Вивих плеча: причини, симптоми, діагностика, лікування

Вивих плеча (вивих в плечовому суглобі) - стійке роз'єднання зчленовуютьсяповерхонь головки плечової кістки і суглобової западини лопатки в результаті фізичного насильства або патологічного процесу. Коли конгруентність порушена, але зберігається контакт зчленовуютьсяповерхонь, говорять про підвивихи плеча.

ICD-10 код

S43.0. Вивих плечового суглоба.

Що викликає вивих плеча?

Механізм травми в основному непрямий: падіння на відведену руку в положенні передньої або задньої девіації, надлишкова ротація плеча в тому ж положенні і т.д.

Анатомія плечового суглоба

Плечовий суглоб утворений голівкою плечової кістки і суглобової западиною лопатки. Суглобові поверхні покриті гіалінових хрящем. Їх площі зіткнення складають 3,5: 1 або 4: 1. По краю суглобової западини лопатки розташована суглобова губа, що має фіброзно-хрящове будова. Від неї починається суглобова капсула, що прикріплюється до анатомічної шийки плечової кістки. Товщина капсули нерівномірна. У верхньому відділі вона потовщена за рахунок вплетающихся суглобово- плечових і клювовидно-плечовий зв'язок, а в передньо-медіальному відділі значно стоншена; відповідно, тут вона в 2-3 рази менш міцна. У передньонижні відділі капсула суглоба прикріплюється значно нижче хірургічної шийки, збільшуючи його порожнину і утворюючи пахвовий заворот (кишеню Риделя). Останній дозволяє максимально відводити плече, при цьому судинно-нервовий пучок наближається до сочленяющимся поверхнях, про що слід пам'ятати під час оперативних втручань. До складу пучка входять нерви плечового сплетення: медіальний шкірний нерв плеча та передпліччя, м'язово-шкірний нерв, серединний, променевої, ліктьової і пахвовий нерви. Тут же проходять судини: пахвова артерія і вена з їх гілками (грудоакроміальная, підлопаткова, верхня грудна, передня і задня артерії, що огинають плечову кістку, з супроводжуючими їх венами).

[1], [2]

Симптоми вивиху плеча

Пацієнти скаржаться на болі і припинення функціонування плечового суглоба, які настали слідом за травмою. Хворий утримує руку на стороні ушкодження здоровою рукою, намагаючись зафіксувати її в положенні відведення і деякого відхилення вперед.

Класифікація вивиху плеча

1. Вроджені.
2. придбані:
   • нетравматичні:
     • довільний;
     • патологічний (хронічний);
   • травматичні:
     • неускладнені;
     • ускладнені: відкриті, з пошкодженням судинно-нервового пучка, з розривом сухожиль, переломовивіхі, патологічні повторювані, застарілі і звичні вивихи плеча.

Травматичні вивихи плеча досягають 60% всіх вивихів. Це пояснюється анатомо-фізіологічними особливостями суглоба (куляста головка плечової кістки і плоска суглобова западина лопатки, невідповідність їх розмірів, велика порожнину суглоба, слабкість зв'язкового-капсулярного апарату, особливо в передньому відділі, своєрідна робота м'язів і ряд інших факторів, що сприяють виникненню вивиху).

По відношенню до лопатки розрізняють передні вивихи плеча (подклювовідний, внутріклювовідний, подмишковий), нижній (подсуставного) і задні (подакроміальний, подостной). Найбільш часто (75%) зустрічаються передні вивихи, подмишковие складають 24%, на інші припадає 1%.

[3], [4], [5], [6]

Діагностика вивиху плеча

[7], [8], [9]

Анамнез

В анамнезі - вказівка на травму.

[10], [11], [12], [13], [14],

Огляд і фізикальне обстеження

Плечовий суглоб деформований: сплощений в передньо-задньому напрямку, акромион вистоїть під шкірою, під ним мається западання. Все це надає суглобу характерний зовнішній вигляд.

При пальпації визначають порушення зовнішніх орієнтирів проксимального відділу плеча: головка прощупується в незвичайному для неї місці, частіше досередини або назовні від суглобової западини лопатки. Активні рухи неможливі, а при спробі виконання пасивних рухів виявляють позитивний симптом пружного опору. Ротаційні руху плеча передаються на атиповий розташовану головку. Обмацування і визначення рухової функції плечового суглоба супроводжуються болем. Рухи в дистальних суглобах руки зберігаються в повному обсязі. Рухи, так само як і шкірну чутливість, хірург повинен визначати обов'язково, оскільки вивихи можуть супроводжуватися пошкодженням нервів, частіше за інших страждає пахвовий нерв. Не виключено і пошкодження магістральних судин, тому слід перевіряти пульсацію на артеріях кінцівки і порівнювати її з пульсацією на здоровій стороні.

[15], [16]

Лабораторні та інструментальні дослідження

Головним допоміжним методом дослідження при вивихах плеча служить рентгенографія. Без неї не можна ставити остаточний діагноз, а спробу усунення вивиху до рентгенографії слід віднести до лікарських помилок. Без рентгенограми можна і не розпізнати переломи проксимального кінця плечової кістки або лопатки, внаслідок чого при маніпуляції завдати шкоди хворому.

Лікування вивиху плеча

Консервативне лікування вивих плеча

Вивихнутий сегмент необхідно вправити негайно ж після встановлення діагнозу. Знеболювання може бути як загальним, так і місцевим. Перевагу слід віддати наркозу. Місцеву анестезію забезпечують введенням в порожнину суглоба 1% розчину прокаїну в кількості 20-40 мл після попередньої підшкірної ін'єкції розчину морфіну або ж вводять кодеїн + морфін + наркотин + папаверин + тебаин.

Виправлено плеча без анестезії слід вважати помилкою. Перед усуненням вивиху необхідно увійти в контакт з хворим: заспокоїти його, визначити поведінку на етапах вправляння, домогтися максимального розслаблення мускулатури.

Застосовують провідникову анестезію плечового сплетення за методом В.А. Мєшкова (1973). Виконують її наступним чином. Хворий сидить на стільці, спираючись на його спинку, або лежить на перев'язному столі. Голова його повернена в сторону здорового плеча. Для анестезії визначають точку під нижнім краєм ключиці на кордоні її зовнішньої і середньої третини над вершиною прощупується клювовидного відростка лопатки, де роблять «лимонну корочку». Потім перпендикулярно до поверхні шкіри вводять голку на глибину 2,5-3,5 см (в залежності від вираженості підшкірного жирового і м'язового шарів хворого) і вводять 20 мл 2% або 40 мл 1% розчину прокаїну.

Дослідження В.А. Мєшкова показали, що голка в цьому місці не може пошкодити підключичні судини, а нагнітається через неї розчин омиває нервові гілки, що беруть участь в іннервації капсули і м'язів плечового суглоба.

Після досягнення анестезії приступають до вправляння плеча.

Існує більше 50 способів усунення вивиху плеча. Всі їх можна розділити на три групи:

• ричагові способи;
• фізіологічні методи, засновані на втомі м'язів витяжкою (тракційні);
• способи, що передбачають проштовхування головки плечової кістки в порожнину суглоба (відштовхувальні методи).

Слід зауважити, що такий розподіл дуже умовно, так як при багатьох способах поєднують різні елементи техніки вправляння плеча.

Найбільш відомий приклад ричаговими принципу вправляння плеча - спосіб Кохера (1870). Хворий сидить на стільці. Рушником у вигляді 8-образної петлі охоплюють пошкоджений плечовий суглоб, створюючи протівотягу. Лікар свою руку, однойменну з вивихнутою рукою потерпілого, накладає зверху на ліктьовий згин і охоплює його, а другою рукою утримує променевозап'ястний суглоб, згинаючи кінцівку хворого в ліктьовому суглобі під прямим кутом. Далі дії лікаря складаються з чотирьох етапів, плавно змінюють один одного:

• витягування по осі кінцівки і приведення плеча до тулуба;
• продовжуючи руху першого етапу, виробляють ротацію плеча назовні шляхом відхилення передпліччя в ту ж сторону;
• не змінюючи досягнутого положення і тяги, переміщають ліктьовий суглоб допереду і досередини, наближаючи його до середньої лінії тіла;
• виробляють внутрішню ротацію плеча за передпліччя, переміщаючи кисть цієї руки на здорове надпліччя.

Спосіб Кохера - один з найбільш травматичних, його можна застосовувати для вправляння плеча у осіб молодого віку при передніх вивихах плеча. У літніх людей застосовувати його не можна через загрозу перелому порізно кісток плеча та інших ускладнень.

Спосіб Ф.Ф. Андрєєва (1943). Хворий лежить на спині на кушетці. Хірург, вставши в головах, бере пошкоджену руку потерпілого за зігнуте під прямим кутом передпліччя і піднімає її вгору до фронтальної площини, виробляючи одночасно тягу по осі плеча. Руку ротирують спочатку досередини, потім назовні і опускають вниз.

Найчисельнішою слід визнати групу способів, засновану на вправленні вивиху витяжкою. Найчастіше витягування поєднують з ротаційними або гойдаючими рухами. Найдавніший в цій групі спосіб Гіппократа (IV століття до нашої ери). Хворий лежить на кушетці на спині. Лікар поміщає п'яту своєї разутой ноги (однойменної з вивихнутою рукою пацієнта) в пахвову область хворого. Захопивши кисть потерпілого, виробляє тракцию по довгій осі руки з одночасним поступовим приведенням і тиском п'ятою на головку плеча назовні і догори. При підштовхуванні головки відбувається її вправлення.

Спосіб Е.О. Мухіна (1805). Хворий лежить на спині або сидить на стільці. Пошкоджений плечовий суглоб охоплюють ззаду згорнутої простирадлом, кінці якої перехрещуються на грудях хворого. Помічник скористався зареєстрованим для протівотягі. Хірург плавно, з наростаючою силою виробляє тракцию за плече хворого, поступово відводячи його до прямого кута і одночасно здійснюючи ротаційні руху (рис. 3-10).

Спосіб Мота (1812). Хворий лежить на столі. Помічник тягне його хвору руку вгору, впираючись стопою в надпліччя потерпілого, а хірург прагне пальцями вправити головку плеча.

Є ще кілька методів усунення вивиху плеча, заснованих на тракції за пошкоджену конегность. Це способи Симона (1896), Гофмейстера (1901), А.А. Кудрявцева (1937).

За способом Симона хворого укладають на підлогу на здоровий бік. Помічник стає на табурет і тягне за кисть вивихнутою руки вгору, а хірург пальцями прагне вправити головку плечової кістки.

Способи Гофмейстера і А.А. Кудрявцева розрізняються тим, що в першому випадку тракцию за кінцівку роблять за допомогою підвішеного до руки вантажу, а в другому - за допомогою шнура, перекинутого через блок.

Найбільш фізіологічним, атравматично в цій групі визнаний спосіб Ю.С. Джанелідзе (1922). Він заснований на розслабленні м и ш ц витяжкою, силою тяжіння постраждалої кінцівки. Хворого укладають на перев'язувальний стіл на бік з таким розрахунком, щоб вивихнути рука звисала через край столу, а під голову ставлять високий столик або тумбочку.

Тулуб пацієнта фіксують валиками, особливо в області лопаток, і залишають його в такому положенні на 20-30 хв. Відбувається розслаблення м'язів. Хірург, захопивши зігнуте передпліччя хворого, виробляє тракцию вниз по ходу руки (назовні) з подальшою ротацією назовні і досередини. Виправлено плеча можна визначити по характерному клацання і відновлення рухів в суглобі.

Невелика кількість способів засноване на прямому вштовхування головки плечової кістки в суглобову западину без застосування витягнення або при дуже незначному витягненні.

Спосіб В. Д. Чаклина (1964). Хворого укладають на спину. Хірург захопивши верхню третину передпліччя, зігнутого під прямим кутом, кілька відводить вивихнуту руку і виробляє витягування осі плеча. Одночасно іншою рукою, введеної в пахвову западину, тисне на головку плеча, що і призводить до вправляння.

Спосіб В. А. Мєшкова (1973) відносять до категорії атравматичногоінструментів, він зручний при усуненні передніх і (особливо) нижніх вивихів.

Після підключичної провідникової анестезії, описаної раніше, хворого укладають на стіл на спину. Помічник відводить вивихнуту кінцівку вгору і кпереди під кутом 125-130 ° і утримує її в цьому положенні, не проводячи ніяких дії протягом 10-15 хв з метою втоми і розслаблення м'язів. Хірург однією рукою створює протівоупор за рахунок тиску на акромион, а другий - виштовхує головку плеча з пахвовій западини догори і вкінці при передніх вивихах і тільки догори - при нижніх.

Наведені способи усунення вивиху плеча не рівнозначні за технікою виконання і популярності, але кожним з них можна відновити анатомію суглоба. Правда, це не означає, що хірург зобов'язаний застосовувати в своїй роботі всі способи і їх модифікації. Досить освоїти методику вправляння головки трьома-п'ятьма способами, їх буде цілком достатньо для усунення будь-яких різновидів травматичних вивихів. Необхідно вибрати щадні, атравматичного методи вправляння. Заслуговують широкого впровадження в практику можна вважати способи Джанелидзе, Кудрявцева, Мєшкова, Чаклина, Гіппократа, Симона. Але вони будуть успішними тільки в тому випадку, коли маніпуляцію виконують дбайливо і при повному знеболюванні.

Слід зазначити, що іноді навіть при класичному виконанні методики відновити зчленування не вдається. Це так звані невправімие вивихи плеча Мєшкова. Виникають вони при попаданні тканин між сочленяющимися поверхнями. Інтерпонатом найбільш часто бувають пошкоджені сухожилля і м'язи, краю розірваної і загорнувшись капсули суглоба, що зісковзнув сухожилля довгої головки двоголового м'яза, кісткові фрагменти. Крім того, перешкодою можуть бути відірвані від великого горбка сухожилля м'язів лопатки, спаяні з капсулою суглоба і іменовані хірургами манжетою ротаторів.

[17], [18], [19], [20], [21]

Хірургічне лікування вивиху плеча

Невправімие вивихи вважають показанням до оперативного лікування вивиху плеча - артротоміі плечового суглоба, ліквідації перешкоди, усунення вивиху і відновлення конгруентності зчленовуютьсяповерхонь.

Після закритого або відкритого вправлення плеча кінцівку слід іммобілізувати гіпсової лонгетой по Турнера від здорового надпліччя до головок п'ясткових кісток ушкодженої кінцівки. Термін знерухомлених, щоб уникнути розвитку звичного вивиху плеча, повинен бути у молодих людей не менше 4 тижнів, у осіб старшого віку - 3 тижні. У літніх і людей похилого віку застосовують косиночная пов'язки (замість гіпсових) терміном на 10-14 днів.

Призначають аналгезивну засоби, УВЧ на плечовий суглоб, ЛФК статичного типу і активні рухи в суглобах кисті.

Після ліквідації іммобілізації призначають ЛФК для плечового суглоба. Вправи повинні бути пасивного і активного типів, спрямованими на відновлення кругових рухів і відведення плеча. Під час лікувальної гімнастики слід контролювати, щоб рухи плеча і лопатки були роз'єднані, а при наявності плечолопаткового синдрому (плече рухається разом з лопаткою) лопатку повинен фіксувати руками методист. Призначають також ритмічну гальванізацію м'язів плеча і надпліччя, електрофорез новокаїну, озокерит, промінь лазера, магнітотерапію, заняття в плавальному басейні.

Приблизний термін непрацездатності

Працездатність відновлюється через 4-6 тижнів.

[22], [23]