Електрокардіографія (ЕКГ)

Електрокардіографія - це дослідження, яке залишається поза конкуренцією по своєму клінічному значенню. Воно виконується зазвичай в динаміці і є важливим показником стану м'язи серця.

ЕКГ являє собою графічний запис електричної активності серця, яка зареєстрована з поверхні тіла. Зміна електричної активності серця тісно пов'язане з суммацией електричних процесів в окремих міоцитах (м'язові клітини серця), що відбуваються в них деполяризації і реполяризації.

[1], [2], [3], [4]

Мета проведення ЕКГ

Визначення електричної активності міокарда.

Показання до ЕКГ

Планове дослідження виконують всім хворим, які госпіталізуються в інфекційний стаціонар. Позаплановий і екстрене дослідження проводиться при розвитку чи підозрі на ураження серцевого м'яза токсичного, запального або ішемічного характеру.

Підготовка до ЕКГ

Спеціальної підготовки не потрібно. Пацієнта укладають на кушетку на спину. Можливо сбривание волосся при рясному волосяному покриві грудної клітини у чоловіків для повноцінного контакту електродів з шкірою.

Методика дослідження ЕКГ

Використовують електрокардіограф з електронними підсилювачами і осцилографами. Запис кривих виробляють на рухомій паперовій стрічці. Для реєстрації ЕКГ відводять потенціали від кінцівок і поверхні грудної клітки. Зазвичай використовують три стандартних відведення від кінцівок: I відведення - права рука і ліва рука, II відведення - права рука і ліва нога, III відведення - ліва рука і ліва нога. Для відведення потенціалів від грудної клітини накладають електрод до однієї з шести точок на грудній клітці за стандартною методикою.

[5], [6], [7], [8], [9]

Протипоказання до ЕКГ

У гострому періоді інфекційної хвороби протипоказана електрокардіографія з навантаженням (стрес-ЕКГ).

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Електрофізіологічні основи ЕКГ

У стані спокою зовнішня поверхня клітинної мембрани заряджена позитивно. Усередині м'язової клітини за допомогою мікроелектрода можна зареєструвати негативний заряд. При порушенні клітини відбувається деполяризація з появою на поверхні негативного заряду. Після деякого періоду збудження, під час якого на поверхні зберігається негативний заряд, відбуваються зміна потенціалу і реполярі-зація з відновленням негативного потенціалу всередині клітини. Ці зміни потенціалу дії є результатом переміщення через мембрану іонів, перш за все Na. Іони Na спочатку проникають всередину клітини, обумовлюючи позитивний заряд внутрішньої поверхні мембрани, потім він повертається в позаклітинний простір. Процес деполяризації швидко поширюється по м'язової тканини серця. Під час збудження клітини відбувається переміщення Са ²⁺ всередину неї, і це розглядають як імовірне сполучна ланка між електричним збудженням і подальшим м'язовим скороченням. В кінці процесу реполяризації відбувається вихід іонів Кз клітини, які в самому кінці обмінюються на іони Na, активно витягнуті з позаклітинного простору. При цьому на поверхні клітини, що перейшла в стан спокою, знову утворюється позитивний заряд.

Електрична активність, що реєструється на поверхні тіла за допомогою електродів, являє собою по амплітуді і Напрямку суму (вектор) процесів деполяризації і реполяризації численних серцевих міоцитів. Охоплення збудженням, т. Е. Процесом деполяризації, відділів міокарда відбувається послідовно, за допомогою так званої провідної системи серця. Існує як би фронт хвилі збудження, який поширюється поступово на всі відділи міокарда. По один бік цього фронту поверхню клітин заряджена негативно, по іншу - позитивно. При цьому зміни потенціалу на поверхні тіла в різних точках залежать від того, яким чином цей фронт збудження поширюється по міокарду і яка частина серцевого м'яза в більшій мірі проектується на відповідну ділянку тіла.

Цей процес поширення збудження, при якому в тканинах існують позитивно і негативно заряджені ділянки, може бути представлений як єдиний диполь, що складається з двох електричних полів: одне з позитивним зарядом, інше - з негативним. Якщо до електроду на поверхні тіла звернений негативний заряд диполя, крива електрокардіограми йде вниз. Коли вектор електричних сил змінює свій напрямок і до відповідного електроду на поверхні тіла звернений його позитивний заряд, крива електрокардіограми йде в протилежному напрямку. Напрямок та величина цього вектора електричних сил в міокарді залежать в першу чергу від стану м'язової маси серця, а також точок, з яких вона реєструється на поверхні тіла. Найбільше значення має сума електричних сил, що виникають в процесі збудження, в результаті чого утворюється так званий комплекс QRS. Саме за цими зубців ЕКГ можна оцінити напрямок електричної осі серця, що має і клінічне значення. Зрозуміло, що в більш потужних відділах міокарда, наприклад в лівому шлуночку, хвиля збудження поширюється більш тривалий час, ніж у правому шлуночку, і це впливає на величину основного зубця ЕКГ - зубця R в відповідній ділянці тіла, на який проектується цей відділ міокарда. При формуванні в міокарді електрично неактивних ділянок, що складаються з сполучної тканини або некротизированного міокарда, фронт хвилі збудження огинає ці ділянки, і при цьому до відповідної ділянки поверхні тіла він може бути звернений то своїм позитивним, негативним зарядом. Це тягне за собою швидке поява різноспрямованих зубців на ЕКГ з відповідної ділянки тіла. При порушенні проведення збудження по провідній системі серця, наприклад по правій ніжці пучка Гіса, порушення на правий шлуночок поширюється з лівого шлуночка. Таким чином, фронт хвилі збудження, що охоплює правий шлуночок, «наступає» в іншому напрямку в порівнянні зі звичайним його ходом (т. Е. Коли хвиля збудження починається з правої ніжки пучка Гіса). Поширення збудження на правий шлуночок відбувається при цьому в більш пізні терміни. Це виражається у відповідних змінах зубця R у відведеннях, на які в більшій мірі проектується електрична активність правого шлуночка.

Електричний імпульс збудження виникає в синусно-предсердном вузлі, що знаходиться в стінці правого передсердя. Імпульс поширюється на передсердя, викликаючи їх збудження і скорочення, і досягає передсердно-шлуночкового вузла. Після деякої затримки у цього вузла імпульс поширюється по пучку Гіса і його гілкам до міокарда шлуночків. Електрична активність міокарда і її динаміка, пов'язана з поширенням збудження і його припиненням, може бути представлена у вигляді вектора, який по амплітуді і напряму змінюється під час усього серцевого циклу. Причому відбувається більш раннє порушення субендокардіальних шарів міокарда шлуночків з подальшим поширенням хвилі збудження в напрямку до епікарда.

Електрокардіограма відображає послідовний охоплення збудженням відділів міокарда. При певній швидкості руху стрічки кардіографа по інтервалах між окремими комплексами можна оцінювати частоту серцевого ритму, а по інтервалах між зубцями - тривалість окремих фаз серцевої діяльності. За вольтажу, т. Е. Амплітуді окремих зубців ЕКГ, зареєстрованої на певних ділянках тіла, можна судити про електричної активності певних відділів серця і перш за все про величину їх м'язової маси.

На ЕКГ перша хвиля невеликої амплітуди називається зубцем Р і відображає деполяризацію і збудження передсердь. Наступний високоаплітудний комплекс QRS відображає деполяризацію і збудження шлуночків. Перший негативний зубець комплексу іменується зубцем Q. Наступний за ним, спрямований вгору зубець R і наступний далі негативний зубець S. Якщо за зубцем 5 слід знову зубець, спрямований вгору, його називають зубець R. Форма цього комплексу і величина окремих його зубців при реєстрації з різних ділянок тіла у одного і того ж людини буде значно відрізнятися. Однак слід пам'ятати, що завжди зубець, спрямований вгору, - це зубець R, якщо йому передує негативний зубець, то це зубець Q, і наступний за ним негативний зубець - це зубець S. Якщо є лише один зубець, спрямований вниз, його слід називати зубцем QS. Щоб відобразити порівняльну величину окремих зубців, використовують великі і малі літери rRsS.

За комплексом QRS через невеликий відрізок часу слід зубець Т, який може бути направлений вгору, т. Е. Бути позитивним (найчастіше), але може бути і негативним.

Поява цього зубця відображає реполяризацию шлуночків, т. Е. Перехід їх зі стану збудження в збудженому. Таким чином, комплекс QRST (Q - Т) відображає електричну систолу шлуночків. Він залежить від частоти серцевих скорочень і в нормі становить 0,35-0,45 с. Його нормальна величина для відповідної частоти визначається за спеціальною таблицею.

Значно більше значення має вимір двох інших відрізків на ЕКГ. Перший - від початку зубця Р до початку комплексу QRS, т. Е. Шлуночковогокомплексу. Цей відрізок відповідає часу передсердно-шлуночкового проведення збудження і становить в нормі 0,12-0,20 с. При його збільшенні констатують порушення предсердно-шлуночкової провідності. Другий відрізок - тривалість комплексу QRS, який відповідає часу поширення збудження по шлуночках і становить в нормі менше 0,10 с. При збільшенні тривалості цього комплексу говорять про порушення внутрішньошлуночкової провідності. Іноді після зубця Т відзначають позитивну хвилю U, походження якої пов'язують з реполяризацію провідної системи. При реєстрації ЕКГ записується різниця потенціалів між двома точками тіла, перш за все це стосується стандартних відведень від кінцівок: відведення I - різниця потенціалів між лівою і правою руками; відведення II - різниця потенціалів між правою рукою і лівою ногою і відведення III - різниця потенціалів між лівою ногою і лівою рукою. Крім того, записуються посилені відведення від кінцівок: aVR, aVL, aVF відповідно від правої руки, лівої руки, лівої ноги. Це так звані уніполярні відведення, при яких другий електрод, неактивний, являє собою з'єднання електродів від інших кінцівок. Таким чином, реєструється зміна потенціалу тільки в так званому активному електроді. Крім цього, в стандартних умовах реєструється також ЕКГ в 6 грудних відведеннях. При цьому активний електрод накладається на грудну клітку в наступних точках: відведення V1 - четверте міжребер'ї праворуч від грудини, відведення V2 - четверте міжребер'ї зліва від грудини, відведення V4 - у верхівки серця чи п'яте межреберье трохи досередини від среднеключичной лінії, відведення V3 - посередині відстані між точками V2 і V4, відведення V5 - п'ята межреберье по передній пахвовій лінії, відведення V6 - в п'ятому міжребер'ї по середній пахвовій лінії.

Найбільш виражена електрична активність міокарда шлуночків виявляється в період їх порушення, т. Е. Деполяризації їх міокарда - в період виникнення комплексу QRS. При цьому рівнодіюча виникають електричних сил серця, що є вектором, займає певне положення у фронтальній площині тіла відносно горизонтальної нульової лінії. Положення цієї так званої електричної осі серця оцінюється за величиною зубців комплексу QRS в різних відведеннях від кінцівок. Електрична вісь вважається невідхиленому або займає проміжне положення при максимальному зубці R у I, II, III відведеннях (т. Е. Зубець R значно більше зубця S). Електрична вісь серця вважається відхиленою вліво або розташованої горизонтально, якщо вольтаж комплексу QRS і величина зубця R максимальна в I відведенні, а в III відведенні зубець R мінімальний при значному збільшенні зубця S. Електрична вісь серця розташована вертикально або відхилена вправо при максимальному зубці R у III відведення і при наявності вираженого зубця S в I відведенні. Положення електричної осі серця залежить від внесердечних факторів. У людей з високим стоянням діафрагми, гиперстенической конституцією електрична вісь серця відхилена вліво. У високих, худих людей з низьким стоянням діафрагми електрична вісь серця в нормі відхилена вправо, розташована більш вертикально. Відхилення електричної осі серця може бути також пов'язане з патологічними процесами, переважанням маси міокарда, т. Е. Гіпертрофією відповідно лівого шлуночка (відхилення осі вліво) або правого шлуночка (відхилення осі вправо).

Серед грудних відведень V1 і V2 більшою мірою реєструють потенціали правого шлуночка і міжшлуночкової перегородки. Оскільки правий шлуночок щодо малопотужний, товщина його міокарда невелика (2-3 мм), поширення збудження по ньому відбувається порівняно швидко. У зв'язку з цим у відведенні V1 в нормі реєструється дуже невеликий зубець R і подальший глибокий і широкий зубець S, пов'язаний з поширенням хвилі збудження по лівому шлуночку. Відведення V4-6 ближче до лівого шлуночка і відображають його потенціал в більшій мірі. Тому в відведеннях V4-б реєструють максимальний зубець R, особливо виражений у відведенні V4, т. Е. В області верхівки серця, оскільки саме тут товщина міокарда найбільша і, отже, поширення хвилі збудження вимагає більше часу. У цих же відведеннях може з'явитися і невеликий зубець Q, пов'язаний з більш раннім поширенням збудження по міжшлуночкової перегородки. У середніх прекардіальний відведеннях V2, особливо V3, величина зубців R і S приблизно однакова. Якщо в правих грудних відведеннях V1-2 зубці R і S приблизно однакові, без інших відхилень від норми, має місце поворот електричної осі серця з відхиленням її вправо. Якщо в лівих грудних відведеннях зубець R і зубець S приблизно однакові, має місце відхилення електричної осі в протилежну сторону. Особливо слід сказати про форму зубців у відведенні aVR. З огляду на звичайне положення серця, електрод з правої руки як би звернений в порожнину шлуночків. У зв'язку з цим форма комплексу в цьому відведенні буде дзеркально відображати нормальну ЕКГ з поверхні серця.

При розшифровці ЕКГ велика увага звертається на стан ізоелектричного сегмента ST і зубця Т. У більшості відведень зубець Т має бути позитивним, досягати амплітуди 2-3 мм. Цей зубець може бути негативним або згладженим у відведенні aVR (як правило), а також у відведеннях III і V1. Сегмент ST, як правило, ізоелектрічен, т. Е. Знаходиться на рівні ізоелектричної лінії між закінченням зубця Т і початком наступного зубця Р. Невеликий підйом сегмента ST може бути в правих грудних відведеннях V1-2.

Читайте також:

• Особливості ЕКГ у дітей
• ЕКГ при патології
• ЕКГ при інфаркті міокарда

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Ускладнення

При реєстрації звичайної ЕКГ ускладнень немає.

[25], [26], [27]