Запальні свищі: причини, симптоми, діагностика, лікування

Причини розвитку запальних свищів: неправильна тактика ведення хворих з гнійними захворюваннями органів малого таза. У хворих з тривалим і рецидивуючим перебігом гнійного процесу при несвоєчасному хірургічному лікуванні при черговій активізації процесу відбувається перфорація абсцесу (частіше неодноразова) в порожнисті органи і (або) передню черевну стінку (у хворих з ускладненнями після попередніх операцій). Формуванню прідаткововлагаліщних свищів сприяють багаторазові пункції або кольпотомію у хворих з ускладненими формами гнійного запалення.

[1], [2], [3]

Прідаткових-кишкові свищі

Симптоми

Для стану предперфораціі абсцесу в дистальні відділи кишечника характерні наступні симптоми:

• постійні болі, иррадиирующие в пряму кишку, поперек, пупок, нижні кінцівки;
• хвороблива перистальтика;
• рідкий стілець, іноді з домішками слизу, що іноді трактується як прояв дисбактеріозу на тлі масивної антибактеріальної терапії;
• тенезми;
• різка хворобливість і «напруженість» гнійного утворення прибімануального і ректовагінальном дослідженні.

У разі перфорації абсцесу в кишечник у хворих з'являються тенезми і рясне виділення слизу з прямої кишки, потім - рясні, смердючі, рідкі, гнійні виділення з прямої кишки, що супроводжується покращенням загального стану хворої. Нерідко це розцінюється як одужання і хвора виписується зі стаціонару. Однак необхідно пам'ятати, що навіть при наявності свища не відбувається повного спорожнення гнійного утворення придатків матки. Запальне утворення зберігається, свищевой хід, завжди звивистий, досить швидко обтурують, що веде до чергового рецидиву запалення.

Характерною ознакою функціонуючого свища є ремиттирующее протягом з періодичним загостренням запальної реакції і виділення гною з калом.

Діагностика

Обов'язково проведення прямокишково-вагінального дослідження, при цьому необхідно визначити можливе пролабирование інфільтрату або абсцесу в бік прямої кишки, а також оцінити стан слизової над ним (рухлива, обмежено рухома, нерухома), - ці ознаки відображають факт і ступінь залучення в запальний процес стінки прямої кишки. Слід зазначити, що пальпаторно неможливо встановити місце можливої перфорації, так як подібні перфорації відбуваються переважно в нижній третині сигмоподібної кишки і ректосігмоідальний кутку. При наявності функціонуючого прідаткових-кишкового свища і пальпації прідаткових утворення при ректальному дослідженні виявляється домішка або значну кількість гноевідних надзвичайно небезпечні.

Найбільш інформативними методами діагностики прідаткових-кишкових свищів є УЗД і комп'ютерна томографія.

На загрозу формування прідаткових-кишкових свищів можуть вказувати наступні ехографічні ознаки:

1. деструкція капсули запального утворення в місці прилягання кишечника (при контрастировании останнього);
2. знижена ехогенність клітковини в зоні ураження;
3. тубооваріальне утворення тісно спаяні з прилеглими відділом кишечника - капсула абсцесу і контрастує-ванна стінка кишечника не зміщуються відносно один одного при наповненні і спорожненні.

Ехопрізнакі, що дозволяють припустити існування прідаткових-кишкових свищів:

1. в структурі запального утворення є ділянки, де стінка кишки примикає до капсулі абсцесу без чіткої межі, і «розділити» їх на ехограмі навіть при контрастировании неможливо;
2. знижена ехогенність клітковини в зоні ураження;
3. в структурі ГВЗПМ є бульбашки газу (непряме свідчення сообшенія з кишечником або присутності анаеробного збудника, що завжди супроводжується вираженою деструкцією тканин).

У ряді випадків візуалізується безпосередньо свищевой хід - виходить безпосередньо з абсцесу ехонегатівних структура «звивистою» форми з щільними ехопозітівних стінками.

Комп'ютерна томографія дозволяє уточнити локалізацію фістул запальної етіології, стадію їх формування, визначити ступінь залучення в процес органів малого тазу, а також глибину відбуваються в них деструктивних і запальних змін.

Про загрозу перфорації тазових абсцесів в дистальні відділи кишечника або формуванні прідаткових-кишкових свищів можуть говорити такі КТ-ознаки:

• в структурі тубооваріального утворення є ділянки, де стінка кишки примикає до капсулі без чіткої межі;
• розділити за допомогою КТ кордон стінки кишки і утворення неможливо, є різка інфільтрація клітковини в зоні ураження; спостерігається посилення зображення в стінці кишечника, відповідне щільності детриту, що побічно вказує на руйнування стінки до слизової оболонки.

Інформативність методу КТ в діагностиці прідаткових-кишкових свищів становить 93,75%.

Підвищенню ефективності діагностики генітальних свищів сприяє проведення фістулографії при КТ. Введення контрастного препарату в процесі ендоскопії (колоноскопії, цистоскопії) дозволяє уточнити характер генітального свища або свищів (його хід, протяжність) у всіх хворих.

Колоноскопія показана хворим з клінічними ознаками предперфораціі і перфорації в дистальні відділи кишечника, а також при отриманні аналогічних даних в ході ехографії з додатковим контрастуванням прямої кишки або КТ.

При загрозі перфорації абсцесу в стінку кишки, а також при неповних свищах слизова оболонка кишечника в місці прилягання абсцесу набрякла, згладжена, судини її розширені, при спробі зміщення малорухливі або нерухома. При функціонуючих свищах на зміненої слизової визначається фістула в вигляді воронкоподібного втягнення з виділяється з неї гноєм.

Попереднє фарбування слизової кишечника метиленовим синім (за допомогою клізми) дозволяє легше виявити змінений ділянку слизової.

Диференціальний діагноз

Найчастіше гнійні тубооваріальні утворення, ускладнені норицями, доводиться диференціювати з хворобою Крона і злоякісними новоутвореннями кишечника.

Хвороба Крона, або гранулематозний ентероколіт, - хронічне неспецифічне сегментарно запальне ураження кишечника з переважною локалізацією процесу в термінальному відділі клубової кишки. Патологічний процес починається в підслизовому шарі кишки, переходячи послідовно на м'язовий і серозний шари. Розвивається запальний набряк кишкової стінки, утворюються гранульоми. Просвіт кишки звужується, причому нерідко утворюються свищі, в першу чергу з яєчниками, маткової трубою, сечовим міхуром. Все це може викликати вторинне інфікування та ураження придатків матки.

Перебіг захворювання хвилеподібний. За даними ендоскопії, виділяють три фази: інфільтративну, фазу тріщин, фазу рубцювання, або ремісії. Одна фаза переходить в іншу мляво, протягом самої хвороби має «тліючий» характер. У деяких випадках процес стихає або зовсім припиняється на одній ділянці кишки і виникає у відділах, розташованих дистальніше. Розміри уражених кишкових сегментів коливаються в межах 6-18 см. У клініці захворювання превалюють помірні болі в животі і лівої гипогастральной області, частий, але оформлений м'який стілець, який не містить домішки слизу і гною навіть в розпал хвороби. Завжди відзначаються тривалий гарячковий перебіг з підйомом температури тіла до 38-38,5 ° С, загальна слабкість, блідість шкірних покривів, схуднення, іноді імперативні позиви на дефекацію і порушення всіх видів обміну, особливо білкового. Пальпація живота болюча, іноді через передню черевну стінку визначається пухлиноподібне утворення, що представляє собою запальний інфільтрат або конгломерат потовщених петель кишечника.

При рентгенологічному дослідженні відзначаються звуження ураженої ділянки кишки (симптом «шнура»), потовщення складок слизової оболонки, згладжування її рельєфу. Уражена ділянка кишки набуває вигляду ригидной трубки. Рельєф слизової оболонки типу бруківки характерний для хворих з важким і тривалим перебігом хвороби Крона. Просвіт кишки в цих випадках деформований за рахунок поліповідних утворень, деструктивного процесу, глибоких і широких тріщин.

Оперативне лікування при хворобі Крона є крайнім заходом, дає високий відсоток ускладнень і летальних випадків. У зв'язку з цим для виключення хвороби Крона необхідне проведення ендоскопічного дослідження з обов'язковою біопсією. Для диференціальної діагностики має значення відсутність гнійного вмісту в матеріалі, отриманому при пункції утворення.

Значні труднощі виникають при диференціальної діагностики запальних захворювань придатків матки і раку сигмовидної кишки. Частота раку сигмовидної кишки, що протікає під виглядом запального утворення придатків, за нашими даними, становить 0,7%. Злоякісний процес в сигмовидної кишці протікає переважно з ендофітний, інфільтруючим зростанням, частіше це скірозний рак. На час проведення диференціальної діагностики з пухлиноподібним утворенням придатків матки рак сигмовидної кишки, як правило, досягає вже II, а іноді і III стадії, тобто наявна пухлина має досить великі розміри.

При раку сигмовидної кишки болі можуть бути пов'язані з явищами часткової непрохідності або порушенням функції кишечника. На перших етапах порушення функції пов'язано не з механічним перешкодою, а з супутніми спастическими явищами, що виникають на грунті запалення брижі і зумовленими цими патологічними рефлексами.

Гарячковий стан при раку сигмоподібної кишки з тривалими підйомами температури до 38-39 ° С найчастіше буває викликано виразкою слизової оболонки кишки, розпадом і некрозом тканин в цьому відділі. При злоякісному ураженні сигмовидної кишки патологічні виділення у вигляді слизу, іноді з домішкою гною, зустрічаються досить часто. Характерним є скупчення калових мас з наступним рясним їх відходженням і появою рідкого стільця.

При огляді в лівій клубової області визначається нерухоме хворобливе пухлиноподібне утворення без чітких меж і контурів, розміри якого можуть варіювати, але в основному не перевищують 10 см в діаметрі. Провідним методом діагностики раку сигмовидної кишки до теперішнього часу залишається рентгенологічне дослідження кишечника - іригоскопія.

Прямими рентгенологічними ознаками злоякісної пухлини сигмоподібної кишки є крайової або центральний дефект наповнення, звуження просвіту кишки, зміна рельєфу слизової оболонки, додаткова тінь в просвіті кишки. До непрямих ознак відносять спазм кишки і відсутність гаустраціі на обмеженій ділянці, розширення кишки вище і нижче ураженого відрізка, неповну евакуацію контрастної речовини після дефекації.

Велике значення в правильній діагностиці раку сигмовидної кишки набувають ректороманоскопия і фіброколоноскопії. Біопсія є завершальним етапом обстеження хворої. Зрозуміло, позитивну відповідь, що свідчить про наявність злоякісного процесу, є остаточним в постановці діагнозу. Однак негативні дані біопсії, особливо при инфильтративном зростанні пухлини, не можуть з'явитися достатньою підставою для виключення раку сигми.

Лікування

Хворим з прідаткових-кишковиминорицями, безумовно, показана операція, яка, як ми вважаємо, повинна бути завжди планової, так як вона, крім традиційної, вимагає і спеціальної підготовки товстої кишки (завжди існує можливість втручання на відповідних відділах товстої кишки). Підготовка полягає в призначенні бесшлаковой дієти і очисних клізм (вранці і ввечері) протягом 3 днів.

Особливості хірургічного втручання:

• Оптимальним є виконання кишкового етапу перед гінекологічним. Кишковий етап - найбільш відповідальний через високого ризику розвитку неспроможності анастомозу або швів в умовах гнійного процесу, а отже, перитоніту і кишкової непрохідності, тому виконувати його необхідно особливо ретельно. Відділення кишки від капсули абсцесу слід проводити переважно гострим шляхом. Попередньо необхідно ізолювати черевну порожнину серветками, так як вміст з абсцесу, як правило, випливає в порожнину малого таза. Важливою умовою є радикальне висічення некротизованих тканин навколо свища, проте видалити їх повністю неможливо через поширення зони інфільтрату. У разі неповних прідаткових-кишкових свищів (інтактні слизова і частина м'язового шару кишки) при наявності умов дефект закривають серозно-м'язовими окремими вікріловимі швами 000 на атравматичного голці. Якщо це зробити неможливо (прорізування тканин), допустимо в подальшому підвести до зони деструкції трубку для АПД.
• У тому випадку, коли є повний свищ, а зона інфільтрату з абсцедированием не перевищує 5 см і розташовується на тій же стінці, що і свищ, що не поширюючись кільцеподібно на інші стінки, слід провести резекцію цієї частини кишки разом із свищем. В кінці операції проводять трансанальна интубацию товстого кишечника з проведенням трубки за зону анастомозу.
• Якщо протяжність зони ураження більше або вона кільцеподібна, доцільно виконати резекцію кишки з накладенням анастомозу. В кінці операції також виробляють трансанальна интубацию товстого кишечника з проведенням трубки за зону анастомозу.
• Тимчасову колостому накладають в крайніх випадках - при великому гнійно-деструктивний ураженні кишки (небезпека розвитку неспроможності швів і перитоніту), а також при важкому стані хворий.
• Кишку необхідно зашивати за всіма правилами хірургії нерассасивающіеся або тривалий час розсмоктується синтетичним шовним матеріалом (тонкий капрон, Вікрам, полисорб) в 2 поверхи. Не можна використовувати кетгут. Нитки повинні бути тонкими - № 00 або 000, накладати їх слід за допомогою атравматичного круглої голки:
  • 1-й ряд - слизисто-м'язові шви з зануренням вузлів в просвіт кишки;
  • 2-й ряд - серозно-м'язові шви.

Якщо дозволяють умови (локалізація свища на стінці прямої кишки або в ректосігмоідальний відділі), для додаткового захисту стінки кишки і профілактики перитоніту очеревину кишки вище зони свища або анастомозу фіксують до задньої стінки піхви.

• Необхідна ревізія статевих органів для визначення обсягу втручання на них, при цьому особлива увага повинна бути приділена оцінці ступеня залучення в запальний деструктивний процес матки і придатків з обох сторін. Обсяг гінекологічного етапу вибирають строго індивідуально. У пацієнток з норицями органозберігаючі операції нам вдалося виконати лише в 31,8% випадків. У більшості хворих були множинні абсцеси, виражені інфільтративні зміни параметральной і тазової клітковини, стінки кишки, що несе свищ, залучення матки в гнійний процес, що обумовлює високий ризик розвитку важких гнійно-септичних ускладнень або рецидиву захворювання, що вимагало виконання екстирпації матки (при цьому ми завжди прагнули зберегти частину яєчника).

Прідаткових-міхурово свищі

При загрозі перфорації абсцесу в сечовий міхур у пацієнток послідовно з'являються наступні клінічні симптоми:

• почастішання сечовипускання;
• різі при сечовипусканні, які в подальшому змінюються сильними болями після кожного сечовипускання, поступово посилюються; болю стають постійними, набувають нестерпний ріжучий характер;
• наростають лейкоцитурія і протеїнурія, сеча стає каламутною.

Поява рясних гнійних виділень із сечовивідного каналу свідчить про розтин абсцесу в міхур.

Небезпека розвитку описуваного ускладнення дуже велика. Тяжкість його визначається характером мікрофлори прідаткових гнійника, вагою і тривалістю гострого пельвіоперітоніта і пов'язаної з ним інтоксикації, вихідними функціональними змінами нирок і сечовивідної системи.

Слід підкреслити, що в зв'язку з прямою загрозою уросепсиса зволікання з операцією в цих випадках неприпустимо, незважаючи на її технічні труднощі і несприятливий вихідний фон.

Найбільш інформативними методами діагностики прідаткових-міхурово свищів також є УЗД і комп'ютерна томографія.

Слід підкреслити, що для виявлення абсцесу міхурово-маточного простору ехографія (в тому числі і трансвагінальна) повинна здійснюватися при добре заповненому сечовому міхурі. Дані умови необхідні для чіткого відмежування контурів абсцесу, виявлення дефекту його передньої стінки і оцінки структурних особливостей задньої стінки сечового міхура.

Ехографічні ознаки загрози перфорації тазових абсцесів в сечовий міхур:

1. Є нетипове «близьке» розташування абсцесу і сечового міхура (абсцес області кукси шийки матки, купола піхви або великі розміри абсцесу - більше 15 см).
2. Ехогенності предпузирного клітковини різко знижена, в ній є порожнини з густим гетерогенним вмістом.
3. Основною ознакою є деструкція ділянки капсули утворення, безпосередньо прилеглого до задньої стінки сечового міхура, тобто відсутня чітка межа між задньою стінкою міхура і гнійним утворенням. Внутрішній контур сечового міхура деформований, структура його стінки неоднорідна (потовщена, містить множинні ехонегатівние включення), при цьому у вмісті сечового міхура може визначатися неоднорідна ехопозітівная суспензія в різній кількості (скупчення гнійного ексудату).

У ряді випадків інфільтрат предпузирного клітковини містить формуються Свищева структури, аналогічні раніше описаним.

При загрозі перфорації ГВЗПМ в сечовий міхур або формуванні прідаткових-сечоміхуреві свищів КТ-ознаки носять наступний характер:

• спостерігається різка інфільтрація паравезикальной клітковини;
• є деформування контурів сечового міхура запальним інфільтратом;
• утворення щільно прилягає до сечового міхура і має чіткі контури, за винятком зони прилягання абсцесу і стінки сечового міхура. Інформативність методу КТ у виявленні абсцесів позадіпузирной клітковини, за нашими даними, склала 100%.

При проведенні цистоскопії спостерігається характерна картина: деформація стінки сечового міхура і бульозний набряк з ділянками крововиливів. Зазвичай в місці розташування буллезного набряку і відбувається перфорація гнійного утворення. Як правило, прорив гнійника відбувається в області верхівки сечового міхура справа або зліва від середньої лінії.

Особливості оперативного втручання у хворих з прідаткових-міхурово свищами:

1. При операції на міхурово-генітальних свищах запальної етіології потрібно використовувати тільки черезочеревинний доступ.
2. Після відновлення нормальних анатомічних взаємовідносин органів малого таза виконуються два послідовні етапи операції - гінекологічний і урологічний.
3. При поєднанні міхурово-генітальних свищів з кишково-генітальні перший етап операції починають з виділення і зашивання кишкових свищів, потім проводять адекватне втручання на статевих органах і в найостаннішу чергу - на сечовому міхурі та сечоводі.
4. Гінекологічний етап операції полягає у видаленні вогнища абсцедування і забезпеченні максимально адекватних умов дренування порожнини малого таза, включаючи урологічні зони операції.
5. Обов'язковою умовою виконання урологічного етапу операції ми вважаємо ревізію сечоводів з обох сторін, особливо в тих випадках, коли до операції були виявлені значні зміни функції нирок, розширення сечоводу і балії нирки.
6. Урологічний етап полягає в здійсненні власне реконструкції сечового міхура з ліквідацією свища і відновленням нормального пасажу сечі по сечоводу. Останнє втручання виробляють при наявності показань до нього, встановлених під час операції (стриктура сечоводу, сечові затекло в параметральноі клітковині, рубцева деформація гирла сечоводу).
7. При наявності неповних міхурово-генітальних свищів економно січуть змінені тканини паравезикальной клітковини і сечового міхура, на м'яз сечового міхура накладають окремі вікріловимі або кетгутовие шви (№ 00) на атравматичного голці.
8. При пластиці неповних міхурово-генітальних свищів слід прагнути дотримуватися обережності і спробувати обійтися без розтину сечового міхура. Якщо при висічення тканин відбулося розкриття слизової сечового міхура - в даній ситуації особливої небезпеки немає. Зашивання сечового міхура в таких випадках роблять так само, як і при повній міхурово фістули:
   • після додаткової мобілізації слизової оболонки сечового міхура її підтягують в рану (при цьому добре повинен визуализироваться весь дефект);
   • слизову сечового міхура зашивають окремими кетгутовимі швами (№ 00 або 000) на атравматичного голці в поперечному напрямку; на відміну від кишкового шва, вузли повинні перебувати поза слизової сечового міхура; відстань між швами - 0,5-0,7 см;
   • другий ряд швів накладають на м'язи сечового міхура кетгутом або вікрілом № 00, бажано в проміжках між першим рядом швів;
   • на клітковину і очеревину кетгутом або вікрілом № 1 накладають окремі шви (третій ряд). У тих випадках, коли гінекологічний етап включає екстирпацію матки, лінію швів додатково перітонізіруют стінкою піхви, пришиваючи її до стінки сечового міхура вище накладених швів.
9. Після закінчення обох етапів виробляють роздільну перитонизацию сечового міхура і зон операції в області малого тазу з обов'язковою ізоляцією зашитого свища від інфікованої черевної порожнини.
10. З метою надійної профілактики сечового перитоніту купол піхви у всіх випадках залишають відкритим в черевну порожнину.
11. Обов'язковими етапами операції є санація і дренування черевної порожнини і порожнини малого таза. Санацію здійснюють 1% водним розчином диоксидина. Для дренування у всіх випадках доцільно використання АПД. Трубки підводять до зони найбільшої деструкції і в латеральні канали трансвагінальним шляхом - через відкритий купол піхви або кольпотоміческую рану. 12. Січовий міхур дренують катетером Фолея.

Прідаткових-вагінальні свищі

Виникають в результаті інструментальних маніпуляцій, проведених з метою лікування ГВЗПМ (багаторазові пункції тазових абсцесів, кольпотомію). У переважній більшості випадків вони розташовані у верхній третині задньої стінки піхви (в місцях маніпуляцій). Вони являють собою дефекти слизової з калезнимі краями. При проведенні вагінального дослідження і пальпації прідаткових утворень відбувається збільшення кількості виділень з норицевого отвору. Характер свища (його протяжність і зв'язок з прідаткових утвореннь) ехографічно краще визначається при його контрастировании, наприклад, введення в нього металевого зонда.

Особливості виконання операції

1. В процесі виконання екстирпації матки проводиться достатня мобілізація верхньої третини піхви, в основному бічних і задньої його стінок, для чого кардинальні зв'язки перетинаються поетапно після відділення передньої стінки прямої кишки ззаду, сечового міхура і предпузирного фасції спереду.
2. Доцільно розкривати передню або бічну стінку піхви і в останню чергу проводити резекцію верхньої третини задньої стінки піхви, що несе свищ, вже під контролем зору (зсередини), щоб повністю посікти некротичні тканини з одного боку і не видалити зайві тканини піхви, тим самим не укоротив його .
3. Резекцію задньої стінки піхви доцільно здійснювати клиновидно. При невеликих розмірах свища задня стінка піхви обшивається, як зазвичай, окремими кетгутовимі швами із захопленням в шви крижово-маткових зв'язок; при значному дефекті задньої стінки спочатку накладаються окремі шви на клиновидно посічений відділ піхви, для того щоб не вкоротити його, а потім влагалищную трубку обшивають, як зазвичай, окремими кетгутовимі швами.
4. Черевну порожнину сануючих і дренують трубками для АПД трансвагинально.

Прідаткових-брюшностеночного свищі

Причини

Свищі формуються внаслідок двох основних причин: нерадикально віддаленого гнійного прідаткових утворення, нераціонального або неправильного використання шовного матеріалу. В результаті починають формуватися Свищева ходи, що йдуть від знову утворилася на місці неудаленной капсули гнійного прідаткових утворення гнійної порожнини до передньої черевної стінки. Свищева ходи зазвичай звивисті, втягують в процес різні органи, утворюючи навколо себе щільні інфільтрати.

Симптоми

При загрозі перфорації абсцесів через передню черевну стінку (завжди після попередніх операцій) виникають інтенсивні болі «смикає» характеру в області післяопераційного рубця, інфільтрація і гіперемія останнього. Через що сформувався свищевой хід періодично відділяється невелика кількість гнійного вмісту. Однак навіть в цей період у хворих зберігається лихоманка, іноді з ознобом, страждає загальний стан, порушуються функції залучених до процесу органів.

У хворих з функціонуючими свищами в момент пальпації утворень малого таза при гінекологічному дослідженні збільшується гнійне виділення з наявних на передній черевній стінці передбачуваних Свищева ходів.

Діагностика

Деструкція тканин передньої черевної стінки добре візуалізується як при ехоскоціческом, так і рентгенологічному дослідженні (КТ).

Інформативність методу КТ в діагностиці формуються або сформувалися брюшностеночного-прідаткових свищів становить 100%.

На луна і томограмах розрізняються наступні стадії розвитку брюшностеночного свищів:

1. деструкція тканин до апоневроза,
2. деструкція тканин до шкіри,
3. візуалізація сформованого норицевого ходу.

Підвищенню ефективності діагностики сприяє проведення фістулографії. Введення контрастного препарату в зовнішній отвір норицевого ходу на передній черевній стінці дозволяє визначити його хід і протяжність.

Особливості оперативного посібники

Операцію в таких випадках слід починати з овального розтину тканин навколо норицевого ходу від шкіри до апоневроза. Після цього утворилася «трубку» закривають стерильними марлевими серветками і виробляють серединне чревосечение вище норицевого ходу з обходом пупка. Подальше виділення свища слід здійснювати гострим шляхом, поступово у напрямку від передньої черевної стінки вглиб малого таза. У деяких випадках для кращої орієнтації можна періодично проводити ревізію норицевого ходу пуговчатий зондом. Вибір обсягу і техніка хірургічного втручання на органах малого таза викладені вище. Обов'язковими умовами подібних операцій ми вважаємо необхідність повної санації черевної порожнини і створення оптимальних умов для відтоку ранового. Як шовного матеріалу при цих операціях слід використовувати тільки кетгутовие нитки.

Передня черевна стінка після висічення гнійного свища ретельно зашивається з обов'язковим виділенням і зіставленням країв апоневрозу на всьому протязі для запобігання післяопераційних гриж. Доцільно накладення дворядного шва з капрону або капроага (1-й ряд окремі шви - очеревина-апоневроз, 2-й ряд - окремі шви підшкірна клітковина - шкіра). Підшкірна клітковина перед зашиванням сануючих 10% розчином диоксидина. В післяопераційному періоді рекомендується носіння бандажа.