Сепсис після пологів

Післяпологовий сепсис не можна вважати результатом прямої дії мікроорганізму на макроорганізм; він є наслідком важливих порушень в імунній системі, які у своєму розвитку проходять стадії від стану надмірної активації («фаза гіперзапалення») до стану імунодефіциту («фаза імунопаралізу»). Імунна система організму є активним учасником аутодеструктивного процесу. Дуже часто сепсис (наявність мікробів у крові) відсутня. У 1992 році Американська асоціація анестезіологів запропонувала наступну класифікацію септичних станів, яка визнається більшістю вчених.

Синдром системної запальної відповіді проявляється двома або більше ознаками:

1. температура тіла вище 38°C або нижче 36°C;
2. Частота серцевих скорочень понад 90 ударів на хвилину;
3. частота дихання більше 20 за 1 хв, PaCO2 _нижче 32 мм рт. ст.;
4. кількість лейкоцитів більше 12x10 ⁹ /л або менше 4x10 ⁹ /л, незрілі форми більше 10%.

Післяпологовий сепсис – це системна реакція на достовірно виявлену інфекцію за відсутності інших можливих причин таких змін, характерних для SIRS. Він проявляється тими ж клінічними ознаками, що й SIRS.

Важкий сепсис – це сепсис після пологів, який характеризується порушенням функції органів, гіпоперфузією тканин та артеріальною гіпотензією. Можливі ацидоз, олігурія та порушення свідомості. З розвитком тяжкого сепсису додаються такі симптоми:

• тромбоцитопенія менше 100 тисяч літрів, яку неможливо пояснити іншими причинами;
• підвищення рівня прокальцитоніну понад 6 нг/мл (A);
• позитивний посів крові на циркулюючі мікроорганізми (А);
• позитивний ендотоксиновий тест (B).

Септичний шок визначається як тяжкий сепсис з артеріальною гіпотензією, що розвивається, незважаючи на адекватну інфузійну терапію. Діагноз встановлюється, якщо вищезазначені клінічні та лабораторні показники супроводжуються:

• артеріальна гіпотензія (систолічний тиск менше 90 мм рт. ст. або зниження більш ніж на 40 мм рт. ст. від початкового рівня);
• порушення свідомості;
• олігурія (діурез менше 30 мл/год);
• гіпоксемія (PaO2 _менше 75 мм рт. ст. при диханні атмосферним повітрям);
• SaO2 менше ₉₀ %;
• підвищення рівня лактату понад 1,6 ммоль/л;
• петехіальний висип, некроз ділянки шкіри.

Синдром поліорганної недостатності – це наявність гострого порушення функції органів і систем.

Діагностика сепсису після пологів

Для діагностики клінічних форм сепсису необхідно провести такі заходи у породіль з будь-якою формою післяпологової інфекції:

• моніторинг: артеріального тиску, частоти серцевих скорочень, центрального венозного тиску, лейкоцитів та аналізу крові;
• підрахунок частоти дихання, оцінка рівня газів крові, _SaO2;
• щогодинний моніторинг діурезу,
• вимірювання ректальної температури тіла не менше 4 разів на день для порівняння з температурою тіла в пахвових ділянках;
• посіви сечі, крові та цервікального секрету;
• визначення кислотно-лужного балансу крові та насичення тканин киснем;
• підрахунок тромбоцитів та визначення рівня фібриногену та фібринмономера;
• ЕКГ, УЗД органів черевної порожнини та рентгенологічне дослідження органів грудної клітки.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Лікування сепсису після пологів

Основні принципи лікувальних заходів:

1. Госпіталізація у відділення інтенсивної терапії.
2. Корекція гемодинамічних порушень за допомогою інотропної терапії та адекватної інфузійної підтримки.

Шляхом оцінки артеріального тиску, пульсового артеріального тиску, центрального венозного тиску, частоти серцевих скорочень та діурезу визначається об'єм інфузійної терапії. Визначення центрального венозного тиску в динаміці дає можливість контролювати інфузію колоїдних та кристалоїдних розчинів з оцінкою об'ємів введеної та втраченої рідини та препаратів крові.

Похідні гідроксиетилкрохмалю (рефортан, волювен, стабізол) та кристалоїди (ізотонічний розчин натрію хлориду, розчин Рінгера) використовуються в інфузії у співвідношенні 1:2. З метою корекції гіпопротеїнемії призначають лише 20-25% розчин альбуміну. Застосування 5% альбуміну в критичних станах підвищує ризик смерті (А).

Свіжозаморожену плазму (600-1000 мл) слід включати до інфузійної терапії через наявність у ній антитромбіну (B).

Застосування глюкози недоцільне (B), оскільки її введення пацієнтам у критичних станах збільшує вироблення лактату та CO2 _, посилює ішемічне пошкодження мозку та інших тканин. Інфузію глюкози застосовують лише у випадках гіпоглікемії та гіпернатріємії,

3. Інотропна підтримка застосовується, якщо ЦВТ залишається низьким. Дофамін вводять у дозі 5-10 мкг/(кг-хв) (максимально до 20 мкг/(кг-хв)) або добутамін 5-20 мкг/(кг-хв). За відсутності стійкого підвищення артеріального тиску вводять норадреналіну гідротартрат 0,1-0,5 мг/(кг-хв), одночасно знижуючи дозу дофаміну до 2-4 мкг/(кг-хв) (А). Виправдане одночасне призначення налоксону до 2 мг, що викликає підвищення артеріального тиску (А). У разі неефективності комплексної гемодинамічної терапії можна використовувати глюкокортикостероїди (гідрокортизон 2000 мг/добу) (С) разом з H2-блокаторами (ранітидин, фамотидин) (В ₎.
4. Підтримка адекватної вентиляції легень та газообміну. Показаннями до штучної вентиляції легень є: PaO2 _менше 60 мм рт. ст., PaCO2 _більше 50 мм рт. ст. або менше 25 мм рт. ст., PaO2 _менше 85%, частота дихання більше 40 за 1 хв.
5. Нормалізація функції кишечника та раннє ентеральне харчування.
6. Своєчасна корекція метаболізму під постійним лабораторним контролем.

Антибактеріальне лікування післяпологового сепсису

Вирішальним фактором є раціональний вибір антимікробних засобів, зокрема антибіотиків. На жаль, цілеспрямована антибактеріальна терапія можлива, в кращому випадку, не раніше ніж через 48 годин. В очікуванні ідентифікації застосовується емпірична антибіотикотерапія з урахуванням характеру первинного джерела інфекції, функціонального стану печінки, нирок та імунної системи пацієнта.

Сучасні тенденції антибактеріальної терапії гнійно-септичних інфекцій включають використання бактерицидних антибіотиків замість бактеріостатичних, використання менш токсичних аналогів (наприклад, нових поколінь аміноглікозидів або їх заміну фторхінолонами), заміну комбінованої антибіотикотерапії не менш ефективною моноантибіотичною терапією, заміну імуносупресивних антибіотиків імуностимулюючими та використання адекватних доз та схем введення.

Виходячи з необхідності пригнічення росту всього прогнозованого спектру збудників акушерської інфекції (грамнегативних та грампозитивних аеробів та анаеробів), емпірична антимікробна терапія використовує комбіновані потрійні схеми антимікробної терапії (наприклад, напівсинтетичні пеніциліни, цефалоспорини + аміноглікозиди + імідазолін), подвійну антибіотикотерапію (наприклад, кліндаміцин + аміноглікозиди), моноантибіотичну терапію (цефалоспорини третього покоління, карбапенеми, уреїдопеніциліни, амінопеніциліни тощо).

Потрійна антимікробна терапія, хоча й активна проти ряду збудників, створює додаткове навантаження на органи та системи через використання великої кількості препаратів, а побічні ефекти антибіотикотерапії посилюються зі збільшенням кількості використовуваних препаратів. Така терапія передбачає часте призначення антибіотиків групи низькосинтетичних пеніцилінів (ампіцилін, оксацилін) або цефалоспоринів першого та другого поколінь (цефазолін, цефалексин, цефуроксим), які найбільш ефективні проти грампозитивних аеробних збудників (стафілококів), менш ефективні проти грамнегативних аеробних збудників, та не діють на псевдомонади (Pseudomonas aeruginosa) та анаероби. Ефективність такого комплексу підвищується призначенням аміноглікозидів (гентаміцин, тобраміцин, амікацин, нетроміцин), які високоефективні проти грамнегативних аеробних бактерій (ентеробактерій, Pseudomonas aeruginosa). Препарати групи імідазолу (метронідазол, орнідазол, тинідазол) високоефективні проти анаеробів, включаючи бактероїди. У зв'язку з вищезазначеним, популярний потрійний режим антибіотикотерапії при важких гнійно-септичних захворюваннях не можна вважати раціональним.

Подвійна антибіотикотерапія найчастіше передбачає використання препаратів з групи лінкозамідів (кліндаміцин), які мають широкий спектр дії проти анаеробних бактерій та грампозитивних аеробів, а також додатково призначають аміноглікозиди для впливу на грамнегативну мікрофлору. Також запропоновано комбінації цефалоспоринів третього покоління з імідазолами, бета-лактамних антибіотиків з аміноглікозидами.

Моноантибіотичну терапію можна проводити препаратами, спектр дії яких охоплює грамнегативні та грампозитивні аероби та анаероби: цефалоспорини третього покоління (необхідно пам'ятати про велике вивільнення ендотоксинів), карбапенеми. У важких випадках сепсису найбільш прийнятними є препарати групи карбапенемів (іміпенем + циластин натрію, меропснем).

Беручи до уваги новітні наукові досягнення у сфері вивчення патогенезу сепсису та SIRS, особливо необхідно зупинитися на клінічному значенні вивільнення ендотоксину (ЛПС), яке індукується антибіотиками. Утворення ендотоксину, індуковане антибіотиками, зростає в такому порядку: карбапенеми – найменше; аміноглікозиди, фторхінолони, цефалоспорини – найбільше.

Протикандидозні препарати є обов'язковими в антимікробній терапії.

7. Оцінка патофізіологічних та патобіохімічних порушень регуляції, які можна виділити на такі синдроми: нирковий, печінковий, різні види серцево-судинної та дихальної недостатності, ДВЗ-синдром, порушення мікроциркуляції, дисфункція шлунково-кишкового тракту з транслокацією бактеріальної флори в лімфатичну систему, а потім у системний кровотік з розвитком синдрому поліорганної недостатності. Патобіохімічні порушення регуляції проявляються порушеннями водно-електролітного балансу та кислотно-лужного балансу тощо. Кожен синдром вимагає свого підходу, індивідуального застосування певних методів та засобів, що охоплюють усі ланки інтенсивної терапії.
8. Покращення мікроциркуляції (застосування пентоксифіліну або дипіридамолу). Застосування пентоксифіліну (тренталу) покращує мікроциркуляцію та реологічні властивості крові, має судинорозширювальну дію та покращує постачання тканин киснем, що важливо в профілактиці ДВЗ-синдрому та поліорганної недостатності.
9. Антимедіаторна терапія. Враховуючи вирішальну роль масованого вивільнення медіаторів запалення (цитокінів) у судинне русло у розвитку SIRS, раціональним є використання антимедіаторної терапії. Ці методи знаходяться на стадії розвитку тимуса, хоча деякі з них рекомендовані для клінічного застосування: антиоксиданти (вітамін Е, N-ацетилцистеїн, глутатіон), кортикостероїди (дексаметазон), лізофілін, інгібітори фосфодіестерази (амринон, мілринон, пентоксифілін) та аденозиндезамінази (дипіридамол), аденозин та альфа-адреноблокатори. В останні роки особливого значення набув препарат «Дротрекогін-альфа» (Drotrecogin alfa) – рекомбінантний активований протеїн С людини.

Це новий препарат, призначений лише для лікування тяжкого сепсису та поліорганної недостатності. Активований протеїн С – це ендогенний білок, який підтримує фібриноліз, пригнічує тромбоз та має протизапальні властивості. Стандартом лікування, що використовується у Великій Британії з 2004 року, є дротрекотин альфа 24 мкг/кг протягом 96 годин.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Хірургічне лікування сепсису після пологів з видаленням джерела інфекції

Показаннями до лапаротомії та екстирпації матки з матковими трубами є:

1. відсутність ефекту від інтенсивної терапії (24 години);
2. ендометрит, що не піддається консервативному лікуванню (24-48 годин);
3. маткова кровотеча, яка не піддається лікуванню іншими методами та загрожує життю пацієнтки;
4. гнійні утворення в придатках матки з розвитком СІВС;
5. розвиток SIRS, спричинений наявністю залишків плаценти в матці (підтверджено ультразвуковим дослідженням).

Екстракорпоральне очищення (детоксикація) крові є перспективним напрямком у корекції порушень гомеостазу у важких випадках. Для цього використовуються: гемодіаліз, ультрафільтрація, гемофільтрація, гемодіафільтрація, плазмаферез.