Діагностика аденоми простати

Діагностика аденоми простати ставить перед собою наступні цілі:

• виявлення захворювання, визначення його стадії і супутніх ускладнень;
• диференціальну діагностику аденоми простати з іншими захворюваннями простати і розладами сечовипускання;
• вибір оптимального методу лікування. 

Одна з актуальних завдань на етапі діагностики аденоми простати - стандартизація застосовуваних методів дослідження і вироблення оптимального діагностичного алгоритму. Згідно з рекомендаціями 4-ї наради Міжнародного погоджувальної комітету з питань гіперплазії простати (Париж, 1997), визначені обов'язкові методи дослідження для початкової оцінки стану пацієнта, рекомендовані і факультативні методи дослідження. Окремо виділені діагностичні методи, які не рекомендовані при первинному обстеженні.

До перших відносять збір анамнезу, кількісне вивчення скарг хворого з використанням системи сумарною оцінки симптомів в балах при захворюваннях простати IPSS і шкали оцінки якості життя (QOL), заповнення щоденника сечовипускання (реєстрація частоти і обсягу сечовипускання), фізикальне обстеження, пальцеве ректальне дослідження простати і сім'яних пухирців, загальний аналіз сечі, оцінка функціонального стану нирок (визначення рівня сироваткового креатиніну) і аналіз сироватки крові на ПСА.

Рекомендовані методи включають УФС і ультразвукове визначення кількості залишкової сечі. Факультативні методи мають на увазі поглиблене обстеження пацієнта із застосуванням дослідження «тиск-потік» (pressure-flow) і методів візуалізації: трансабдоминальной і ТРУЗІ, екскреторної урографії, уретроцистоскопии. При первинному обстеженні не рекомендують виконання ретроградної уретрографії, профілометрії сечівника. Мікціонних цистоуретрографія і ЕМГ уретрального сфінктера.

При другому візиті після оцінки лабораторних показників здійснюють пальцеве ректальне дослідження простати, трансабдомінальне ехографії нирок, сечового міхура, простати і ТРУЗІ простати і сім'яних пухирців. Після виконання УФС ультразвуковим методом визначають кількість залишкової сечі. Проводять також аналіз секрету простати для виявлення і оцінки вираженості супутнього хронічного простатиту.

Для уточнення діагнозу "аденома простати" і характеру уродинамических порушень за показаннями проводять: комплексне УСІ (цистоманометрія. «Тиск-потік», ЕМГ, профіль уретрального тиску), екскреторну урографію, уретроцистографія, ренографію або динамічну нефросцинтиграфии, біопсію простати і ін.

Принципово важливим у клінічному плані вважають поділ симптомів на обструктивні і ірритативні. Це дозволяє на першому етапі імовірно оцінити ступінь участі механічного та динамічного компонентів обструкції і планування подальшої програму обстеження хворого, в тому числі з метою диференціальної діагностики аденоми простати з іншими захворюваннями, що супроводжуються аналогічними розладами сечовипускання.

Для збору адекватного анамнезу особливу увагу потрібно звернути на тривалість захворювання, стан сечовивідних шляхів, яке передувало оперативне лікування і маніпуляції на них, з'ясувати, яке лікування проводили і проводять в даний час з приводу аденоми простати. Уточнюють характер супутніх захворювань. При цьому особливу увагу приділяють захворювань. Які можуть привести до порушення сечовипускання (розсіяний склероз. Паркінсонізм, інсульт, захворювання спинного мозку, захворювання і травми хребта, цукровий діабет, алкоголізм і ін.). Крім того, оцінюють загальний стан здоров'я пацієнта і ступінь підготовленості до можливого оперативного втручання.

Симптоми аденоми простати слід кількісно оцінювати, використовуючи міжнародну систему сумарною оцінки симптомів при захворюваннях простати IPSS і якості життя QOL. Сумарний бал документують наступним чином: S - 0-35; QOL - 6. При цьому ступінь вираженості симптомів при IPSS 0-7 розцінюють як незначну, при 8-19 як помірну, а 20-35 як виражену. При загальному огляді хворого аденомою простати потрібно приділити особливу увагу огляду та пальпації надлобковій області для запобігання переповнення сечового міхура, оцінити тонус сфінктера прямої кишки, бульбокавернозний рефлекс, дати оцінку рухової функції і чутливості шкіри нижніх кінцівок з метою виявлення ознак супутніх нейрогенних розладів.

Незважаючи на значну роль технічних засобів діагностики, пальпація простати має велике значення, так як в оцінці її результатів укладено особистий досвід лікаря. Пальцеве ректальне дослідження дозволяє визначити розміри, консистенцію і конфігурацію простати, її хворобливість (при наявності хронічного простатиту), зміни насінних бульбашок і своєчасно виявити пальпаторне ознаки раку простати.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Лабораторна діагностика аденоми простати

Лабораторна діагностика аденоми простати зводиться до виявлення запальних ускладнень, ознак ниркової і печінкової недостатності, а також змін згортання крові. Клінічні аналізи крові і сечі при неускладненій аденомі простати повинні бути нормальними. При наявності запальних ускладнень може бути лейкоцитарна реакція і збільшення ШОЕ.

При хронічній нирковій недостатності можливе зниження вмісту гемоглобіну і кількості еритроцитів. Лейкоцитурия свідчить про приєднання запальних ускладнень, а гематурія може бути наслідком варикозного розширення вен області шийки сечового міхура, каменів сечового міхура, хронічного циститу. Для уточнення всіх випадків микрогематурии потрібно провести відповідні діагностичні заходи. Перед операцією у всіх випадках слід проводити бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості мікрофлори до антибіотиків і хіміопрепаратів.

Про порушення функцій нирок свідчить підвищення рівнів креатиніну і сечовини сироватки крові. Більш ранній ознака - зниження концентраційної здатності нирок, на що вказує зниження питомої ваги сечі.

Порушення функції печінки можуть супроводжувати хронічна ниркова недостатність або бути наслідком супутніх захворювань, що можна виявити визначенням загального, прямого і непрямого білірубіну, активності амінотрансфераз, протромбіну холінестерази, вміст білків і білкових фракцій крові. Диспротеінемія - важлива діагностична ознака уповільненого хронічного пієлонефриту у хворих аденомою простати, що вказує на порушення синтезу білків печінкою Дослідження показують, що в латентній фазі пієлонефриту у хворих аденомою простати є тенденція до зниження загального білка крові, в той час як в фазі активного запалення спостерігалася гіперпротеїнемія . Наростаюча у міру розвитку хронічної ниркової недостатності.

Дослідження згортання крові перед операцією має важливе значення. Порушення функцій нирок у хворих аденомою простати при розвитку хронічного пієлонефриту супроводжуються зрушеннями в гемокоагуляціонних системі, що проявляється як у вигляді зниження коагуляційної здатності крові, так і ознаками гіперкоагуляції і лежить в основі можливих тромбоемболічних і геморагічних ускладнень.

Визначення рівня ПСА в поєднанні з пальпацією простати і трансректальной ехографією в даний час - найкращий спосіб виявлення раку, супутнього аденомі простати, і відбору групи хворих для біопсії. Широке застосування тривалої медикаментозної терапії та альтернативних термальних методів лікування аденоми простати роблять це дослідження більш актуальним.

На величину показників ПСА можуть впливати такі чинники, як еякуляція напередодні дослідження, хронічний простатит, інструментальні маніпуляції в області простатичного відділу сечівника, ішемія або інфаркт простати. Питання про вплив пальцевого ректального дослідження в даний час вивчають.

Діагностична значимість методу істотно зростає при визначенні концентрації вільної фракції ПСА і її відношення до загального ПСА сироватки крові. Відомо, що простатичний антиген може бути представлений вільної (ПСА 10-40%) і формами, пов'язаними з а1-антіхімотріпсіна (ПСА-ACT -60-90%), а 2-макроглобуліном (<0,1%), інгібітором протеаз (< 1,0%) та інгібітором інтер-а-трипсину (<0,1%). Встановлено, що при раку простати зміст ПCA нижче, ніж при аденомі простати. Співвідношення (ПСА / ПСА менше 15% свідчить про можливу наявність латентного раку простати. Пацієнтам з таким показником необхідна біопсія.

Інструментальна діагностика аденоми простати

Основні показання до біопсії при аденомі простати клінічні дані, що вказують на можливість поєднання даного захворювання з раком простати. Наявність пальпаторно ознак, підозрілих щодо раку простати, або збільшення рівня ПСА вище 10 иг / мл (при величині ПСА> 0,15) робить біопсію простати необхідною. Список показань до біопсії у хворих аденомою простати може бути розширено. Зростання інтересу до медикаментозної терапії і збільшення ролі консервативних методів лікування диктують необхідність більш активних заходів, спрямованих на виявлення прихованого раку, тим більше що 20-40% злоякісних новоутворень простати на ранній стадії не супроводжуються підвищенням рівня ПСА. Крім того, в ряді випадків біопсія простати може допомогти спрогнозувати результати консервативного лікування.

Ендоскопічне обстеження нижніх сечовивідних шляхів у хворих аденомою простати відносять до факультативних методам. Уретроцистоскопия показана при наявності гематурії, навіть анамнестичних, або підозрі на новоутворення сечового міхура за даними рентгенологічного дослідження або УЗД простати. У ряді випадків виражені зміни детрузора в результаті його гіпертрофії, трабекулярную, дивертикулез або утворення конкрементів не дозволяють виключити наявність пухлини сечового міхура. Це показання до виконання ендоскопічного дослідження. Крім того, результат деяких альтернативних видів лікування аденоми простати, таких, як термотерапія, сфокусована ультразвукова термоаблація, радіочастотна трансуретральная термодеструкція, інтеостіціальная лазерна коагуляція, трансуретральная игольчатая аблация, балонна дилатація, стентування, залежить від анатомічної конфігурації простати що виправдовує застосування уретроцистоскопии при підготовці до цих процедурам. Необхідність ендоскопічного дослідження визначають в кожному конкретному випадку, виходячи з клінічної ситуації.

Важливе місце в оцінці функціонального - стану нирок і верхніх сечовивідних шляхів займають динамічні радіоізотопні методи. Динамічна нефросцінтіграфія і радіоізотопна ренографія дозволяють оцінити фільтраційну і секреторну функції нирок, транспорт сечі по верхніх сечовивідних шляхах, виконати радіоізотопні УФС і визначити кількість залишкової сечі.

Рентгенологічні методи дослідження не так давно були провідними в діагностиці та визначенні тактики лікування хворих аденомою простати. Однак останнім часом погляд на роль цих методів зазнав змін, що відбилося в рекомендаціях Міжнародного погоджувальної комітету з питань аденоми простати, згідно з якими екскреторна урографія віднесена до факультативним методам, і її потрібно виконувати окремим хворим за наступними показниками:

• інфекції сечових шляхів в даний час або в анамнезі;
• гематурія;
• сечокам'яна хвороба в даний час або в анамнезі:
• перенесені операції на сечостатевих шляхах в анамнезі.

Рентгенологічне дослідження зазвичай починають з оглядового знімка органів сечової системи, на якому можна виявити конкременти в проекції нирок, сечоводів або сечового міхура. Екскреторна урографія дозволяє уточнити стан верхніх сечовивідних шляхів, ступінь розширення чашечно-мискової системи і сечоводів, виявити супутні урологічні захворювання. Разом з тим виконання екскреторної урографії при нирковій недостатності недоцільно через недостатню інформативності.

Цистографія - цінний метод діагностики аденоми простати. На низхідній цістограмм визначають зображення сечового міхура з дефектом наповнення в області його шийки у вигляді пагорба, обумовленого збільшеною простатою. Також можуть бути видні дивертикули, камені і новоутворення сечового міхура. У разі стискання гиперплазированной тканиною інтрамуральних відділів сечоводів і деформації їх юкставезикальном сегментів при суб-або ретротрігональном зростанні можна спостерігати характерний рентгенологічний симптом «рибальських гачків». Іноді для отримання більш чітких зображень сечового міхура проводять висхідну цисто- і пневмоцістографіі або комбіновану цистографию по Кнайзе-Шоберу з одночасним введенням 10-15 мл РКВ і 150-200 мл кисню. Однак область застосування цих досліджень в даний час обмежена діагностикою супутніх новоутворень сечового міхура, так як конфігурація, спрямованість зростання і розміри простати з більшою ефективністю можна зареєструвати УЗД.

На ретроградних уретроцістограммах при аденомі простати спостерігають подовження. Деформацію і звуження простатичного відділу сечівника. Найбільш часте показання до застосування цього методу - необхідність диференціальної діагностики аденоми простати з іншими захворюваннями. Проявляються симптомами инфравезикальной обструкції: стриктурою сечівника і склерозом шийки сечового міхура. Крім того, уретроцистографія можна використовувати з метою вимірювання довжини простатичного відділу сечівника від шийки сечового міхура до насіннєвого горбка, що іноді потрібно при плануванні лікування термальними методами, балонної дилатацією або простатичним стентуванням.

КТ доповнює діагностичні дані про простаті, отримані при ехографії, і дає велику інформацію про її топографоанатомічному співвідношенні з сусідніми органами. Це має велике значення при диференціації аденоми простати від раку, дозволяє отримати точні відомості про поширення злоякісного процесу за межі капсули і про залучення регіонарних лімфатичних вузлів. Картина аденоми простати на КТ представлена однорідними масами з чіткими рівними контурами. Найбільш важливі ознаки змін органу при розвитку раку - нечіткість контурів залози, асиметричне збільшення, неоднорідність структури з ділянками підвищеної щільності і розрідження, збільшення регіонарних лімфатичних вузлів. Але метод не дозволяє диференціювати на ранній стадії рак з аденомою простати і хронічний простатит.

Останнім часом публікують дані про застосування МРТ при захворюваннях простати. Одна з переваг методу - це більш точне визначення анатомічної структури, конфігурації і розмірів органу за рахунок отримання зображення в трьох просторових вимірах. Інша перевага пов'язано з можливістю оцінки тканинних характеристик і виявлення зональної анатомії простати. МРТ дозволяє чітко ідентифікувати центральну, периферичну і транзиторну зони простати, уможливити відбір проб і порівняння їх розмірів. А також визначити обсяг гиперплазированной тканини. Точність дослідження підвищують використанням спеціальних ТРАНСРЕКТАЛЬНОГО котушок-випромінювачів. Результати МРТ в типових випадках дають можливість будувати висновки про морфологічну структуру простати і стромально-епітеліальних співвідношенні. У разі залозистої гіперплазії зображення наближається по щільності до жировій клітковині, а при переважанні стромального компонента характерна більш висока щільність. Це має важливе значення при визначенні тактики лікування, в першу чергу консервативного.

У переважної більшості чоловіків похилого та старечого віку (80-84%), що пред'являють скарги на прискорене і утруднене сечовипускання, мляву струмінь сечі і імперативні позиви на сечовипускання, при виявленні збільшення простати пальцевим ректальним дослідженням і УЗД діагноз аденоми простати не викликає сумнівів. Однак у 16-20% хворих симптоми порушення функції нижніх сечовивідних шляхів не пов'язані з аденомою простати. При цьому диференціальну діагностику проводять з обструктивними і необструктивний процесами іншої етіології, для яких характерна подібна клінічна симптоматика.

УЗД дозволяє отримати вкрай важливу інформацію про стан, розмірах нирок і товщині паренхіми, наявність і ступінь ретенційних змін чашечно-мискової системи, супутніх урологічних захворюваннях, а також про стан сечового міхура і простати.

При аденомі простати на ультразвукових сканограммах визначають збільшення простати різного ступеня, яка у вигляді округлого утворення з рівними контурами частково закриває просвіт сечового міхура. При цьому оцінюють розміри і конфігурацію простати, спрямованість зростання вузлів, зміни ехоструктури, наявність конкрементів і кальцификатов. В ході дослідження необхідно визначити обсяг сечового міхура при виникненні позиву на сечовипускання, звернути увагу на рівність його контурів, ультразвукові ознаки гіпертрофії детрузора ітрабекулярние. Метод дозволяє з високою достовірністю виключити наявність дивертикулів, каменів і новоутворенні сечового міхура. Але діагностичні можливості трансабдоминального УЗД обмежені отриманням тільки загального уявлення про простаті. У більшості випадків метод не дозволяє виявити специфічних ознак раку простати. Особливо на ранніх стадіях. Можлива похибка вимірі обсягу простати і гиперплазированной тканини.

ТРУЗІ - важливий етап діагностики аденоми простати (передміхурової залози). Воно дозволяє детально оцінити структуру простати, провести точні вимірювання її розмірів і обсягу, окремо розрахувати обсяг вузлів гіперплазії, виявити ультразвукові ознаки раку простати, хронічного простатиту, склерозу простати. Застосування сучасних ТРАНСРЕКТАЛЬНОГО мульти- або біпланова датчиків зі змінною частотою сканування (5-7 МГц) дозволяє одержувати детальне зображення органу як в поздовжньому, так і в поперечному перерізі, що значно підвищує Діагностичні можливості методу і точність вимірювань.

Найбільш ранній ехографіческій ознака аденоми простати збільшення розмірів простати, переважно переднезаднего розміру по відношенню до висоти. У більшості спостереженні диференціюються вузли гіперплазії по ланцюжку кальцификатов на кордоні з периферійними відділами простати. Ехогенності вузлів залежить від переважання стромальних або залізистих елементів. Розвиток захворювання призводить до подальшого зміни конфігурації простати, яка набуває кулясту або овоидную форму. При цьому відзначають збільшення обсягу центральної зони в порівнянні з периферичної, яка стискається і відтісняється назовні гиперплазированной тканиною простати при значному обсязі якої периферична зона може візуалізувати у вигляді тонкої гіпоехогенної смуги на периферії органу, в області, прилеглій до прямої кишки.

У деяких випадках простата набуває грушоподібної форми через ізольованого збільшення середньої частки при відсутності виражених гіперпластичних змін в бічних частинах. Нерідко такий варіант розвитку аденоми простати спостерігають у хворих з тривалим перебігом хронічного простатиту в анамнезі. Наявністю склеротичних змін і вогнищ кальцинації в центральній частині простати, що може бути зазначено при ехографії. Виявлення випадків аденоми простати, що супроводжуються збільшенням середньої частки, має принципове значення, так як швидке прогресування инфравезикальной обструкції у таких хворих робить застосування консервативних методів малоперспективним.

Нерідко при УЗД в простаті хворих визначають конкременти, осередки кальцинації і дрібні кісти. Кальцинати спостерігають у 70% хворих, переважно в двох областях:

• парауретральной і в центральній зоні, що найбільш часто спостерігають у хворих аденомою простати зі збільшенням середньої частки і хронічний простатит в анамнезі;
• на кордоні між центральної і периферичної зонами в області хірургічної капсули, яка іноді кальцифікуючий практично повністю. Такий варіант зазвичай спостерігають при значному обсязі гиперплазированной тканини, що призводить до компресії периферичної зони простати.

Поява в проекції збільшеної центральної зони простати множинних дрібних кістозних утворень свідчить про кінцевій стадії процесу гіперплазії, якому морфологічно відповідає 5-й тип будови проліферативних центрів простати. Ця ознака має важливе прогностичне значення, особливо при плануванні медикаментозної терапії.

Таким чином, трансректальная ехографія в даний час один з провідних методів діагностики аденоми простати, що дає можливість оцінити обсяг, конфігурацію і ехоструктуру простати. При цьому спрямованість зростання вузлів гіперплазії, ступінь збільшення середньої частки і характеристики внутрішньої структури органу мають більш вагоме клінічне значення, ніж проста констатація збільшення обсягу простати. Тому трансректальну ехографію потрібно виконувати кожного хворого з аденомою простати.

Перспективи в діагностиці надає впровадження нових ультразвукових технологій: трансректальной допплеровской дуплекс-сонографії з кольоровим картуванням судин простати, приладів, що дозволяють візуалізувати 3-ю проекцію і побудувати тривимірне зображення органу, а також комп'ютеризованих систем обробки ультразвукових зображень (AUDEX) з метою ранньої діагностики раку простати .

УФС - найпростіший скринінговий тест, за допомогою якого можна виявити пацієнтів з инфравезикальной обструкцією і відібрати групу хворих з прикордонними порушеннями сечовипускання для поглибленого уродинамического дослідження. При инфравезикальной обструкції, викликаної аденомою простати. Знижується максимальна і середня об'ємна швидкість потоку сечі, збільшується тривалість сечовипускання. Урофлоуметріческіх крива стає більш пологою і протяжної, а при значному порушенні акту сечовипускання ледь відривається від базального рівня. Урофлоуметрія

Найбільш часто для оцінки урофлоуметріческіх кривої використовують показники максимальної швидкості потоку (Qmax) і виділеного обсягу сечі (V). Результати документують як Qmax (в мл / с). Урофлоуметріческіх показники сильно залежать від обсягу сечовипускання, віку хворого і умов проведення дослідження. У зв'язку з цим для отримання більш достовірних даних УФС рекомендують проводити не менше 2 разів. В умовах функціонального наповнення сечового міхура (150-350 мл), при виникненні природного позиву на сечовипускання. Додаткові фактори, що впливають на швидкість сечовипускання, - це абдомінальне напруга і його фізіологічна затримка через занепокоєння хворого і почуття незручності, обумовлених необхідністю мочитися в присутності медичного персоналу. Довільний напруга черевного преса для полегшення сечовипускання провокує появу аномально високих сплесків Qmax на тлі характерної переривчастої уроди на мической кривої. Платоподібний графік спостерігають при стриктуре сечівника, а крива з швидким підйомом до Qmax менш ніж за 1 з від початку сечовипускання типова для нестабільного детрузора.

Незважаючи на те що УФС - скринінговий тест, вона дає вкрай важливу інформацію про характер порушень сечовипускання, дозволяючи в ряді випадків провести диференціальну діагностику аденоми простати з іншими захворюваннями або виділити групу хворих для подальших уродинамических досліджень. Значення Qmax, що перевищують 15 мл / с, вважають нормальними. Для підвищення інформативності методу оцінку УФС потрібно здійснювати з урахуванням всієї сукупності показників, що включає, крім Qmax і V, інформацію про загальний час сечовипускання (Тзаг), часу його затримки до появи перших крапель сечі (Т). Час досягнення максимальної швидкості сечовипускання (Тmax) і показник середньої швидкості потоку сечі (Qср). Визначено межі об'єктивності методу. Так, нормальний показник Тзаг становить 10 с для обсягу 100 мл і 23 з для 400 мл. При обсязі сечі в сечовому міхурі менше 100 мл і більше 400 мл УФС малоинформативна.

Достовірне порівняння результатів декількох досліджень, виконаних одному хворому в динаміці, або зіставлення даних, отриманих від різних груп хворих, можливо тільки на підставі розрахунку спеціальних індексів, що представляють собою пайову або процентне відношення реального значення того чи іншого урофлоуметріческіх показника до його нормального значення, встановленого для даного обсягу сечовипускання.

В результаті масштабних досліджень встановлена залежність зміни показників сечовипускання від віку. У нормі відзначають зменшення Qmax з віком приблизно на 2 мл / с протягом кожних 10 років життя. Якщо нормальний показник Qmax для чоловіків без ознак порушень функції нижніх сечовивідних шляхів у 50 років в середньому становить 15 мл. С. То в 83 роки він дорівнює вже 6,3 мл / с. Така динаміка уродинамических показників у чоловіків без клінічних ознак аденоми простати - результат старіння стінки сечового міхура.

У зв'язку з цим для порівняльної оцінки Урофлоуграмма і розрахунку урофлоуметріческіх індексів в даний час запропоновані модифіковані номограми, адаптовані для кожної вікової групи. У сучасних моделях Урофлоуметри ці розрахунки проводяться автоматично.

Визначення кількості залишкової сечі має принципове значення для визначення стадії захворювання і показань до консервативного або оперативного лікування. Його рекомендують здійснювати ультразвуковим методом відразу ж після сечовипускання. Доцільно поєднання цього дослідження з УФС. Розроблена недавно техніка радіоізотопної УФС представляє можливість одночасного неінвазивного визначення початкового об'єму сечового міхура, швидкості потоку і обсягу залишкової сечі. Радіонуклідної УФС зазвичай проводять через 1-2 год після ренографии або нефросцинтиграфии з гіппураном. Метод заснований на графічній реєстрації кількості радіоактивного з'єднання в міру його накопичення в сечовому міхурі після внутрішньовенного введення і швидкості евакуації при сечовипусканні. На підставі вимірювання активності над сечовим міхуром після сечовипускання судять про кількість залишкової сечі.

Кількість залишкової сечі у одного і того ж хворого може варіювати в залежності від ступеня наповнення сечового міхура. При його переповненні можлива поява залишкової сечі навіть у тих хворих, у яких вона була відсутня раніше, тому в разі виявлення значного обсягу залишкової сечі при першому визначенні дослідження рекомендують повторити.

Додаткові можливості для виявлення прихованої декомпенсації детрузора надає фармакоурофлоуметрія з визначенням кількості залишкової сечі після введення фуросеміду. Якщо при помірній инфравезикальной обструкції на тлі гіпертрофії детрузора в поліуріческой фазі спостерігають зростання Qmax за відсутності залишкової сечі, то при значному зниженні резервних можливостей нижніх сечовивідних шляхів відбувається стійке зниження Qmax на тлі помітного збільшення часу сечовипускання і збільшення обсягу залишкової сечі.

Стандартизоване вивчення скарг пацієнта з використанням шкали IPSS, пальцеве дослідження простати. УФС в поєднанні з трансабдомінальним і ТРУЗІ і ехографіческое визначення залишкової сечі - основні прийоми об'єктивного диспансерного контролю і оцінки результативності лікування. Наявність і спрямованість клінічних проявів аденоми простати залежить від взаємини трьох основних компонентів: збільшення простати внаслідок гіперплазії. Вираженості симптоматики і ступеня инфравезикальной обструкції.

Сектор С - пацієнти зі збільшенням простати, симптомами порушення функцій нижніх сечовивідних шляхів та ІВО.

Сектор S - пацієнти з безсимптомним або малосімлтомним перебігом захворювання при наявності гіперплазії простати і ІВО.

Сектор Р - пацієнти з симптомами порушення функції нижніх сечовивідних шляхів та обструктивними проявами без ознак аденоми простати. До цієї групи можуть бути віднесені хворі склерозом шийки сечового міхура, стриктурою сечівника, рак простати або хронічний простатит.

Сектор В - пацієнти з симптомами аденоми простати при відсутності або незначної вираженості обструктивних проявів. Сюди можна віднести дві групи пацієнтів: з первинної зниженою скорочувальної здатністю детрузора і випадки аденоми простати в поєднанні з гиперрефлексией сечового міхура. Це найбільш складна категорія хворих, що вимагає цілеспрямованої диференціальної діагностики.

Основні завдання розширеного УСІ пацієнтів з симптомами порушення функції нижніх сечовивідних шляхів:

• виявлення відповідності між наявною дисфункцією нижніх сечовивідних шляхів, збільшенням простати і обструкцією:
• підтвердження обструкції нижніх сечовивідних шляхів, визначення її ступеня і локалізації;
• оцінка скоротливої здатності детрузора;
• виявлення субклінічної нейропатической везікоуретральной дисфункції, її внеску в розвиток обструкції простатичного відділу сечівника;
• прогнозування результатів обраного методу лікування.

При обстеженні пацієнтів з симптомами, характерними для аденоми простати, можливо виявлення наступних типів уродинамических порушень з боку нижніх сечовивідних шляхів:

• механічна ІВО, обумовлена зростанням аденоми простати;
• динамічна (симпатична) обструкція, обумовлена спазмом гладко-м'язових елементів шийки сечового міхура, простати і простатичного відділу сечівника;
• зниження скорочувальної здатності детрузора;
• нестабільність детрузора (обструктивна або ідіопатична);
• нейрогенная детрузорная гиперрефлексия:
• гіперчутливість простати або сечового міхура.

Особливу роль уродинамические методи грають при обстеженні пацієнтів, що мають в анамнезі клінічні або субклінічні прояви захворювань центральної нервової системи: діабетичну полінейропатію, інсульт, хвороба Паркінсона, зміни міжхребцевих дисків і ін. В поєднанні зі збільшенням простати. Детальний Уродинамічне дослідження у таких хворих дозволяє визначити внесок наявних нейрогенних розладів в симптоматику аденоми простати.

Цистоманометрія - визначення внутріпузирного тиску на різних стадіях наповнення сечового міхура і під час сечовипускання. Одночасне вимірювання внутрішньочеревного тиску дозволяє уникнути спотворень результатів дослідження через напругу м'язів черевного преса, руху пацієнта і Інших факторів. У комбінації з ЕМГ сфінктера метод дуже корисний у хворих з передбачуваними нейрогенними розладами сечовипускання. Важливі параметри методу - це цістометріческой ємність, перше відчуття позиву на сечовипускання, податливість сечового міхура і здатність придушити активність детрузора під час наповнення.

Під час фази наповнення показники цистоманометрія дозволяють оцінити резервуарну функцію детрузора сечового міхура, а відношення між тиском і об'ємом сечового міхура характеризує його еластичні властивості. Цістоманометріческая крива відображає фазу початкового підйому внутріпузирного тиску, обумовленого здатністю до скорочення, і подальшу відносно стабільну фазу акомодації (пристосування) до зростаючого обсягу сечового міхура.

У здорової людини перший позив на сечовипускання виникає при заповненні сечового міхура до 100-150 мл і внутрішньоміхуровому тиску 7-10 см вод.ст .. Різко виражений позив - при заповненні до 250-350 мл і внутрішньоміхуровому тиску 20-35 см вод.ст . Такий тип реакції сечового міхура називають норморефлекторним. Значне підвищення внутріпузирного тиску і виникнення різко вираженого позиву на сечовипускання при невеликому обсязі сечі (100-150 мл) відповідає гиперрефлексии детрузора. Значне підвищення внутріпузирного тиску (до 10-15 см вод.ст.) при заповненні сечового міхура до 600-800 мл говорить про гіпорефлексія детрузора.

Виконання цистоманометрія під час сечовипускання дозволяє судити про прохідності міхурово-уретрального сегмента і скорочувальної здатності детрузора У нормі максимальне Внутрішньоміхурове тиск під час сечовипускання у чоловіків становить 45-50 см вод.ст. Збільшення внутріпузирного тиску під час сечовипускання свідчить про наявність перешкоди до спорожнення сечового міхура.

Зменшення Qmax в більшості випадків свідчить про підвищення внутриуретрального опору, але може бути пов'язано зі зниженням скоротливої здатності детрузора. Якщо аналіз обов'язкових і рекомендованих тестів не дає достатніх підстав для постановки діагнозу обструкції сечового міхура, то пацієнту, особливо при вирішенні питання про вибір інвазивних способів лікування аденоми простати, потрібно провести дослідження «тиск-потік». Метод являє собою реєстрацію внутріпузирного тиску під час сечовипускання з одночасним вимірюванням об'ємної швидкості потоку сечі при УФС.

Дослідження «тиск-потік» це єдиний спосіб, що дозволяє відокремити пацієнтів з низькою Qmax, обумовленої порушенням функції детрузора, від пацієнтів з істинною инфравезикальной обструкцією. При цьому низькі показники об'ємної швидкості сечовипускання на тлі високого внутріпузирного тиску свідчать про наявність инфравезикальной обструкції. З іншого боку, поєднання низького внутріпузирного тиску з відносно високими цифрами Qmax вказує на необструктивний характер порушення сечовипускання.

Значний клінічний інтерес представляють пацієнти з порушеннями, що носять прикордонний характер. Їм необхідно динамічне спостереження і повторні дослідження з метою виявлення істинного характеру переважаючих уродинамических порушень. Якщо у пацієнта з симптомами порушення сечовипускання не виявлено ознак ІВО, то малоймовірно, що традиційні методи оперативного лікування будуть ефективні.

Про стан замикальних апарату сечового міхура судять за результатами визначення профілю внутриуретрального тиску. Вимірюють і реєструють опір, який чиниться виходить рідиною (або газом) внутрішнім і зовнішнім сфінктерами і простатою. Разом з тим при первинній діагностиці аденоми простати цей метод не знайшов широкого застосування і його використовують в основному при обстеженні хворих у випадках післяопераційного нетримання сечі.

Захворювання, з якими необхідна диференціальна діагностика аденоми простати

Захворювання з обструктивними симптомами:

• стриктура сечовипускального каналу;
• склероз шийки сечового міхура;
• склероз простати;
• порушення скорочувальної здатності сечового міхура (нейрогенні або інші причини);
• рак простати.

Захворювання з іррітатівнимі симптомами:

• сечова інфекція;
• простатит;
• нестабільність детрузора;
• рак сечового міхура (in situ);
• чужорідне тіло (камінь) сечового міхура:
• камені нижньої третини сечоводу.

Як показано вище, імперативні позиви на сечовипускання і неутримання сечі можуть бути і при необструктивних захворюваннях і пов'язані з нестабільністю скорочень детрузора. Порушення сечовипускання у чоловіків похилого та старечого віку, пов'язані з нестабільністю скорочення детрузора, спостерігають при церебральному атеросклерозі, паркінсонізмі, дискогенних захворюваннях хребта, пернициозной анемії і особливо часто при цукровому діабеті. У цих пацієнтів зазвичай спостерігають ослаблення струменя сечі, яка виділяється невеликими порціями, відчуття неповного випорожнення сечового міхура, наявність залишкової сечі. Зазначені симптоми нерідко витлумачують як прояви простатичної обструкції, а пацієнтів піддають оперативного лікування. Операція, виконана помилково, в разі, коли несгабільнопь детрузора - не наслідок инфравезикальной обструкції, значно погіршує стан хворого.

Нейрогенної детрузорной гіпорефлексія (арефлексии) властиво утруднене сечовипускання, що може привести до помилкового діагнозу аденоми простати. Вона виникає при порушенні проведення еферентних імпульсів до сечового міхура від сегментів SII-IV спинного мозку, а також при порушенні аферентних шляхів від міхура до відповідних сегментах спинного мозку або ураженні супраспінальних провідних шляхів. Детрузорная арефлексія може бути наслідком ішемічної або травматичної миелопатии, розсіяного склерозу, змін в міжхребцевих дисках, діабетичної полінейропатії. Встановити діагноз неврологічного захворювання, що викликало детрузорная Арефлексія, можна на підставі анамнезу, неврологічного і уродинамического досліджень. Ураження крижових сегментів спинного мозку діагностують на підставі зниження поверхневої чутливості в області промежини і зникнення бульбокавернозного рефлексу, який викликають короткочасним здавленням головки статевого члена. У відповідь відбувається швидке скорочення довільного сфінктера анального отвору і скорочення цибулинна-печеристих м'язи, обумовлене візуально. Відсутність бульбокавернозного рефлексу свідчить про пошкодження рефлекторної дуги на рівні крижових сегментів спинного мозку. Діагноз детрузорной арефлексии підтверджують УСІ: «тиск-потік» або цистоманометрія в поєднанні з ЕМГ зовнішнього сфінктера.

Методично правильно організоване обстеження хворих дозволяє своєчасно виявити більшість із зазначених станів.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]