Операції при раку сечового міхура

Оперативне лікування раку сечового міхура (Та, Tl, CIS)

Трансуретральна резекція сечового міхура

Ретельний огляд сечового міхура з використанням оптики з різним кутом (завжди 30 °, 70 °, рідко 120 °) дозволяє не тільки виявити всі пухлини (в тому числі ділянки, підозрілі на CIS), але і визначити план операції.

Трансуретральную резекцію сечового міхура виконують з використанням оптики 30 ° в умовах постійної іригації, що попереджає його переповнення. Це може привести до витончення його стінки і ризику перфорації. Трансуретральна резекція сечового міхура в умовах відеомоніторингу забезпечує збільшення (і поліпшення) зображення, дозволяє спостерігати операцію іншим особам з метою навчання і дозволяє документувати всю операцію. Спочатку окремими зрізами видаляють ендовезікальной частина пухлини, потім резецируют до видимої м'язової тканини її підставу. Матеріал відсилають на морфологічне дослідження в окремих контейнерах. Вільно флотирующие високодиференційовані пухлини часто можливо і бажано видаляти (скребком) петлею механічно без використання електричної енергії, що виключає ризик перфорації. Низькодиференційовані пухлини солідного будови, а також підстави будь-якої пухлини необхідно видаляти електрохірургічний з подальшим гемостазу. Фульгурація погіршує можливість подальшого морфологічного вивчення операційного препарату.

Після завершення резекції здійснюють додатковий зріз петлею або «холодну» біопсію щипцями підстави пухлини для морфологічного визначення інвазії пухлини в м'язовий шар (препарат відсилають на морфологічне дослідження окремо). Остаточну оцінку якості гемостазу здійснюють в умовах мінімальної іригації або при її припинення.

Традиційно трансуретральную резекцію сечового міхура виконували з використанням в якості ірріганта стерильної води, так як сольові розчини володіють електропровідністю, що призводить до дисперсії електричної енергії від монополярной петлі резектоскопа. В останні десятиліття частіше використовують розчин гліцерину, що дорожче, але він має перевагу в порівнянні з водою. В даний час розроблені і знаходять все більш широке застосування резектоскопа з біполярної електрорезекція. Останні дозволяють виконувати операцію із застосуванням 0,9% розчину натрію хлориду і зменшують ризик рефлекторного роздратування n. Obturatorius. Яке може привести до різкого скорочення привідного м'яза стегна з можливою перфорацією сечового міхура. Попередити це досить грізне ускладнення можливо шляхом загальної анестезії з введенням міорелаксантів або місцевим введенням в запирательную ямку 20-30 мл лідокаїну, що не завжди надійно.

Видалення пухлини в дивертикулі сечового міхура

В цьому випадку необхідно проявляти обережність. Дивертикул випинання слизової оболонки (без підлягає м'язового шару), тому резекція майже неминуче веде до перфорації сечового міхура. Проте при високодиференційованих пухлинах можливо виконувати резекцію і коагуляцію підстави пухлини. У разі перфорації тривалий трансуретральне дренування сечового міхура (5 днів) забезпечує загоєння. При низькодиференційованих пухлинах дивертикулу показана резекція сечового міхура або радикальна цистектомія. Пухлини, розташовані на передній стінці або дні сечового міхура можуть виявитися недоступними. Мінімальна наповнення сечового міхура і надлобкового натиснення полегшує видалення таких пухлин. Дуже рідко, особливо у надмірно повних хворих, здійснення ТУР сечового міхура можливе лише через накладається тимчасово уретри.

Видалення пухлин в гирлі сечоводів

Особливої обережності вимагає ТУР сечового міхура при пухлинах, розташованих в гирлі сечоводів. Для попередження обструкції верхніх сечовивідних шляхів через рубцевого звуження гирла сечоводу слід застосовувати тільки режим різання, при необхідності можлива резекція самого гирла. У таких випадках переважно тимчасове дренування нирки катетером або стентів або забезпечення в найближчу добу рясного діурезу. Для точного стадіювання захворювання пухлина необхідно видаляти з м'язовим шаром для морфологічної оцінки ступеня інвазії. В іншому випадку, необхідно зробити повторну ТУР сечового міхура. Мінімальна кровотеча і іррітатівний симптоматика типові для раннього післяопераційного періоду. Серйозні ускладнення (значна гематурія, клінічна маніфестація перфорації сечового міхура) виникають менш ніж у 5% випадків, хоча при цистографії перфорацію виявляють у більшості хворих. У більшості випадків виникає екстраперітонеального перфорація сечового міхура, але можлива і внутрибрюшная перфорація при пухлинах, розташованих на дні сечового міхура. При екстраперітонеального перфорації досить тривалого (до 5 діб) трансуретральної дренування сечового міхура. При внутрішньочеревної перфорації часто необхідна відкрита операція. Ретельне увагу до технічних деталей операції (попередження перерозтягнення сечового міхура, профілактика рефлекторного роздратування запирательного нерва) дозволяють значно знизити ризик перфорації сечового міхура.

Повторна трансуретральна резекція

Іноді повторна трансуретральна резекція сечового міхура необхідна через неможливість повного видалення пухлини при першій операції (значні розміри пухлини, анатомічна недоступність, ризик перфорації, вимушене припинення операції через інтраопераційних ускладнень і ін.). Але частіше показанням для повторної трансуретральної резекції сечового міхура виступають інші причини (низькодиференційовані пухлини Т1, відсутність м'язової тканини в препараті). При повторній трансуретральної резекції сечового міхура, яку виконують протягом 6 тижнів після першої операції, залишкову пухлину в зоні втручання виявляють в 40% випадків.

При відсутності м'язової тканини в операційному препараті низькодиференційовану пухлина стадії Т1 після повторного втручання у більшості хворих класифікують як стадію Т2. Повторна трансуретральна резекція сечового міхура змінює тактику лікування у третини хворих. В даний час загальновизнано, що хворі зі стадією захворювання Т1 і при низькодиференційований пухлини стадії Іа потребують повторної ТУР.

Лікування раку сечового міхура (стадії Т2, ТЗ, Т4)

Радикальна цистектомія

Показання до радикальної цистектомії:

• рак сечового міхура в стадії Т2-Т4а, N0-Nx. М0;
• пухлини високого онкологічного ризику (нізкодіфференцірванний перехідно-клеточноиі рак стадії Т1, CIS, резистентні до ад'ювантної імунотерапії пухлини);
• неперехідні-клітинні гістологічні типи пухлини, які нечутливі до хіміо- і променевої терапії.

«Рятівна» цистектомія показана при невдалому неоперативне лікуванні (хіміотерапія, променева терапія) або безуспішною резекції сечового міхура.

При радикальної цистектомії доопераційна хіміо- або променева терапія не показані.

Протипоказання до радикальної цистектомії

До них відносять серйозні супутні захворювання і неприйнятно високий для хворого операційний ризик.

Техніка радикальної цистектомії передбачає видалення сечового міхура з навколишнього його жирової клітковиною і сусідніх органів (простата і насінні бульбашки у чоловіків і матка з придатками у жінок). Сечовід відсікають в юкставезикальном відділі і при CIS виконують їх морфологічна експрес-дослідження. При розташуванні пухлини в області шийки сечового міхура у жінок або проростанні в передміхурової відділ сечівника у чоловіків показано проведення утетректоміі (симультанно або другим етапом). У частині чоловіків можливе збереження потенції шляхом збереження парапростатіческой нервово-судинних пучків (аналогічно техніці РПЕ).

Тазова лімфаденектомія обов'язкова складова частина радикальної цистектомії. Уражені лімфатичні вузли при радикальної цистектомії виявляють у 10% хворих стадії Т1 і у кожного третього хворого стадії Т3-Т4а. Лімфаденектомія має велике прогностичне значення, дозволяє визначити необхідність ад'ювантної системної хіміотерапії, а у частини хворих з мінімальною ураженням лімфатичних вузлів покращує результати операції.

Незважаючи на виразну тенденцію до розширення кордонів лімфаденектоміі від зони внутрішніх, зовнішніх, загальних клубових судин, предкрестовой області і до біфуркації аорти, в даний час стандартом вважають видалення лімфатичних вузлів з області запирательной ямки.

Експрес-біопсія підозрілих лімфатичних вузлів дозволяє интраоперационно визначити план деривації сечі (при виявленні метастазів можна обрати більш простий і безпечний її тип).

Післяопераційні ускладнення і смертність при радикальної цистектомії протягом останніх 2-3 десятиліть істотно знизилися, але тим не менш складають близько 30 і 3,7% відповідно. Пізні ускладнення зазвичай пов'язані з надпузирним відведенням сечі. Ризик імпотенції високий і залежить від віку хворих і техніки операції.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Надпузирное відведення сечі і заміщення (субституції) сечового міхура

В результаті інтенсивної розробки проблеми відведення сечі після цистектомії в клінічну практику впровадили велику кількість різних операцій.

Групи операцій надпузирного відведення сечі і заміщення (субституції) сечового міхура.

• «Вологі» кутанеостоми (уретеростомія кишкові кондуїти).
• «Сухі» утримують (контінентние) кутанеостоми зі створенням сечових резервуарів низького тиску з різних відділів кишечника.
  (шлунок, худа кишка, товста кишка).
• Відведення сечі в кишечник (ректальний сечовий міхур, уретеросігмостомія, сігморектальний резервуар Mainz-Pouch П).
• Заміщення сечового міхура (субституция) резервуаром низького тиску створеного з різних відділів кишечника (клубова, висхідна ободова. Сигмовидная кишки) і анастомознруемого з мембранозний відділом сечівника.

Уретерокутанеостомія, яку виконували до теперішнього часу, - вимушена операція (необхідність зниження ризику). Класичну уретеросігмостомію в даний час практично не використовують через високу частоти сечовий інфекції і ризику розвитку аденокарциноми в області сечовивідних-кишкового соустя.

В останні два десятиліття великої популярності набули операції з формування кишкових сечових резервуарів низького тиску. Принцип створення резервуарів низького тиску заснований на антімезентеріальном розтині кишки з подальшим формуванням резервуара сферичної форми. Відсутність ізотонічного скорочення кишки забезпечує низький тиск в резервуарі, а сферична форма забезпечує його велику ємність. Анастомозірованіе сечоводів з резервуаром можна виконувати із застосуванням антірефлюксной техніки або без такої. Утримання сечі (контіненція) відбувається за рахунок подслизистого розташування еферентної сегмента кишки, виведеного на шкіру (принцип Митрофанова), його инвагинации або використання природного клапана (баугиниевой заслінки). Періодичну катетеризацію резервуара хворий здійснює самостійно.

Незважаючи на те що більшість методів деривації сечі забезпечують хорошу якість життя, в останні роки все більше застосування знаходить заміщення (субституції) сечового міхура.

Радикальна цистектомія з відведенням сечі складне втручання, тому операцію необхідно виконувати тільки в спеціалізованих центрах, в яких регулярно здійснюють такі операції. Остаточне рішення про радикальну цистектомії і вибір методу деривації здійснюють тільки на підставі інформованої згоди хворого.

Подальше ведення при раку сечового міхура

Рекомендації зі спостереження за хворими з поверхневими пухлинами сечового міхура після їх видалення (ТУР сечового міхура) залежать від стадії і ступеня диференціювання пухлини, а також і інших чинників ризику.

Поверхневий рак сечового міхура (Та, Tl, CIS)

Для контрольного обстеження хворих з поверхневими пухлинами сечового міхура можна виконувати цистоскопию, ультрасонографічні дослідження. Внутрішньовенну урографію і множинні біопсії слизової оболонки сечового міхура. Цистоскопія - «стандарт» спостереження за хворими після ТУР сечового міхура, і через 3 міс її виконують всім хворим.

При високодиференційованих пухлинах стадії Та (близько 50% всіх хворих) необхідно виконувати цистоскопию через 3 і 9 міс і потім щорічно протягом 5 років. Морфологічні характеристики цих пухлин в разі рецидиву залишаються колишніми у 95% хворих.

Хворим високого ризику (15% всіх хворих) необхідна цистоскопія через кожні 3 місяці протягом 2 років, потім кожні 4 місяці протягом третього року після операції і в подальшому раз на півроку протягом 5 років. Поряд з цим показана щорічна внутрішньовенна урографія (5 років).

У хворих із середнім ступенем онкологічного ризику тактика Цістоскопіческій спостереження носить проміжний характер і залежить від наведених раніше прогностичних ознак.

При безуспішності стандартного лікування раку сечового міхура (рецидивирование, прогресування) вибирають нову тактику. Якщо поверхнева пухлина прогресує з інвазією в м'язовий шар стінки сечового міхура, показана радикальна цистектомія. Стандартне лікування раку сечового міхура слід вважати неефективним при прогресуванні захворювання (первинна пухлина Та - рецидив Т1). Появі низькодиференційованих клітин або розвитку CIS. Якщо рецидив (навіть в тій же стадії захворювання) розвивається в ранні терміни після ТУР (через 3-6 міс) лікування раку сечового міхура слід також визнати неефективним. У частини хворих зміна імунотерапії на хіміотерапію може привести до ремісії, проте при низькодиференційованих пухлинах краща радикальна цистектомія через високого ризику інвазії пухлини в м'язовий шар з розвитком метастазів. Навіть при «сприятливих» пухлинах повторні ТУР з Унутрипузирна хіміо- або імунотерапії призводять до зменшення ємності сечового міхура, значних порушень акту сечовипускання, що робить більш привабливим здійснення радикальної цистектомії.

Рецидивні пухлини найбільш часто виявляють у перші 2 роки спостереження. З кожним рецидивом захворювання відлік частоти Цістоскопіческій спостереження починається спочатку. Можливість рецидивирования зберігається і через 10-12 років, і хворі з рецидивами захворювання протягом перших 4 років повинні перебувати під Цістоскопіческій контролем все життя, або їм виконують цистектомії.

При єдиною високодиференційований пухлини стадії Та й відсутності рецидивування спостереження можна припинити через 5 років. В інших випадках воно необхідне протягом 10 років, а у хворих з високим онкологічним ризиком - довічно.

Ультрасонографія не може замінити цистоскопию. Цитологічне дослідження сечі малоинформативно при високодиференційованих пухлинах, але його розглядають цінним методом спостереження при низькодиференційованих пухлинах (особливо CIS).

Повторні біопсії слизової оболонки сечового міхура показані лише при візуальної аномалії або при позитивних результатах цитологічного дослідження у хворих з CIS.

Інвазивний рак сечового міхура (стадії Т2, ТЗ, Т4)

Хворих після радикальної цистектомії і променевої терапії необхідно обов'язково спостерігати для можливо більш раннього виявлення прогресування захворювання (локальний рецидив, метастазування). При необхідності їм проводять додаткові лікувальні заходи ( «рятівна» цистектомія при неефективності променевої терапії, уретректомія або нефроуретеректомія при онкологічному ураженні сечівника або сечоводу. Системна хіміотерапія).

Не менш важливе значення надають спостереженню за можливими побічними ефектами і ускладненнями надпузирного відведення сечі і своєчасному їх усунення.

Після радикальної цистектомії перший контрольний дослідження виконують через 3 місяці після операції. Воно включає в себе фізичне обстеження, визначення рівня креатиніну в сироватці і оцінку кислотно-лужної рівноваги, аналіз сечі, ультрасонографию нирок, печінки і заочеревинного простору. Рентгенографію грудної клітини. Подібне контрольне обстеження необхідно виконувати кожні 4 міс. При наявності метастазів в лімфатичні вузли (pN +) додатково необхідно виконувати КТ органів таза і сцинтиграфію кісток. Хворі з CIS додатково потребують регулярного обстеження верхніх сечовивідних шляхів. Якщо при цистектомії не видали сечовипускальний канал, необхідно також виконувати уретроскопию і цитологічне дослідження змиву з сечовипускального каналу.

Після променевої терапії раку сечового міхура поряд з наведеними вище дослідженнями, показано також проведення КТ органів таза, цистоскопії, а також цитологічного дослідження сечі, так як найбільша небезпека полягає в локальному прогресуванні захворювання.

Прогноз при раку сечового міхура

П'ятирічна виживаність хворих залежить від стадії захворювання і становить 75% при стадії Рт1, 63% - при Рт2, 31% в стадії рТ3, і 24% - при РТ4. Другий фактор, що визначає результати лікування раку сечового міхура, наявність метастазів в лімфатичних вузлах.

Променева терапія інвазивних новоутворень сечового міхура (стадії Т2, Т3, Т4)

П'ятирічна виживаність при раку сечового міхура в стадіях Т2 і Т3 становить 18-41%. Локальні рецидиви розвиваються у 33-68% хворих. Досягнення успіху в лікуванні раку сечового міхура можливе лише при тісній взаємодії лікарів різних спеціальностей (уролог, променевий терапевт, хіміотерапевт, морфолог), а ретельне спостереження необхідно для своєчасної «рятівної» цистектомії при відсутності ефекту променевого лікування.