Злоякісні пухлини ротоглотки: причини, симптоми, діагностика, лікування

Зі злоякісних новоутворень ротоглотки найчастіше спостерігається рак, рідше – саркома, рідко – лімфоепітеліоми та лімфоми. Злоякісні пухлини розвиваються переважно у людей старше 40 років. Це положення вірне лише для злоякісних новоутворень епітеліального походження. Що стосується пухлин сполучної тканини, то вони частіше зустрічаються у молодих людей, і нерідко у дітей. Початковою локалізацією злоякісних пухлин у 5M% пацієнтів є піднебінні мигдалики, у 16% – задня стінка глотки, у 10,5% – м’яке піднебіння.

Більшість злоякісних новоутворень середньої частини глотки характеризуються швидким інфільтративним ростом та схильністю до виразкування; очевидно, саме тому у 40% пацієнтів при надходженні до клініки діагностують III та IV стадії захворювання, а у 20% – I-II стадії. Злоякісні пухлини цієї локалізації часто метастазують. Метастази в регіонарних лімфатичних вузлах виявляються у 40-45% пацієнтів вже при надходженні, а у віддалених органах – у 5%.

Симптоми злоякісних пухлин ротоглотки

Злоякісні пухлини середньої частини глотки швидко ростуть. Вони можуть залишатися непоміченими протягом деякого часу, зазвичай кілька тижнів, набагато рідше місяців. Перші симптоми злоякісних пухлин залежать від їх первинної локалізації. Пізніше, у міру зростання пухлини, кількість симптомів швидко збільшується.

Однією з ранніх ознак пухлини є відчуття стороннього тіла в горлі. Невдовзі до нього додається біль у горлі, який, як і відчуття стороннього тіла, має суворо локалізований характер. Епітеліальні пухлини схильні до виразкування та розпаду, внаслідок чого у пацієнта з'являється неприємний запах з рота та домішка крові в слині та мокротинні. При поширенні пухлинного процесу на м'яке піднебіння порушується його рухливість, розвивається гнусавий голос: рідка їжа може потрапляти в ніс. Оскільки порушення ковтання та проходження їжі виникають досить рано, пацієнти починають рано худнути. Окрім місцевих симптомів, внаслідок інтоксикації та запалення, пов'язаного з пухлиною, розвиваються загальні симптоми, такі як нездужання, слабкість, головний біль. При ураженні латеральної стінки глотки пухлина досить швидко проникає глибоко в тканини у напрямку до судинно-нервового пучка шиї, через що існує ризик рясної кровотечі.

Серед злоякісних пухлин ротоглотки переважають новоутворення епітеліального походження. Епітеліальні пухлини, на відміну від пухлин сполучної тканини, схильні до виразкування. Це певною мірою визначає клінічну картину захворювання. Зовнішній вигляд пухлини залежить від її гістологічної структури, типу, поширеності та, меншою мірою, від первинної локалізації. Епітеліальні екзофітні пухлини мають широку основу, їхня поверхня горбиста, місцями з вогнищами розпаду: колір рожевий з сіруватим відтінком. Навколо пухлини є запальний інфільтрат. Пухлина легко кровоточить при дотику.

Інфільтративно зростаючі епітеліальні пухлини схильні до виразкування. Пухлинна виразка досить часто локалізується на піднебінному мигдалику. Уражений мигдалик збільшений порівняно зі здоровим. Навколо глибокої виразки з нерівними краями, дно якої вкрите брудно-сірим нальотом, є запальний інфільтрат.

Діагностика злоякісних пухлин ротоглотки

Лабораторні дослідження

Можливе проведення цитологічного дослідження мазків-відбитків або ревідбитків. Незважаючи на існування достатньо інформативних методів дослідження, остаточний діагноз пухлини з визначенням її типу встановлюється на основі результатів вивчення її гістологічної структури.

Слід підкреслити, що цитологічні дослідження мазків та відбитків неінформативні, оскільки враховують лише той результат, у якому виявлені ознаки злоякісного росту; крім того, цей метод дослідження не дає можливості детального вивчення гістологічної структури новоутворення.

Інструментальні дослідження

Біопсія – висічення шматочка тканини для гістологічного дослідження – є одним із важливих діагностичних методів в онкології. Результат гістологічного дослідження значною мірою залежить від способу взяття біопсії. Загальновідомо, що шматочок тканини слід брати на межі пухлинного процесу, але не завжди можливо визначити цю межу, особливо у випадку пухлин ЛОР-органів. Новоутворення піднебінних, глоткових та язичних мигдаликів, особливо сполучнотканинних, виникають у глибині тканини мигдаликів. Мигдалик збільшується. Збільшений мигдалик має бути тривожним сигналом, оскільки вимагає цілеспрямованого обстеження, включаючи біопсію. Більшість онкологів загальної практики не володіють навичками непрямої та прямої фарингоскопії та ларингоскопії, вони користуються послугами ендоскопістів, які беруть біопсію з верхньої (носоглотки), середньої (ротоглотки) та нижньої (гортані) частин глотки за допомогою фіброскопа. Таким чином, біопсію можна взяти з краю виразкової або екзофітно зростаючої пухлини.

Якщо новоутворення розташоване глибоко в мигдаликах, пухлинні клітини та шматочок тканини, взятий на дослідження, не потрапляють. Такий результат біопсії заспокоює лікаря та пацієнта, дорогоцінний час втрачається, з часом біопсію повторюють ще один-два рази, поки пухлина не наблизиться до поверхні мигдаликів. У цьому випадку з'являються інші ознаки пухлинного процесу, який швидко прогресує. У разі асиметрії піднебінних мигдаликів з підозрою на пухлинний процес, якщо немає протипоказань, необхідно виконати односторонню тонзилектомію або тонзилотомію як біопсію. Іноді така тонзилектомія може бути радикальним хірургічним втручанням щодо пухлини.

Диференціальна діагностика

Виразкову пухлину мигдаликів необхідно диференціювати від виразково-мембранозної ангіни Сімонона-Венана, сифілісу та хвороби Вегенера. Для цього необхідно дослідити мазки, взяті з країв виразки, та провести реакцію Вассермана.

Лікування пацієнтів з новоутвореннями ротоглотки

Основним методом лікування пацієнтів з доброякісними пухлинами середньої частини глотки є хірургічне втручання. Обсяг хірургічного втручання залежить від поширеності, гістологічної структури та локалізації пухлини. Обмежені новоутворення, такі як папілома піднебінних дужок, можуть бути видалені в клініці за допомогою петлі, ножиць або щипців.

Початкове місце пухлини після її видалення обробляють гальванокаутером або лазерним променем. Невелику, поверхнево розташовану кісту мигдаликів або піднебінної дужки, фіброму на ніжці, можна видалити подібним чином.

Невелику змішану пухлину м’якого піднебіння можна видалити через рот під місцевою анестезією. Найчастіше при видаленні пухлин ротоглотки застосовують анестезію, використовуючи як доступ сублінгвальну фаринготомію, яку часто доповнюють латеральним. Широкий зовнішній доступ дозволить повністю видалити пухлину та забезпечити хороший гемостаз.

Зовнішній доступ також потрібен для видалення судинних пухлин глотки. Перед видаленням гемангіом попередньо лігують зовнішню сонну артерію або проводять емболізацію привідних судин. Втручання з приводу цих пухлин завжди пов'язане з ризиком сильної інтраопераційної кровотечі, яка може вимагати лігування не тільки зовнішньої, але й внутрішньої або загальної сонної артерії. Враховуючи можливість інтраопераційної кровотечі та тяжкість наслідків лігування внутрішньої або загальної сонної артерії, у пацієнтів з парафарингеальними хемодектомами та гемангіомами ми проводимо «тренування» внутрішньомозкових анастомозів за 2-3 тижні до операції. Воно полягає в перетисканні пальцем загальної сонної артерії з боку пухлини 2-3 рази на день протягом 1-2 хвилин. Поступово тривалість процедури збільшується до 25-30 хвилин. На початку «тренування» та згодом зі збільшенням тривалості перетискання загальної сонної артерії пацієнт відчуває відчуття запаморочення. Це відчуття служить критерієм для визначення тривалості перетискання артерії, а також тривалості «тренувального» курсу. Якщо перетискання артерії протягом 30 хвилин не викликає відчуття запаморочення, то після повторення перетискання ще протягом 3-4 днів операцію можна розпочати.

Кріотерапія як самостійний метод лікування пацієнтів з доброякісними пухлинами показана переважно при поверхневих (розташованих під слизовою оболонкою) дифузних гемангіомах. Вона може бути використана при лікуванні глибоких гемангіом у поєднанні з хірургічними втручаннями.

Основними методами лікування злоякісних пухлин ротоглотки, а також новоутворень інших локалізацій, є хірургічний та променевий. Ефективність хірургічного лікування вища, ніж променевого та комбінованого лікування, на першому етапі якого проводиться опромінення.

Через рот можна видалити лише обмежені новоутворення, що не виходять за межі одного з фрагментів даної ділянки (м'яке піднебіння, піднебінно-язикова дуга, піднебінний мигдалик). У всіх інших випадках показані зовнішні доступи – трансгіоїдна або підгіоїдна фаринготомія в поєднанні з латеральною; іноді, щоб отримати ширший доступ до кореня язика, крім фаринготомії, виконують резекцію нижньої щелепи.

Операції при злоякісних пухлинах проводяться під загальним наркозом з попередньою перев'язкою зовнішньої сонної артерії та трахеотомією. Трахеотомія виконується під місцевою анестезією, а наступні етапи втручання – під інтратрахеальним наркозом (інтубація через трахеостому).

При ураженні піднебінної мигдалини пухлиною, яка не виходить за її межі, видалення мигдалини, піднебінних дужок, ларатонзилярної тканини та частини кореня язика, що прилягає до нижнього полюса мигдалика, обмежене. Резерв неураженої тканини навколо вогнища пухлини не повинен бути менше 1 см. Цього правила дотримуються також при видаленні поширених пухлин зовнішнім доступом.

Променева терапія пацієнтів з новоутвореннями глотки повинна проводитися за суворими показаннями. Цей терапевтичний ефект може бути використаний лише при злоякісних пухлинах. Як самостійний метод лікування опромінення може бути рекомендовано лише у випадках, коли хірургічне втручання протипоказано або пацієнт відмовляється від операції. Пацієнтам з пухлинами III стадії ми рекомендуємо комбіноване лікування, першим етапом якого є хірургічне втручання. В інших випадках може бути достатньо лише хірургічного втручання.

У разі пухлин, що займають середні та нижні відділи глотки, поширюючись на гортань, проводиться циркулярна резекція глотки з видаленням гортані. Після такого обширного втручання формується оростома, трахеостома та езофагостома. Через 2-3 місяці проводиться пластика бічних та передніх стінок глотки, тим самим відновлюючи прохід їжі.

Порівнюючи результати лікування різними методами, ми переконалися у високій ефективності хірургічного методу; п'ятирічна виживаність пацієнтів після хірургічного лікування становила 65±10,9%, після комбінованого лікування (хірургічне втручання + променева терапія) - 64,7+11,9%, після променевої терапії - 23±4,2% (Насиров В.А., 1982).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]