Жовтяниця

Жовтяниця - жовте забарвлення шкіри і слизових оболонок, пов'язане з накопиченням в них білірубіну внаслідок гіпербілірубінемії. Виникнення жовтяниці завжди пов'язане з порушенням обміну білірубіну.

Оскільки в обміні білірубіну першорядну роль відіграє печінка, жовтяниця традиційно належить до типових великим печінковим синдромам, хоча в ряді випадків вона може виникнути і без захворювання печінки (наприклад, при масивному гемолізі). Синдром жовтяниці обумовлюється підвищенням вмісту білірубіну в крові (гіпербілірубінемія) більш 34,2 мкмоль / л (2 мг / дл), коли відбувається його накопичення в шкірі, слизових оболонках і склер. Жовте фарбування шкіри - основне зовнішній прояв гипербилирубинемии - можуть викликати і інші чинники - каротин (прийом відповідного осередку, наприклад моркви, томатів), акрихін, солі пікринової кислоти, але в цих випадках відсутній фарбування склер.

З клінічних позицій важливо мати на увазі, що фарбування різних ділянок залежить від ступеня гіпербілірубінемії: раніше всього з'являється жовтушність склер, слизової оболонки нижньої поверхні язика і неба, потім жовтіють лице, долоні, підошви, вся шкіра. Іноді може виявитися невідповідність між рівнем білірубіну і ступенем жовтяниці: наприклад, жовтяниця менш помітна при одночасній наявності гіпоонкотіческіх набряків, при анемії, ожирінні; навпаки, худі і м'язисті лиця більш жовтяничним. Цікаво, що при застійної печінки, якщо виникає гіпербілірубінемія, то переважно жовтіє верхня половина тулуба.

При більш тривалої гипербилирубинемии жовтяничне фарбування стає зеленуватим (окислення білірубіну в шкірі і утворення биливердина) і навіть бронзово-чорним (меланожелтуха).

Гипербилирубинемия є наслідком порушень в одному або декількох ланках обміну білірубіну. Розрізняють такі фракції білірубіну: вільний (непрямий), або незв'язаний (некон'югований), і пов'язаний (прямий), або кон'югований, який поділяється на маловивчений білірубін I (моноглюкуронід) і білірубін II (диглюкуронід-білірубін). Зазвичай для характеристики обміну білірубіну використовують показники некон'югованого білірубіну і кон'югованого білірубіну II (диглюкороніду).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Причини жовтяниці

Жовтяниця може бути наслідком підвищеного утворення білірубіну або захворювань гепатобіліарної системи (гепатобіліарна жовтяниця). Гепатобіліарна жовтяниця може бути результатом гепатобіліарної дисфункції або холестазу. Виділяють холестаз внутрішньопечінковий і позапечінкові.

Підвищене утворення білірубіну і гепатоцелюлярні захворювання призводять до порушення або зниження кон'югації білірубіну в печінці і викликають гипербилирубинемию за рахунок незв'язаного білірубіну. Порушення екскреції жовчі призводить до гіпербілірубінемії за рахунок зв'язаного білірубіну. Хоча ці механізми здаються різними, в клінічній практиці жовтяниця, особливо викликана гепатобіліарної захворюваннями, майже завжди служить результатом гипербилирубинемии за рахунок незв'язаного і зв'язаного білірубіну (змішана гіпербілірубінемія).

При деяких порушеннях спостерігається переважання тієї чи іншої фракції білірубіну. Незв'язана гіпербілірубінемія через підвищений утворення білірубіну може бути наслідком гемолітичних порушень; зниження кон'югації білірубіну спостерігається при синдромі Жильбера (невелика билирубинемия) і синдромі КриглерарНайяра (важка билирубинемия).

Гипербилирубинемия за рахунок зв'язаного білірубіну через порушення екскреції може спостерігатися при синдромі ДабинажДжонсона. Кон'югована гіпербілірубінемія в результаті внутрішньопечінкового холестазу може бути наслідком гепатиту, токсичної дії лікарських препаратів і алкогольної хвороби печінки. Менш часті причини включають цироз печінки, а саме - первинний біліарний цироз печінки, холестаз при вагітності і метастатичний рак. Кон'югована гіпербілірубінемія в результаті екстрапечінкового холестазу може бути наслідком холедохолитиаза або раку підшлункової залози. Більш рідкісними причинами можуть бути стриктури загальної жовчної протоки (зазвичай це пов'язано з попереднім хірургічним втручанням), протоковая карцинома, панкреатит, псевдокиста підшлункової залози і склерозуючий холангіт.

Захворювання печінки та билиарная обструкція зазвичай викликають різні порушення, супроводжуючись підвищенням пов'язаного і незв'язаного білірубіну.

[13], [14], [15], [16], [17], [18]

Короткий огляд обміну білірубіну

Руйнування гема призводить до утворення білірубіну (нерозчинний продукт обміну) і інших жовчних пігментів. Перш ніж виділитися в складі жовчі, білірубін повинен бути трансформований в водорастворимую форму. Це перетворення відбувається в п'ять етапів: утворення, транспортування плазмою крові, захоплення печінкою, кон'югація і екскреція жовчю.

Утворення. Щодня утворюється приблизно 250-350 мг некон'югованого (незв'язаного) білірубіну; 70-80% утворюється при руйнуванні еритроцитів і 20-30% - в кістковому мозку і печінки з інших білків гема. Гемоглобін розщеплюється на залізо і биливердин, який перетворюється в білірубін.

Транспортування. Некон'югований (непрямий) білірубін не розчиняється у воді і транспортується в пов'язаному з альбуміном вигляді. Він не може пройти через гломерулярну мембрану нирки і потрапити в сечу. При певних умовах (наприклад, ацидоз) зв'язок з альбуміном послаблюється, і деякі речовини (наприклад, саліцилати, деякі антибіотики) конкурують за ділянки зв'язків.

Захоплення печінкою. Печінка швидко захоплює білірубін.

Кон'югація. У печінки непов'язаний білірубін кон'югується, утворюючи головним чином диглюкуронід білірубіну або кон'югований (прямий) білірубін. Ця реакція, каталізувати мікросомальним ферментом глюкоронил-трансферазой, призводить до утворення розчинної у воді білірубіну.

Екскреція жовчі. Невеликі канальці, розташовані між гепатоцитами, поступово з'єднуються в протоки, междольковие біліарние тракти і великі печінкові протоки. Зовні від ворітної вени власне печінковий протік зливається з протокою жовчного міхура з утворенням загальної жовчної протоки, який впадає в дванадцятипалу кишку через фатер сосок.

Пов'язаний білірубін виділяється в біліарние тракти разом з іншими компонентами жовчі. У кишечнику бактерії метаболізують білірубін в уробіліноген, велика частина якого далі перетворюється в стеркобилин, який надає стільця коричневий колір. При повній біліарної обструкції стілець втрачає звичайний колір і стає світло-сірим (гліноподобних стілець). Безпосередньо уробилиноген реабсорбируется, захоплюється гепатоцитами і знову надходить у жовч (ентерогепатична циркуляція). Невелика кількість білірубіну виділяється з сечею.

Оскільки зв'язаний білірубін потрапляє в сечу, а непов'язаний - немає, білірубінурія викликається тільки за рахунок зв'язаної фракції білірубіну (наприклад, гепатоцелюлярна або холестатична жовтяниця).

Діагностика жовтяниці

При наявності жовтяниці обстеження повинно починатися з діагностики гепатобіліарних захворювань. Гепатобіліарна жовтяниця може бути наслідком холестазу або гепатоцелюлярної дисфункції. Холестаз може бути внутрішньопечінковим або позапечінкових. Визначальним для встановлення причини жовтяниці є діагноз (наприклад, гемоліз або синдром Жильбера, якщо немає іншої гепатобіліарної патології; віруси, токсини, печінкові прояви системних захворювань або первинні ураження печінки з гепатоцелюлярної дисфункцією; жовчні камені при екстрапеченочних холестазе). Хоча лабораторні та інструментальні дослідження мають велике значення в діагностиці, більшість помилок є наслідком недооцінки клінічних даних і неправильної оцінки отриманих результатів.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Анамнез

Нудота або блювота, попередні жовтяниці, часто вказують на гострий гепатит або обструкцію загальної жовчної протоки конкрементом; біль в животі або озноб з'являються пізніше. Поступовий розвиток анорексії і нездужання зазвичай характерні для алкогольного ураження печінки, хронічного гепатиту і раку.

Оскільки при гіпербілірубінемії сеча темніє до появи видимої жовтяниці, це вказує на гипербилирубинемию більш вірогідно, ніж поява жовтяниці.

[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36]

Фізикальне обстеження

Невелика жовтяниця найкраще візуалізується при дослідженні склер при природному освітленні; вона зазвичай видно, якщо білірубін сироватки досягає 2-2,5 мг / дл (34-43 ммоль / л). Невелика жовтяниця при відсутності темної сечі передбачає некон'югірованная гипербилирубинемию (найчастіше викликану гемолизом або синдромом Жильбера); більш виражена жовтяниця або жовтяниця, що супроводжується потемніння сечі, передбачає гепатобіліарної захворювання. Симптоми портальної гіпертензії або портосистемной енцефалопатії, шкірні або ендокринні зміни припускають хронічне захворювання печінки.

У пацієнтів з гепатомегалією і асцитом набряклі яремні вени вказують на можливість ураження серця або сдавливающего перикардиту. Кахексія і незвично щільна або горбиста печінка частіше вказують на рак печінки, ніж на цироз. Дифузна лімфаденопатія передбачає інфекційний мононуклеоз з гострою жовтяницею, лімфому або лейкоз при хронічній жовтяниці. Гепатоспленомегалія при відсутності інших симптомів хронічного захворювання печінки може бути викликана інфільтративними ураженнями (наприклад, лімфома, амілоїдоз або в ендемічних областях шистосомоз або малярія), хоча жовтяниця зазвичай не виражена або відсутня при таких захворюваннях.

Лабораторне дослідження

Повинні бути визначені рівні амінотрансфераз і лужної фосфатази. Невелика гіпербілірубінемія [наприклад, білірубін <3 мг / дл (<51 мкмоль / л)] з нормальним рівнем амінотрансфераз і лужної фосфатази часто характерна для некон'югованого білірубіну (наприклад, гемоліз або синдром Жильбера, а не гепатобіліарної захворювання). Помірна або виражена гіпербілірубінемія, білірубінурія, високий рівень лужної фосфатази або амінотрансфераз припускають гепатобіліарної захворювання. Гипербилирубинемия за рахунок незв'язаного білірубіну зазвичай підтверджується дослідженням фракцій білірубіну.

Інші аналізи крові повинні бути виконані за показаннями. Наприклад, повинні бути виконані серологічні дослідження при підозрі на гострий або хронічний гепатит, ПВ або MHO при підозрі на печінкову недостатність, визначення рівнів альбуміну і глобуліну при підозрі на хронічні захворювання печінки і визначення рівня антимітохондріальні антитіл при підозрі на первинний біліарний цироз печінки. У випадках ізольованого підвищення рівня лужної фосфатази повинен бути досліджений рівень гаммаглутамілтранспептідази (ГГТ); ці ферменти підвищуються при гепатобіліарної патології, але високий рівень лужної фосфатази може бути також наслідком кісткової патології.

При гепатобіліарної патології ні визначення фракцій білірубіну, ні ступінь підвищення білірубіну не допомагають в диференціальної діагностики гепатоцелюлярної патології і холестатичної жовтяниці. Підвищення рівня амінотрансфераз більше 500 одиниць передбачає гепатоцеллюлярную патологію (гепатит або гостра гіпоксія печінки), непропорційне підвищення рівня лужної фосфатази (наприклад, лужна фосфатаза більше 3 ВМН і амінотрансфераза менше 200 одиниць) передбачає холестаз. Інфільтрація печінки також може призводити до диспропорційно підвищення рівня лужної фосфатази по відношенню до амінотрансфераз, але рівень білірубіну зазвичай не підвищується або підвищується незначно.

Оскільки ізольована гепатобіліарна патологія рідко викликає підвищення рівня білірубіну більше 30 мг / дл (> 513 мкмоль / л), більш високі рівні білірубіну зазвичай відображають поєднання важкої гепатобіліарної патології і гемолізу або ниркової дисфункції. Низький рівень альбуміну та високий рівень глобуліну припускають хронічну, а не гостру патологію печінки. Збільшення ПВ або MHO, які знижуються після прийому вітаміну К (5-10 мг внутрішньом'язово протягом 2-3 днів), більшою мірою вказують на холестаз, ніж на гепатоцеллюлярную патологію, але це не є визначальним.

Інструментальне обстеження дозволяє краще діагностувати інфільтративні зміни в печінці і причини холестатичної жовтяниці. Ультрасонографія черевної порожнини, КТ або МРТ зазвичай виконуються відразу. Ці дослідження можуть виявити зміни біліарного дерева і вогнищеві ураження печінки, але вони менш інформативні в діагностиці дифузних гепатоцелюлярних змін (наприклад, гепатиту, цирозу печінки). При внепеченочном холестазе ендоскопічна або магнітно-резонансна холангіопанкреатографія (ЕРХПГ, МРХПГ) забезпечують більш точну оцінку біліарного тракту; ХПГ також забезпечує лікування обструкції (наприклад, видалення конкременту, стентування стриктури).

Біопсія печінки рідко використовується для діагностики безпосередньо жовтяниці, але може бути корисною при внутрішньопечінкового холестазу і деяких видах гепатиту. Лапароскопія (перітонеоскопія) дозволяє провести огляд печінки і жовчного міхура без травматичною лапаротомії. Незрозуміла холестатичнажовтуха виправдовує лапароскопію, а іноді і діагностичну лапаротомію.