Відкриті ушкодження і травми мошонки і яєчка

Відкриті ушкодження і травми мошонки і яєчка найбільш часто зустрічаються у віці від 15 до 40 років, але близько 5% хворих молодше 10 років. Закриті (тупі) пошкодження складають 80% травм зовнішніх статевих органів, відкриті (проникаючі) - 20%. Терміни «тупі пошкодження» і «проникаючі пошкодження» характерні для американської та європейської професійної літератури. При цьому тупі пошкодження відбуваються за допомогою зовнішніх тупих ударів. А проникаючими бувають рани будь-якої глибини, які нанесені гострим предметом саме в зоні впливу і необов'язково, щоб поранення проникало в будь-яку порожнину організму.

Пошкодження зовнішніх статевих органів відзначаються у 2,2-10,3% постраждалих, що надходять в стаціонар з різного роду травмами, найчастіше за все в результаті удару, стиснення, розтягування і т.д. Термічні, променеві, хімічні пошкодження, електротравма зустрічаються рідко.

Існують дані про те. Що медичний персонал, лікуючий пацієнтів з травмами зовнішніх статевих органів, більш розташований до інфікування гепатитом В і / або С. Було показано, що контингентом з проникаючими пораненнями зовнішніх статевих органів у 38% випадків виступають носії вірусів гепатиту В і / або С.

На частку ушкоджень зовнішніх статевих органів доводиться 30-50% всіх пошкоджень сечостатевої системи, з них 50% становлять ушкодження мошонки і її органів. При тупих травмах двосторонні пошкодження органів мошонки зустрічаються в 1,4-1,5% випадків, при проникаючих - в 29-31%. Тупі пошкодження мошонки в 50% випадків супроводжуються її розривом. При закритих травмах двосторонні пошкодження органів мошонки зустрічаються в 1,4-1,5% випадків, при проникаючих - в 29-31%.

Коди за МКХ-10

• S31.3. Відкрита рана мошонки і яєчок.
• S37.3. Травма яєчника.

Причини травми мошонки і яєчка

Фактори ризику отримання травм через зовнішніх статевих органів, в тому числі мошонки і яєчка:

• агресивні види спорту (хокей, регбі, контактні види спорту);
• мотоспорт;
• психічні хвороби, транссексуалізм. І

Серед них переважають поранення, що виникають внаслідок мінно-вибухових поранень (43%). Кульові й осколкові поранення, що складали в попередніх війнах XX в їх основну частину, зустрічаються в даний час в 36,6 і 20,4% випадковий відповідно.

Ізольовані відкриті пошкодження мошонки і її органів у воєнний час досить рідкісні і виявляються в 4,1% спостережень. Анатомічне положення мошонки зумовлює її найбільш часті поєднані ушкодження з нижніми кінцівками, малим тазом, животом. При мінно-вибухових пораненнях велика площа ураження призводить до поєднаним ушкодженням і більш віддалених від мошонки органів і частин тіла.

Пошкодження такого роду часто бувають поєднується з ушкодженнями інших органів. При вогнепальних пораненнях розмір пошкодження залежить від калібру використаного зброї та швидкості кулі. Наскільки великі ці параметри, настільки більше енергії передається тканинам і більш вираженою буває травма.

За даними статистики останніх воєн, пошкодження зовнішніх статевих органів складають 1,5% всіх пошкоджень.

Пошкоджень, що утворився після укусу тварин, властиві серйозні інфекції. У таких спостереженнях найпоширенішими інфекційними факторами є Pasteurella multocida (50%), Escherichia coli, Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus, Bacteroides, Fusobacterium spp. Препарат вибору - напівсинтетичні пеніциліни, в тому числі захищені, потім цефалоспорини або макроліди (еритроміцин). Завжди потрібно побоюватися рабічного інфекції, тому при подібних підозрах показана вакцинація (імуноглобулін антирабічний за стандартною схемою).

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Патогенез відкритих пошкоджень і травм мошонки і яєчка

За механізмом нанесення, характером ранить предмета і пошкодження тканин розрізняють різані, колоті, рвані, забиті, размозжённие вогнепальні й інші поранення мошонки. Основною відмінною рисою їх є різний обсяг руйнування тканин в момент поранення. Найбільш важкі поранення мошонки і її органів - вогнепальні. За матеріалами Великої Вітчизняної війни, поєднані поранення мошонки зустрічалися значно частіше ізольованих і становили до 62%.

У сучасних війнах поєднані поранення спостерігаються з ще більшою частотою. Положення мошонки зумовлює її найбільш часті поєднані ушкодження з нижніми кінцівками, але велика площа ураження при мінно-вибухових пораненнях призводить до поєднаним ушкодженням віддалених від мошонки органів і частин тіла. Одночасно з мошонкою можуть пошкоджуватися сечовипускальний канал, статевий член, сечовий міхур, таз, кінцівки. Вогнепальні поранення мошонки майже завжди супроводжуються пошкодженням яєчка, причому у 50% поранених спостерігають його розтрощення. У 20% поранених при вогнепальне поранення пошкоджуються обидва яєчка.

Вогнепальні поранення сім'яного канатика зазвичай супроводжуються руйнуванням судин, що служить показанням до орхіектомії і перев'язці судин.

Частка відкритих пошкоджень мошонки і яєчок у мирний час не перевищує 1% всіх травм органів сечостатевої системи. Як правило, відкриті травми мошонки і яєчка найчастіше за все ножові (колото-різані) або кульові (вогнепальні). Падіння на гострі предмети також можуть привести до пошкодження яєчок хоча вони зустрічаються значно рідше.

Симптоми відкритих пошкоджень і травм мошонки і яєчка

Особливості будови шкіри мошонки і її кровопостачання ведуть до вираженого розбіжності і подворачіваніе країв рани, до кровотеч і утворення великих крововиливів, що поширюються на передню черевну стінку, статевий член, промежину, клетчаточние простору таза. Особливо значні кровотечі і крововиливи при пораненнях області кореня мошонки з пошкодженням сім'яного канатика. Кровотечі з яичковой артерії зазвичай ведуть до значної крововтрати і можуть загрожувати життю пораненого. При пораненнях мошонки нерідко виникають травматичні орхіти і епідидиміти внаслідок удару органів ранить снарядом.

Вогнепальні поранення мошонки призводять до випадання в рану одного або обох яєчок. Поранення самого яєчка може супроводжуватися шоком, випаданням паренхіми яєчка, наступний некроз якої веде до його атрофії. Поранення мошонки і її органів надають несприятливий емоційний і психічний вплив на потерпілого, тому, починаючи з долікарської і закінчуючи спеціалізованою медичною допомогою, слід дотримуватися принципу максимального анатомічного збереження і функціонального відновлення пошкоджених органів.

При пораненнях яєчок шок відзначають у всіх випадках. Стадія шоку визначається тяжкістю поєднаних пошкоджень. При поверхневих пораненнях шкіри мошонки в 36% випадків обмежувалися накладенням асептичної пов'язки, в інших була проведена первинна хірургічна обробка ран.

На етапах надання медичної допомоги у 30,8% поранених виробляли видалення нежиттєздатних тканин пошкоджених яєчок з ушиванням їх білкової оболонки. У 20% поранених виконували орхіектомією (у 3,3% постраждалих - двосторонню).

Класифікація травми мошонки і яєчка

Класифікація травм яєчка і мошонки Європейської урологічної асоціації (2007) заснована на класифікації Комітету класифікації пошкодження органів Американської асоціації хірургії травми і дає можливість розрізняти як пацієнтів з важким ступенем травми, яким показано оперативне лікування, так і пацієнтів, у яких травму можна лікувати консервативно. Пк

Ступеня пошкодження мошонки (протокол Європейської урологічної ассоц 2006)

Група	Опис
I	Струс
II	Розрив <25% діаметра мошонки
III	Розрив> 25% діаметра мошонки
IV	Авульсіей (відрив) шкіри мошонки <50%
V	Авульсіей (відрив) шкіри мошонки> 50%

Ступеня тяжкості ушкоджень яєчка (протокол Європейської урологічної асоціації, 2006)

Група	опис
I	Струс або гематома
II	Субклінічний розрив білкової оболонки
III	Розрив білкової оболонки з втратою паренхіми <50%
IV	Розрив паренхіми з втратою паренхіми> 50%
V	Повна деструкція яєчка або авульсіей (відрив)

По виду травматичні ушкодження яєчка і мошонки підрозділяються на закриті, або тупі (забій, розрив, і утиск), і відкриті, або проникаючі (рваною-забиті, колото-різані, вогнепальні), а також відмороження та термічні пошкодження мошонки і її органів. І ті й інші можуть бути ізольованими та поєднаними, а також поодинокими і множинними, одно- або двосторонніми. За умови виникнення виділяють пошкодження мирного і воєнного часу.

Відкриті пошкодження або поранення мошонки і її органів переважають у воєнний час. В умовах побутовій та виробничій обстановки мирного часу їх випадкові поранення відбуваються досить рідко. Під час Великої Вітчизняної війни поранення мошонки і її органів становили 20-25% поранень сечостатевих органів. Зростання кількості відкритих пошкоджень мошонки в сучасних локальних війнах в порівнянні з даними Великої Вітчизняної війни, війни у В'єтнамі пояснюється переважанням мінно-вибухових поранень, їх відносна кількість помітно збільшилася (90%). Відкриті пошкодження мошонки в ході військових дій на території Республіки Афганістан і Чечні зустрічалися у 29,4% загального числа поранених з пошкодженням органів сечостатевої системи. Ізольовані пошкодження мошонки і її органів зустрічаються досить рідко (в 4,1% випадків).

Сучасні дані локальних воєн показують, що по стороні пошкодження мошонки суттєвої різниці не відзначається: зліва пошкодження виникали в 36,6% випадків, праворуч - в 35,8%; 27,6% поранень двосторонні. Пошкодження сім'яного канатика спостерігалися у 9,1% поранених, вони частіше були поєднувати з размозжением яєчок. Двостороння розтрощення яєчок мало місце у 3,3% поранених.

[7], [8], [9]

Ускладнення відкритих пошкоджень і травм мошонки і яєчка

Рівними ускладненнями поранень мошонки і її органів бувають гнійна інфекція ран, некротичний орхіт, гангрена мошонки. Їх профілактика полягає в ретельному гемостазі, дренуванні ран і застосуванні антибактеріальних препаратів. Лікування ускладнень вогнепальних та інших поранень проводять на етапі спеціалізованої медичної допомоги.

Таким чином, при наданні медичної допомоги при пораненнях мошонки і її органів в більшості випадків правомочна тактика максимально щадить хірургічної обробки відкритих ран мошонки і її органів. При цьому крайню обережність необхідно дотримувати при необхідності катетеризації сечового міхура поранених з єдиним збереженим яйцем. Так у 1,6% поранених причиною епідидиміту єдиного яєчка послужив постійний катетер, встановлений на тривалий термін (більше 3-5 діб). Недостатнє дренування рани мошонки, ушивання наглухо власної оболонки яєчка (без операцій Бергманна або Вінкельманн), використання шовкових ниток при ушивання ран яєчка можуть приводити в післяопераційному періоді до нагноєння, епідидиміту, водянка, що вимагає повторних оперативних втручань.

[10], [11],

Діагностика відкритих пошкоджень і травм мошонки і яєчка

[12], [13]

Клінічна діагностика відкритих ушкоджень і травм мошонки і яєчка

Діагностика відкритих пошкоджень (вогнепальні поранення) мошонки діагностичної складності не представляє. Як правило, досить зовнішнього огляду. Вхідні ранові отвори практично завжди розташовуються на шкірі мошонки, але їх розміри не визначають тяжкості ушкоджень. Наявність в мошонці добре розвиненою судинної мережі і пухкої сполучної тканини обумовлює, крім зовнішньої кровотечі, ще й внутрішнє, причому останнє призводить до утворення гематом значних розмірів. Гематоми при пораненнях мошонки зустрічаються в сучасних бойових умовах у 66,6% поранених. У 29,1% спостережень в рану мошонки випадає яєчко, в тому числі і при невеликих пораненнях внаслідок скорочення її шкіри.

Більше уваги вимагає своєчасне розпізнавання поєднаних пошкоджень прилеглих органів: сечовипускального каналу, сечового міхура та ін. Велика геморагічна інфільтрація зазвичай ускладнює або унеможливлює пальпацію яєчок, що знаходяться в мошонці. У подібних випадках поранення органів мошонки виявляють під час первинної хірургічної обробки ран.

[14], [15]

Інструментальна діагностика відкритих ушкоджень і травм мошонки і яєчка

При вогнепальних, особливо осколкових пораненнях мошонки показано рентгенологічне дослідження для виявлення локалізації сторонніх тіл.

При проникаючих пораненнях завжди показано УЗД і дослідження сечі. На додаток слід провести КТ черевної порожнини з Цистографія або без неї.

Лікування відкритих пошкоджень і травм мошонки і яєчка

Загальні принципи лікування відкритих пошкоджень і травм мошонки і яєчка

Долікарська допомога при пораненнях мошонки і її органів полягає в накладенні гнітючої асептичної пов'язки, проведенні найпростіших протишокових заході, застосуванні антибактеріальних засобів.

На етапі першої лікарської допомоги при необхідності замінюють пов'язку проводять зупинку кровотечі шляхом лігування судин. Вводять знеболюючі препарати, антибіотики, правцевий анатоксин.

Кваліфікована медична допомога полягає в оперативному лікуванні поранених з триваючим кровотечею.

Оперативне лікування відкритих пошкоджень і травм мошонки і яєчка

Операції, в залежності від ступеня тяжкості поранення, наявності поєднаних ушкоджень, виробляють під місцевою анестезією або під наркозом. При первинної хірургічної обробки ран мошонки економним висіченням країв рани видаляють явно нежиттєздатні тканини і чужорідні тіла. Проводять остаточну зупинку кровотечі, видаляють излившуюся кров і її згустки. Здійснюють ревізію органів мошонки. Випало в рану неушкодженим яєчко очищають від забруднення, обмиваючи теплим фізіологічним розчином хлориду натрію, пероксиду водню або нітрофурану (фурациліну). Після завершення обробки рани таке яєчко занурюють в мошонку.

Рану мошонки дренируют і вшивають. Якщо з яких-небудь причин випало в рану - яєчко не було своєчасно занурене в мошонку, то його після вивільнення з рубців, надлишкових грануляцій та визначення життєздатності занурюють в сформоване тупим шляхом ложе в мошонці. Після первинної хірургічної обробки вогнепальної рани мошонки на рану шви не накладають. При значному розходженні країв рани її зашивають рідкісними напрямними швами. Всі операції закінчують ретельно дренированием ран мошонки. При її великих рваних ранах, коли яєчка виявляються висять на оголених насіннєвих канатиках, слід по можливості "мобілізувати" і з'єднати швами над яєчками залишилися клапті шкіри мошонки.

При повному відриві мошонки проводять одно- або етапні операції формування мошонки. Перший етап двох моментом операції виконаємо на етапі кваліфікованої медичної допомоги і полягає в зануренні кожного яєчка в пророблені з боку рани підшкірні кишені на передньо-внутрішньої поверхні стегон і в первинної хірургічної обробки рани з обов'язковим її дренуванням. Другий етап формування мошонки виконують через 1-2 міс. З шкіри стегон над підшкірними кишенями, що містять яєчка, викроюють язикообразний клапті з живильної ніжкою з цих клаптів створюють мошонку.

Одномоментне формування можливо з двох язикообразний шкірно-жирових клаптів, викроєних на задньо-внутрішньої поверхні стегон. Додатковими розрізами біля основи і вершин клаптів домагаються кращого облягання ними сім'яних канатиків і яєчок і кращого закриття ранових дефектів на стегнах. Операції формування мошонки проводять на етапі спеціалізованої медичної допомоги.

Тяжкість поранення значно зростає. Якщо одночасно з пораненням мошонки відбувається поранення одного і тим більше обох яєчок або інших органів мошонки. При проникаючих пошкодженнях яєчка майже завжди виконують оперативне втручання, в процесі якого невеликі за розміром рани білкової оболонки без випадання тканини яєчка вшивають вузловими кетгутовимі швами, а при більш серйозних пошкодженнях видаляють нежиттєздатні тканини, дренують наявні гематоми, зупиняють активне кровотеча. У більшості спостережень вдається відновити мошонку і яєчка, проте як у військових, так і в мирних умовах кількість орхіектомією може досягти 40-65%.

Дефект білкову оболонку яєчка можна замінити шматком, узятим з вагінальної оболонки. При значних пошкодженнях білкової оболонки і паренхіми яєчка явно нежиттєздатні тканини січуть, після чого накладенням кетгутових швів відновлюють цілість білкової оболонки над залишилася тканиною яєчка. При значних руйнуваннях яєчка рекомендується максимально щадна хірургічна обробка. Якщо яєчко роздроблене на декілька фрагментів, їх обмотують теплим розчином прокаїну (новокаїну) з антибіотиками, після чого відновлюють яєчко шляхом зшивання білкової оболонки рідкісними кетгутовимі швами.

Яєчко видаляють при його повному размозжении або повному відриві від сім'яного канатика. Втрата одного яєчка не призводить до ендокринних розладів. З косметичної і психотерапевтичної і після видалення яєчка можливе введення в мошонку протеза, що імітує яєчко. При відриві або размозжеііі обох яєчок виникає необхідно видалення. З плином часу (3-5 років) у поранених настає зниження статевих функцій, з'являються і наростають психічна депресія, ознаки фемінізації, для лікування яких необхідне введення чоловічих статевих гормонів, краще пролонгованої дії.

Доведено, що навіть при двосторонньому вогнепальній пошкодженні яєчок раннє оперативне втручання в 75% спостережень може сприяти збереженню фертильності. Якщо двостороннє видалення яєчок обов'язково, то в подібних випадках завжди показано консервування сперматозоїдів. Необхідний матеріал для цього видобувається шляхом тестикулярной або мікрохірургічної екстракції сперматозоїдів.

Згідно з дослідженнями у осіб Постпубертатная віку метод відновлення пошкодження яєчка не має значення, показники спермограми знижуються в тій чи іншій мірі, а у відновленому або лікування консервативним методом яєчку розвивається неспецифічний запальний процес, атрофія канальців, пригнічення сперматогенезу. Біопсією протилежної яєчка патологічні зміни, в тому числі аутоімунного характеру, не виявляються.

У перші години після поранення неможливо точно встановити ступінь і межі руйнування органу. У цих випадках резекцію яєчка проводити недоцільно. Слід вкрай ощадливо посікти явно размозжённие тканини, лігувати кровоточать судини і зашити рідкісними кетгутовимі швами білкову оболонку для вільного відторгнення некротизованих ділянок паренхіми. Тривало незакривающііся свищ, пов'язаний з плином некротичного орхита, може зажадати в подальшому видалення яєчка.

При пораненнях сім'яного канатика необхідні його оголення і ревізія на протязі, для чого проводять розсічення рани мошонки. Видаляють излившуюся кров, знаходять і окремо перев'язують кровоточиві судини. Питання про перев'язці або зшиванні сім'явивідної протоки вирішують індивідуально. При невеликих дефектах можливо його відновлення накладенням анастомозу «кінець в кінець», хоча при повному пошкодженні (відриві) сім'яного канатика відновлення його можливо без вазовазостоміі.

Складним завданням для хірургів-андрологів представляється також самокастрація, яка зустрічається досить рідко і зазвичай виконується психічними хворими або транссексуалами. Тут розглядаються три тактичних варіанти, які залежать від типу пошкодження і психічної і статевої схильності пацієнта:

• вчасно виконана реимплантация яєчка може призвести до блискучого результату;
• призначення замісного андрогенного лікування;
• перехід на застосування естрогенних препаратів - транссексуал.