Рецидив раку простати після радикального лікування

Ризик рецидиву раку передміхурової залози (локального або системного) протягом 10 років після простатектомії або променевої терапії становить 27-53%. Протягом 5 років після початкового лікування від 16 до 35% пацієнтів отримують протирецидивне лікування.

Раніше під рецидивом розуміли пухлину, яку можна пальпувати через пряму кишку, а також віддалені метастази. Зараз рецидивом вважається підвищення рівня ПСА. Критерієм рецидиву після простатектомії зазвичай вважається рівень ПСА 0,2 нг/мл або більше у двох послідовних вимірюваннях. Згідно з критеріями ASTRO, рецидивом після променевої терапії можна вважати три послідовні підвищення рівня ПСА.

[ 1 ], [ 2 ]

Локальний та системний рецидив раку передміхурової залози

Якщо виявлено підвищення ПСА, важливо встановити характер рецидиву – локальний чи системний. Після простатектомії може йти мова про локальний рецидив, в інших випадках – лише про системний рецидив або про поєднання обох.

Час до підвищення рівня ПСА, швидкість підвищення та час подвоєння вмісту ПСА, його початковий рівень та індекс Глісона допомагають відрізнити локальний рецидив від системного рецидиву.

Підвищення рівня ПСА протягом перших шести місяців після операції зазвичай свідчить про системний рецидив. Медіана часу подвоєння рівня ПСА при системних рецидивах може становити 4,3 місяця, при локальних рецидивах – 11,7 місяця. Швидкість підвищення рівня ПСА менше 0,75 нг/мл на рік спостерігається у пацієнтів з локальними рецидивами, більше 0,7 нг/мл на рік – у пацієнтів з віддаленими метастазами.

Про локальний рецидив після променевої терапії свідчить повільне уповільнене підвищення рівня ПСА. Локальний рецидив підтверджується позитивним результатом біопсії, проведеної через 18 місяців після опромінення та пізніше (за відсутності віддалених метастазів за даними КТ, МРТ та сцинтиграфії).

Ймовірність локального рецидиву після простатектомії становить 80% при пізньому підвищенні ПСА (більше 3 років), часі подвоєння ПСА більше 11 місяців, балі за шкалою Глісона менше 6 та стадії захворювання нижче pT _3a N ₀ та pT _x R _1. Ймовірність системного рецидиву після простатектомії перевищує 80% при ранньому підвищенні ПСА (менше одного року), часі подвоєння ПСА 4-6 місяців, балі за шкалою Глісона 8-10 та стадії pT _3b та pT _x N _1. Локальний рецидив після променевої терапії та високоефективної фумороскопії (HIFU) діагностується при позитивному результаті біопсії за відсутності віддалених метастазів. Біопсія простати показана лише окремим пацієнтам при плануванні повторного локального лікування (наприклад, простатектомії або повторного сеансу HIFU).

Обстеження при підозрі на рецидив раку простати

Для підтвердження рецидиву при підвищенні рівня ПСА зазвичай проводять фізикальне обстеження, ультразвукове дослідження, КТ або МРТ органів малого тазу, а також біопсію ложа пухлини та області анастомозу. За відсутності симптомів ці дослідження рідко виявляють пухлину, оскільки рівень ПСА зазвичай підвищується за 6-48 місяців до явного рецидиву.

Пальцеве ректальне дослідження при нульовому або дуже низькому рівні ПСА зазвичай не дає результатів. При підвищенні рівня ПСА призначають МРТ тазу, КТ черевної порожнини та сцинтиграфію кісток, але через низьку чутливість та специфічність при ранньому рецидиві ці дослідження малоінформативні. При підвищенні рівня ПСА після простатектомії результат сцинтиграфії позитивний лише у 4,1% пацієнтів. Ймовірність позитивного результату сцинтиграфії не перевищує 5%, доки рівень ПСА не досягне 40 нг/мл. Середній рівень ПСА, при якому сцинтиграфія виявляє метастази, повинен перевищувати 60 нг/мл, а швидкість підвищення рівня ПСА повинна становити 22 нг/мл на рік. Рівень та швидкість підвищення вмісту ПСА дозволяють прогнозувати результат сцинтиграфії, а швидкість підвищення рівня ПСА - результат КТ. Таким чином, при рівні ПСА менше 20 нг/мл або темпах зростання ПСА менше 20 нг/мл на рік сцинтиграфія та КТ не дають додаткової інформації. Ендоректальна МРТ виявляє локальний рецидив у 81% пацієнтів із середнім рівнем ПСА 2 нг/мл.

ПЕТ рекомендується для ранньої діагностики рецидивів різних пухлин.

Сцинтиграфія з антитілами до антигену мембрани простати (простасцинту) є одним із нових методів виявлення рецидивів. Її діагностична точність сягає 81%. Незалежно від рівня ПСА, метод виявляє виникнення рецидиву у 60-80% пацієнтів, що може допомогти у виборі тактики лікування. Сцинтиграфія з цими антитілами є позитивною у 72 з 255 пацієнтів з рівнем ПСА 0,1-4 нг/мл після простатектомії, причому накопичення ізотопу спостерігається при будь-якому рівні ПСА.

Біопсія зони анастомозу може виявити рецидив лише у 54% пацієнтів. Лише за наявності пальпованого або гіпоехогенного утворення ймовірність позитивного результату близька до 80%. Існує чіткий зв'язок між цим показником та рівнем ПСА: при вмісті ПСА менше 0,5 нг/мл результат позитивний у 28% пацієнтів, при рівні ПСА більше 2 нг/мл - у 70% пацієнтів. Враховуючи ці дані, біопсію із зони анастомозу зазвичай не беруть і орієнтуються на рівень ПСА та частоту його подвоєння. Крім того, виживання у разі доведених рецидивів приблизно таке ж, як і при реєстрації ізольованого підвищення ПСА.

Згідно з рекомендаціями ASTRO, якщо рівень ПСА підвищується після променевої терапії, біопсія простати не показана. Однак біопсія є ключовою для прийняття рішення про простатектомію або високоефективну флуоресценцію простати (HIFU) у таких пацієнтів. Після променевої терапії (дистанційної або брахітерапії) біопсію зазвичай проводять не раніше ніж через 18 місяців після кріодеструкції або через 6 місяців після ультразвукової деструкції.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Лікування рецидивуючого раку простати

Лікування рецидивуючого раку передміхурової залози після радикальної простатектомії

Терміни та тактика лікування підвищення ПСА після простатектомії або променевої терапії є суперечливими. У разі рецидиву після операції можливі спостереження, опромінення ложа пухлини, HIFU-терапія рецидиву, гормональна терапія раку передміхурової залози (включаючи комбіноване, періодичне або спільне застосування фінастериду та антиандрогенів), а також комбінація гормональної та хіміотерапії. Ці методи також застосовні при рецидиві після променевої терапії.

Гормональна терапія

У разі високого доопераційного рівня ПСА (більше 20 нг/м², індекс Глісона більше 7, нерадикальне хірургічне втручання та місцево-поширені пухлини pT3b _, pTxN1 ₎ доцільно проводити ранню гормональну терапію. Однак її вплив на виживання ще не встановлено. При ранній гормональній терапії метастази виникають рідше, ніж при відстроченій терапії, виживання в _обох випадках приблизно однакове. Необхідність гормональної терапії підтверджена дослідженням MRC, в якому рецидив було відзначено у всіх пацієнтів, які отримували променеву терапію з приводу підвищення рівня ПСА після простатектомії з приводу пухлин pT3b _, pTxN1 _та індексу Глісона 8 _.

Пацієнти краще переносять монотерапію антиандрогенними препаратами, ніж комбіновану терапію (припливи, зниження потенції, втрата статевого бажання виникають рідше), але антиандрогени викликають гінекомастію та біль у сосках. У пацієнтів без віддалених метастазів бікалутамід (150 мг/добу) значно знижує ризик прогресування захворювання. Таким чином, антиандрогени можуть бути альтернативою кастрації, коли рівень ПСА підвищується після радикального лікування (особливо у відносно молодих пацієнтів без супутніх захворювань).

Спостереження за рецидивуючим раком простати

Динамічне спостереження зазвичай проводиться при індексі Глісона менше 7, пізньому (через 2 роки після операції) підвищенні рівня ПСА та часі подвоєння понад 10 місяців. У таких випадках медіана часу до появи метастазів становить 8 років, а медіана часу від появи метастазів до настання смерті – ще 5 років.

HIFU-терапія

Останнім часом з'являється все більше даних про результати HIFU-терапії при локальному рецидиві після простатектомії. Найчастіше рецидив виявляється за допомогою ТРУЗІ та підтверджується гістологічно (біопсія). Однак HIFU-терапія часто відтерміновує час проведення гормональної терапії. Точних даних щодо виживання немає.

Клінічні рекомендації щодо лікування рецидиву після простатектомії

У разі локального рецидиву та рівня ПСА менше 1,5 нг/мл показана променева терапія до СОД 64-66 Гр.

Якщо пацієнт ослаблений або заперечує проти опромінення, можливе динамічне спостереження у разі локального рецидиву.

Якщо рівень ПСА підвищується, що вказує на системний рецидив, показана гормональна терапія, оскільки вона знижує ризик метастазування.

Гормональна терапія може включати аналоги гонадотропін-рилізинг-гормону, кастрацію або бікалутамід (150 мг/день).

Лікування рецидиву після променевої терапії

Найчастіше пацієнти з рецидивом після променевої терапії отримують гормональну терапію (до 92%). Без лікування час від підвищення рівня ПСА до прояву рецидиву становить близько 3 років. Окрім гормональної терапії, при рецидиві після опромінення можливе також місцеве лікування – простатектомія, HIFU-терапія, кріотерапія, брахітерапія. Простатектомія не знайшла широкого застосування через часті ускладнення (нетримання сечі, пошкодження прямої кишки), а також через високий ризик місцевого рецидиву. Однак, при ретельному відборі пацієнтів, ця операція може забезпечити тривалий безрецидивний період,

Згідно з останніми даними, 5-річна безрецидивна виживаність після променевої терапії відповідає такій після первинної простатектомії, виконаної на тих самих стадіях захворювання, 10-річна виживаність становить 60-66%. Протягом 10 років 25-30% пацієнтів помирають від прогресування пухлини. При локалізованих пухлинах, відсутності пухлинних клітин на краю резекції, інвазії сім'яних міхурців та метастазуванні в лімфатичні вузли, безрецидивна виживаність досягає 70-80% порівняно з 40-60% при місцево-поширених пухлинах.

Простатектомія при місцевому рецидиві виправдана за відсутності тяжких супутніх захворювань, тривалості життя не менше 10 років, пухлин з індексом Глісона менше 7 та рівнем ПСА менше 10 нг/мл. В інших випадках важко визначити поширеність пухлини до операції, що підвищує ризик передньої або тотальної екзентерації, ускладнень та повторного рецидиву.

Динамічне спостереження рекомендується пацієнтам з ймовірним місцевим рецидивом (з групи низького ризику, з пізнім рецидивом та повільним зростанням рівня ПСА), які проти повторного радикального лікування. Ретроспективний аналіз не виявив жодних переваг гормональної терапії порівняно з динамічним спостереженням, коли час подвоєння ПСА становив більше 12 місяців; 5-річна виживаність без метастазів становила 88% при гормональній терапії та 92% при спостереженні.

Клінічні рекомендації щодо обстеження підозри на рецидивний рак передміхурової залози

Після простатектомії, якщо рівень ПСА менше 20 нг/мл, а темпи його зростання менше 20 нг/мл на рік, КТ черевної порожнини та тазу є малоінформативним.

Ендоректальна МРТ допомагає виявити локальний рецидив при низьких рівнях ПСА (1-2 нг/мл). ПЕТ ще не набула широкого застосування.

Сцинтиграфія з міченими антитілами до антигену мембрани простати дозволяє виявити рецидив у 60-80% пацієнтів незалежно від рівня ПСА.

Біопсію для підтвердження місцевого рецидиву проводять через 18 місяців або пізніше після опромінення.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Клінічні рекомендації щодо лікування рецидиву після променевої терапії

У окремих пацієнтів з місцевим рецидивом може бути проведена простатектомія.

Якщо є протипоказання до хірургічного втручання, може бути проведена брахітерапія, HIFU-терапія або кріодеструкція.

У разі ймовірного системного рецидиву можлива гормональна терапія раку простати.

Клінічні рекомендації щодо лікування рецидивів після радикального лікування

Ймовірний локальний рецидив після простатектомії	Променева терапія в дозі щонайменше 64 Гр можлива і бажано її розпочинати, коли рівень ПСА менше 1,5 нг/мл. В інших випадках кращим є спостереження з подальшою гормональною терапією.
Ймовірний місцевий рецидив після променевої терапії	У деяких випадках простатектомія можлива, але пацієнта слід поінформувати про відносно високий ризик ускладнень. В інших випадках краще спостереження з подальшою гормональною терапією.
Ймовірний системний рецидив	Рання гормональна терапія уповільнює прогресування та може збільшити виживання порівняно з відстроченою терапією. Місцеве лікування використовується лише для паліативних цілей.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]