Реактивна депресія

Реактивна депресія - це один з видів психогенних порушень, спровокованих екстремальним потрясінням, commotio animi - психотравмой. Понад століття тому, в 1913 році великий німецький психіатр Karl Theodor Jaspers сформулював основні критерії реактивних негативних станів. Ця діагностична тріада не втратила актуальності й досі, її доповнювали і вдосконалили, але вона вважається базовою для всіх варіантів психогенних розладів, включаючи реактивну депресію:

1. Реактивний стану психоемоційної сфери провокується психічною травмою - гострої або хронічної.
2. Травмуючий чинник формує симптоми, клінічні прояви стану.
3. Реактивний розлад може припинитися досить швидко, за умови зникнення провокуючого фактора.

Депресивні психогенні захворювання розвиваються як комплекс невротичних і психотичних реакцій, класифікуються як розлади настрою. Перебіг процесу безпосередньо обумовлено особистісними особливостями людини, специфікою і варіантами розвитку травмуючої події.

[1], [2], [3], [4],

Епідеміологія

Епідеміологічні дані, що стосуються нозології - реактивна депресія, вельми суперечливі. Збір інформації ускладнюється багатьма причинами, головна в їх переліку - це субклинические прояви хвороби і пізнє звернення за допомогою до вузького спеціаліста. Найчастіше хворі або намагаються впоратися самостійно з душевними потрясіннями, або ж в процесі хронізації і соматизації депресії потрапляють до лікарів інших напрямків - гастроентеролога, ендокринолога, кардіолога.

Первинна диференціальна діагностика існує, але нею користуються психіатри і психотерапевти, а не лікарі загального профілю, до яких переважно звертаються пацієнти з психогенним депресивним розладом. В результаті, усуваючи пред'явлені соматичні скарги, неспеціалізована терапія здатна надовго «заховати» типові депресивні симптоми, трансформуючи гостру форму хвороби в латентну, приховану, затяжну. Ці та багато інших причин не дозволяють дотепер скласти повну, достовірну епідеміологічну картину, чітко класифікує і описує частоту психогенних депресій.

Згідно з останніми доступними даними статистика захворювань реактивної депресією виглядає таким чином:

• Жінки страждають психогенними емоційними розладами частіше осіб чоловічої статі. Співвідношення 6-8 / 1.
• 40% депресивних порушень діагностується через 10-12 місяців після початку. Більше 45% визначаються після безуспішної терапії соматичних захворювань, супутніх депресії
• Тільки 10-12% хворих людей своєчасно звертається за профільною допомогою до психотерапевтів, неврологів, психіатрів.
• Не більше 20% пацієнтів з ознаками реактивної депресії скаржаться на погане самопочуття, найчастіше соматичного характеру (розлад роботи шлунково-кишкового тракту, кардіоневрологіческого скарги, труднощі з диханням, ковтанням їжі).
• Не більше 30% всіх випадків звернень за допомогою розпізнаються лікарем як прояви психогенного розладу.
• Періодичні розлади депресивного ряду фіксується у 9% людей, що потрапляють в поле зору фахівців.
• Тільки 22-25% хворих психогенної депресією отримують адекватну, спеціалізовану медичну допомогу.
• Більше 80% пацієнтів, які страждають реактивної формою депресії, лікуються за профілю, а у лікарів загальної практики.
• Поширеність діагностованою хронічної форми психогенного розладу з кожним роком зростає. У жінок цей показник становить 1,5%, у чоловіків - 0,5-0,8% на рік.

[5], [6], [7], [8], [9]

Причини реактивної депресії

Реактивні розлади протікають в різних формах, які об'єднуються в дві великі категорії:

• короткочасна реактивна депресія;
• пролонгована, хронічна психогенна депресія.

Причини реактивної депресії також діляться, класифікуються і провокують специфічну клінічну картину. Спільним є єдиний критерій - психотравмирующее зовнішній вплив. Парадоксально, але депресивний розлад такого ряду можуть викликати і позитивні події, які відбуваються раптово і стрімко. У 1967 році Thomas Holmes і Richard Rahe створили спеціальну шкалу, в якій причини реактивної депресії розташовані за ступенем значущості подій.

 Умовний рейтинг факторів, що впливає на глибину депресії, виглядає таким чином:

Одиниці зміни життя

• Втрата, смерть значимого людини, родича, члена сім'ї.
• Раптова розлука або розлучення з партнером.
• Ув'язнення.
• Несподівана травма або хвороба.
• Різке погіршення фінансового благополуччя, втрата матеріальної бази.
• Втрата робочого місця, звільнення.
• Вихід на пенсію, позбавлення звичного професійного кола спілкування і діяльності.
• Хвороба близької людини, члена родини, друга.
• Проблеми в сексуальній сфері.
• Різка зміна роботи, професійної діяльності.
• Конфлікти в родині.
• Кредити, борги, які накопичуються і не дають зміцнити матеріальне становище.
• Хімічна залежність членів сім'ї (співзалежність самої людини).
• Погіршення житлових умов, переїзд в іншу країну, область, місцевість.
• Конфлікти на роботі, тиск з боку вищестоящих товаришів по службі.
• Недолік соціальної активності, зміна звичного соціального кола.
• Депривація сну.
• Зміна харчування, неможливість задовольнити харчові переваги.
• Події, які передбачають судові дії, незначні проблеми з дотриманням законодавства.

Також серед причин психогенного депресивного розладу можуть бути одруження, примирення після тривалої сварки, нагородження високого рівня за особисті досягнення, початок навчання або, навпаки, закінчення навчального процесу.

Узагальнюючи, все етіологічні чинники можна назвати одним словом - психотравма. Вона характеризується інтенсивно забарвленим емоційним переживанням. Потрясіння можуть бути провідною причиною реактивного стану (виробляє причина) або підтримує, вторинним фактором на фоні вже сформованої, психогенної бази.

 Крім шкали Холмса і Рея є класифікує поділ етіологічних причин на дві групи:

1. Гостра, значна психогенна травма:
   • шоковая;
   • ситуаційна, гнітюча;
   • подія, що провокує сильну тривогу.
2. Хронічна психогенна травма:
   • тривалі, менш інтенсивні, ніж екстремальні, події, що провокують тривогу;
   • хронічні захворювання самої людини або хвороби близьких, членів сім'ї;
   • несприятлива соціальна, економічна, сімейна обстановка, що триває більше півроку.

Також причини реактивної депресії можуть бути екзистенційно значущими (загроза життю), такими, які ламають уявлення про будову світу - загальнолюдські принципи, або важливими тільки для самої особистості - професійні, інтимні, що стосуються сімейних взаємин.

[10], [11], [12]

Фактори ризику

Термінологічно психогения була описана ще в 1894 році Робертом Зоммером, який сформулював критерії і чинники ризику розвитку істеричних реакцій. Згодом психіатри доповнили провокують причини як зовнішнього, так і внутрішнього рівня, коли патогенетичні і екзогенні фактори тісно переплітаються і формують депресивний розлад.

Фактори ризику можуть бути такими:

• Вроджені, конституційні особливості організму.
• Придбані чинники - вагітність, клімактеричні період, хімічна залежність, хронічні інфекційні захворювання.
• Зовнішні причини - депривація сну, недолік харчового раціону, фізичні перевантаження.

ПСІХОРЕАКТІВНИЕ лабільність, схильність до психогенної депресії в сучасному розумінні - це специфічні властивості особистості, наявність або відсутність копінг-стратегії (навик переживання стресу, подолання з травмуючої ситуацією).

Подолання стресового фактора - це вміння зберегти баланс між стресовим стимулом і адекватної на нього реакцією без шкоди для власних емоційних ресурсів. Відсутність досвіду конструктивних реакцій, психологічної гнучкості, пружності призводить до негативних наслідків для стану людини. Це може стати пусковим механізмом для розвитку хронічної форми реактивної депресії.

Відповідно, чинники ризику особистісного характеру визначаються так:

• Стратегія уникнення, ухилення від стресової ситуації, включення автоматичних механізмів псіхозащіти (сублімація, проекція, раціоналізація, заперечення, витіснення).
• Навмисна соціальна ізоляція, небажання звертатися за допомогою і отримувати підтримку.

Погіршити перебіг депресивного реагування на стрес можуть і такі причини:

1. Генетична схильність до депресивних станів, реакцій.
2. Акцентуація особливостей характеру.
3. Інтоксикації, як харчові, так і хімічні.
4. Віковий фактор - пубертатний, клімактеричний, похилий вік.
5. Біохімічні порушення роботи організму, хронічні патології.
6. Черепно-мозкові травми, органічні патології головного мозку.
7. Конституціональні властивості людини.
8. Порушення  нейротрансмітерних  систем головного мозку.

Найбільш значимі для перебігу психогенного депресивного епізоду фактори ризику внутрішнього рівня, які негативно впливають на продуктивність терапевтичних заходів і прогноз захворювання.

[13], [14], [15], [16], [17],

Патогенез

Патогенетичне опис процесу розвитку реактивних станів до сих поря є предметом дискусій фахівців неврологів і психіатрів. Історично склалося в минулому столітті думка про истероидной базі поступово доповнювалося інформацією про інших провокують хворобу факторах. Учні І.П. Павлова, В.Н Мясищева в середині минулого століття зміцнилися в думці, що психогении - це більшою мірою деформації розвитку особистісних якостей, а конституціональні особливості людини тільки додають специфічні клінічні ознаки, але не є фундаментальними в етіологічному сенсі.

Вчення Б.Д Карвасарского, Ю.А. Олександрівського та інших, не менш відомих особистостей, дали поштовх до глибоких досліджень самого поняття психотравми як головного джерела психогенних порушень. Патогенез, процес зародження депресивної гострої реакції описується сьогодні як поєднання преморбидного стану, конституційних властивостей людини і специфіки стресового фактора. 

У загальних фразах механізм реактивної депресії можна описати як збій функції cortex cerebri (кори півкуль головного мозку) через інтенсивного навантаження, або порушення ритму роботи роздратування і гальмівного процесу. Подібне різка зміна звичного функціонування веде до каскаду негативно забарвлених гуморальних зрушень. Адреналової реакції, вегетативна симптоматика, гіперглікемія, скачки артеріального тиску, серцево-судинні дисфункції - ось неповний перелік наслідків гострого реагування на раптове травмуючий подія. Якщо стресовий фактор дійсно значущий для внутрішнього рейтингу людини, можлива також і різка перебудова роботи гіпофізарно-наднирковозалозної комплексу. А в сукупності з особливостями, факторами ризику все це здатне трансформувати гостре депресивний стан у формат хронічного невротичного захворювання, коли декомпенсіруются і виснажуються адаптаційні властивості організму.

[18], [19], [20], [21]

Симптоми реактивної депресії

Клінічна картина психогенного депресивного розладу досить різноманітна і багатолика, як всі різновиди цієї категорії в цілому. Не випадково існує вираз, що депресія має тисячу масок, часто ховаючись за симптомами соматичних хвороб. Найбільш проявлено в цьому сенсі психогенне реактивний стан, яке обумовлено конкретним травмуючим фактом або подією. Симптоми реактивної депресії залежать від її виду - короткочасної або пролонгованої форми.

1. Короткочасна реактивна депресія рідко триває більше 4 тижнів. Її основні ознаки - це симптоматика діссоціатівних розладів
   • шокові реакції;
   • мутизм;
   • аффектогенний амнезія;
   • симптоми вегетативних дисфункцій - пітливість, тремор, тахікардія;
   • порушення сну і зниження апетиту;
   • напади панічних атак;
   • ситуаційні суїцидальні думки;
   • рухова загальмованість або навпаки - афективні, безладні рухи;
   • тривога і пригнічений психо-емоційний стан.
2. Пролонгована психогенна депресія, яка може тривати від 1-1,5 місяців до року і більше:
   • постійне пригнічений настрій;
   • емоційна лабільність, сльозливість;
   • апатія;
   • ангедония;
   • відсутність соціальної активності;
   • підвищена стомлюваність;
   • астенія;
   • постійна рефлексія, почуття провини, самозвинувачення;
   • обсессии (нав'язливості);
   • іпохондрія.

Для реактивної форми характерні різкі перепади рівня настрою і активності, але не в такій мірі, як у випадках діагностованою ендогенної депресії. Погіршення стану найчастіше з'являється у вечірній і нічний час, вдень, коли присутні відволікаючі фактори, людині набагато легше переносити вагу психічної травми. Симптоми реактивної депресії тимчасово витісняються зовнішніми обставинами, щоденними турботами або обов'язками. Хибне полегшення створює ілюзію перемоги над захворюванням, проте воно здатне зачаїться і повернутися з більш тяжкими відчуттями. Саме тому важливо починати лікування при перших ознаках психо-емоційний дискомфорт, безпосередньо обумовленого травмуючим подією.

Перші ознаки

Перші прояви психогенного емоційного розладу не завжди проявлені в клінічному сенсі. Людина з добре розвиненою копінг-стратегією може зовні не показувати своїх переживань і реакцією, тим самим пригнічуючи їх і створюючи ризик хронізації процесу. Це характерно для сильної половини людства, адже ще з дитинства хлопчиків виховують в дусі правила «чоловіки не плачуть». Ховаючи природну реакцію, відповідь на травмуючий чинник, людина сама формує грунт для розвитку цілого ряду психосоматичних патологій. І, навпаки, своєчасне адекватне відреагування на стресогенний фактор в значній мірі полегшує переживання важкого періоду і прискорює процес виходу з нього.

Перші ознаки реактивної депресії можуть бути наступними:

• Бажання плакати, ридати.
• Утруднення ритму вдиху і видиху.
• Психомоторне, рухове афективний збудження.
• Застигання, ступор.
• Спазми - м'язові, судинні.
• Тахікардія, почастішання пульсу.
• Падіння або різке підвищення артеріального тиску.
• Непритомність.
• Просторова дезорієнтація.

Найбільш часто зустрічається реакцією, типові перші ознаки на екстремальну травматичну ситуацію є фізіологічно природні прояви страху і мобілізації всіх ресурсів для його подолання. Діапазон інтенсивності невеликий - або гіпердінамію, активність, або ступор (гіподинамія). По суті - це знаменита тріада «бий, біжи, замри». Намагатися контролювати вроджена властивість реагувати на інтенсивний, загрозливий людським цінностям фактор, безглуздо. Цю особливість потрібно знати, прийняти як даність і, якщо є бажання, трохи відкоригувати за допомогою спеціальних вправ. Згідно зі статистичними даними тільки 12-15% людей дійсно здатні холоднокровно проявляти себе в екстремальній обстановці, зберігаючи раціональний погляд на події.

[22], [23]

Ендогенна і реактивна депресія

Етіологічно види депресивних розладів діляться на великі групи:

• Ендогенний.
• Соматогенные.
• Психогенні.

Кожна категорія має специфічні клінічні прояви, ознаки, що дозволяють диференціювати вид і призначати адекватні терапевтичні заходи. Найбільш поширені ендогенна і реактивна депресія. Головна їхня відмінність - в провокують факторах:

• Вітальне або ендогенне депресивний розлад розвивається на тлі видимого об'єктивного благополуччя без втручання травмуючого фактора.
• Психогенне розлади завжди базується на значній відстані для людини травмирующем подію.

Відмінність від видів один від одного можна уявити в такому форматі:

Ендогенна і реактивна депресія

Параметри відмінності	Психогенная депресія	Вітальна депресія
Генетичний фактор, спадковість	Генетичний, спадковий фактор діагностується рідко	Спадковий фактор присутній
Наявність або відсутність психотравмирующего фактора	В анамнезі чітко простежується зв'язок між психотравмуючої причиною і початком депресії. Пролонгована форма може не показувати лінійного зв'язку, але за допомогою опитувальників, тестів її можна виявити.	Аутохтонние розвиток симптоматики, без чіткої прив'язки до конкретного провокує фактору. Стресогенний фактор може бути присутнім як частина структури депресії, але лише як один з багатьох тригерів в початковій фазі розвитку стану.
Наявність психопатологічних порушень	Чітке відтворення психотравмирующего обставини.	Відображення провокуючого фактора розмито.
Інтенсивність депресивних ознак	Інтенсивність симптомів пов'язана з рівнем психічної травми і індивідуальної чутливості людини.	Зв'язок і відповідність рівня стресового фактора і виразністю симптомів депресії не простежується. Типова депресивна тріада (астенія, інтелектуальна і моторна загальмованість) не пов'язана з конкретним травмуючим фактором.
Залежність симптомів від часу доби	Погіршення стану ввечері і в нічний час.	У вечірній і нічний час стан в незначній мірі покращується.
Збереження критики	Критика і розуміння хворобливості свого стану збережені.	Критика частіше відсутня.
Наявність або відсутність загальмованості реакцій	Присутній в початковій фазі захворювання.	Загальмованість яскраво виражена.
Віталізаціі симптомів, афекту	Відсутнє.	Відчуття туги, часто тотальна віталізаціі симптомів.
Розлади мислення, маячні побудови	Рідко. Почуття провини відсутня, є претензії до оточуючих, до обставин. Маячні побудови зустрічаються тільки в початковій фазі, вони характерні конкретними описами, пов'язаними з травмуючим фактором.	Самозвинувачення, комплекси неповноцінності. Бред частіше генералізований, поступово ускладнюється.
Поведінка	Плач, афективні прояви, страхи, тривожність.	Відсутність плачу, монотонність реакцій, замкнутість.
Діссомнія	Проблеми зі сном, особливо в першій фазі (засипання)	Раннє, тривожне пробудження, тужливий настрій.
Залежність від сезону	Відсутнє.	Типові осінньо-весняні загострення.
Соматичні порушення	Реактивна депресія часто розвивається на тлі хронічних хвороб.	Поєднання зустрічається, але рідко або без явної взаємозв'язку.
Преморбідні особливості	До психогенним схильні лиця з Паранояльний, гипертимное, істероїдним рисами характеру.	До ендогенних форм депресії схильні тривожно-недовірливі лиця з підвищеним почуттям відповідальності.
Деперсоналізація	Виражена слабо.	Типова в прояві емоційної холодності, ангедонии.

[24], [25], [26], [27], [28]

Стадії

Психогенная група депресивних розладів - це збірна категорія видів, стадії яких відрізняються в залежності від діагностичних критеріїв. Загальним етіологічним фактором є сильний, часом позамежний стрес, психо-емоційна травма, що дає можливість описувати стадії розвитку хвороби таким чином:

• Шокові реакції.
• Депресивний афект - тривога, дистимия.
• Апатія з періодами істеричних проявів.
• Психомоторні порушення, загальмованість.

Останні два пункти можливі при затяжній формі психогенної депресії, яка вважається найбільш складною в терапії і несе в собі ризик переходу захворювання в хронічний, ендогенний процес. Також до емоційного опису стадій реактивних станів, що провокуються одиничним стресогенним подією, підходить класична схема переживання горя. Її автор - Elisabeth Kubler-Ross в 1969 році сформулювала етапи отреагирования сильних потрясінь:

1. Стадія тотального заперечення.
2. Гнів, злість на зовнішнє середовище, оточення.
3. Стадія торгу (ілюзія поліпшення ситуації при виконанні придуманих умов).
4. Власне депресивний епізод.
5. Етап смирення і прийняття психотравмуючої події.

Ці періоди яскраво описують процес проживання втрати значущих людей, екстремальних подій. В цілому, клініка реактивних депресивних станів може бути полиморфна, і стадія депресії, пригніченості може стартувати відразу після психотравми. Це залежить від індивідуальних особливостей, преморбідних специфічних властивостей особистості і від наявності супутніх обставин, що травмують (хронічні захворювання, негативна соціальна обстановка і інші причини). Якщо людина до «зустрічі» з психотравмой вже виснажений і позбавлений внутрішніх психічних ресурсів, його копінг-стратегії не розвинені, стадії афективних реакцій можуть бути відсутні спочатку. У таких випадках спостерігаються клінічно виявлені вітальні афекти (меланхолія, апатія, астенія, інтелектуальна загальмованість) і є ризик суїцидальних думок аж до істеричних спроб здійснення відходу з життя. Протрагований, затяжна форма має тенденцію послаблювати реактивні симптоми і переживання, що в значній мірі ускладнює і диференційовану діагностику, і терапію захворювання.

Форми

Одне з найпоширеніших і багатоликих захворювань, депресія, вивчається не одне століття. До сих пір змінюються класифікації, протоколи лікування і конкретизація клінічних проявів. Види реактивної депресії умовно об'єднуються в дві великі категорії:

• Короткострокова форма.
• Пролонгована форма.

Без ризику серйозних ускладнень протікають короткочасні психогении, вони тривають від 2-х тижнів до півтора місяців, важче переживаються і важче піддаються лікуванню затяжні реактивні стани, які в свою чергу діляться на такі види:

1. Психогенная депресія з істерією, експлозівних, демонстративними клінічними проявами.
2. Тривожна депресія.

Особливості пролонгованої форми обумовлені преморбиде, коли особистість спочатку характеризується підозрілістю, тривожністю, циклоїдний.

Види реактивного депресивного розладу класифікуються і в такому варіанті:

1. Справжня реактивна депресія, яка триває до 1 місяця і характерна явними клінічними проявами.
2. Тривожна форма психогенної депресії, коли пригнічений стан чергується зі сплесками активності і приводить е астенії, вегетативних порушень.
3. Істеричний вид реактивного розладу, якому властиві театральні прояви переживань, демонстративні спроби суїциду.

Найбільш продуктивна в сенсі результативності терапії відкрита форма психогении з яскравою клінічною картиною. Дессімулятівние варіанти психогенної депресії, коли реакції «капсуліруются» найбільш тривожні в сенсі ризику реального здійснення суїциду.

[29]

Ускладнення і наслідки

При своєчасному зверненні за професійною допомогою симптоми реактивної депресії повністю деактуалізіруются. Це в значній мірі знижує наслідки і ускладнення для пацієнта, які можуть привести до ендогенної формі захворювання. Редукування переживань, при необхідності медикаментозне лікування, адекватні методи психотерапії, допомога рідних та соціального оточення - ці заходи допомагають людині справитися з труднощами і надсильними потрясіннями без віталізаціі і виснаження.

Наслідки і ускладнення, які можуть бути при психогенної формі депресії:

• астенія;
• вегето-судинні порушення;
• напади панічних атак;
• соматизація депресивного процесу;
• психогенна меланхолія;
• дистимія;
• суїцидальні думки і спроби їх здійснити.

Негативні доповнення до симптоматиці можливо «ліквідувати» за умови довіри до фахівців, звернення в спеціалізовані установи та комплексному лікуванні. Часом досить візиту до психолога, який володіє методикою тестування, виявлення клініки реактивної депресії, здатному надати першу психологічну допомогу і при необхідності переадресувати пацієнта до лікаря для призначення лікарської терапії.

[30], [31], [32], [33]

Діагностика реактивної депресії

Діагностувати реактивні симптоми досить просто, особливо в першій стадії, коли клінічні прояви тісно пов'язані з травмуючим фактором. Більш того, діагностика може бути проективної. Якщо на місці психотравмуючих подій є фахівець, який володіє базовими поняттями про наслідки впливу надсильних стрессоров, він має право припускати варіанти перебігу процесу і реакцій. Так, ПТСР - посттравматичний стресовий розлад, має властивість проявлятися клінічно через роки. Раннє профілактичне лікування, превентивні заходи і періодична динамічна діагностика дозволяє мінімізувати негативні наслідки цього синдрому. Актуальність утворення лікарів загальної практики в питаннях визначення депресивних ознак досі залишається актуальним, враховуючи статистичні дані та поширеність депресії у всьому світі. Діагностику клініки депресії, точніше первинні опитувальники і фільтри, сьогодні вивчають лікарі першої ланки в більшості країн Європи і в США, це дає можливість призначати своєчасне превентивне лікування і мінімізувати ризик ускладнень.

Діагностичні протоколи психогенних розладів відрізняються один від одного в залежності приналежності класифікаторів до тієї або іншої школи психіатрії. Базовим для всіх версій є вчення Ясперса, де описана тріада типових ознак:

• Психогенная реакція і розлад розвивається відразу після дії травмуючого фактора.
• Симптоми розлади безпосередньо пов'язані і залежать від інтенсивності і специфіки травми.
• Процес захворювання тісно переплетений з актуальністю і рівнем психотравми, нейтралізація обставин, що травмують в більшості випадків призводить до позитивного вирішення або зниження інтенсивності симптомів.

Діагностика реактивної депресії і розлади настрою (по МКБ-10) також може грунтуватися на трьох категоріях класифікаторів:

1. Етіологічна класифікація.
2. Клінічна класифікація.
3. Патогенетична класифікація.

У МКБ-10 психогенна депресія позначена в розділі «Розлади настрою» в рамках категорій F 30-F 39, що дає можливість діагностувати хворобу згідно з пропонованими критеріями.

Загальна схема діагностики реактивної депресії виглядає так:

• Опитування хворого, збір анамнезу і суб'єктивних скарг.
• Оцінка вираженості клінічної картини захворювання, специфіку динаміки і уточнення зв'язку симптомів з травмуючим фактором.
• Тестування за шкалою HAMD (Гамільтона).
• Оцінка депресивного розладу за шкалою Бека.
• За свідченнями заповнення опитувальника самооцінки Цунга або опитувальника Айзенка.
• Для уточнення та диференціації можливе використання NEDRS - шкали оцінки реактивного або ендогенного депресивного розладу.

Хворому можуть бути призначені додаткові дослідження, якщо депресія розвивається на тлі раніше набутих захворювань:

• УЗД щитовидної залози.
• Електрокардіограма.
• МРТ або комп'ютерна томографія за показаннями.
• ОАК і аналізи сечі, біохімічний аналіз крові.

Психологічна батарея тестів як елемент діагностики застосовується тільки в процесі терапії, на другому і наступних етапах. Слід врахувати, що реактивна форма депресивних розладів дуже специфічна, а заповнення та проходження многовопросних методик може лише ретравматізіровать пацієнта.

[34], [35], [36], [37],

Аналізи

Для діагностики реактивного депресивного епізоду аналізи, як правило, не призначаються. Вони можуть бути корисні лише як доповнення до дослідницького комплексу, коли пацієнт страждає затяжний формою психогении на тлі вже придбаних соматичних патологій. У протоколах діагностики депресії аналізи згадуються, але швидше за цей варіант підходить для категорії нозологій з так званої «великої психіатрії».

Які аналізи можуть допомогти в діагностиці депресії реактивного типу?

• Аналізи крові на визначення рівня гормонів щитовидної залози.
• Аналіз на концентрацію голотранскобаламіна (вітаміну В12).
• ОАК і загальний аналіз сечі.
• Аналіз крові на засвоєння вітаміну В9 (фолієвої кислоти).

Одним з останніх досягнень медичної науки стало лонгитюдное дослідження крові понад 5000 осіб на раніше визначення симптомів депресії. Американські вчені виявили біологічні маркери, які показують взаємодію різних структур головного мозку і можуть вказати на ледь помітні зміни в біохімічному процесі. Перелік біомаркерів:

• Epidermal  Growth  Factor - білок, що відповідає за розподіл, регенерацію, ріст клітин епідермісу.
• BDNF - brain-derived neurotrophic factor. Фактор, що стимулює роботу і розвиток нейронів.
• Резистин - гормон, який активізує метаболічні порушення.
• Мієлопероксидази, фермент, нестача якого послаблює функцію фагоцитів.
• Аполіпопротеїн С3 - ген, який бере участь в утворенні тригліцеридів, тим самим побічно відповідає за енергетичний обмін в організмі.
• Розчинна рецептор фактора некрозу пухлини 2трімерний рецептор з ряду цитокінів.
• Глікопротеїн альфа 1 антитрипсин, рівень якого впливає на бронхо-легеневу систему.
• Лактогенний гормон - пролактин, що входить в структуру передньої долі hypophysis.
• Кортизол, що регулює вуглеводний метаболізм, який бере участь в біохімічному процесі відповіді на стресовий фактор.

Процес підтвердження результативності цих аналізів ще триває. Можливо, через кілька років у лікарів з'явиться надійний інструмент для ранньої діагностики реактивної депресії та інших видів депресивного розладу.

[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44]

Інструментальна діагностика

До переліку додаткових методів обстеження при перші ознаки реактивної депресії когут входити стандартні тести і опитувальники, а також інструментальна діагностика. Стан внутрішніх органів, систем надають або фонове вплив на перебіг депресивного процесу, або є первинною базою, що посилює симптоматику хвороби. Крім того, призначення певної групи медикаментів (антидепресанти, нейролептики, седативні засоби) вимагає перевірки функції печінки, нирок і шлунково-кишкового тракту. Тому інструментальна діагностика стала не «дивиною» в психіатричному діагностичному комплексі, а скоріше нормою, що забезпечує результативність лікування.

Додаткові методи діагностики включають в себе такі призначення:

• МРТ, комп'ютерне томографічне обстеження головного мозку для виключення серйозних патологій (пухлини, кісти).
• ЕЕГ - для дослідження активності електричного процесу в головному мозку.
• УЗД органів черевної порожнини.
• Кардіограма.
• Ехокардіографія.
• Ангіографія.
• Ультразвукова доплерографія.
• Електроміографія.

Зрозуміло, перераховані методи використовуються досить акуратно, і лише у випадках, коли диференціальна діагностика потребує розширеному обстеженні для конкретизації форми, види і специфіки депресивного розладу.

Диференціальна діагностика

Постановка діагнозу в рамках категорії «Розлади настрою» по МКБ-10 не представляє особливих труднощів. Це пов'язано з чіткою прив'язкою клінічної картини до первинного стрес-фактору. Таким чином, в першій бесіді, опитуючи пацієнта, доктор вже може зробити початкові висновки і призначати додаткові методи дослідження. Диференціальна діагностика в таких випадках проводиться між реактивної та ендогенної формами депресії. Також слід виключити більш серйозні нозології, які потребують специфічної терапії. Іноді таке обстеження проводиться в стаціонарних умовах.

Що виключається в диференціальної діагностики реактивної депресії:

• Реактивний параноїд.
• Біполярний розлад.
• Ендогенна депресія.
• Короткострокові реакції горя.
• Тривожний розлад.
• Фобічні розлади.
• ОКР - обсесивно-компульсивний розлад.
• Шизофренія.
• Шізоаффектівное розлад.
• Органічні порушення функції головного мозку.
• Справжня деменція.
• Залежність від психоактивних речовин.

Диференціальна діагностика проводиться за схемою, де враховується невротичний і психотичний регістр, а також специфічні ознаки - сезонність, наявність тріади Ясперса, зв'язок з психотравмуючої причиною, стійкість і інтенсивність афекту, добові коливання симптоматики, суїцидальна схильність, збереження критики, вітальні компоненти процесу.

[45], [46], [47], [48], [49], [50]

Лікування реактивної депресії

Якщо пацієнт потрапляє до лікаря в гострому періоді, відразу після психотравмуючого події, йому може бути призначена медикаментозна терапія. Психофармакология вважається ефективною при певних клінічних симптомах, що загрожують загальному стану хворого. У призначенні препаратів враховуються такі чинники:

• Патогенетичні механізми реактивного розлади.
• Ступінь тяжкості клінічних проявів.
• Вік пацієнта.
• Підлога.
• Наявність або відсутність супутніх соматичних патологій.

Надмірно малі або, навпаки, сверхдозах ліки можуть нівелювати терапевтичний ефект, тому для лікаря важлива як діагностична інформація, так і виявлення головної ознаки, «симптому - мішені». Мішенями для фармлеченія вважаються специфічні симптоми:

• Порушення з тривожними проявами. Ажитація.
• Явні психосоматичні симптоми (гострі болі в області шлунково-кишкового тракту, серця).
• Вегетативні симптоми.
• Страх.
• Високий рівень пригніченого стану (ризик суїциду).

Гострі переживання стрес-фактора знімаються такими лікарськими засобами:

• Група нейролептиків.
• Антидепресанти.
• Стабілізатори настрою - нормотімікі.

Антидепресанти вважаються класичними засобами в лікуванні реактивної депресії. Вірно підібраний препарат в найкоротші терміни, в початковому періоді хвороби, дозволяє досягти результату без явних побічних ефектів і синдрому звикання. Маркером успішності призначення є поліпшення настрій, загальних клінічних проявів протягом перших двох тижнів.

Лікування реактивної депресії також включає в себе такі методи:

• Психотерапія - курс не менше трьох тижнів.
• Фізіотерапевтичні процедури.
• Дієта терапія.
• Лікувальний масаж.
• Ароматерапія.
• Арттерапія.
• Іглокалавання, акупунктура.
• Лікувальна фізкультура.

Комплексний підхід до лікування дозволяє домогтися повного одужання, при якому рецидиви практично не зустрічаються.

Психотерапія при реактивної депресії

При психогенних розладах в обов'язковому порядку призначаються психотерапевтичні сеанси. Психотерапія при реактивної депресії ефективна і приносить не тільки тимчасове розраду пацієнтові, але і лікувальний позитивний результат. Методів і прийомів, які використовуються в психотерапії, вже понад сто років. Перед тим, як вибрати найбільш адекватну методику, психотерапевт проводить додаткові обстеження, що визначають вектор і тривалість курсу терапії:

• Оцінка рівня порушень психічних процесів.
• Аналіз властивостей особистості.
• Оцінка здатності до самостійної терапевтичної роботі.
• Аналіз реабілітаційного ресурсу і потенціалу.
• Складання психологічного портрета пацієнта.

Клініко-психологічні обстеження не повинні тривати довго, тестування і опитування зазвичай укладаються в один сеанс. Далі проводиться психо-корекційна роботи з використанням таких методів:

1. КПТ - когнітивно-поведінкова терапія.
2. ТФКПТ - травмофокусірованная когнітивно-поведінкова терапія.
3. Интерперсональная терапія.
4. Арттерапія.
5. Символдрама.
6. Гештальт-терапія.

Формат надання психотерапевтичної допомоги може бути різним - як індивідуальних бесід, так і відвідування групової терапії. Групова форма допомоги ефективна в тих випадках, коли члени групи зазнали схожі за тяжкості і структурі травми (стихійне лихо, гіркоту втрати члена сім'ї, військові дії).

Процес психотерапевтичного курсу супроводжується медикаментозної підтримкою у випадках прояви афективних реакцій або суїцидальних спроб. Заперечувати фармакологічну допомогу в лікуванні реактивних розладів непродуктивно і навіть небезпечно. Психотерапія та лікарські засоби допомагають пацієнту зберегти свій псіхостатус і протягом 3-4 тижнів вийти з дискомфортного, важкого стану без ризику ускладнень і хронізації хвороби.

Лікарське лікування

Медикаментозна допомога в психогенних розладах застосуються як обов'язкова. Ліки виключаються, якщо людина володіє ефективної копінг-стратегією і реагує на психотравму адекватно, переробляючи її самостійно і грамотно. Таких випадків, на жаль, зустрічається дуже мало, тому ліки призначаються для 90% людей, які відчувають важкі переживання, реакції і тривогу.

Класичний вибір препаратів - це група антидепресантів, нормалізує рівень нейромедіаторів. Назва і вид ліків залежить від стадії, виду і специфіки реактивної депресії.

Групи антидепресантів розрізняються за завданнями і дії:

1. Інгібітори моноаміноксидази.
2. Трициклічніантидепресанти.
3. Селективні інгібітори зворотного захоплення (СИОЗС).
4. Агоністи рецепторів моноамінів.

Також в лікуванні результативні транквілізатори, седативні медикаменти, нейролептики, фітотерапія і гомеопатія.

Призначати препарати може тільки лікар - психіатр або психотерапевт, не психолог, що не має медичної утворення, які не сусідка по будинку, і не провізор в аптеці. Вибір такого серйозного ліки - прерогатива фахівця, який враховує всі особливості перебігу хвороби і властивості організму хворого.

Наведені приклади є ознайомчою інформацією, а не рекомендацією до застосування.

1. Флуоксетин. Ліки групи СИОЗС, поліпшує настрій, нейтралізує тривогу і напругу. Призначається при різних депресивних станах, обсессии, невротичних розладах. Показано застосовувати курсом до 4 тижнів по 1 таблетці на добу. Протипоказання - нефропатії, гепатопатии, цукровий діабет і епілепсія.
2. Амітриптилін - препарат з групи трициклічних антидепресантів. Показаний при реактивної і ендогенної депресії, ефективний в лікуванні змішаних тривожно-емоційних розладів, при неврозах. Дозування залежить від стану і віку. Схема призначення - 25 мг перед сном 1 раз на добу, збільшуючи дозу до 3 прийомів в день протягом місяця. Потім дозування знову змінюють, знижуючи її до 1 таблетки. Перебіг процесу має проходити під контролем лікаря, який буде коригувати прийом препарату.
3. Гідазепам. Препарат групи денних транквілізаторів. Має гарний протівотревожное, стабілізуючу дію при астенічних проявах депресії, неврозах, психогенних формах депресії. Знімає дратівливість, покращує сон. Приймати гідазепам можна до 3 разів на добу дозуванням 0,02 мг. Курс лікування може тривати до 2-3 місяців. Протипоказання - вагітність, гепатопатологіі, захворювання нирок, глаукома.

Слід звернути увагу, що вищеописані ліки відпускаються тільки за спеціальними рецептами. Це свідчить не тільки про їхню ефективність, але і про неприпустимість самолікування.

Вітаміни

Традиційно при всіх формах і різновидах пригнобленого настрою, при депресії рекомендують приймати комплекс вітамінів, що включають вітаміни групи В, а також аскорбінову кислоту, вітамін Е, А і мікроелементи. Це прискорює процес виходу з реактивного стану, зміцнює ресурси організму і додає сил хворій людині.

Наведемо приклад найбільш популярних вітамінних комплексів:

• Мульти-табс В комплекс. Включає до складу кофермент вітаміну В1, вітамін В6, фолієву кислоту, вітамін В2, В12, нікотинамід і пантотенову кислоту. Приймають комплекс по 1 таблетці тричі на день курсом до одного місяця. Препарат практично не має протипоказань, його призначають вагітним жінкам і дітям з 10 років.
• Нейровитан. До складу входять тіамін, Октотіамін, рибофлавін, вітамін В6, цианкобаламин. Комплекс підходить для зміцнення нервової системи, а також призначається при захворюваннях серця, при цукровому діабеті, зниженні імунного захисту. Курс прийому до 4 тижнів, призначають від 1 до трьох таблеток на добу в залежності від віку та стану пацієнта. Вітаміни можна пити дітям, починаючи з 1 року.
• Мильгамма. Нейротропний склад дозволяє поліпшувати нервову провідність, мікроциркуляцію крові. Мильгамма призначається в ін'єкціях або таблетованій формі. Курс лікування триває до 1 місяця. У препарату є протипоказання - вагітність, алергічні реакції, кардіопатії. Також її не призначають дітям до 16 років.

Фізіотерапевтичне лікування

Немедикаментозне лікування може надати позитивний ефект в комплексній терапії реактивної депресії. Фізіотерапевтичні методи здавна застосовуються для полегшення симптоматики неврозів, розладів настрою.

Фізіотерапевтичне лікування психогенних захворювань, рекомендоване офіційними протоколами:

• Латеральна фізіотерапія (светотерапия). Проводиться за допомогою специфічного приладу і очок, де кожна лінза розділена за колірною гамою. Праворуч - червоний колір, зліва - зелений - для купірування астенії, фобій. Навпаки - для лікування тривожних станів, ажитації. Курс становить 6-7 процедур.
• Голкорефлексотерапія або акупунктура.
• Електросон.
• Су-Джок терапія.
• Лікувальний релаксуючий масаж.
• Ароматерапія.
• Гальванічний комір по Щербаку. Метод впливу на ЦНС і вегетативну нервову систему.
• Мезодіенцефальной модуляція (вплив електросигнали на певні ділянки мозку).
• Легко-ароматична терапія.
• Ванни з релаксуючим відварами трав.

Відзначимо, що фізіотерапевтичне лікування реактивної депресії не може бути базовим, воно лише доповнює широкий спектр варіантів і прискорює процес одужання.

Народне лікування

Тяжке стан, тривогу, роздратування, гнів після отриманої психотравми багато хто намагається нейтралізувати самостійно, застосовуючи народне лікування. Такий варіант іноді буває результативним, якщо реактивна депресія протікає швидко, без ускладнених симптоматичних проявів. З безпечних методів можна порекомендувати лише найпростіші поради, які входять в народне лікування:

• Посильна фізична активність.
• Розширення асортименту харчування в сторону вітамінізації. Чим більше вітамінів, мікроелементів отримує організм, тим більше у нього сил і ресурсів для боротьби з хворобою.
• Свіже повітря - щодня і якомога більше.
• Побільше сонячного світла. Якщо погодні умови або сезон не дозволяють насолодитися сонцем, можна застосовувати кольоротерапія. Яскраві гарячі відтінки - червоний, оранжевий, жовтий, здатні перемогти апатію. Синій, блакитний, світло-фіолетовий - знизити дратівливість і ажитацію.
• Теплі ванни з наповненням морською сіллю або ефірною олією. Антидепресантом вважається масло апельсина, лаванди, сосни або ялиці.
• Ароматерапія. Сеанси лікування практично безкоштовні і їх можна влаштовувати в домашніх умовах. Ароматичне масло досить нанести на внутрішній згин ліктів, на нижню частину потилиці (ближче до шиї). Також можна використовувати аромалампи за умови відсутності алергії.

Народне лікування депресії передбачає і застосування відварів, настоянок трав. Однак фітотерапія не може вважатися абсолютно безпечною, рецептуру і вибір лікарської рослини повинен робити фахівець, який має знання і досвід в цій області.

[51], [52], [53], [54], [55]

Лікування травами

Найвідомішим і шанованим лікарями рослиною в терапії депресії вважається звіробій. Лікування травами неможливо без нього, причому звіробій може застосовуватися як монотрава, так і в складі фитосбора. Hypericum - це улюблена рослина Гіппократа, про нього він писав багато століть назад. До наших часів дивом збереглися записи з рецептурою тих років, які стали основою для розвитку фармакології в загальному, і виробництва ліків для депресії зокрема.

Звіробій небезпечне рослина, як і всі антидепресанти, вироблені на основі його витяжки, екстракту. Терапевтичний ефект досягається порівняно швидко, але також можливі і ускладнення, і побічні явища. Приклад найбільш щадного рецепта, який потребує індивідуальної коригування.

• 1 чайну ложку сухих квіток Hypericum заливають 250 мл окропу.
• Наполягають відвар не більше 5 хвилин до світло-жовтого відтінку.
• Настій приймають по 1/3 склянки тричі на день до їди, за 25-30 хвилин.
• Кожен день необхідно готувати свіжий засіб.
• Курс фітотерапії звіробоєм становить 21 день.
• При найменших ознаках побічних негативних явищ лікування звіробоєм слід припинити. Він може спровокувати зниження артеріального тиску, алергію.

Результативною може бути і меліса лікарська. Вона усуває безсоння, покращує загальне психо-емоційний стан. Рецепт відвару такий:

• 1 столова лужка сухого листя і квітів меліси заливається 300мл холодної води.
• Суміш доводиться до кипіння і кип'ятити 2-3 хвилини.
• Відвар охолоджується до теплого стану і проціджують.
• У фітоотвар додається 1 чайна ложка меду.
• Трав'яний настій застосовують 2-3 рази на добу незалежно від прийому їжі.
• Курс лікування мелісою може тривати до 2 місяців.

Лікування травами, фітозбори можуть доповнити базову терапію, але не замінити її повністю.

Гомеопатія

В комплекс терапевтичних заходів в нейтралізації депресивних симптомів може входити гомеопатія. Дослідження ефективності гомеопатичних засобів тривають так само, як і суперечки про її легітимності в принципі. Немає достовірних відомостей про результативність нетрадиційного лікування, хоча лікарі-гомеопати активно наполягають на протилежному. Втім, пацієнти, яких врятувала гомеопатія, також встають на захист альтернативних методів і запевняють, що їхні статки покращився без застосування синтетичних ліків.

Зупинимося на тому, що гомеопатія має право на існування, хоча б як доповнення до базових методів терапії. Перелік, наведений нижче, не призначений для самолікування і не є рекомендацією, він наданий лише для ознайомлення.

Гомеопатія в лікуванні реактивних депресій:

• Нервохель Н. Препарат, базою якого є Ігнація. Ігнація ефективна для позбавлення від судом, пригніченого стану, роздратування і безсоння. Також до складу нервохель входять бромід, який, очевидно, і робить позитивний седативну дію, фосфорна кислота, суху речовину з сумки каракатиці, валериано-цинкова сіль. Препарат призначається у формі таблеток, застосовується по 1 таблетці тричі на добу при легких формах депресивного розладу. У більш серйозних ситуаціях фахівці рекомендують розсмоктувати таблетку кожні 15 хвилин протягом 1,5-2 годин. Препарат не має побічних негативних властивостей, його призначають дітям з 1 року, винятком можуть бути тільки вагітні жінки і мами, які годують малюків грудним молоком.
• Arnica montana. Засіб швидше відноситься до фітолекарствам, так як проводиться з рослини, що росте в Альпах. Раніше Арніку використовували як ліки від ударів і синців. Пізніше спектр її застосування розширився, і сьогодні гомеопатія рекомендує Арніку Монтану як препарат, що поліпшує емоційний стан. Протипоказання - алергія на компоненти, вагітність і дитячий вік до 10 років. Прийом - 15-20 крапель тричі на день протягом 10 днів, якщо препарат випускається в рідкій формі. Таблетована арніка призначається гомеопатом в залежності від індивідуальних особливостей хворого.
• Nux vomica, до складу препарату входить Бріоні, чілібуха, колоцінтіс, Лікоподіум. Нукс воміка добре працює з депресивними симптомами, безсонням, ажитацією. Препарат не призначається вагітним і дітям до 1 року. Дозування підбирає лікар, але в інструкції є такі вказівки: дорослі пацієнти - по 10 крапель тричі на день, добова доза Нукс воміка розлучається у воді (100 мл). Малюкам до року - 6-9 крапель, діти від 2-х до 6 років - 12-15 крапель. Препарат слід застосовувати через годину після їжі. Тривалість курсу визначать лікар-гомеопат.

Профілактика

Уникнути психотравмуючих подій неможливо, тому профілактика розвитку реактивної депресії - це тренування, придбання пружності психіки, розвиток копінг-стратегії. Крім того, адекватно прийняти удари зовнішнього світу і грамотно відреагувати на стрес-фактори допомагає турбота про власні ресурси - як в фізіологічному, так і в психоемоційному сенсі.

Поради, які допоможуть зміцнити нервову систему, психіку, - це і є профілактика, якої необхідно займатися систематично.

• Перш за все слід дбати про якісний сні. Сон повинен тривати не менше 7 годин. У стадії загострення депресивного стану сон можна продовжити до 10-12 годин. Це допомагає відновити енергію і сили.
• Профілактика депресивних розладів - це оточення. Людина - істота соціальна. Підтримка друзів, рідних і близьких членів сім'ї - це, часом, і найкращі ліки, і перша психологічна допомога.
• Важливо вирішувати собі виражати емоції, будь то горе або відчай. Організм за допомогою сльозотечі допомагає людині пом'якшити душевний біль. Стримувати сльози - це пригнічувати травму, заганяючи її всередину.
• Вода, повітря і світло. Ці поради не нові, але ефективні вже багато років. Так влаштований наш організм, що миттєво з вдячністю реагує на водні, комфортно влаштовані процедури і на хороше, приємне освітлення. Якщо є можливість, слід поїхати на морське узбережжя або здійснити прогулянку по берегу річки. Зміна обстановки вже сама по собі терапевтична, а в поєднанні зі свіжим повітрям подвійно ефективна.
• Всі серйозні, доленосні рішення краще відкласти на час, коли організм відновиться, і з'являться емоційний ресурс. Тактика турботи про себе - це виконання дрібних, нескладних, простих справ.
• Фізична активність. Посильна навантаження, заняття спортом - це прийоми, спрямовані не так на зміцнення м'язів, а на дихання, яке неминуче активізується при виконанні вправ. Дихальні техніки - це прекрасний спосіб поліпшити і стабілізувати емоційний стан.

Реактивну депресію набагато легше попередити, точніше, зупинити на першому етапі розвитку. Кращий спосіб здійснити це - зайнятися психогигиене і не забувати про профілактику.

[56], [57], [58], [59]

Прогноз

Прогноз лікування реактивної депресії в більшості випадків може бути позитивним за умови раннього звернення до професіоналів. Самостійні спроби вибратися з життєвого тупика також можуть увінчатися успіхом, але тільки лише в разі психотравми з низькою інтенсивністю і ступенем значущості. Проте, зростання депресивних форм і видів, збільшення кількості прихованих і реактивних психогений говорить про те, що проблема залишається актуальною і вимагає більш уважного, серйозного ставлення до неї. Раніше суто психіатрична завдання сьогодні стає питанням №1 в буквальному сенсі, у всьому світі, включаючи ВООЗ.

Своєчасна диференціальна діагностика, раніше виявлення, надання першої психологічної допомоги, підтримки, призначення адекватних терапевтичних заходів - це той комплекс, який дозволяє людині досить успішно впоратися з психотравмирующим подією і проявами реактивної депресії. В іншому випадку хвороба набуває затяжного характеру, що несе в собі ризик невротизації і переходу стану в хронічну соматичну форму. Відповідно, такий варіант розвитку хвороби вимагає більш тривалого процесу лікування, зусиль як з боку самого пацієнта, так і з боку лікаря. Тому, навіть при самостійному совладания з першими ознаками реактивного стану слід відвідати психотерапевта, медичного психолога для якісного опрацьовування психотравми і позбавлення від її наслідків.

[60], [61], [62]