвитком термінального стану. Пухлини трубчастого напрямку еволюціонують повільніше, що протягом багатьох місяців може проявлятися лише закладеністю вуха та шумом у ньому. Виразкові та вторинно інфіковані пухлини характеризуються прискореною еволюцією. Молоді люди з такою пухлиною можуть померти протягом кількох місяців. Метастази виникають рідко, зазвичай у легенях, печінці, хребті. Хворі в термінальній стадії різко анемічні, ослаблені, кахексичні та зазвичай помирають від внутрішньочерепних ускладнень, вторинних інфекцій або рясних ерозивних кровотеч з пошкодженням великих мозкових, шийних, легеневих або черевних кровоносних судин.

Діагностика злоякісних пухлин носоглотки

Діагностика ефективна лише на стадії дебюту та на самому початку періоду розвиненого стану, коли застосоване комбіноване лікування може або вилікувати пацієнта, або продовжити його життя на 4-5 років. Однак на практиці пацієнти найчастіше потрапляють до уваги ЛОР-онколога саме в період розвиненого стану, коли не виключені метастази та явища екстеріоризації пухлини. У цих випадках лікування стає тривалим, болісним з частими рецидивами та в значній кількості випадків закінчується безрезультатно.

Успішна рання діагностика пухлин носоглотки, на відміну від пухлин інших дихальних шляхів, які добре візуалізуються, повинна, перш за все, базуватися на онкологічній пильності лікаря, до якого звертається пацієнт, наприклад, з такими скаргами, як закладеність в одному вусі, що не реагує на жодне лікування, втрата слуху в цьому вусі за повітряною провідністю при хорошій тканинній провідності, постійний шум у цьому вусі та закладеність носа з того ж боку, а також постійні головні болі, біль у глибині носа, підвищена стомлюваність тощо. Не завжди вдається побачити пухлину носоглотки під час звичайної задньої риноскопії. Використання сучасних відеоендоскопічних засобів значно полегшує завдання ранньої діагностики, проте важливо не лише вчасно запідозрити наявність пухлини. Таким пацієнтам необхідно пройти відповідні лабораторні дослідження, відповідне рентгенологічне обстеження, але ще краще КТ або МРТ. Після всіх вищезазначених заходів можлива попередня біопсія або її проводять під час операції.

Злоякісні пухлини носоглотки слід диференціювати від сифілітичної гуми, інфільтративні форми якої дуже схожі на саркоми, тому у всіх випадках підозрілих новоутворень носоглотки слід проводити серологічні тести та гістологічне дослідження біоптату.

Хвороба Потта з субокципітальною локалізацією відрізняється від злоякісної пухлини носоглотки тим, що пухлина, що виникає в ділянці задньої стінки носоглотки (результат казеозного розпаду тіла хребця), визначається пальпаторно як флуктуюючий припухлість м'якої консистенції, тоді як будь-яка злоякісна пухлина має певну щільність і симптом флуктуації відсутній. Показане рентгенологічне дослідження хребта на цьому рівні, яке при хворобі Потта виявляє деструктивні зміни у відповідних кісткових структурах.

Виразково-проліферативна форма вовчака за зовнішнім виглядом нагадує розпадаючуся ракову пухлину. Такі ознаки, як нерівний і піднятий край виразки, поширення ураження на ротоглотку, блідість слизової оболонки, дозволяють лише запідозрити наявність вовчака. Остаточний діагноз встановлюється за допомогою гістологічного дослідження.

Часто у дітей пухлини носоглотки на ранніх стадіях помилково приймають за аденоїди, а виниклі трубчасті та слухові порушення, зазвичай спостерігаються при аденоїдних розростаннях, не сприяють встановленню справжнього діагнозу.

Злоякісні пухлини носоглотки також слід диференціювати від численних видів пухлин основи черепа, а також від лімфоїдних проліферацій, які іноді виникають у носоглотці при лейкемії. Комплексне обстеження пацієнта в таких випадках дозволяє диференціювати справжню пухлину від вищезгаданих лімфоїдних утворень.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Лікування злоякісних пухлин носоглотки

Лікування злоякісних пухлин носоглотки – надзвичайно складне та невдячне завдання, вичерпне або часткове вирішення якого може бути досягнуто лише на самому початку захворювання. Спроби хірургічного лікування, здійснені ще в минулому столітті, у більшості випадків не давали позитивного результату: неможливість радикального видалення пухлини через її раннє проростання в кісткову тканину, гратчастий лабіринт та клиноподібну пазуху, близькість життєво важливих анатомічних структур, неминучі рецидиви, фактичне «вкушування» пухлини, що призводить до масивного метастазування – все це змусило провідних ринохірургів відмовитися від хірургічного лікування та обмежитися нехірургічними методами лікування (променева терапія Кюрі та глибока променева терапія, кобальтова терапія, хіміотерапія), ефективність яких цілком прийнятна при своєчасній діагностиці та комплексному лікуванні.

Злоякісні пухлини ротоглотки

Ці пухлини виникають у просторі, обмеженому зверху проекцією твердого піднебіння на задню стінку глотки, а знизу – рівнем кореня язика. У цьому просторі злоякісні пухлини можуть виникати з будь-якої тканини та в будь-якому місці, але їхня переважна локалізація – піднебінні мигдалики, м’яке піднебіння та рідше задня стінка глотки.

Злоякісні пухлини піднебінної мигдалини

Злоякісні пухлини піднебінної мигдалини – це, у переважній більшості випадків, пухлини, що вражають лише одну мигдалину, і зустрічаються у людей віком 40-60 років, але описані випадки виникнення цих пухлин у дітей віком до 10 років. Чоловіки уражаються частіше, ніж жінки, у співвідношенні 4:1. До факторів схильності належать куріння, алкоголізм, атмосферні професійні шкідливості та сифілітична інфекція.

Патологічна анатомія. Злоякісні пухлини мигдалин поділяються на епітеліальні, сполучнотканинні та лімфоретикулярні. Різновиди цих класів пухлин відображені в класифікації, представленій нижче (за даними зарубіжних публікацій).

Класифікація злоякісних пухлин піднебінних мигдаликів

• Епітеліоми:
  • епітеліоми покривного епітелію спиноцелюлярного типу;
  • трабекулярні епітеліоми спіноцелюлярного типу з метатиповою структурою;
  • епітеліоми недиференційованої клітинної структури;
  • Зроговілі епітеліоми.
• Лімфоепітеліоми.
• Саркоми та лімфосаркома:
  • фасцикулярна саркома;
  • лімфобластома;
  • лімфоцитарна саркома з атиповими та перехідними клітинами;
  • гігантоклітинна фолікулярна саркома (хвороба Брілла-Сіммерса).
• Ретикулосаркоми:
  • ембріональні (тератоми) саркоми;
  • диференційовані саркоми;
  • ретикулолімфосаркома;
  • ретикулоендотеліосаркома;
  • ретикулофібросаркома;
  • ретикулоентеліома (за Г. Ардуаном).

Епітеліоми мигдалин зустрічаються відносно часто на всіх стадіях – від незначних поверхневих виразок без регіональної аденопатії до обширних і глибоких виразок з масивною шийною аденопатією. Початок захворювання протікає непомітно, а рак мигдалин залишається непоміченим протягом тривалого часу. Перші клінічні прояви виникають, коли пухлина поширюється за межі ложа мигдалин і метастазує в регіональні лімфатичні вузли. Саме поява щільного пухлиноподібного утворення в області кута нижньої щелепи привертає увагу пацієнта, і тоді він «згадує», що його також турбує легкий біль у горлі, який посилюється при ковтанні та іррадіює у вухо з того ж боку. І лише після цього пацієнт звертається до лікаря, який може зіткнутися з трьома різними формами захворювання:

• виразковий у вигляді круглого кратера з нерівними краями, дно якого вкрите зернистими утвореннями яскраво-червоного кольору;
• проліферативні, що нагадують ожину, червоного кольору, на широкій основі глибоко впроваджені в паренхіму мигдалика;
• криптогенний, також схожий на ожину, червоного кольору, закупорює крипту.

Вищезазначені форми можуть вислизнути з-під уваги лікаря під час поверхневого огляду та пройти за хронічний казеозний криптогенний тонзиліт. Однак безперешкодне введення ґудзикоподібного зонда в крипту, легко проникаючий у паренхіму мигдалика, та його кров'яне забарвлення повинні пробудити дрімаючу онкологічну пильність лікаря, що має увінчатися рішучими діями з його боку – направленням пацієнта до ЛОР-онколога.

На більш запущеній стадії, коли мигдалик досягає значних розмірів, дисонуючих з розмірами протилежного мигдалика, оталгія стає постійною. Розвиток пухлини в глибині крипти призводить до значного збільшення об'єму мигдалика, при цьому м'яке піднебіння зміщується в протилежний бік, решта крипт зяють, а сам мигдалик напружений, має дерев'янисту щільність і болісний при пальпації. Регіонарні лімфатичні вузли також збільшені, щільні та спарені з підлеглою тканиною. Загальний стан пацієнта на цій стадії захворювання залишається майже добрим, що також повинно насторожити лікаря, оскільки при хронічному казеозному тонзиліті пацієнти зазвичай скаржаться на слабкість, головний біль, підвищену стомлюваність.

Термінальний період у нелікованих випадках зазвичай настає через 6-8 місяців від першого прояву захворювання. Хворий кахексичний, блідий, сильно ослаблений, оталгія проявляється нестерпним болем у вусі. Такий самий біль виникає і при ковтанні, що змушує пацієнта відмовлятися від їжі. Зазвичай на цій стадії пухлина вражає корінь язика, вхід у гортань, шийні лімфатичні вузли. Останні досягають значних розмірів, заважають рухам голови, здавлюють судинно-нервовий пучок, що викликає застій у мозку. Здавлення останніх черепних нервів збільшеними лімфатичними вузлами призводить до паралічу іннервованих ними м'язів. Уражені лімфатичні вузли, розпадаючись, тягнуть за собою смертельну ерозивну кровотечу з великих шийних судин.

Лімфосаркома мигдалика на стадії дебюту проявляється збільшенням об'єму цього лімфаденоїдного органу. Доки пухлина не досягне певних розмірів, вона не завдає пацієнту жодних проблем. Потім з'являються розлади дихання та ковтання, а пізніше – порушення голосоутворення. Тільки після появи пакетів збільшених лімфатичних вузлів на шиї пацієнт звертається до лікаря. Фарингоскопія виявляє асиметрію глотки, викликану значним збільшенням однієї з мигдаликів, часто у співвідношенні 3:1. Поверхня ураженої мигдалини гладка, іноді часточкаста, рожевого або червоного кольору, м'яко-еластичної консистенції, на відміну від епітеліоми, яка надає мигдалині дерев'янистої щільності. Особливістю саркоми піднебінного мигдалика є те, що, на відміну від раку мигдаликів, ковтальні рухи тривалий час залишаються безболісними, що часто бентежить лікаря, оскільки гумма піднебінного мигдалика також протікає безболісно. Майже одночасно зі збільшенням мигдалика розвивається регіонарний лімфаденопатія. Ланцюг лімфатичних вузлів тягнеться від підщелепної області, вздовж переднього краю грудино-ключично-соскоподібного м'яза до ключиці. Лімфатичні вузли м'яко-еластичної консистенції, безболісні.

Повільний початок лімфосаркоми триває до значного ураження лімфатичних вузлів, потім перебіг дуже швидкий. Піднебінна мигдалина досягає значних розмірів і блокує глотку; дихання, ковтання та голосоутворення різко утруднені. Одночасно виникає порушення функції слухової труби. Дуже швидко пухлина покривається виразками та вторинно запалюється. Підвищується температура тіла, загальний стан хворого прогресивно погіршується. Аденопатія генералізується: збільшуються претрахеальні, паравазальні, медіастинальні та брижові лімфатичні вузли. Різко збільшується оталгія. Медіастинальні лімфатичні вузли своїм тиском на навколишні органи викликають різке погіршення стану хворого. У стані наростаючої кахексії, загальної інтоксикації та при вторинних ускладненнях хворий помирає протягом першого року захворювання.

Диференціальна діагностика лімфосаркоми піднебінних мигдаликів проводиться з банальною гіпертрофією однієї з цих залоз, яка має зовнішню схожість з цією злоякісною пухлиною. У цих випадках гемограма та мієлограма уточнюють діагноз. Туберкульозні ураження схожі на лімфосаркому піднебінних мигдаликів, оскільки туберкульозна гранульома супроводжується регіонарною лімфопатією. МБТ, введена в піднебінну мигдалину, викликає її прогресуючу гіпертрофію, і лише мікроскопічне дослідження біоптату дозволяє диференціювати ці два захворювання одне від одного. При фарингеальному сифілісі обидва мигдалики збільшені у вторинному періоді, а в третинному періоді утворення гумми мигдаликів не супроводжується регіонарною аденопатією, характерною для лімфосаркоми. У диференціальній діагностиці слід також пам'ятати про тонзилолітіаз, який, на відміну від лімфосаркоми, протікає з больовим синдромом. Аневризма внутрішньої сонної артерії іноді може симулювати пухлину ретротонзилярної області; вона має вигляд видовженого припухлості, покритої нормальною слизовою оболонкою та пульсуючої при пальпації.

Ретикулосаркома піднебінної мигдалини подібна до лімфосаркоми за своїм клінічним перебігом та значною радіочутливістю. Як і ця пухлина, ретикулосаркома дає ранні метастази в ближні та віддалені органи та часто рецидивує, незважаючи на інтенсивну променеву терапію. З усіх морфологічних різновидів ретикулосаркоми тератоми є найбільш злоякісними.

Фібробластна саркома піднебінного мигдалика зустрічається дуже рідко та характеризується безболісністю в початковому періоді, збільшенням одного з піднебінних мигдаликів, поверхня якого борозниста та червона. Мигдалик характеризується значною щільністю, регіонарне утворення лімфатичних вузлів відсутнє. Уражений мигдалик протягом кількох місяців досягає гігантських розмірів та виразкується. У цей період пухлина інфільтрує всі навколишні тканини – піднебінні дужки, м’яке піднебіння, стінки глотки та проникає в парафарингеальний простір, де вражає судинно-нервовий пучок. Поширення розпадаючоїся кровоточивої пухлини в дорсально-каудальному напрямку викликає порушення ковтання, дихання та голосоутворення і незабаром призводить до вимушеної трахеотомії. Прогресування захворювання призводить до метастазування пухлини в шийні лімфатичні вузли, які досягають значних розмірів. Смерть зазвичай настає при пошкодженні внутрішніх органів прогресуючою кахексією, при цьому пацієнт болісно страждає протягом кількох тижнів.

Прогноз при злоякісних пухлинах мигдаликів варіюється від сприятливого (при обмежених початкових формах без метастазів) до песимістичного (за наявності метастазів та екстериторіалізації пухлини).

Лікування хірургічне (розширена тонзилектомія на початковому етапі з подальшою променевою терапією), або в неоперабельних випадках – променева терапія в поєднанні з хіміотерапією та симптоматичним лікуванням.

Злоякісні пухлини задньої стінки глотки

Це переважно епітеліальні ракові захворювання, які швидко виразкуються та рано метастазують, часто двосторонньо, до яремно-сонних лімфатичних вузлів. Пухлини сполучної тканини представлені ретикулосаркомами та лімфосаркомами.

Суб'єктивно пацієнт тривалий час відчуває стороннє тіло в горлі, потім приєднуються спонтанні болі, що іррадіюють в одне або обидва вуха. Фарингоскопія виявляє більш-менш поширену червонувато-сіру виразку на задній стінці горла, вкриту грануляційною тканиною, болючу на дотик. Пухлина може розвиватися також на латеральній стінці горла, викликаючи одностороннє утворення аденопатії. Без лікування виразка поширюється в усіх напрямках. Рентгенотерапія призводить до тимчасового одужання, але згодом виникають рецидиви в сусідніх тканинах та органах (корінь язика, грушоподібна пазуха тощо), у рідкісних випадках виникають метастази у віддалені органи (легені, печінка, кістки).

Лімфосаркома та ретикулосаркома зустрічаються рідко та зустрічаються переважно у молодих людей. Ці пухлини виразкуються в глотці набагато раніше, ніж в інших частинах верхніх дихальних шляхів, і рано метастазують у регіональні лімфатичні вузли. Вони мають значну радіочутливість і можуть бути повністю знищені на ранніх стадіях за допомогою методів променевої терапії. Електрокоагуляція застосовується при постпроменевих рецидивах, а регіональні лімфатичні вузли видаляються після виліковування первинного ураження.

Злоякісні пухлини гортаноглотки

Ці пухлини можуть бути тісно пов'язані за походженням з пухлинами ротоглотки, гортані та початкового відділу стравоходу. Ендоскопічне дослідження часто не дозволяє визначити початкову точку росту пухлини, оскільки вона може одночасно виникати з місць переходу нижньої частини глотки до передодня гортані або входу в стравохід. Нижня частина глотки обмежена зверху проекцією під'язикової кістки, а знизу - входом у стравохід. За даними St. Gorbea et al. (1964), для діагностичних, прогностичних та терапевтичних цілей цей простір можна розділити на дві частини, розділені уявною площиною, що перетинає верхні роги щитоподібного хряща. Верхня частина структурно представлена мембранною тканиною, що межує зсередини з черпакоподібними складками, спереду з щитопід'язиковою оболонкою та латерально з глотково-надгортанковою складкою. Ця частина достатньо простора для візуального огляду, а пухлини, що виникають у ній, мають значну радіочутливість. Нижня частина вузька, має вигляд борозни, що йде зверху вниз, межуючи зсередини з обох боків з черпакоподібними хрящами, а спереду - з нижніми рогами щитоподібного хряща. Цю ділянку важко візуалізувати, морфологічно вона представлена фіброзно-хрящовою тканиною та має відносно високу радіорезистентність. Випадки ранньої діагностики злоякісної пухлини в цій ділянці рідкісні, оскільки незначні симптоми у вигляді болю в горлі, позивів до кашлю часто пояснюють "синдромом" курця або якимись професійними шкідливостями. Тільки після того, як пухлина, що збільшується, починає викликати порушення голосоутворення або зі збільшенням шийних лімфатичних вузлів, пацієнт звертається до лікаря, проте, за даними Ст. Гірбеа та ін. (1964), до цього часу пухлина є неоперабельною у 75% тих, хто звертається за допомогою. Найчастіше злоякісні пухлини гортаноглотки виникають у чоловіків після 40 років, проте, згідно з зарубіжною статистикою, у країнах Північної Європи частіше уражаються жінки (до 60%) з переважною локалізацією таких пухлин у ретроартеноїдній та ретроперстяноподібній ділянках. Сприяючими факторами є куріння, алкоголізм, шкідливі професійні аерозолі, сифіліс.

Патологічна анатомія злоякісних пухлин гортаноглотки

Макроскопічно пухлина має вигляд інфільтрату, розвиток якого може набувати виразкової, проліферативної або змішаної форми. Найчастіше пухлина має епітеліальний характер, значно рідше – сполучнотканинний. Точкою початку розвитку пухлини може бути вільна частина надгортанника, передній кут і стінка грушоподібної пазухи, ретроартеноїдна та ретроперстнеподібна ділянки, задня стінка нижньої частини глотки. Однак у більшості випадків визначити точку початку росту пухлини не вдається, оскільки пацієнт звертається до лікаря на такій стадії розвитку процесу, при якій пухлина займає досить великий простір.

При злоякісних пухлинах гортаноглотки метастази в шийні лімфатичні вузли майже неминучі. Найчастіше метастази вражають лімфатичні вузли яремної вени та ті, що розташовані на перстнещитоподібній оболонці. Іноді з'являються поодинокі лімфатичні вузли, розташовані в ділянці великого рогу під'язикової кістки. У запущеній стадії лімфатичні вузли зростаються з навколишніми тканинами через періаденіт та утворюють масивні конгломерати зрощених лімфатичних вузлів, уражених метастазами. У нелікованих випадках лімфатичні вузли розпадаються разом із прилеглими тканинами. Яремні вузли, розпадаючись та інфікуючись, пошкоджують великі судини та викликають смертельну ерозивну кровотечу. Метастазування відбувається в печінці, легенях та кістках черепа.

Симптоми злоякісних пухлин гортаноглотки

Клінічний перебіг поділяється на кілька періодів, які плавно переходять один в інший. Характеристика цих періодів має велике значення для діагностики та прогнозу захворювання.

Початковий період характеризується незначними відчуттями подразнення в нижній частині глотки, сухим кашлем та підвищеним слиновиділенням. Можуть спостерігатися утруднене ковтання та тимчасові спазми глотки. Ці початкові суб'єктивні симптоми слід активно виявляти під час збору анамнезу, оскільки сам пацієнт може не надавати їм великого значення, зосереджуючись лише на кашлі як явищі, від якого страждають майже всі без винятку курці тютюну та п'яниці. У цьому періоді гіпофарингоскопія найчастіше не виявляє жодних підозрілих утворень. У деяких випадках можна побачити скупчення слини на глотково-надгортанній складці з одного боку, або з того ж боку скупчення слини в грушоподібній пахучій пазусі. Якщо пухлина бере початок від входу в стравохід, то при прямій ларингоскопії можна спостерігати її спазм, який швидко минає при змащуванні цієї ділянки розчином кокаїну.

Період розвиненого процесу характеризується вираженими суб'єктивними симптомами: різким болем при ковтанні, спонтанним болем вночі, сильним слиновиділенням, посиленням ковтання та порушеннями голосоутворення, часто раптовою афонією, гнильним запахом з рота (розпад та вторинне інфікування пухлини), загальною слабкістю, анемією, втратою ваги через відмову від їжі. Порушення дихання, що виникають внаслідок інфільтрації пухлиною стінок гортані та їх здавлення, зумовлюють профілактичну трахеотомію.

Діагностика злоякісних пухлин гортаноглотки

Ларингоскопія виявляє вторинне ураження половини гортані інфільтратом, що походить з нижніх відділів глотки, голосова складка на ураженому боці нерухома, спостерігається набряк навколишніх тканин, закупорка грушоподібної пазухи, накопичення великої кількості слини. При огляді передньої поверхні шиї її контури згладжені на ураженому боці за рахунок збільшених лімфатичних вузлів, які пальпуються у вигляді збільшених пакетів вздовж усієї бічної поверхні шиї.

Термінальний період не відрізняється від періоду злоякісних пухлин носоглотки та мигдаликів; єдина відмінність може полягати в тому, що такі пацієнти переносять ранню трахеотомію і зазвичай помирають раніше.

Прогноз переважно песимістичний. Хворі помирають від ерозивної кровотечі з великих судин шиї, вторинних інфекційних ускладнень, кахексії.

Діагностика утруднена лише в початковий період, але навіть виявлення пухлини на ранній стадії суттєво не оптимізує прогноз, оскільки пухлини в цій ділянці рано метастазують і часто не реагують на радикальне лікування навіть найсучаснішими методами променевої терапії.

Основними методами розпізнавання пухлин гортаноглотки є ендоскопія, біопсія та рентгенографія.

Злоякісні пухлини гортаноглотки слід диференціювати від вторинних уражень гортаноглотки пухлиною гортані, яка має свої особливості. Злоякісні пухлини гортаноглотки також диференціюють від інфільтративної фази сифілісу глотки (відсутність болю), туберкульозу, доброякісних пухлин глотки, дивертикул цієї ділянки. Вирішальною ланкою в діагностиці є біопсія та гістологічне дослідження.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Лікування злоякісних пухлин гортаноглотки

Лікування злоякісних пухлин гортаноглотки в сучасних умовах зазвичай комбіноване – хірургічне та променеве. Перед хірургічним втручанням, як передопераційну підготовку, Д. І. Зімонт (1957) запропонував виконувати двосторонню перев'язку зовнішніх сонних артерій, що забезпечувало припинення потоку речовин, що живлять пухлину, та «безкровне» видалення пухлини.

За словами автора, цей метод допомагає в деяких випадках перетворити неоперабельну пухлину на операбельну, за умови подальшого застосування променевої терапії.

Злоякісну пухлину гортані вперше описав видатний італійський анатом Д. Морганьї. З того часу минуло багато часу, вивчення раку гортані отримало гідний розвиток, проте навіть у наш час це захворювання далеко не рідкісне, вражаючи людей у розквіті сил. І невідомо, де криється більша небезпека – у самому захворюванні, раннє розпізнавання якого в більшості випадків за сучасних досягнень у галузі лікування призводить до одужання, чи в людській недбалості, а іноді й елементарній медичній неграмотності, через яку пацієнти звертаються за медичною допомогою в запущених формах, коли прогноз стає або сумнівним, або дуже серйозним.