Сепсис у дітей

До теперішнього часу сепсис у дітей залишається основною причиною госпітальної летальності серед пацієнтів дитячого віку. 

Протягом останніх 10 років у дітей використовують визначення сепсису, прийняте у дорослих, з різними критичними пороговими значеннями ССВР. Тим часом відомо, що частка дітей з супутніми захворюваннями (в тому числі з порушеннями імунітету) серед хворих дітей з важким сепсисом перевищує таку у дорослих.

В даний час під сепсисом розуміють системну запальну реакцію з підозрюваної або доведеною інфекцією (бактеріального, вірусного, грибкового або Риккетсіозних походження).

[1], [2], [3], [4], [5]

Важкий сепсис займає четверте місце серед всіх причин смерті дітей до 1 року і друге серед причин смерті дітей від 1 року до 14 років. У 1995 р в США зареєстровано понад 42 000 випадків бактеріального або грибкового сепсису у дітей з летальністю 10,3% (т. Е. Близько 4300 пацієнтів, що становить 7% всієї дитячої смертності). Витрати ж на лікування сепсису у дітей в США складають 1,97 млрд доларів на рік.

[6], [7], [8], [9], [10], [11],

Класифікація сепсису

Синдром системної запальної реакції - наявність як мінімум двох з наступних чотирьох критеріїв, один з яких - обов'язково аномальна температура або кількість лейкоцитів.

1. центральна температура> 38,5 ° С або <36,0 ° С,
2. тахікардія, що визначається як середня ЧСС, що перевищує два квадратичних відхилення від вікової норми (при відсутності зовнішніх і больових стимулів, тривалого прийому ліків) протягом більш ніж 30 хв, для дітей віком до 1 року - брадикардія, обумовлена як середня ЧСС менше 10-го вікового перцентиля (при відсутності зовнішнього вагусного стимулу, призначення бета-блокаторів або вроджених вад серця) тривалістю більше 30 хв,
3. середня частота дихальних рухів, що перевищує два квадратичних відхилення від вікової норми, або необхідність в ШВЛ при гострому захворюванні, не пов'язана з проведенням загальної анестезії або нервово м'язовими захворюваннями,
4. число лейкоцитів більше або менше вікової норми (НЕ вторинна лейкопенія, обумовлена хіміотерапією) або більше 10% незрілих нейтрофілів.

Інфекція - передбачувана або доведена (висів збудника, гістологічне підтвердження інфекції або позитивні дані ПЛР), викликана будь-яким патогенним мікроорганізмом, або клінічні синдроми, асоційовані з високою ймовірністю інфекції. Доказ інфекції включає позитивні знахідки або клінічне пояснення методів візуалізації або лабораторних тестів (лейкоцити в стерильних рідинах і порожнинах організму, петехиальная або пурпурна висип або гостра пурпура, легеневі інфільтрати на рентгенограмах, перфорація кишечника).

Сепсис - ССВР в присутність або як результат передбачуваної або доведеною інфекції.

Важкий сепсис - сепсис плюс одне з перерахованого кардіоваскулярна органна дисфункція або ГРДС, або дві і більше дисфункції інших органів і систем (дихальної, ниркової, неврологічної, гематологічної, гепатобіліарної).

Септичний шок - сепсис і кардіоваскулярна органна дисфункція.

В основу визначення і класифікації педіатричного сепсису були взяті критерії ССВР, які використовували в клінічному випробуванні рекомбінантного людського активованого протеїну С при лікуванні тяжкого сепсису у дітей (ENHANCE). Експертами було взято до уваги, що у дітей тахікардія і тахіпное - неспецифічні симптоми багатьох патологічних процесів. У зв'язку з цим основні відмінності у визначенні ССВР між дорослими і дітьми полягають в тому, що для постановки діагнозу ССВР у дітей необхідні або зміни температури тіла, або зміни числа лейкоцитів (ССВР у дитини не можна діагностувати тільки на основі задишки і тахікардії). Крім того, деякі критерії слід модифікувати з урахуванням дитячого віку. Зокрема, брадикардія може бути ознакою ССВР у новонароджених і грудних дітей, тоді як у старших дітей рідкісний серцевий ритм - ознака предтермінального стану. Гіпотермія (температура тіла нижче 36 ° С) може також свідчити про серйозну інфекції, особливо у немовлят.

Температура тіла вище 38,5 ° С збільшує специфічність і впливає на характер інтенсивної терапії. Температуру, виміряну на пальці ноги темпоральних або аксилярний доступом, не можна вважати достатньо точною. Центральну температуру необхідно вимірювати ректальним, сечоміхуреві або центральним катетером (в легеневої артерії).

У дорослих і дітей раннього віку істотно розрізняються діагностичні критерії септичного шоку. У педіатричній практиці шок визначають як тахікардію (може бути відсутнім при гіпотермії) з симптомами зменшення перфузії (ослаблення периферичного пульсу в порівнянні з центральним, зміна його наповнення, збільшення часу капілярного наповнення до 2 с і більше, мармурові та холодні кінцівки, зниження діурезу). Потрібно пам'ятати, що у дітей артеріальна гіпотензія - це пізній ознака шоку, прояв декомпенсації системи кровообігу, ті шок у дитини може настати задовго до появи гіпотензії.

Потрібно відзначити, що з перерахованих вище пунктах немає доказової бази, тому представлена інформація заснована на думці експертів і даних медичної літератури.

Необхідно враховувати вікові особливості пацієнтів, так як клінічні відмінності між ССВР та органної недостатністю багато в чому залежать від фізіологічних змін, що відбуваються в організмі дитини в міру дорослішання. З цієї причини визначення сепсису у дитини залежить як від біологічного, так і від фактичного віку і лабораторних даних. З урахуванням особливостей перебігу сепсису запропоновано 6 клінічно і фізіологічно значущих вікових груп, а також порогові діагностичні значення ознак ССВР.

Вікові групи дітей стосовно визначення важкого сепсису

Новонароджені	0-7 діб життя
Новонароджені	1 тиждень - 1 міс
Немовлята	1 міс - 1 рік
Дошкільнята	2-5 років
Школярі	6-12 років
Підлітки	13-18 років

Дані вікові групи були детерміновані з урахуванням особливостей можливого ризику інвазивних інфекцій, вікової специфічності, антибіотикотерапії та вікових кардіореспіраторний фізіологічних змін. Важлива особливість вікової градації - поділ новонароджених на дві групи до 7 днів і від 7 днів до 1 міс.

[12]

Критерії діагностики органної дисфункції у дітей з важким сепсисом

Кардиоваскулярная дисфункція - артеріальна гіпотензія, незважаючи на внутрішньовенне введення рідини 40 мл / кг протягом 2 ч (систолічний артеріальний тиск знижений на два квадратичних відхилення від вікової норми), або необхідність в вазопресорів для підтримки АТ в межах норми (допамін або добутамін більше 5 мкг / кг в хвилину або будь-які дози адреналіну або норадреналіну), або два з наступних п'яти симптомів:

1. метаболічний ацидоз (дефіцит підстав понад 5 ммоль / л),
2. лактацідемія понад 4 ммоль / л,
3. олігурія (діурез <0,5 мл / кг на годину, у новонароджених <1 мл / кг на годину),
4. подовження часу капілярного заповнення більше 5 с,
5. шкірно-ректальний температурний градієнт, що перевищує 3 ° С.

Респіраторна дисфункція РаО2 / FiО2 <300 за відсутності вродженої вади серця синього типу або супутньою легеневою патології, або РаСО2> 60 мм. Рт. Ст., або на 20 мм. Рт. Ст. Понад звичайного раСO2, або необхідність в FiO2> 0,5 для підтримки SаO2> 92%, або необхідність в ШВЛ.

Неврологічна дисфункція оцінка за шкалою коми Глазго <11 балів або гостре зміна ментального статусу зі зниженням оцінки за шкалою коми Глазго на 3 бали.

Гематологічна дисфункція - число тромбоцитів <80х10 ⁹ / л або їх зниження на 50% найбільшої кількості протягом останніх 3 днів (для хронічних онкогематологічних хворих).

Ниркова дисфункція - креатинін плазми крові в 2 рази перевищує вікову норму або збільшився в 2 рази від базового значення.

Печінкова дисфункція:

• концентрація загального білірубіну> 68,4 мкмоль / л (крім новонароджених),
• активність АЛТ в 2 рази вище вікової норми

Лабораторна діагностика сепсису передбачає дослідження ймовірного вогнища інфекції і периферичної крові. При виділенні з обох локусів одного і того ж патогенного мікроорганізму його етіологічну роль вважають доведеною. При виділенні різних збудників з вогнища інфекції і периферичної крові необхідно оцінювати етіологічну значимість кожного з них при цьому потрібно пам'ятати, що бактеріємія (наявність мікроорганізму в системному кровотоці) - не патогномонічний ознака сепсису. Виявлення мікроорганізмів без клініко-лабораторних підтверджень ССВР потрібно розцінювати не як сепсис, а як транзиторну бактериемию.

При виділенні типових патогенних мікроорганізмів (S. Aureus, Kl. Pneumoniae, Ps. Aeruginosa, грибів) для постановки діагнозу досить одного позитивного результату. При виділенні шкірних сапрофітів для підтвердження істинної бактериемии необхідні дві гемокультури.

Деякі фахівці рекомендують тактику раннього агресивного ведення пацієнтів дитячого віку з важким сепсисом і септичним шоком для зниження летальності на 25% протягом найближчих 5 років. В комплексну інтенсивну терапію сепсису у дітей необхідно включати контроль джерела інфекції (спільно з хірургами), адекватну антибактеріальну терапію, багатокомпонентну супровідну інтенсивну терапію і профілактику супутніх органних порушень.

[13],

Лікування Сепсі у дітей

Антибактеріальна терапія

Найважливіший компонент інтенсивної терапії сепсису - антибіотики, так як рання адекватна емпірична антибактеріальна терапія сепсису сприяє зниженню летальності та частоти його ускладнень. Відповідно антибіотики при сепсисі слід призначати невідкладно при встановленні нозологического діагнозу і до отримання результатів бактеріологічного дослідження. Після отримання результатів бактеріологічного дослідження режим антибіотикотерапії може бути змінений з урахуванням чутливості виділеної мікрофлори.

[14], [15], [16], [17],

Дози антибіотиків (разові) для терапії сепсису у дітей

Пеніцилін

Амоксицилін / клавуланат	30 мг / кг за амоксициліну 2 рази / добу	30-40 мг / кг по амоксициліну 3 рази / добу
Ампіцилін	50 мг / кг 3 рази / добу	50 мг / кг 4 рази / добу
Оксациллин	50 мг / кг 3 рази / добу	50 мг / кг 4 рази / добу
Тікарцилін / клавуланат	80 мг / кг 2 рази / добу	80 мг / кг 3 рази / добу

Цефазоліни I-III покоління без антисинегнойной активності

Цефазалін	20 мг / кг 2-3 рази / добу	30 мг / кг 3 рази / добу
Цефотаксим	50 мг / кг 3 рази / добу	30-50 мг / кг 3 рази / добу
Цефтріяксон	50 мг / кг 1 раз / сут	50-75 мг / кг 1 раз / сут
Цефуроксим	50 мг / кг 3 рази / добу	50 мг / кг 3 рази / добу
Цефазоліни I-III покоління з антисинегнойной активністю
Цефім	30 мг / кг 3 рази / добу	30 мг / кг 3 рази / добу
Цефоперазон	30 мг / кг 2 рази / добу	30 мг / кг 3 рази / добу
Цефтазидим	50 мг / кг 2-3 рази / добу	50 мг / кг 3 рази / добу
Цефоперазон/сульбактам	20 мг / кг за цефоперазону 2 рази / добу	20 мг / кг за цефоперазону 2 рази / добу

Карбапенеми

Меропенем	20 мг / кг 3 рази / добу	20 мг / кг 3 рази / добу
Іміпенем / циластатин	| 15 мг / кг 4 рази / добу |	15 мг / кг 4 рази / добу

Аміноглікозиди

Амікацин	75-10 мг / кг 1 раз / сут	10-15 мг / кг 1 раз / сут
Гентаміцин	2-4 мг / кг 2 рази / добу	4 мг / кг 2 рази / добу
Netilmitsin	4-6 мг / кг 1 раз / сут	5-7 мг / кг 1 раз / сут

Фторхінолони

Ципрофлоксацин

Не застосовується

5-10 мг / кг 2 рази / добу

Препарати з антіанаеробной активністю

Показники

3,5 мг / кг 2 рази / добу

7,5 мг / кг 2 рази / добу

Препарати з антистафилококковой активністю

Ванкоміцин	20 мг / кг 2 рази / добу	20-30 мг / кг 2 рази / добу
Лінезолід	10 мг / кг 2 рази / добу	10 мг / кг 2 рази / добу
Рифампіцин	5 мг / кг 2 рази / добу	5 мг / кг 2 рази / добу
Фудідін	20 мг / кг 3 рази / добу	20 мг / кг 3 рази / добу

Препарати з протигрибкову активність

Амфотерицин В	0,25-1 мг / кг 1 р / д	0,25-1 мг / кг 1 р / д
Вориконазол	Немає даних	8 мг / кг 2 р / першу добу, далі 4 мкг 2 рази / добу
Kaspofungin	50 мг / м2 1 раз / сут	50 мг / м2 1 раз / сут
Флуконазол	10-15 мг / кг 1 раз / сут	10-15 мг / кг 1 раз / сут

Для проведення адекватного мікробіологічного дослідження крові необхідно дотримуватись наступних правил:

• Кров для дослідження необхідно набирати до призначення антибіотиків. Якщо антибактеріальну терапію вже проводять, кров слід набирати перед введенням препарату. Забір крові на висоті лихоманки не підвищує чутливість методу.
• Кров для дослідження необхідно набирати з периферичної вени.
• З венозного катетера кров необхідно набирати на мікробіологічне дослідження тільки при підозрі на катетер-асоційований сепсис. В цьому випадку слід провести одночасне кількісне бактеріологічне дослідження крові, отриманої з інтактною периферичної вени і з підозрілого катетера. Якщо з обох зразків виділено один і той же мікроорганізм, а кількісне співвідношення обсіменіння зразків з катетера і вени одно або більше 5, то катетер, швидше за все, служить джерелом сепсису, і його необхідно видалити.

Ретельна обробка шкіри в місці пункції периферичної вени, кришки флакона з середовищем, а також використання комерційних систем для забору крові з перехідником дозволяють знизити ступінь контамінації зразків до 3% і менше.

Емпіричний вибір антибактеріальних препаратів уже на першому етапі лікування обумовлює застосування антибіотиків з досить високим спектром активності, іноді в комбінації, з огляду на великий перелік потенційних збудників з різною чутливістю. При локалізації первинного вогнища в черевній порожнині і ротоглотці слід підозрювати також участь в інфекційному процесі анаеробних мікроорганізмів. Інший параметр, що визначає програму стартової емпіричної терапії сепсису, - це тяжкість захворювання. Важкий сепсис з ПОН має більш високий відсоток летальності і термінального септичного шоку, тому застосування максимального режиму антибактеріальної терапії у дитини з важким сепсисом необхідно здійснювати на самому ранньому етапі лікування. У зв'язку з тим, що раннє застосування адекватної антибактеріальної терапії знижує ризик летального результату, фактор ефективності антибіотика повинен домінувати над фактором його вартості.

Крім того, раціональний вибір режиму стартової антибактеріальної терапії сепсису залежить не тільки від локалізації джерела (вогнища) інфекції, але і від умов виникнення інфекції (позалікарняна або нозокоміальна). Слід також планувати не тільки охоплення всіх потенційних збудників, а й можливість участі в інфекційному процесі полірезистентних госпітальних штамів мікроорганізмів (так звані проблемні мікроорганізми) До них відносять багато грампозитивні (метицилін-резистентні стафілококи, пеніцилін-резистентні пневмококи, полірезистентні ентерококи) і грамнегативні (Kl . Pneumoniae, E. Coli, Serratia marcesens, Ps. Aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter spp) бактерії. У зв'язку з цим оптимальний режим емпіричної терапії важкого нозокомиального сепсису - це застосування карбапенемів (меропенем, іміпенем) як препаратів, що володіють найбільш широким спектром активності і найменшим рівнем резистентності серед «проблемних» штамів грамнегативних бактерій. При призначенні іміпенему дитині потрібно пам'ятати, що приготований розчин необхідно використати протягом 1 год, в подальшому він приходить в непридатність (т. Е. Неприпустимо вводити пацієнту препарат з одного флакона протягом доби). Крім того, меропенем краще проникає в тканину мозку і тому служить препаратом вибору при сепсисі на тлі менінгіту, іміпенем ж при порушеній проникності гематоенцефалічний бар'єр може викликати судоми в результаті дії ціластатінового компонента.

Антибактеріальна терапія сепсису з невстановленим первинним осередком

Умови виникнення	Засоби 1-го ряду	альтернативні препарати
Сепсис, развівшііся в позалікарняних умовах	Амоксицилін / клавуланат (сульбактам) - аміноглікозид	Ципрофлоксацин + метронідазол
	Ампіцилін / сульбактам aminoglikozid
	Циліпраптон - метанол
	Цефотаксим - метрикнол
Сепсис, який розвинувся в умовах стаціонару, без СПОН	Gefefim-metadriz	Меропенем
	Цефоперазон/сульбактам	Іміпенем
		Ceilingzidim-metrizol
		Ципрофлоксацин + метронідазол
Сепсис який розвинувся в умовах стаціонару, наявність СПОН	Меропенем	Цефім + Метростац
	Іміпенем	Цефоперазон/сульбактам
		Ципрофлоксацин- метронідазол

У разі неефективності зазначених режимів терапії слід оцінити доцільність додаткового призначення ванкоміцину або лінезолід, а також системних антимикотиков (флуконазол, каспофунгін, вориконазол).

При виявленні з крові або первинного вогнища інфекції етіологічно значимого мікроорганізму з'являється можливість проведення етіотропної терапії з урахуванням чутливості, що істотно підвищує ефективність лікування.

Рекомендації по етіотропної терапії сепсису

грампозитивні організми
Staphilococcus aureus, Staphilococcus epidermidis	Оксациллин	Амоксицилін / клавуланат
	Цефазолін	Цефуроксим
OH
Staphilococcus aureus, Staphilococcus epidermidis	Ванкоміцин	Ріфампіцин + котрімоксазол (ципрофлоксацин)
	Лінезолід
ОП		Фудзин + котрімоксазол (ципрофлоксацин)
Streptococcus viridans	Ампіцилін	Ванкоміцин
	Бензилпенициллин	Цефотаксим
		Цефтріяксон
Streptococcus pneumoniae	Цефотаксим	Ампіцилін
	Цефтріяксон	Бензилпенициллин
	Цефім	Ванкоміцин
		Меропенем
		Іміпенем
Enterococcus faecalis	Ампіцилін і гентаміцин	Ванкоміцин-гентамицин
		Лінезолід
Enterococcus faecium	Лінезолід	Ванкоміцин + гентамицин
Грам організми
І колі	Амоксицилін / клавуланат	Меропенем
П мірабіліс	Цефотаксим	Іміпенем
	Цефтріяксон	Цефім
		Ципрофлоксацин
K. Pneumoniae	Меропенем	Амікацин
P vulgaris	Іміпенем	Цефім
		Цефоперазон/сульбактам
		Цефотаксим
		Цефтріяксон
		Ципрофлоксацин
Enterobacter spp	Меропенем	Амікацин
Citrobacter spp	Іміпенем	Цефотаксим
Serratia spp	Цефім	Цефтріяксон
		Ципрофлоксацин
Acinetobacter spp	Меропенем	Ампіцилін / сульбактам
	Іміпенем	Цефтазидим + амікацин
	Цефоперазон/сульбактам	Ципрофлоксацин + амікацин
P. Aeruginosa	Меропенем	Цефоперазон / сульбактам + амікацин
	Цефтазидим + амікацин	Ципрофлоксацин-амікацин
	Цефімім + амікацин	Іміпенем
Burcholdena cepacica	Меропенем	Цефтазидим
	Ципрофлоксацин	Цефоперазон
		Ко-тримоксазол
Стенотрофотонос мальтофілія	Ко-тримоксазол	Тікарцилін / клавуланат
Candida spp	Флуконазол	Вориконазол
	Kaspofungin	Амфотерицин В

Анаеробні мікроорганізми мають клінічне значення не при всіх формах сепсису, а головним чином при локалізації первинного вогнища в черевній порожнині (частіше Bacteroides spp.) Або м'яких тканинах (Clostridium spp і ін.). У цих випадках доцільно призначення режимів антибактеріальної терапії з антіанаеробной активністю. Захищені ß-лактами і карбапенеми проявляють високу активність по відношенню до анаеробних мікроорганізмів, і їх можна застосовувати в режимі монотерапії Цефалоспорини, аміноглікозиди і фторхінолони (окрім моксифлоксацину) клінічно значущою активністю проти анаеробів не володіють, тому їх слід поєднувати з метронідазолом.

Грибковий сепсис відносять до найбільш важким формам захворювання з летальністю, що перевищує 50%. У практиці інтенсивної терапії під грибкових сепсисом найчастіше мають на увазі кандидемію і гострий дисемінований кандидоз. Кандидемію називають одноразове виділення Candida spp. При посіві крові, забраної в період підйому температури тіла вище 38 ° С або при наявності інших ознак ССВР. Під гострим дисемінований кандидоз розуміють поєднання кандидемії з мікологічної або гістологічними ознаками ураження глибоких тканин або виділення Candida spp з двох або більше стерильних в нормі локусів організму.

На жаль, можливості терапії грибкового сепсису обмежені в даний час чотирма препаратами амфотерицином В, каспофунгіном, флуконазолом і вориконазолом. При виборі антимикотика важливо мати уявлення про родової приналежності кандид, так як деякі з них (С. Glabrata, С. Krusei, С parAPSilosis) найчастіше резистентні до азолам, проте залишаються чутливими до амфотерицину В і значно менш токсичної для макроорганізму Каспофунгін. Крім того, потрібно пам'ятати, що невиправдано часте призначення флуконазолу для профілактики грибкової суперінфекції веде до селекції штамів З albicans, також резистентних до азолам, але зазвичай чутливих до Каспофунгін.

Потрібно пам'ятати, що застосування антибактеріальної терапії не означає необхідності одночасного призначення антимикотических препаратів з метою профілактики грибкової суперінфекції. Застосування антімікотіков для первинної профілактики інвазивного кандидозу рекомендують тільки для пацієнтів з високим ризиком розвитку цього ускладнення (недоношеність, імуносупресія, повторна перфорація кишечника).

При виборі схеми антибактеріальної терапії слід також враховувати функцію печінки і нирок. При ОПН протипоказані аміноглікозиди, ванкоміцин, необхідна корекція дози флуконазолу, при гострій ПН, гіпербілірубінемії немовлят не застосовують цефтриаксон, метронідазол, амфотерицин В.

Критерії достатності антибактеріальної терапії сепсису:

• Позитивна динаміка основних органних симптомів інфекції.
• Відсутність ознак ССВР.
• Нормалізація функції шлунково-кишкового тракту.
• Відновлення нормальної кількості лейкоцитів крові і лейкоцитарної формули.
• Негативна гемокультура.

Збереження тільки однієї ознаки бактеріальної інфекції (лихоманка або лейкоцитоз) не вважають абсолютним показанням для продовження антибактеріальної терапії. Ізольована субфебрильна лихоманка (максимальна денна температура в межах 37,9 ° С) без ознобом і змін в аналізі крові зазвичай не служить показанням до продовження антибіотикотерапії, як і збереження помірний лейкоцитоз (9-12х10 ⁹ / л) при відсутності зсуву вліво і інших ознак бактеріальної інфекції.

При відсутності стійкого клініко-лабораторного відповіді на адекватну антибактеріальну терапію протягом 5-7 діб необхідно проведення додаткового дослідження (УЗД, КТ, МРТ і т д) для пошуку ускладнень або інфекційного вогнища іншої локалізації. Крім того, потрібно пам'ятати, що при сепсисі на тлі остеомієліту, ендокардиту, гнійного менінгіту необхідна велика тривалість проведення антибактеріальної терапії в зв'язку з важким досягненням ефективних концентрацій препаратів в перерахованих вище органах. При інфекціях, викликаних S. Aureus, зазвичай рекомендують більш тривалі курси антибіотикотерапії (2-3 тижнів).

[18], [19], [20], [21], [22], [23],

Інфузійно-трансфузнонной терапія сепсису

Інтенсивну інфузійну терапію відносять до первинних лікувальних заходів при сепсисі. Її цілі - заповнення дефіциту ОЦК і відновлення адекватної тканинної перфузії, зменшення плазмової концентрації токсичних метаболітів і прозапальних цитокінів, нормалізація гомеостатических розладів.

При системної гіпотензії необхідно протягом 2 ч внутрішньовенно вводити рідину в обсязі 40 мл / кг. В подальшому дитині необхідно отримувати максимально допустимий для його віку добова кількість рідини, при необхідності - на тлі діуретичної терапії.

Однозначних рекомендацій щодо вибору виду інфузійної середовища при сепсисі у дітей в даний час немає. Можна застосовувати як кристалоїди (збалансовані сольові розчини, ізотонічний розчин натрію хлориду, 5% розчин глюкози), так і колоїди (альбумін, розчини гідроксиетилкрохмалю). Кристалоїдні розчини не впливають негативно на гемостаз, не викликають анафілактоїдні реакції, колоїди ж довше циркулюють в судинному руслі на тлі синдрому циркулярної витоку і більшою мірою збільшують ОЦП. В цілому, досвід застосування синтетичних колоїдів у дітей (особливо новонароджених) істотно менше, ніж у дорослих пацієнтів. У зв'язку з цим у новонароджених і дітей першого року життя при наявності гіповолемії препаратами вибору вважають кристалоїди в поєднанні з розчинами альбуміну (10-20 мл / кг). У дітей старшого віку складу програми інфузійної терапії не відрізняється від такого у дорослих і залежить від ступеня гіповолемії, наявності та фази ДВС, наявності периферичних набряків і концентрації альбуміну крові. Розчини соди або трометамолу (трісаміна) не слід вводити при значеннях pH> 7,25.

Потрібно пам'ятати, що при важких ступенях ОРДС вводиться внутрішньовенно альбумін проникає в легеневий інтерстицій і може погіршувати газообмін. З цієї причини при важкої ОДН необхідно ввести тест-дозу 5 мл / кг альбуміну і перервати інфузію для оцінки газообміну якщо протягом 30 хв погіршення оксигенації не виникає, можна ввести час, що залишився кількість альбуміну. Трансфузія СЗП, криопреципитата показана тільки при наявності клінічних ознак ДВС. Що ж стосується трансфузии еритроцитів, то однозначних рекомендацій щодо їх застосування при педіатричному сепсисі немає. Більшість фахівців рекомендують підтримувати гемоглобін при сепсисі на рівні 100 г / л. Обов'язкова умова трансфузии СЗП і донорських еритроцитів - використання лейкоцитарних фільтрів, так як донорським лейкоцитам належить провідна роль в посиленні проявів ССВР і ОРДС.

Інотропна і вазоактнвная терапія сепсису

Якщо після внутрішньовенного введення 40 мл / кг рідини протягом 2 ч або досягнення ЦВД в 10-12 мм. Рт. Ст. АТ залишається нижче вікової норми, необхідно почати інфузію катехоламінів (допамін, добутамін, адреналін, норадреналін). У зв'язку з неможливістю використовувати катетер Свана-Ганц і термоділюціонний метод вимірювання СВ у дітей при виборі катехоламіну необхідно орієнтуватися на дані ЕхоКГ. При наявності зниження ФВ ЛШ до 40% і менше необхідно почати інфузію допаміну або добутаміну в дозі 5-10 мкг / (кг × хв). Можливо поєднання інфузії допаміну і добутаміну, якщо монотерапія одним з них в дозі 10 мкг / (кг × хв) не призводить до стабілізації гемодинаміки. Якщо ж системну гіпотензію спостерігають на тлі нормальної ФВ ЛШ (більше 40%), препаратами вибору вважають норадреналін або адреналін (в дозі від 0,02 мкг / кг в хвилину і вище - до досягнення прийнятного значення АТ). Інфузія адреналіну показана і при зниженні ФВ ЛШ, якщо введення комбінації допаміну і добутаміну [в дозі не менше 10 мкг / (кг × хв) кожен] недостатньо для підтримки стабільного кровообігу.

Потрібно пам'ятати, що у дітей раннього віку закон Франка-Старлінг не працює, і єдиний спосіб компенсувати знижений СВ - це висока ЧСС. У зв'язку з цим з тахікардією у дитини боротися не можна, а будь-які протиаритмічні засоби в умовах низького СВ протипоказані.

Нутритивная підтримка

Розвиток ПОН при сепсисі зазвичай супроводжується гіперметаболізмом. Аутоканнібалізм (покриття енергетичних потреб за рахунок матеріалу власних клітин) призводить до збільшення проявів ПОН. У зв'язку з цим проведення адекватної нутритивной підтримки грає при сепсисі таку ж важливу роль, як і антибіотикотерапія. Вибір методу нутритивной підтримки залежить від ступеня вираженості нутритивной недостатності і порушення функції шлунково-кишкового тракту - пероральне ентеральне харчування, зондове харчування, парентеральне харчування, змішане харчування.

Ентеральне харчування по можливості потрібно починати якомога раніше - в перші 24-36 год після надходження дитини в ВРІТ. В якості стартової суміші для ентерального харчування необхідно використовувати полуелементние дитячі ентеральні формули з подальшим (на тлі нормалізації функції шлунково-кишкового тракту) переходом до стандартних адаптованим молочним сумішам. Стартовий обсяг разового годування - 3-4 мл / кг з подальшим ступінчастим збільшенням його до вікової норми протягом 2-3 доби.

Парентеральне харчування при сепсисі показано при неможливості проводити ентеральне годування в повному обсязі, воно не відрізняється від такого при інших станах. Єдине, про що потрібно пам'ятати, - в гостру фазу необхідно вводити мінімальну для даного віку кількість енергії, в фазу ж стабільного гіперметаболізма вводять максимальну кількість енергії. З'явилися дані про те, що збагачення як ентерального, так і парентерального харчування глутамином (діпептівен) при сепсисі сприяє зменшенню госпітальної летальності та захворюваності.

Протипоказання до будь-якої нутритивной підтримки:

• Рефрактерний шок (гіпотензія на фоні інфузії адреналіну або норадреналіну в дозі більше 0,1 мкг / кг в хвилину).
• Некупіруемая артеріальна гіпоксемія.
• Декомпенсований метаболічний ацидоз.
• Некорригированная гіповолемія.

Активоване протеїн З

Поява активованого протеїну С (зігріс), судячи з отриманих в ході багатоцентрових досліджень даними (PROWESS, ENHANCE), стало значним проривом в лікуванні важкого сепсису у дорослих. Тим часом дослідження по ефективності активованого протеїну С у дітей (RESOLVE) до моменту написання цього посібника закінчено не було. Проте отримані попередні дані дозволяють рекомендувати його введення при важкому сепсисі з ПОН і у дітей.

Показання до застосування активованого протеїну С у дітей - наявність на тлі сепсису ОСН або ОДН. Під кардіоваскулярної дисфункцією стосовно до призначення активованого протеїну С розуміють потребу в інфузії> 5 мкг / кг в хвилину допаміну або добутаміну, або адреналіну / норадреналіну / фенілефрину в будь-якій дозі, незважаючи на введення протягом 2 ч рідини в кількості 40 мл / кг. Під респіраторної дисфункцією розуміють потребу на тлі сепсису в інвазивної ШВЛ. Особливість застосування активованого протеїну С - його призначення в перші 24 год з моменту появи перерахованих вище показань. За даними дослідження ENHANCE, смертність в групі хворих, яким інфузія активованого протеїну С була розпочата в перші 24 години після появи органної дисфункції, була менше, ніж в групі з більш пізнім початком інфузії. Вводять препарат внутрішньовенно крапельно протягом 24 год в дозі 24 мкг / кг на годину.

При проведенні діагностичних і лікувальних інвазивних втручань необхідна перерва в інфузії препарату. Моніторинг параметрів коагуляції може допомогти в ідентифікації хворих з більш високим ризиком кровотечі, але його результати не є підставою для коригування дози препарату ОПН і ГД не вважають протипоказанням до лікування активованим протеїном С, при цьому коригування дози на тлі екстракорпоральних методів детоксикації в умовах системної гепаринизации НЕ відображено.

Перерви в інфузії активованого протеїну С на період інвазивних процедур рекомендовані дії

«Малі» процедури
Катетеризація променевої або стегнової артерії	Зупинити інфузію за 2 год до процедури і відновити відразу ж після виконання процедури при відсутності кровотечі
Катетеризація стегнової вени
Інтубація або зміна трахеостоміческой трубки (якщо не екстрена)
Більш інвазивні процедури
Установка центрального венозного катетера або катетера Сван-Ганц (в підключичну або яремну вену)	Зупинити інфузію за 2 год до процедури і відновити через 2 години після виконання при відсутності кровотечі
Люмбальная пункция
Дренування грудної порожнини або торакоцентез Парацентез Чрескожное дренування Нефростомія Гастроскопия (можлива біопсія) Хірургічна обробка рани (декубітальних виразка, інфікована рана, зміна пов'язки на відкритій черевній порожнині і ін)
«Великі» процедури
Операція (лапаротомія, торакотомия, розширена хірургічна обробка рани та ін.)	Зупинити інфузію за 2 год до процедури і відновити через 12 годин після її закінчення
Епідуральний катетер	Не застосовувати препарат дротрекогин альфа (активований) при епідуральної катетеризації або почати інфузію препарату через 12 годин після видалення катетера

Протипоказання і обережності при використанні АРС

Протипоказання

обережності

Активне внутрішня кровотеча Дев'ять (в межах 3 міс) геморагічний інсульт Недавня (в межах 2 міс) операція на головному або спинному мозку або важка травма голови зажадала госпіталізації Травма з підвищеним ризиком жизнеугрожающих кровотеч (наприклад, травма печінки, селезінки або ускладнений перелом тазу) Хворі з епідуральним катетером Хворі з внутрішньочерепної пухлиною або деструкцією мозку, підтвердженої мозкової грижею

Гепарин в дозі> 15 Од / кг на годину Міжнародне нормалізоване відношення (МНО)> 3 Число тромбоцитів <30000 / мм 3 навіть якщо їх число підвищується після трансфузій тромбоцитів (США) Відповідно до критеріїв Європейського Агентства з оцінки лікарських продуктів це є протипоказанням Недавнє шлунково-кишкова кровотеча (протягом 6 тижнів) Недавнє (в межах 3 днів) призначення тромболітичної терапії Недавнє (<7 днів) призначення пероральних антикоагулянтів або інгібіторів глікопротеїну IIb / IIIа Недавнє (<7 днів) призначення аспірину в дозі> 650 мг / день або інших інгібіторів тромбоцитів Дев'ять (<3 міс) ішемічний інсульт Внутрішньочерепної артеріовенозний порок розвитку Геморагічний діатез в анамнезі Хронічна важка печінкова недостатність Будь-яке інше стан, при якому кровотеча пов'язане зі значним ризиком або кровотеча, яке буде особливо важко лікувати через його локалізації

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32],

Глюкокортикоїди

Існуючі в даний час дані говорять про те, що використання високих доз глюкокортикоїдів (зокрема, метилпреднізолону, бетаметазона) при септичному шоці не призводить до зниження летальності, але супроводжується збільшенням частоти гнійно-септичних ускладнень. Єдиний глюкокортикоид, рекомендований сьогодні до включення в комплексну терапію сепсису, - гідрокортизон в дозі 3 мг / кг на добу (в 3-4 введення). Показання ж до нього досить вузькі:

• рефрактерний до катехоламінів септичний шок,
• важкий сепсис на тлі адреналової недостатності (плазмова концентрація кортизолу менше 55 нмоль / л у новонароджених і менш 83 нмоль / л у старших дітей).

Імуноглобуліни

Використання внутрішньовенних імуноглобулінів в рамках іммунозаместітельная терапії важкого сепсису - єдиний доведений метод імунокорекції в даний час. При цьому найкращі результати досягнуті при введенні комбінації і (пентаглобин). Препарат вводять по 5 мл / кг протягом 3 днів. При септичному шоці допустимо введення 10 мл / кг в перший день і 5 мл / кг на наступний день.

Антикоагулянти

З метою профілактики тромбоемболічних ускладнень у пацієнтів з сепсисом необхідно вводити гепарин натрію (200 ОД / кг на добу). При наявності тромбоцитопенії перевагу слід віддавати НМГ. Профілактика утворення стресових виразок шлунково-кишкового тракту.

Як і у дорослих пацієнтів, у дітей старшого віку (старше 1 року) необхідно проводити профілактику утворення стресових виразок гастродуоденальної зони. Препарат вибору - інгібітор протонного насоса омепразол. При важкому сепсисі або септичному шоці його вводять внутрішньовенно в дозі 1 мг / кг (не більше 40 мг) одноразово протягом доби.

[33], [34], [35], [36], [37]

Контроль глікемії

Отримані в когорті дорослих хворих дані про те, що летальність від сепсису знижується при проведенні контролю глікемії за допомогою інсуліну (підтримання плазмової концентрації глюкози на рівні 4,4-6,1 ммоль / л), не можна екстраполювати на дітей раннього віку (і відповідно мають малу масу тіла). Причина цього - технічні складності в точній дозуванні і введенні інсуліну у дітей з масою тіла менше 10 кг. У цих пацієнтів надзвичайно висока небезпека переходу гіперглікемії в гіпоглікемію.

Виходячи з вищевикладеного, контроль глікемії (підтримання плазмової концентрації глюкози за допомогою інсуліну в межах 4,5-6,1 ммоль / л), ймовірно, слід проводити у дітей з масою тіла від 15 кг і вище.

[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45],