Злоякісні пухлини ротоглотки: причини, симптоми, діагностика, лікування

З злоякісних новоутворень ротоглотки частіше спостерігають рак, рідше саркому, рідко зустрічають лімфоепітеліоми і лімфоми. Злоякісні пухлини розвиваються, в основному, у осіб старше 40 років. Це положення вірне тільки дні злоякісних новоутворень епітеліального походження. Що стосується сполучнотканинних пухлин, то їх частіше зустрічають у осіб молодого віку, а нерідко і у дітей. Вихідна локалізація злоякісних пухлин у 5М% хворих - піднебінні мигдалини, у 16% - задня стінка глотки, у 10,5% м'яке піднебіння.

Більшість злоякісних новоутворень середнього відділу глотки відзначаються швидким інфільтрлтініим зростанням і схильністю до виразки; по видимому, тому у 40% хворих при надходженні в клініку діагностують III і IV стадії захворювання і чини, у 20% - III стадії. Злоякісні пухлини цієї локалізації часто метастазують. Метастази в регіонарних лімфатичних вузлах виявляють у 40-45% хворих вже при надходженні, а у віддалених органах - у 5%.

Симптоми злоякісних пухлин ротоглотки

Злоякісні пухлини середнього відділу глотки ростуть швидко. Вони деякий час, як правило, кілька тижнів, значно рідше - місяців, можуть залишатися непоміченими. Перші симптоми злоякісних пухлин залежать від їх первинної локалізації. Надалі в міру зростання пухлини кількість симптомів швидко збільшується.

Один з ранніх ознак пухлини - відчуття чужорідного тіла в глотці. Незабаром до нього приєднуються болі в горлі, які, як і відчуття чужорідного тіла, строго локалізовані. Епітеліальні пухлини схильні до виразки і розпаду, внаслідок чого у хворого виникають неприємний запах з рота і домішки крові в слині і мокроті. При поширенні пухлинного процесу на м'яке піднебіння порушується його рухливість, розвивається гугнявість: рідка їжа може потрапляти в ніс. Оскільки досить рано виникають розлади ковтання і порушення проходження їжі, хворі рано починають худнути. Крім місцевих симптомів, внаслідок інтоксикації і супутнього пухлини запалення розвиваються і загальні симптоми, такі, як нездужання, слабкість, головний біль. При ураженні бічної стінки глотки пухлина досить швидко проникає в глиб тканин у напрямку до судинно-нервового пучка шиї, в зв'язку з чим виникає небезпека профузного кровотечі.

Серед злоякісних пухлин ротоглотки переважають новоутворення епітеліального походження. Епітеліальні пухлини, на відміну від сполучнотканинних, схильні до виразки. Це до певної міри визначає клінічну картину захворювання. Зовнішній вигляд пухлини залежить від її гістологічної структури, виду, поширеності та в меншій мірі - від первинної локалізації. Епітеліальні екзофітно зростаючі пухлини мають широку основу, поверхня їх горбиста, місцями з вогнищами розпаду: колір рожевий з сіруватим відтінком. Навколо пухлини - запальний інфільтрат. Пухлина легко кровоточить при дотику до неї.

Інфільтративно зростаючі епітеліальні пухлини схильні до виразки. Пухлинна виразка досить часто локалізується на піднебінної мигдалині. Уражена мигдалина збільшена в порівнянні зі здоровою. Навколо глибокої виразки з нерівними краями, дно якої покрито брудно-сірим нальотом, запальний інфільтрат.

Діагностика злоякісних пухлин ротоглотки

Лабораторні дослідження

Можна провести цитологічне дослідження мазків-відбитків або передрук. Незважаючи на існування досить інформативних методів дослідження, остаточний діагноз пухлини з визначенням її виду встановлюють на підставі результатів вивчення її гістологічної структури.

Слід підкреслити, що цитологічні дослідження мазків-відбитків і Передрук малоінформативними, оскільки враховують тільки результат, при якому виявлені ознаки злоякісного росту; крім того, цей метод дослідження не дає можливості детального дослідження гістологічної структури новоутворення.

Інструментальні дослідження

Біопсія - видалення шматочка тканин для гістологічного дослідження - один з важливих методів діагностики в онкології. Від того, як взята біопсія, багато в чому залежить результат гістологічного дослідження. Загальновідомо, що шматочок тканини потрібно взяти на кордоні пухлинного процесу, але визначити цю межу не завжди вдається, особливо при пухлинах ЛОР-органів. Новоутворення піднебінних, глоткової і мовній мигдалин, особливо сполучнотканинні, виникають н глибині тканини мигдалини. Мигдалина збільшується. Збільшення мигдалини має насторожити, т вимагає цілеспрямованого дослідження, в тому числі біопсії. Більшість загальних онкологів не володіють методами непрямої і прямої фаринго- і ларингоскопії, користуються послугами ендоскопістів, які біопсію з верхнього (носоглотка), середнього (рота-глотка), і нижню (гортаноглотка) відділів глотки беруть за допомогою фіброскопа. Таким чином біопсію можна взяти з краю із'язвіться або екзофітно зростаючої пухлини.

Якщо новоутворення знаходиться в глибині мигдалини, пухлинні клітини і шматочок тканин, узятих для дослідження, не потрапляють. Такий результат біопсії заспокоює лікаря і хворого, втрачається дорогоцінний час, з часом біопсію повторюють ще один або два рази, поки пухлина не наблизиться до поверхні мигдалини. При цьому виникають інші ознаки пухлинного процесу, які швидко прогресує. У разі асиметрії піднебінних мигдалин про підозрі на пухлинний процес, якщо немає протипоказань, необхідно як біопсію зробити односторонню тонзиллектомію або тонзилотомія. Іноді така тонзилектомія може виявитися радикальним хірургічним втручанням по відношенню до пухлини.

Диференціальна діагностика

Із'язвіться пухлина мигдалини потрібно диференціювати від виразково-плівчастої ангіни Сіманонского-Венеана, сифілісу і хвороби Вегенера. З цією метою необхідно досліджувати мазки, взяті з країв виразки, і виконати реакцію Вассермана.

Лікування хворих з новоутвореннями ротоглотки

Основний метод лікування хворих з доброякісними пухлинами середнього відділу глотки - хірургічний. Обсяг хірургічного втручання залежить від поширеності, гістологічної структури і локалізації пухлини. Обмежені новоутворення, такі як папілома піднебінних дужок, можуть бути видалені в поліклініці за допомогою петлі, ножиць або щипців.

Початкове місце пухлини після її видалення обробляють гальванокаутером або променем лазера. Аналогічним чином можна видалити фиброму на ніжці невелику, поверхнево розташовану кісту мигдалини або піднебінної дужки.

Невелику змішану пухлина м'якого піднебіння можна видалити Через poт під місцевим знеболенням. Найчастіше при видаленні пухлин ротоглотки застосовують наркоз, використовуючи в якості доступу подпод'язичнимі фарінготомію, яку нерідко доповнюють бічний. Широкий Зовнішній доступ дозволить повністю видалити пухлину і забезпечити хороший гемостаз.

Зовнішній доступ потрібно також при видаленні судинних пухлин глотки. Перед видаленням гемангіом попередньо перев'язують зовнішню сонну артерію або проводять емболізацію призводять судин. Втручання з приводу цих пухлин завжди пов'язане з небезпекою виникнення сильного интраоперационного кровотечі, для зупинки якого може знадобитися перев'язка не тільки зовнішньої, але й внутрішньої або загальної сонної артерії. З огляду на можливість інтраопераційних кровотеч і тяжкість наслідків перев'язки внутрішньої або загальної сонної артерії, у хворих з парафарінгеального хемодектоме і гемангіомами протягом 2 = 3 тижнів до хірургічного втручання проводимо "тренування" внутрішньомозкових анастомозів. Вона полягає в пережатии пальцем загальної сонної артерії на боці локалізації пухлини 2-3 рази на день на 1-2 хв. Поступово тривалість пережитого збільшують до 25-30 хв. На початку "тренування" і в подальшому при збільшенні тривалості перетискання загальної сонної артерії хворий відчуває відчуття запаморочення. Це відчуття і служить критерієм визначення тривалості стискання артерії, а також тривалості курсу «тренування». Якщо перетискання артерії протягом 30 хв не викликає відчуття запаморочення, то після повторення стискання ще протягом 3-4 днів можна приступити до виконання операції.

Кріодія як самостійний метод лікування хворих з доброякісними пухлинами показано в основному при поверхневих (розташованих під слизовою оболонкою) дифузних гемангиомах. Його можна застосовувати при лікуванні глибоких гемангіом в комбінації з хірургічним втручанням.

Основні методи лікування при злоякісних пухлинах ротоглотки, як і при новоутвореннях інших локалізацій, - хірургічний і променевий. Ефективність хірургічного лікування вище, ніж опромінення до комбінованого лікування, на першому етапі якого проводять опромінення.

Через рот можуть бути видалені лише обмежені новоутворення, що не виходять за межі одного з фрагментів даної області (м'яке піднебіння, піднебінно-мовний дужка, піднебінна мигдалина). У всіх інших випадках показані зовнішні доступи - чрезпод'язичная або подпод'язичная фарінготомія в комбінації з бічним; іноді для отримання більш широкого доступу до кореня язика, в доповнення до фарінготоміі, проводять резекцію нижньої щелепи.

Операції з приводу злоякісних пухлин виконують під наркозом з попередньою перев'язкою зовнішньої сонної артерії і трахеотомію. Трахеотомію виробляють під місцевим знеболенням, а наступні етапи втручання - під інтратрахеально наркозом (інтубація через трахеостому).

При ураженні піднебінної мигдалини пухлиною, що не виходить за її межі, обмежуються видаленням мигдалини, піднебінних дужок, ларатонзіллярной клітковини і частини кореня язика, прилеглої до нижнього полюсу мигдалини. Запас неуражені тканин навколо пухлинного вогнища не повинен бути менше 1 см. Цього правила дотримуються також при видаленні поширених пухлин за допомогою зовнішнього доступу.

Променеве лікування хворих з новоутвореннями глотки слід проводити за суворими показаннями. Дане лікувальний вплив можна застосовувати тільки при злоякісних пухлинах. Як самостійний метод лікування опромінення можна рекомендувати лише в тих випадках, коли хірургічне втручання протипоказане або хворий відмовляється від операції. Комбіноване лікування, першим етапом якого є операція, ми рекомендуємо хворим з пухлинним процесом III стадії. В інших випадках можна обмежитися тільки операцією.

При пухлинах, що займають середній і нижній відділи глотки, що поширюються на гортань, виробляють циркулярну резекцію глотки з видаленням гортані. Після такого великого втручання формують Орост, трахеостому і езофагіт. Через 2-3 міс виконують пластику бічних і передніх стінок глотки, відновлюючи тим самим шлях проведення їжі.

Порівнюючи результати лікування із застосуванням різних методів, ми переконалися у високій ефективності хірургічного методу; п'ятирічне виживання хворих після хірургічного лікування склала 65 ± 10,9%, після комбінованого (операція + опромінення) - 64,7 + 11,9%, після променевої терапії - 23 ± 4,2% (Насиров В.А., 1982) .

[1], [2], [3], [4], [5]