Зупинка дихання

Припинення газообміну в легенях (зупинка дихання) тривалістю більше 5 хвилин може спричинити пошкодження життєво важливих органів, особливо мозку.

Майже завжди зупинка серця настає, якщо дихальну функцію неможливо негайно відновити.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Причини зупинки дихання

Зупинка дихання може бути спричинена обструкцією дихальних шляхів, пригніченням дихання внаслідок неврологічних та м’язових розладів або передозуванням ліків.

Може виникнути обструкція верхніх або нижніх дихальних шляхів. Діти віком до 3 місяців зазвичай дихають носом. Тому у них може розвинутися обструкція верхніх дихальних шляхів, якщо їхнє носове дихання порушене. У будь-якому віці втрата м’язового тонусу через порушення свідомості може призвести до обструкції верхніх дихальних шляхів через западання язика. Інші причини обструкції верхніх дихальних шляхів можуть включати кров, слиз, блювоту або стороннє тіло; спазм або набряк голосових зв’язок; запалення гортаноглотки, трахеї; пухлину або травму. У пацієнтів з вродженими вадами розвитку часто спостерігаються аномально розвинені верхні дихальні шляхи, які легко обструкуються.

Обструкція нижніх дихальних шляхів може виникнути при аспірації, бронхоспазі, пневмонії, набряку легень, легеневій кровотечі та утопленні.

Ослаблення дихальної функції внаслідок розладів центральної нервової системи (ЦНС) може бути наслідком передозування наркотиків, отруєння чадним газом або ціанідом, інфекції ЦНС, інфаркту або крововиливу стовбура мозку та внутрішньочерепної гіпертензії. Слабкість дихальних м'язів може бути вторинною внаслідок травми спинного мозку, нервово-м'язових захворювань (міастенія гравіс, ботулізм, поліомієліт, синдром Гійєна-Барре), вживання препаратів, що викликають нервово-м'язову блокаду; та метаболічних порушень.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Симптоми зупинки дихання

При зупинці дихання свідомість пацієнта порушується, шкіра набуває ціанотичного кольору (якщо немає тяжкої анемії). За відсутності допомоги зупинка серця настає протягом кількох хвилин після початку гіпоксії.

До повної зупинки дихання пацієнти без неврологічних розладів можуть бути збудженими, сплутаними та відчувати труднощі з диханням. Можуть виникати тахікардія та пітливість; може спостерігатися западання міжреберних проміжків та грудино-ключичного суглоба. У пацієнтів із захворюваннями ЦНС або слабкістю дихальних м’язів може спостерігатися слабке, утруднене, нерегулярне або парадоксальне дихання. Пацієнти зі стороннім тілом у дихальних шляхах можуть кашляти, задихатися та вказувати на свою шию.

У немовлят, особливо до 3 місяців, апное може розвинутися гостро без будь-яких тривожних передумов, в результаті розвитку інфекційного процесу, порушення обміну речовин або високої частоти дихання.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Лікування зупинки дихання

Зупинка дихання не викликає діагностичних труднощів; лікування починається одночасно з її діагностикою. Найважливішим завданням є виявлення стороннього тіла, яке спричинило обструкцію дихальних шляхів. За його наявності дихання методом «рот в рот» або з мішком-маскою буде неефективним. Сторонній предмет може бути виявлений під час ларингоскопії під час інтубації трахеї.

Лікування передбачає видалення стороннього тіла з дихальних шляхів, забезпечення їх прохідності будь-якими засобами та проведення штучної вентиляції легень.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Забезпечення та контроль прохідності дихальних шляхів

Верхні дихальні шляхи слід очистити, а циркуляцію повітря підтримувати за допомогою механічного пристрою та/або штучного дихання. Існує багато показань для забезпечення прохідності дихальних шляхів. У більшості випадків маска може тимчасово забезпечити адекватну вентиляцію. За умови правильного виконання також може бути ефективною вентиляція методом «рот в рот» (або «рот в рот і ніс» у немовлят).

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Санітарія та підтримка прохідності верхніх дихальних шляхів

Обструкцію, спричинену слабкістю м’яких тканин ротоглотки, можна тимчасово полегшити розгинанням шиї (нахилом голови) та висуванням щелепи; ці маневри піднімають тканини передньої частини шиї та звільняють простір між язиком та задньою стінкою глотки. Обструкцію ротоглотки зубним протезом або іншим стороннім тілом (кров’ю, виділеннями) можна полегшити пальцями або аспірацією, але слід пам’ятати про небезпеку їх зміщення вглиб (це більш імовірно у немовлят та дітей молодшого віку, яким цей маневр «наосліп» пальцем протипоказаний). Матеріал, що проник глибше, можна видалити щипцями Магілла під час ларингоскопії.

Метод Геймліха. Метод Геймліха (ручний поштовх в епігастральній ділянці, у вагітних та людей з ожирінням – на грудній клітці) – це метод контролю прохідності дихальних шляхів у пацієнтів, які перебувають у свідомому, шоковому або непритомному стані, коли інші методи виявилися неефективними.

Непритомного дорослого кладуть на спину. Оператор сідає на коліна пацієнта. Щоб уникнути пошкодження печінки та органів грудної клітки, руку ніколи не слід класти на мечоподібний відросток або нижню реберну дугу. Тенар і гіпотенар долоні розташовані в епігастрії під мечоподібним відростком. Другу руку кладуть поверх першої та сильно поштовхують вгору. Для поштовхів на грудну клітку руки розташовують так, як для закритого масажу серця. При обох методах для видалення стороннього тіла може знадобитися від 6 до 10 швидких, сильних поштовхів.

Якщо в дихальних шляхах дорослого пацієнта, що перебуває у свідомості, знаходиться стороннє тіло, оператор стає позаду пацієнта, обхоплює його руками так, щоб кулак розташовувався між пупком і мечоподібним відростком, а іншою долонею обхоплює кулак. Обома руками натискає всередину та вгору.

У дітей старшого віку можна використовувати метод Геймліха, проте для дітей вагою менше 20 кг (зазвичай до 5 років) необхідно застосовувати дуже помірну силу.

Метод Геймліха не використовується для немовлят віком до одного року. Немовля потрібно тримати головою вниз, підтримуючи її однією рукою, поки інша людина завдає 5 ударів по спині. Потім необхідно зробити 5 поштовхів у груди, лежачи на спині, головою вниз, на стегні рятувальника. Послідовність ударів у спину та поштовхів у груди повторюється, доки дихальні шляхи не будуть звільнені.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Дихальні шляхи та дихальні апарати

Якщо після звільнення дихальних шляхів самостійного дихання немає і немає апаратів, для порятунку життя потерпілого необхідно виконати дихання «рот у рот» або «рот у рот і ніс». Видихуване повітря містить від 16 до 18% O2 та від 4 до 5% CO2 – цього достатньо для підтримки належного рівня O2 та CO2 у крові.

Пристрій «мішок-клапан-маска» (МКМ) має дихальний мішок з клапаном, який запобігає рециркуляції повітря. Цей пристрій не здатний підтримувати прохідність дихальних шляхів, тому пацієнтам з низьким м’язовим тонусом потрібні додаткові пристрої для підтримки прохідності дихальних шляхів. Вентиляцію МКМ можна продовжувати до проведення назо- або оротрахеальної інтубації трахеї. За допомогою цього пристрою можна подавати додатковий кисень. Якщо вентиляція МКМ проводиться більше 5 хвилин, слід застосувати тиск на перстнеподібний мозок, щоб перекрити стравохід та запобігти потраплянню повітря у шлунок.

Ситуації, що потребують забезпечення прохідності дихальних шляхів

Критичний	Терміново
Серцева недостатність	Дихальна недостатність
Зупинка дихання або апное (наприклад, через захворювання ЦНС, гіпоксію, вживання ліків) Глибока кома з западанням язика та обструкцією дихальних шляхів Гострий набряк гортані	Потреба в респіраторній підтримці (наприклад, гострий респіраторний дистрес-синдром, загострення ХОЗЛ або астми, обширні інфекційні та неінфекційні ураження легеневої тканини, нервово-м'язові захворювання, пригнічення дихального центру, надмірна втома дихальних м'язів)
Ларингоспазм – стороннє тіло в гортані	Потреба в респіраторній підтримці у пацієнтів у стані шоку, з низьким серцевим викидом або пошкодженням міокарда
Утоплення Вдихання диму та токсичних хімічних речовин	Перед промиванням шлунка пацієнтам з передозуванням пероральними препаратами та порушенням свідомості
Опік дихальних шляхів (термічний або хімічний) Аспірація шлункового вмісту	З дуже високим споживанням O2 та обмеженими дихальними резервами (перитоніт)
Травма верхніх дихальних шляхів	Перед бронхоскопією у пацієнтів у важкому стані
Травма голови або верхньої частини спинного мозку	Під час проведення діагностичних рентгенологічних процедур пацієнтам з порушенням свідомості, особливо під дією седації

Для евакуації повітря зі шлунка, яке неминуче потраплятиме туди під час вентиляції за допомогою MCM, вводиться наеогастральний зонд. Дитячі дихальні мішки мають клапан, який обмежує піковий тиск, що створюється в дихальних шляхах (зазвичай на рівні від 35 до 45 см H2O).

Ротоглоткові або носові повітроводи запобігають обструкції дихальних шляхів, спричиненій м’якими тканинами. Ці пристрої сприяють вентиляції за допомогою ІКС, хоча можуть спричиняти блювотне задишка у пацієнтів, які перебувають у свідомості. Розмір ротоглоткового повітроводу повинен відповідати відстані між кутом рота та кутом нижньої щелепи.

Ларингеальна маска розміщується в нижніх відділах ротоглотки. Деякі моделі мають канал, через який інтубаційну трубку можна ввести в трахею. Цей метод викликає мінімальні ускладнення та є дуже популярним завдяки тому, що не вимагає ларингоскопії та може використовуватися мінімально навченим персоналом.

Двопросвітна трахеальна стравохідна трубка (комбітуба) має проксимальний та дистальний балон. Вона вводиться наосліп. Зазвичай вона входить у стравохід, і в цьому випадку вентиляція проводиться через один отвір. Якщо вона входить у трахею, пацієнт вентилюється через інший отвір. Техніка введення цієї трубки дуже проста та вимагає мінімальної підготовки. Ця техніка небезпечна для тривалого використання, тому необхідно якомога швидше інтубувати трахею. Цей метод використовується лише на догоспітальному етапі як альтернативний у разі невдалої спроби інтубації трахеї.

Ендотрахеальна трубка має вирішальне значення у випадках пошкодження дихальних шляхів, для запобігання аспірації та проведення штучної вентиляції легень. Вона використовується для санітарної обробки нижніх дихальних шляхів. Під час встановлення ендотрахеальної трубки необхідна ларингоскопія. Інтубація трахеї показана пацієнтам у комі та тим, хто потребує тривалої штучної вентиляції легень.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Ендотрахеальна інтубація

Перед інтубацією трахеї необхідно забезпечити прохідність дихальних шляхів, вентиляцію та оксигенацію. Оротрахеальна інтубація є кращою у тяжкохворих пацієнтів та у випадках апное, оскільки вона виконується швидше, ніж назотрахеальна інтубація. Назотрахеальна інтубація трахеї частіше використовується у пацієнтів зі збереженою свідомістю, спонтанним диханням, коли комфорт є пріоритетом.

Великі ендотрахеальні трубки мають манжети високого об'єму з низьким тиском, що мінімізує ризик аспірації. Трубки з манжетою використовуються у дорослих та дітей старше 8 років, хоча в деяких випадках їх можна використовувати у немовлят та дітей молодшого віку. Для більшості дорослих підходять трубки з внутрішнім діаметром, що дорівнює або перевищує 8 мм, і вони кращі за трубки меншого діаметра. Вони мають менший опір потоку повітря, дозволяють проходити бронхоскоп і полегшують відключення від штучної вентиляції легень. Манжету надувають за допомогою шприца об'ємом 10 мл, а потім тиск у манжеті встановлюють манометром менше 30 см H2O. Для дітей віком до 6 місяців діаметр трубки становить 3,0-3,5 мм; від 6 місяців до 1 року - 3,5-4,0 мм. Для дітей старше 1 року розмір трубки розраховується за формулою (вік у роках + 16)/4.

Перед інтубацією перевіряється рівномірність надування манжети та відсутність витоків повітря. Для пацієнтів, які перебувають у свідомості, інгаляція лідокаїну робить процедуру комфортнішою. Як у дорослих, так і у дітей застосовують седацію, ваголітичні препарати та міорелаксанти. Можна використовувати пряме або вигнуте лезо ларингоскопа. Для дітей віком до 8 років краще використовувати пряме лезо. Техніка візуалізації голосової щілини дещо відрізняється для кожного леза, але в будь-якому випадку вона повинна забезпечувати її чітку візуалізацію, інакше ймовірна стравохідна інтубація. Для полегшення візуалізації голосової щілини рекомендується тиск на перснеподібний хрящ. У педіатричній практиці завжди рекомендується використовувати знімний провідник для ендотрахеальної трубки. Після оротрахеальної інтубації провідник видаляють, надувають манжету, встановлюють мундштук і фіксують трубку пластиром до кута рота та верхньої губи. Для підключення трубки до дихального мішка, Т-подібного зволожувача, джерела кисню або апарату штучної вентиляції легень використовується адаптер.

При правильному розміщенні ендотрахеальної трубки грудна клітка повинна рівномірно підніматися під час ручної вентиляції, дихання має бути симетричним з обох боків під час аускультації легень, а в епігастрії не повинно бути сторонніх шумів. Найнадійнішим способом визначення правильного положення трубки є вимірювання концентрації CO2 у видихуваному повітрі; його відсутність у пацієнта зі збереженим кровообігом свідчить про інтубацію стравоходу. У цьому випадку необхідно інтубувати трахею новою трубкою, після чого раніше встановлену трубку видаляють зі стравоходу (це зменшує ймовірність аспірації при видаленні трубки та виникнення регургітації). Якщо дихання ослаблене або відсутнє над поверхнею легень (зазвичай лівих), манжету здувають і трубку відтягують на 1-2 см (0,5-1 см у пацієнтів з торакальною дисфункцією) під постійним аускультативним контролем. При правильному розміщенні ендотрахеальної трубки сантиметрова позначка на рівні різців або ясен повинна відповідати трикратному розміру внутрішнього діаметра трубки. Рентгенологічне дослідження після інтубації підтверджує правильність положення трубки. Кінець трубки повинен бути на 2 см нижче голосових зв'язок, але вище біфуркації трахеї. Для запобігання зміщенню трубки рекомендується регулярна аускультація обох легень.

Додаткові пристрої можуть полегшити інтубацію у важких ситуаціях (травма шийного відділу хребта, масивна травма обличчя, вади розвитку дихальних шляхів). Іноді використовується освітлений провідник; коли трубка розташована правильно, шкіра над гортанню починає світитися. Інший метод - ретроградне проходження провідника через шкіру та перстнещитоподібну оболонку в рот. Потім уздовж цього провідника в трахею вводиться ендотрахеальна трубка. Інший метод - інтубація трахеї за допомогою фіброскопа, який вводиться через рот або ніс у трахею, а потім інтубаційна трубка ковзає по ньому в трахею.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Назотрахеальна інтубація

Назотрахеальну інтубацію можна виконати пацієнту зі збереженим спонтанним диханням без ларингоскопії, яка може бути необхідною у пацієнта з травмою шийного відділу хребта. Після місцевої анестезії слизової оболонки носа та через неї трубку повільно просувають до положення над гортанню. На вдиху голосові зв'язки роз'єднують, і трубку швидко просувають у трахею. Однак через анатомічні відмінності дихальних шляхів цей метод зазвичай не рекомендується.

[ 40 ]

Хірургічні методи відновлення прохідності дихальних шляхів

Якщо стороннє тіло або масивна травма спричинили обструкцію верхніх дихальних шляхів або вентиляцію не було відновлено іншими засобами, для відновлення прохідності дихальних шляхів необхідно використовувати хірургічні методи.

Крикотиреотомію слід використовувати лише в екстрених ситуаціях. Пацієнт лежить на спині, під плечі підкладають валик, а шию вигинають. Після обробки шкіри антисептиками гортань тримають однією рукою, лезом роблять розріз шкіри, підшкірних тканин та крикотиреоїдної оболонки точно по середній лінії до входу в трахею. Через отвір у трахею вводять трахеостомічну трубку відповідного розміру. В амбулаторних умовах, у разі загрозливої для життя ситуації, для відновлення прохідності повітря можна використовувати будь-яку відповідну порожнисту трубку. Якщо інше обладнання недоступне, можна використовувати внутрішньовенний катетер 12G або 14G. Тримаючи гортань рукою, катетер проводять через крикотиреоїдну оболонку по середній лінії. Аспіраційна проба може виявити пошкодження великих судин; при проведенні аспіраційної проби в просвіт трахеї необхідно пам'ятати про можливість перфорації задньої стінки трахеї. Правильність положення катетера підтверджується аспірацією повітря через нього.

Трахеостомія – складніша процедура. Її має виконувати хірург в операційній. У невідкладних випадках трахеостомія має більше ускладнень, ніж крикотиреотомія. Якщо протез дихання потрібен більше 48 годин, краще використовувати трахеостомію. Альтернативою для тяжкохворих пацієнтів, яких не можна доставити до операційної, є перкутанна пункційна трахеостомія. Трахеостомічна трубка вводиться після проколу шкіри та послідовного введення одного або кількох розширювачів.

[ 41 ], [ 42 ]

Ускладнення інтубації

Під час інтубації трахеї можуть бути пошкоджені губи, зуби, язик, надгортанник і тканини гортані. Інтубація стравоходу під час штучної вентиляції легень може призвести до розтягнення шлунка (рідко до розриву), регургітації та аспірації шлункового вмісту. Будь-яка ендотрахеальна трубка викликає розтягнення голосових зв'язок. Стеноз гортані може розвинутися пізніше (зазвичай на 3-му або 4-му тижні). Рідкісні ускладнення трахеостомії можуть включати кровотечу, пошкодження щитовидної залози, пневмоторакс, пошкодження поворотного нерва та великих судин.

Рідкісні ускладнення інтубації включають крововиливи, фістули та стеноз трахеї. Високий тиск у манжеті ендотрахеальної трубки може спричинити ерозії слизової оболонки трахеї. Правильно підібрані трубки з манжетами великого об'єму та низького тиску, а також регулярний контроль тиску в манжеті можуть зменшити ризик ішемічного некрозу.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Препарати, що використовуються при інтубації

У випадках апное без пульсу або свідомості інтубацію можна (і слід) проводити без премедикації. Іншим пацієнтам премедикація потрібна для полегшення інтубації та мінімізації дискомфорту під час процедури.

Премедикація. Якщо стан пацієнта дозволяє, проводиться преоксигенація 100% O2 _{протягом} 3-5 хвилин; це забезпечить достатню оксигенацію під час апное протягом 4-5 хвилин.

Ларингоскопія викликає симпатичну активацію зі збільшенням частоти серцевих скорочень, артеріального тиску та, ймовірно, внутрішньочерепного тиску. Щоб послабити цю реакцію, лідокаїн у дозі 1,5 мг/кг вводять внутрішньовенно за 1-2 хвилини до седації та міоплегії. У дітей та дорослих вагусна реакція (виражена брадикардія) є поширеним явищем під час інтубації, тому атропін у дозі 0,02 мг/кг вводять внутрішньовенно (принаймні 0,1 мг немовлятам; 0,5 мг дітям та дорослим). Деякі клініцисти призначають попередню медикацію невеликою кількістю міорелаксанту, такого як векуроній 0,01 мг/кг внутрішньовенно, пацієнтам старше 4 років, щоб запобігти м'язовим фасцикуляціям, спричиненим повною дозою сукцинілхоліну. Біль у м'язах та тимчасова гіперкаліємія можуть виникнути після пробудження внаслідок фасцикуляцій.

Седація та знеболення. Ларингоскопія та інтубація викликають дискомфорт, тому безпосередньо перед процедурою внутрішньовенно вводять короткодіючі седативні препарати або седативно-анальгетичні препарати. Після цього асистент натискає на перснеподібний хрящ (прийом Селліка), перетискає стравохід, щоб запобігти регургітації та аспірації.

Можна застосовувати етомідат 0,3 мг/кг (небарбітуратний снодійний засіб, бажано) або фентаніл 5 мкг/кг (2-5 мкг/кг у дітей, що перевищує знеболювальну дозу), опіоїдний препарат (знеболювальний та седативний), ефективний без спричинення серцево-судинної депресії. Однак при високих дозах може розвинутися ригідність грудної клітки. Кетамін 1-2 мг/кг – це анестетик із стимулюючим серцеву діяльність. Цей препарат може викликати галюцинації або неадекватну поведінку після пробудження. Тіопентал 3-4 мг/кг та метогекситал 1-2 мг/кг ефективні, але викликають гіпотензію.

Міоплегія. Розслаблення скелетних м'язів значно полегшує інтубацію трахеї.

Сукцинілхолін (1,5 мг/кг внутрішньовенно, 2,0 мг/кг немовлятам), деполяризуючий міорелаксант, має швидкий початок (від 30 сек до 1 хв) та коротку тривалість дії (від 3 до 5 хв). Зазвичай його не застосовують пацієнтам з опіками, травмами м’язів (більше 1-2 днів тому), травмами спинного мозку, нервово-м’язовими захворюваннями, нирковою недостатністю та, можливо, проникаючими пораненнями ока. Злоякісна гіпертермія може виникати в 1/15 000 випадків введення сукцинілхоліну. У дітей сукцинілхолін слід застосовувати з атропіном для запобігання тяжкій брадикардії.

Недеполяризуючі міорелаксанти мають тривалішу дію (більше 30 хв) та повільніший початок дії. До них належать атракуріум 0,5 мг/кг, мівакуріум 0,15 мг/кг, рокуроніум 1,0 мг/кг, векуроніум 0,1-0,2 мг/кг, які вводяться протягом 60 с.

Місцева анестезія. Інтубація пацієнтів, які перебувають у свідомості, вимагає анестезії носових ходів та глотки. Зазвичай використовуються готові до використання аерозолі бензокаїну, тетракаїну, бутиламінобензоату та бензалконію. Як альтернатива, 4% лідокаїн можна аерозолізувати через маску для обличчя.

[ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]