Біопсія простати при раку передміхурової залози

До виникнення методу визначення ПСА біопсію передміхурової залози виконували лише для уточнення діагнозу і призначення гормональної терапії в разі пальпаторного виявлення змін залози або при метастазах раку простати.

В даний час рання діагностика дозволяє виявити локалізовані форми раку простати і провести радикальне лікування, тому від біопсії очікують додаткової інформації, що впливає на вибір методу лікування.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Види біопсії передміхурової залози

Основний спосіб виконання біопсії - множинна пункційна біопсія передміхурової залози під контролем трансректального УЗД голкою 18 G. При проведенні супутньої антибактеріальної терапії ризик ускладнень невеликий. Виконання біопсії голкою 14 G загрожує високим ризиком інфекційних ускладнень і кровотечі.

Близько 18% раку простати діагностують при виявленні пальпируемого утворення простати. При цьому в 13 -30% рівень ПСА становить від 1 до 4 нг / мл. При пальпації вузла в залозі рекомендовано проведення прицільної біопсії. Чутливість біопсії, проведеної під контролем дуплексного УЗД з контрастуванням, не поступається чутливості множинної біопсії. Проте цей метод дослідження поки не отримав загального визнання.

За даними досліджень, при вмісті ПСА близько 4-10 нг / мл рак підтверджують тільки в 5,5% випадків. При одночасному проведенні первинної біопсії цей показник збільшується до 20-30. Відносне показання для проведення біопсії - зниження порогового рівня ПСА до 2,5 нг / мл. Під час проведення секстантной біопсії при рівні ПСА 2,5-4 нг / мл виявлення раку простати становить 2-4%, але при розширеній методиці біопсії (12-14 уколів) воно збільшується до 22-27%. Слід зазначити, що в 20% випадків виявляють латентний рак (обсяг пухлини менше 0,2 см ³ ). Таким чином, зниження верхньої межі норми ПСА веде до виявлення клінічно незначущих пухлин, які і без лікування не загрожували б життю. Для того щоб встановити верхню межу норми ПСА, що дозволяє виявити непальпіруемого, але клінічно значущі пухлини, даних поки недостатньо. При визначенні відносних показань необхідно враховувати й інші показники ПСА (приріст, час подвоєння та ін.). Підвищення верхньої межі ПСА, при якій необхідна біопсія, нераціонально, оскільки зберігається висока ймовірність виявлення раку простати. Лише у віці старше 75 ліг можливе підвищення верхнього порогового значення до 6,5 нг / мл.

Прицільна біопсія передміхурової залози необхідна лише при пальпируемой пухлини і рівні ПСА понад 10 нг / мл. З метою уточнення діагнозу при метастатичному або местнораспространённом процесі досить отримання 4-6 біоптатів. В інших випадках рекомендована множинна біопсія.

В останні 15 років значного поширення набула методика біопсії, запропонована К.К. Ходжем і співавт. (1989). Суть її - у взятті біоптатів па середині відстані між серединній борозенкою і латеральної кордоном передміхурової залози з підстави, середньої частини і верхівок обох часток, в зв'язку з чим методика отримала назву сектантной (6-точкової) біопсії. Метод 6-точкової біопсії надалі був вдосконалений таким чином, щоб в біоптати потрапляли зад-ньобічні відділи периферичної зони залози, які недоступні при стандартній техніці. Крім того, зі збільшенням обсягу передміхурової залози частота виявлення раку при використанні сектантной методики зменшується. Необхідна кількість зразків тканини вимагає уточнення. Майже у всіх дослідженнях збільшення числа біоптатів підвищувало чутливість методу (в порівнянні з 6-точкової біопсією). Чутливість біопсії тим вище, чим більше число біоптатів досліджено. У випробуваннях на моделях залози встановлено, що якщо обсяг пухлини становить 2,5, 5 або 20% обсягу залози, то при сектантной біопсії пухлина діагностують в 36, 44 і 100% випадків. При виконанні біопсії слід враховувати, що в 80% випадків пухлина виникає в периферійній зоні. За даними одного з досліджень, взяття 13-18 біоптатів збільшувало чутливість методу на 35%. У нормограми Viеnnа (2003) відображена залежність між кількістю вколов, віком пацієнта і об'ємом простати. При цьому точність прогнозу становить 90%.

Залежність кількості біоптатів від віку пацієнта і обсягу простати з точністю позитивного пророкує прогнозу 90%

Вік, роки	Обсяг простати, мл
	<50	50-60	70	> 70
20-29	6	8	8	8
30-39	6	8	10	12
40-49	8	10	12	14
50-59	10	12	14	16
69	12	14	16	-
> 70	14	16	18	-

Доведено, що при первинній біопсії захоплювати перехідну зону залози недоцільно, оскільки рак в ній зустрічають дуже рідко (менш ніж в 2% випадків). В даний час найбільш поширена 12-точкова біопсія. Величезне значення надають не тільки кількістю вколов, але і нахилу голки.

Висновок біопсії при раку простати

У гістологічному укладенні обов'язково повинні бути відображені наступні позиції:

• локалізація біоптатів; особливо важлива при плануванні радикальної простатектомії; поширеність пухлини на одну або обидві частки враховують при виконанні нервосберегающей операції; при ураженні верхівки залози етап її мобілізації більш складний; висока ймовірність позитивного хірургічного краю при виділенні сфінктера уретри;
• орієнтація биоптата по відношенню до капсулі залози; для уточнення дистальний (ректальний) відрізок забарвлюють спеціальним розчином;
• наявність ПІН;
• обсяг ураження биоптата і кількість позитивних вколов;
• диференціювання пухлинних клітин по Глісон;
• екстракапсулярна екстензія - виявлення в біоптатах капсули передміхурової залози, прилеглій жирової клітковини і проростає пухлинної тканини, що важливо для вибору методу лікування;
• періневральная інвазія, яка вказує на поширення пухлини за межі передміхурової залози з імовірністю 96%;
• судинна інвазія;
• інші гістологічні зміни (запалення, гіперплазія передміхурової залози).

Якщо перераховані вище показники не відображені в гістологічному ув'язненні, то в ньому обов'язково слід вказати розташування і кількість позитивних біоптатів, а також ступінь диференціювання пухлини по Глісон.

[7],

Інтерпретація даних біопсії при раку передміхурової залози

Інтерпретація даних біопсії вимагає індивідуального підходу. При негативному результаті першої біопсії необхідна повторна біопсія, ймовірність виявлення раку при цьому становить 10-35%. При важкій дисплазії ймовірність виявлення раку досягає 50-100%. У цьому випадку обов'язково проведення повторної біопсії в найближчі 3-6 міс. Доведено, що дві біопсії дозволяють виявити більшість клінічно значущих пухлин. Навіть після взяття великої кількості біоптатів і негативному результаті першої біопсії повторна біопсія досить часто виявляє рак. При підозрі на РПЖ жоден з методів діагностики не забезпечує достатньої чутливості, що дозволяє відмовитися від повторної біопсії. Випадки виявлення одиничного вогнища вимагають особливої уваги. Клінічно незначний рак (обсяг пухлини менше 0,5 см ³ ) після радикальної простатектомії спостерігають в 6-41% спостережень. В даній ситуації слід комплексно оцінити клінічну ситуацію і визначити тактику лікування. Найбільш важливу роль грають вік пацієнта, рівень ПСА, ступінь диференціювання пухлини, обсяг ураження биоптата, клінічна стадія. Наявність в біоптатах простатичної інтраепітеліальної неоплазії (СІН) високого ступеня (high grade) може свідчити про злоякісному процесі в передміхуровій залозі. Таким хворим показана повторна біопсія через 3-12 міс, особливо якщо спочатку було отримано 6 біоптатів. Показання до повторної біопсії - пальпируемое утворення в передміхуровій залозі, підвищення рівня ПСА і важка дисплазія при першій біопсії.